PATOFIZJOLOGIA BÓLU
PATOFIZJOLOGIA BÓLU
Jacek M. Witkowski 2011
DEFINICJA
DEFINICJA:
BÓL –
nieprzyjemne
zmysłowo-emocjonalne
odczucie wywołane przez
istniejące lub potencjalne
zagrożenie uszkodzeniem
tkanek i narządów, któremu
towarzyszy autonomiczna,
emocjonalna i behawioralna
odpowiedź ustroju.
Cechuje się brakiem adaptacji.
Około 30% populacji cierpi na
dolegliwości bólowe.
2
Przyczyny bólu
Przyczyny bólu
• Uszkodzenie tkanek
• Ból towarzyszący
zapaleniu
• Reakcja układu
współczulnego
Zapalenie
neurogenne
Sensytyzacja
ośrodkowa
Sensytyzacja
obwodowa
3
Anatomiczne podstawy przewodzenia
Anatomiczne podstawy przewodzenia
bólu
bólu
• korzenie tylne rdzenia
• bezpośrednie połączenia z neuronami
rogów tylnych:
1. projekcyjne do wyższych pięter
2. lokalne, pobudzające interneurony
3. lokalne hamujące interneurony
• wstępujące drogi bólowe
1.rdzeniowo-wzgórzowa (główna, skrzyżowana, w sznurze przednim i
bocznym rdzenia)
2. rdzeniowo-siatkowa (włókna skrzyżowane i nieskrzyżowane, sznur
przedni i boczny)
3. rdzeniowo-śródmózgowiowa (posiada połączenia z układem
limbicznym przez podwzgórze)
4. rdzeniowo-szyjna (skrzyżowana, wstępuje do wzgórza i śródmózgowia)
5. neurony sznurów tylnych z projekcją do jądra smukłego i klinowatego
• drogi zstępujace modulujące
wrażenia bólowe
1. neurony istoty szarej okołokomorowej i okołowodociągowej
2. neurony części przedniej i brzusznej rdzenia przedłużonego
3. lokalne połączenia w obrębie rogów tylnych
4
Drogi przewodzenia bólu
Drogi przewodzenia bólu
• Bodźce termiczne i mechaniczne:
• cienkie włókna mielinowe Aδ, Aβ – 2-5µm, 5-30m/sek
• Nocyceptory polimodalne:
• bezmielinowe włókna C, 0,5-2msek
• Modyfikacja bólu poprzez neurony projekcyjne
1. aktywizacja interneuronów hamujących – włókna mielinowe
2. aktywizacja interneuronów pobudzających – włókna bezmielinowe
a.
5
SUBSTANCJE
TORUJĄCE
PRZEWODZENIE BÓLU:
TACHYKININY
:
•
NEUROKININA A / NK
2
•
SUBSTANCJA P/ NK
1
CGRP (calcitonin gene-related peptide)
• WIĄŻE SIĘ Z PEPTYDAMI ROZKŁADAJACYMI SUB. P
NGF: AMINOKWASY POBUDZAJĄCE:
GLUTAMINA, ASPARGINA
SUBSTANCJE
HAMUJĄCE
PRZEWODZENIE BÓLU:
SOMATOSTATYNA
CHOLECYSTOKININA
SUBSTANCJE BIORĄCE UDZIAŁ W PRZEWODZENIU BÓLU
SUBSTANCJE BIORĄCE UDZIAŁ W PRZEWODZENIU BÓLU
6
Ból fizjologiczny (receptorowy);
rodzaj zmysłu, czucie nocyceptywne
ma rolę informacyjno-ostrzegawcza
(EUDYNIA)
Rodzaje bólu
Rodzaje bólu
Ból patologiczny (niereceptorowy,
neuropatyczny); objaw choroby lub dokonanego
uszkodzenia, uczucie towarzyszące istniejącemu lub
zagrażającemu uszkodzeniu tkanek (Ból przewlekły
-MALEDYNIA- przewlekłe zmiany anatomiczne w
ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym)
Ból psychogenny.
7
TERMINOLOGIA KLINICZNA
TERMINOLOGIA KLINICZNA
BÓLU
BÓLU
ALLODYNIA – ból wywołany bodźcami fizjologicznymi
ANALGEZJA – zniesienie czucia bólu
ANESTEZJA – zniesienie czucia w tym czucia bólu
HIPERALGEZJA
– przeczulica, nadwrażliwość na ból
HIPERPATIA
- podwyższony próg bólowy
HIPOALGEZJA
– zmniejszone odczucie bólu
KAUZALGIA – ból piekący, palący oraz dystrofia
NEURALGIA – bóle wywołane chorobą nerwów
PARESTEZJA – nieprawidłowo odczuwane bodźce
ASYMBOLIA BÓLU nierozpoznawanie bólu przez
chorego
z uszkodzeniem płata
ciemieniowego
8
KRYTERIA KLINICZNEGO PODZIAŁU BÓLU
KRYTERIA KLINICZNEGO PODZIAŁU BÓLU
czas (ostry, przewlekły, eudynia, maledynia)
ilość (lekki, średni, ciężki)
fizjologiczne (somatyczny, trzewny)
etiologiczne (somatyczny, psychogenny)
zmian strukturalnych (przerzuty,
anemia sierpowata, zapalenie reumatyczne)
zmian czynnościowych w chorobach
psychiatrycznych (zachowanie się w chorobach
przewlekłych )
CECHY KLINICZNE BÓLU
• Lokalizacja – ból dobrze i źle zlokalizowany (rzutowany)
• Przebieg – narastający, zwalniający, napadowy
• Charakter – pulsujący, rwący, kurczowy, piekący, palący
9
KLASYFIKACJA BÓLU (1)
KLASYFIKACJA BÓLU (1)
1.
RECEPTOROWY
1.1 Powierzchniowy
– naturalny
fizjologiczny ból ochronny, (skóra,
śluzówki, epikrytyczny A delta,
protopatyczny C)
1.2 Głęboki patologiczny
– naczyniowy,
kostno-stawowy, mięśniowy
,
narządowy, zależny od lokalizacji
receptorów
1.2.1
Naczyniowy
– receptory
dużych naczyń tętniczych i żylnych:
pulsujące bóle głowy
1.2.2
Kostno - stawowy
– głównie z
receptorów torebki stawowych i
okostnej
1.2.3
Mięśniowe
– metabolity –
zakwaszenie, obciążenie zmęczenie,
wysiłek, ischemia + wysiłek = choroba
wieńcowa
1.2.4
Narządowe
– dotyczy
narządów miąższowych (wątroba,
nerka), unerwienie bólowe tylko w
otrzewnej pokrywającej te narządy,
bodźce mechaniczne i chemiczne
( kolka żółciowa, nerkowa, jelitowa)
10
KLASYFIKACJA BÓLU (2)
2. PRZEWODOWY (NEUROPATYCZNY)
– bodziec działa na
nerw lub drogi przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym
(Pierwotne uszkodzenie układu nerwowego)
neuralgia – nerwoból – rwa – twarzowa, n. trójdzielnego, kulszowa,
rwa nerwu skórnego bocznego uda (choroba Rotha) – dotyczy
pojedynczego nerwu. Samoistne nerwobóle występujące bez uchwytnej
przyczyny, prowokowane drażnieniem punktów spustowych bólu.
ból korzeniowy – rdzeń: wypadanie jądra galaretowatego, guz
zewnątrzrdzeniowy, nasila się przy kaszlu, wysiłku i promieniuje wzdłuż
nerwu w skład którego wchodzi korzeń nerwowy
splotowy – splot barkowy, lędźwiowy; powstaje w wyniku podrażnienia
całego splotu poza kanałem kręgowym, ale przed podziałem na nerwy,
przyczyny : nowotwory, zmiany zapalne w okolicy szyi, w szczycie
płuca, lub miednicy mniejszej.
11
KLASYFIKACJA BÓLU (3)
KLASYFIKACJA BÓLU (3)
kauzalgia – nerwoból z komponentą wegetatywną +
dystrofia; dotyczy urazów dużych nerwów zawierających
dużą liczbę włókien współczulnych jak nerw pośrodkowy i
kulszowy— ciągłe, palące, piekące bóle, oraz objawy
wegetatywne dystroficzne (układ współczulny),
patomechanizm –“ krótkie spięcie” (hiperalgezja)
ból fantomowy – ból przewodowy – 10% amputacji;
patomechanizm – utrwalona pamięć bólu przed operacją, lub
patologiczna impulsacja z nerwiaków przeciętego nerwu
12
KLASYFIKACJA BÓLU (4)
KLASYFIKACJA BÓLU (4)
BÓL OŚRODKOWY:
Zmiany organiczne lub czynnościowe w samym mózgu.
Bóle głowy są skutkiem aktywacji receptorów naczyniowych i opony twardej
tworzącej zatoki (mózg nie posiada receptorów bólowych)
ból organiczny
:
• uszkodzenie wzgórza lub kory płata ciemieniowego
• z upośledzeniem czucia i dyskinezami (udar mózgu)
• uszkodzenie korowe (padaczka ogniskowa)
• uszkodzenie pnia z niedoczulicą połowiczą bolesną
ból czynnościowy (psychogenny)
bóle mięśniowe w depresji
bóle regionalne :
Uogólnione; dotyczą głowy lub całego ciała; ucisk punktu spustowego
wywołuje palenie, pieczenie.
Nawarstwione: połączenie bólu organicznego i bólu psychogennego.
Są to bóle receptorowe, ale ich źródło leży w psychice chorego. Mogą
naśladować każdy rodzaj bólu organicznego, towarzyszą mu objawy
nerwicowe, lękowe i depresyjne (osobowość histeryczna)
13
RECEPTORY BÓLOWE
RECEPTORY BÓLOWE
• Proces powstawania bólu: nocyrecepcja
(nocycepcja):
• Transdukcja
• Przewodzenie
• Modulacja
• Percepcja
• Receptorami są wolne zakończenia nerwowe (von
Freya) – nocyceptory.
• występowanie - skóra, tkanka podskórna, okostna, stawy,
mięśnie i trzewia. Komórki zwojowe dla włókien Ad i C w zwoju
korzenia tylnego (DRG) lub zwojach nerwów czaszkowych: V, VII,
IX, X.
14
Receptory w zakończeniach
Receptory w zakończeniach
nocyceptora
nocyceptora
• ATP i adenozynowe
• NK
1
• NPY
• PGE
2
• CCK
• 5HT
2A
• BK (bradykininowe)
• HA (histaminowe)
• kanały jonowe: Na, K, Ca
• opioidowe
• GABA
A ,
GABA
B
• somatostatynowe
• adrenergiczne
• NMDA
• EP
• kapsaicynowe
• angiotensynowe
• ACh:
• muskarynowe
• nikotynowe
15
Bodźce aktywujące specyficzne receptory
Bodźce aktywujące specyficzne receptory
na zakończeniach nocyceptora
na zakończeniach nocyceptora
• Mechaniczne
• Zmiany pH
• Termiczne
• Napięcie kanału sodowego (VGSC
s
)
16
Bodźce mechaniczne
Bodźce mechaniczne
Rozciąganie
komórki
(bodziec mech)
Uwalnianie ATP
Pobudzanie receptora
purynergicznego
współudział kanałów
jonowych
Czynnik neurotroficzny
GDNF
(uwalniany z gleju)
17
Zmiana pH jako bodziec bólowy
Zmiana pH jako bodziec bólowy
1. Receptory vaniloidowe VR
1
2. Kanały jonowe ASIC (Acid-Sensing Ion
Channel)
MDEG (Mammalian Degenerin) uszkodzenie
neuronów
18
Bodźce termiczne
Bodźce termiczne
1. Receptory vaniloidowe VR
1
wrażliwe
na działanie
kapsaicyny
2. Kanały jonowe wrażliwe na bodźce termiczne
(receptory temperatury)
19
Bodźce zależne od działania kanału
Bodźce zależne od działania kanału
Na+ (VGSC
Na+ (VGSC
s
s
)
)
Receptory SNS (PN
3
)
↑ przewodności dla Na
+
→ ↓progu pobudliwości
nocyceptora
Sygnalizują proces zapalny
pobudzają je: PGE
2
, adenozyna, serotonina
20
OBWODOWA SENSYTYZACJA
OBWODOWA SENSYTYZACJA
RECEPTORÓW - TRANSDUKCJA
RECEPTORÓW - TRANSDUKCJA
Uraz tkanek powoduje:
– Uwalnianie bradykininy (BK), K
+
, ATP,
prostanoidów.
– Uwalnianie substancji P (SP), która uwalnia BK,
serotoninę, histaminę.
– SP stymuluje makrofagi do uwalniania cytokin
(TNFα, Il-1) a mediatory te zwiększają uwalnianie
SP zwrotnie -
błędne koło bólowe
.
– Pobudzenie współczulne NA uwalnia PGI
2
sensytyzującą nocyreceptory oraz leukotrien LTD
4
21
A
•Uwalnianie PG, BK i K
+
(eudynia)
•Mechanoreceptory- P2X3 ,ATP,GDNF
•Receptory pH- VR1, ASIC
•Receptory termiczne -VR1, kapsaicyna.
•Zapalenie-VGSCs, receptor SNS
B
Potencjały dochodzą do zakończeń
końcowych uwalniając SP i BK.
•SP – przez NO rozszerza naczynia; obrzęk
i wywołuje akumulację płynu,
•BK uwalnia histaminę z komórek tucznych
i 5HT z płytek. Zapalenie neurogenne
(maledynia)
22
DWUETAPOWA TRANSDUKCJA
DWUETAPOWA TRANSDUKCJA
NOCYRECEPCJI
NOCYRECEPCJI
Rola
Rola
prostaglandyn
prostaglandyn
w procesie nocycepcji
w procesie nocycepcji
• Działanie obwodowe i ośrodkowe
– Na neurony aferentne - sensytyzacja
nocyceptywna
– Na poziomie rdzenia - strefa I i II Rexeda obniża
próg pobudliwości neuronów nocyceptywnych.
– Zmniejszają impulsację w neuronach
zstępujących układów antynoceptywnych
23
Rola
Rola
cytokin
cytokin
w procesie
w procesie
nocycepcji
nocycepcji
• Cytokiny (IL-1) aktywują paraganglia i zwiększają
impulsację wstępującą w nerwie błędnym a odśrodkowo
aktywują uwalnianie EAA, NMDA i hiperalgezję.
• Aktywowane komórki neurogleju produkują NO, EAA, IL-
1, IL-6, TNFalfa, NGF, PG.
• Tworzą się sprzężenia dodatnie pomiędzy tymi
komórkami a neuronami, dochodzi do hiperalgezji i
allodynii.
24
SENSYTYZACJA OŚRODKOWA BÓLU
SENSYTYZACJA OŚRODKOWA BÓLU
1. Uwalnianie
neuroprzekaźników
(glutaminiany,
neurokininy)
wiążących receptory postsynaptyczne AMPA, szybkie potencjały
synaptyczne i usunięcie jonów Mg blokujących receptory NMDA.
2. Aktywacja NMDA przez EAA powoduje szybki napływ Ca i Na.
3. Pobudzenie przez SP receptorów NK1 przedłużona depolaryzacja i
wypływ jonów Ca
4. Wzrost stężenia jonów Ca aktywuje iNOS
5. Stymulacja włókien C (2 - 3 Hz) wyzwala w neuronach
konwergencyjnych rdzenia (WDR - Wide Dynamic Range) odpowiedź
progresywna (sprzężenie zwrotne dodatnie, wind up) = Warunkuje to
powstanie nadwrażliwości trwającej kilka godzin.
25
PATOGENEZA BÓLU
PATOGENEZA BÓLU
PRZEWLEKŁEGO
PRZEWLEKŁEGO
• Ból przewlekły NIE JEST dłuższą wersją bólu ostrego; dochodzi w nim
do zjawisk pamięci w drogach przewodzenia bólu co powoduje
nadwrażliwość na bodźce bólowe
• Głównymi mediatorami nocyceptorów w bólu przewlekłym są EAA/
glutaminiany, aparaginiany/ w synapsach rogów tylnych
•
• Dochodzi do pobudzenia receptorów NMDA (kwas N – metylo – D -
asparaginowy) i AMPA (kwas alfa – amino - 3 hydroksy – 5 -
metyloizoksazolo 4 - propionowy)
• Stymulacja receptorów NMDA zmienia konformację kompleksu
receptora i uwalniając jony magnezowe otwiera kanały wapniowe
zwiększając wrażliwość na stymulację
26
SKUTKI POBUDZENIA RECEPTORA NMDA
SKUTKI POBUDZENIA RECEPTORA NMDA
FIZJOLOGICZNE:
•Pobudzenie psychoruchowe /ból ostry/przewlekły -
depresja, zwolnienie psychoruchowe
NEUROPATYCZNE:
•Uszkodzenia tkanek - zapalenia neurogenne, hiperalgezja
ODLEGŁE:
•Indukcja ekspresji genów (c-fos)
•Zmiany w sposobie przewodzenia bodźców w układzie
nerwowym
•Śmierć komórek (ekscytotoksyczność) oraz pamięć bólu
•Zmniejszenie skuteczności działania opioidów
27
ZMIANY MORFOLOGICZNE W
ZMIANY MORFOLOGICZNE W
NEURONACH RDZENIA W BÓLU
NEURONACH RDZENIA W BÓLU
PRZEWLEKŁYM
PRZEWLEKŁYM
•
Powstanie wypustek nerwowych
penetrujących nowe obszary rdzenia
(NGF). Zmiana funkcji włókien Ab (warstwa
III Rexeda - powstanie wstęgi łączącej
neurony od warstwy II do V i przewodzenie
przez nie bólu)
•
Zwyrodnienie synaps powierzchniowych
warstw rogu tylnego („wypalenie”
receptorów NMDA)
•
Aktywacja mikrogleju: produkcja
wolnych rodników i cytokin dalsze
uszkodzenia
•
Zmiana właściwości komórek (uwalniane
tachykininy nasilają zjawiska ośrodkowej
sensytyzacji)
28
• BÓL PRZEWLEKŁY JEST
CHOROBĄ?
PATOMECHANIZM BÓLU NEUROPATYCZNEGO-1
PATOMECHANIZM BÓLU NEUROPATYCZNEGO-1
Ból neuropatyczny /neurogenny, z deaferentacji/-
pierwotne uszkodzenie układu nerwowego
Ból z deaferentacji (pozbawienie impulsacji dośrodkowej,
uogólnione
uszkodzenie układu nerwowego):
Uszkodzenie nerwu obwodowego /nerwiak, ucisk, zmiażdżenie,
stłuczenie,
infekcja, guz, zawał mózgu/ - powoduje brak impulsacji
nienocyceptywnej, co uniemożliwia hamowanie impulsacji
nocyceptywnej w rogach tylnych
rdzenia. Impulsacja w nich ulega
wzmocnieniu - spontaniczna aktywność neuronów konwergencyjnych-
WDR
Objawy kliniczne - rozlany palący ból w obszarze
niedoczulicy
lub braku czucia, oporny na leczenie
farmakologiczne
29
ALLODYNIA - SPACZONE CZUCIE BÓLU
ALLODYNIA - SPACZONE CZUCIE BÓLU
• Nadwrażliwość/sensytyzacja/ zakończeń aferentnych.
• Przewodzenie antydromowe (zapalenie neurogenne).
• Wytworzenie nowych zakończeń aferentnych przez
włókna A - które nie mają receptorów opioidowych
(oporne na opioidy)
• Aktywacja dotychczas nieczynnych zakończeń
aferentnych (rekrutacja mechanoreceptorów jako
nocyceptorów)
Przykłady:
– zwyrodnienie stawów (bóle krzyża)
– IBS (zespół jelita drażliwego)
– śródmiąższowe zapalenie pęcherza
30
REAKCJA NA BÓL
REAKCJA NA BÓL
Psychiczna:
cierpienie, lęk, depresje
Ruchowa:
ucieczka, obrona przed działaniem bodźca bólowego
przykurcz mięśnia nad ogniskiem bólu (obrona
mięśniowa)
wyraz twarzy (twarz Hipokratesa)
Wegetatywna (przez podwzgórze)
układ krążenia – przyspieszenie rytmu serca
(Mannkopfa- Rumpfa), wzrost ciśnienia krwi
układ oddechowy – wstrzymanie oddechu
przewód pokarmowy – biegunka, zaparcie
nerka – diureza
rozszerzenie źrenic, pocenie się, łzawienie- objaw
Parrota
Wewnątrzwydzielnicza
Ból stres – reakcja alarmowa
Ból układ limbiczny – podwzgórze – przysadka , ACTH
– GH nadnercza – steroidy, katecholaminy, enkefaliny
31
RUCHOWA REAKCJA NA BÓL
RUCHOWA REAKCJA NA BÓL
- reakcja ucieczki - obrony: odruch fizjologiczny wielosynaptyczny
przewodzony szybkimi włóknami z udziałem świadomości
- przykurcz mięśni nad ogniskiem bólu: odruch bezwarunkowy z
udziałem włókien C, z ośrodka w rdzeniu, niezależny od naszej woli
- obrona mięśniowa
Przykłady kliniczne:
- twardy brzuch - „deskowaty” ( zapalenie otrzewnej-peritonitis)
- bóle korzeniowe (dyskopatia na różnym poziomie rdzenia)
- sztywność karku (jako wyraz zapalenia opon)
- szczękościsk,zapalenie, bóle głowy
Leki przeciwbólowe nieskuteczne
- reakcja zewnętrzna jak zaciskanie powiek, grymas twarzy (Hipokratesa)
zaciskanie szczęk, palców etc. (ośrodki w układzie limbicznym)
- objaw ręki bólowej - objaw czynnościowy wyrażający słabą tolerancję
na ból
32
ENDOGENNE UKŁADY
ENDOGENNE UKŁADY
ANTYNOCYCEPCJI
ANTYNOCYCEPCJI
• Substancja szara: okołowodociągowa (śródmózgowie)
okołokomorowa (podwzgórze).
• Boczne i grzbietowo boczne segmenty mostu(neurony
adrenergiczne.
• Brzuszno dogłowowa część rdzenia przedłużonego
serotoninoergiczne neurony rdzenia przedłużonego i jądra
wielkiego szwu.
• Układ ten moduluje aktywność neuronów rogu tylnego
warstwy I, II, V (Neuronów nocyceptywnych i WDR)
33
ANALGEZJA WYWOŁANA PRZEZ
ANALGEZJA WYWOŁANA PRZEZ
STRES
STRES
• Stress induced analgesia - 30% populacji.
• Skutek aktywacji endogennych układów antynoc.
– Opioidowego
– Noradrenergicznego(rec.alfa-2). Przewodnictwo dla
jonów K, hamują Ca, cholinergicznego-uwalnianie
mediatorów antynoceptywnych, hiperpolaryzacja.
– Serotoninergicznego-pres. H SP i CGRP, posts. WDR
– GABAergicznego - hamowanie neuronów aferentnych.
– Adenozyna rec. P1 i P2, presynaptyczne hamowanie
uwalniania SP
34
UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY
UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY
CENTRALNY
CENTRALNY
UWALNIANIE ENDORFIN W ISTOCIE SZAREJ OKOŁO-
WODOCIĄGOWEJ ORAZ ENKEFALIN W JADRZE WIELKIM
SZWU
• Endorfiny hamują sumowanie przestrzenne impulsów
bólowych
wiążąc
się
z
opioidowymi
receptorami
μ
(presynaptyczne nocyreceptorów i postsynaptyczne neuronów
rogów tylnych rdzenia
• Enkefaliny wiążą się z receptorami δ interneuronów
hamujących substancji galaretowatej uwalniając GABA
• Dynorfina (uwalniana przez interneurony rdzenia) wiąże się z
receptorami κ zwiększa ekspresję i odpowiedź receptorów
opioidowych na endogenne i egzogenne opiody
35
Endorfiny
Presynaptyczne
hamowanie.
CGRP, NKA,SP, EAA
Postsynaptyczne
neuronów rogów
tylnych rdzenia
Otwarcie kanałów K+
hiperpolaryzacja
zwolnienie
przewodnictwa bólu
ENKEFALINY
wiążą receptor δ (sub.
gelatinosa)
DYNORFIN
Y
wiążą receptory
κ
Zamknięcie kanałów
wapniowych N w
komórkach rdzenia
Uwalnianie GABA -
hamowanie
przewodnictwa
rdzeniowego bólu
Tylko w czasie
przewodnictwa
bólu
Wiążą
receptor
μ
OPIOIDOWY UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY
OPIOIDOWY UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY
36
PODSUMOWANI
PODSUMOWANI
E
E
EMOCJONALNA
REAKCJA PSYCHICZNA
RUCHOWA
UKŁAD LIMBICZNY
Wzgórze Twór
siatkowaty
Podwzgórze
Rogi przednie
Reakcja
ruchowa na
ból (obrona
mięśniowa)
Hormony Układ
autonomiczny
BODZIEC
BODZIEC
NOCYCEPTYWNY
NOCYCEPTYWNY
Receptor
nocyceptywny
rogów tylnych
REAKCJA USTROJOWA NA
REAKCJA USTROJOWA NA
BÓL
BÓL
37
Koniec
38