CHOROBY SERCA W CIĄŻY

ZMIANY W UKŁADZIE

KRĄŻENIA PODCZAS

CIĄŻY:





czynności serca o średnio10/min





kurczliwości mięśnia sercowego





objętości minutowej serca o 30-50%





objętości krwi krążącej o 40-50%





oporów naczyń obwodowych i płucnych





ciśnienia tętniczego krwi, głównie

ciśnienia rozkurczowego.

POJEMNOŚĆ MINUTOWA

SERCA





od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%),

•

w czasie porodu kolejny wzrost o 30% (w

czasie skurczu)

•

po porodzie i wydaleniu łożyska szybki

spadek

(4-6 tygodni wyższa o 15-20% od

wartości sprzed ciąży),

•

zależność poj. minutowej w

zaawansowanej ciąży od pozycji ciała –

zesp. żyły głównej dolnej

INNE ZMIANY

W UKŁADZIE KRĄŻENIA:

•

przepływ maciczno-łożyskowy pod

koniec ciąży - 500ml /min

•

wzrost przepływu nerkowego o około

1/3

•

przyspieszony metabolizm – 7x wzrost

przepływu przez skórę i mięśnie,

•

nadkrzepliwość -



białka S, zastój krwi

oraz nadciśnienie żylne

ADAPTACYJNE ZMIANY

FIZJOLOGICZNE

SUGERUJĄCE

CHOROBĘ SERCA





tolerancji wysiłku- DUSZNOŚĆ

WYSIŁKOWA

•

utrudnione głębokie oddychanie

•

nasilenie tonów serca, szmer skurczowy

nad koniuszkiem

•

obrzęki kończyn dolnych

•

omdlenia, zasłabnięcia, zawroty głowy

•

przyspieszony rytm serca

EPIDEMIOLOGIA:



1% ogółu kobiet w ciąży



75% reumatyczne wady zastawkowe serca



10% wrodzone wady serca



Choroba niedokrwienna serca, zaburzenia

przewodzenia, choroby dużych naczyń -

bardzo rzadko



coraz częściej stan po operacji serca

KLASYFIKACJA

WYDOLNOŚCI UKŁADU

KRĄŻENIA WG. NYHA:

I – brak objawów chorobowych w spoczynku i w

czasie wysiłku

II – niewielkie ograniczenie aktywności przy

umiarkowanym wysiłku

III – dolegliwości pojawiają się już przy

niewielkim wysiłku

IV – dolegliwości występują w spoczynku

RYZYKO ZGONU

OKOŁOPORODOWEGO

25-50 %

5-15%

<1%

•

Nadciśnienie płucne z

wysokim

oporem płucnym

•

Zastoinowa

niewydolność krążenia

•

Powikłana koarktacja

aorty

•

Zesp.Marfana z

poszerzeniem zastawki

lub pnia aorty

•

Stenoza mitralna z

migotaniem

przedsionków

•

Sztuczna zastawka

•

Niepowikłana ko

aorty

•

Nieskorygowana

tetralogia Fallota

•

Zawał serca

•

Zespół Marfana z

prawidłową ao

•

ASD

•

VSD

•

PDA

•

Zastawka biologiczna

•

Skorygowana

tetralogia Fallota

•

Ch.zastawki

trójdzielnej

Przeciwwskazania

kardiologiczne do zajścia

w ciążę



Kardiomiopatia rozstrzeniowa



Pierwotne nadciśnienie płucne



Zespół Eisenmengera

zespół odwróconego przecieku powstały na

skutek wtórnego rozwoju nadciśnienia płucnego w przebiegu połączenia

zarówno między komorami, przedsionkami, jak i dużymi tętnicami

•

Śmiertelność ciężarnych - 26%-66%

•

Śmiertelność płodów - 43%



Powikłany zespół Marfana

wrodzona choroba tkanki łącznej - nieprawidłowości

genu kodującego fibrylinę, znajdującego się na chromosomie 15.

Dziedziczenie autosomalne dominujące,

Objawy: oczne, szkieletowe i sercowo-naczyniowe.



samoistne

rozwarstwienie i (lub) pęknięcie aorty.

–

najczęściej w części wstępującej

Poszerzenie nasady aorty do >4 cm - szczególnie wysokie ryzyko



proponowane zakończenie ciąży i niezwłoczna operacja naprawcza aorty, zwłaszcza jeśli

seryjne echokardiogramy wykazują postępujące poszerzanie,

Kobieta z zespołem Marfana planująca ciążę - przesiewowe badanie echokardiograficzne przez

ścianę klatki piersiowej z dokładną oceną wymiarów nasady aorty.

WPŁYW CHORÓB

SERCA CIĘŻARNEJ

NA PŁÓD

•

Zmniejszony przepływ krwi przez macicę

•

Zmniejszone utlenienie płodu

•

Częstszy poród przedwczesny

•

Mniejsza masa urodzeniowa

•

Większe ryzyko poronień samoistnych

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY:



Ustalenie diagnozy, ocena układu sercowo-

naczyniowego



STAŁY NADZÓR KARDIOLOGICZNY!!!



Ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie pozycji

stojącej, przebywanie często w pozycji leżącej na boku.



Unikanie nadmiernego przyrostu m.c.



Ograniczenie spożycia soli.



Leczenie infekcji, niedokrwistości, gorączki,

nadczynności tarczycy



Leczenie zaburzeń rytmu serca



U chorych ze wskazaniami leczenie przeciwzakrzepowe

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA W

CIĄŻY:



I i II klasa NYHA- wizyty co 2 tyg.w I i II

trymestrze

wizyty co 1 tydź.w III

trymestrze



III klasa NYHA – wizyty co 1 tydzień

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY:



Chore w I i II grupie czynnościowej wg. NYHA -

opieka ambulatoryjna, konieczna jest ich

hospitalizacja ok. 1-2 tyg. przed porodem.



Obserwacja i leczenie chorych III i IV grupy

czynnościowej oraz niektórych chorych grupy II z

pogorszeniem stanu klinicznego w czasie ciąży - w

warunkach szpitalnych już od 26 tyg.

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W PORODZIE:

II i III KLASA wg.NYHA

- próba porodu siłami natury ze

skróceniem drugiego okresu.

*Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu

poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego.

*Cięcie cesarskie:

wskazania położnicze

narastające objawy dekompensacji krążenia

(obrzęk płuc), przy

braku warunków do

szybkiego ukończenia porodu siłami natury

ostry zawał serca

POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z

WADĄ SERCA

PORODZIE

Elektywne cięcie cesarskie:

•

IV klasa NYHA

•

Rozawrstwienie ao

•

Tętniak ao

•

Koarktacja ao

ZAPOBIEGANIE

BAKTERYJNEMU ZAPALENIU

WSIERDZIA

Wskazania do profilaktyki

antybiotykowej w czasie porodu:



Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca



Choroba reumatyczna w wywiadzie



Nabyta wada serca



Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją)



Pprzebyte BZW



Kardiomiopatia przerostowa



Prolaps mitralny z falą zwrotną

SCHEMATY PODAWANIA

ANTYBIOTYKÓW W

PROFILAKTYCE

ZAPALENIA WSIERDZIA:

Grupa ryzyka

Leki

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Ampicylina i gentamycyna

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Wankomycyna i gentamycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka

Amoksycylina lub ampicylina

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka

Wankomycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

CIĘŻARNA PO OPERACJI

SERCA



po całkowitej kardiochirurgicznej

korekcie wady wrodzonej z

odtworzonym anatomicznie krążeniem



u kobiet z wszczepioną homogenną

zastawką

Przebieg ciąży prawidłowy

CIĘŻARNA PO

OPERACJI

SERCA



sztuczna zastawka serca - ciągła antykoagulacja

I trymestr – heparyna (APTT 2-2,5 x wyższy)

II trymestr – DLPZ (INR 2,5-3,5)

Od 36 t.c.- heparyna

Heparyna

- odstawiamy 6h przed operacją lub

rozpoczęciem indukcji porodu; ponownie podawana 12 h

po porodzie.

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA:

1/1300 do 1/15000

porodów

Kryteria diagnostyczne:



Wystąpienie niewydolności krążenia w ostatnich

miesiącach ciąży (7%-III trymestr) lub w okresie

5-6 miesięcy po porodzie (ok. 93%)



Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności

krążenia



Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w

okresie poprzedzającym ciążę



Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w

badaniu echokardiograficznym.

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA:

•

Etiologia nieznana (zakażenie wirusowe, mechanizmy

autoimmunizacyjne, czynniki hormonalne, nadużywanie alkoholu i

leków).

•

Głównie u kobiet powyżej 30 roku życia, w ciążach mnogich

•

Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po

porodzie.

U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12

miesięcy po porodzie.

•

U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem

serca - rokowanie złe, w następnyvh ciążach nawrót niewydolności

serca.

•

Leczenie :

•

ograniczenie wysiłków

•

leki przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin

przyściennych).

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA



Umieralność okołoporodowa :25-50%



Przyczyny zgonu matki:

niewydolność krążenia

choroba zakrzepowo-zatorowa

zaburzenia rytmu

Document Outline