Chora l. 70

Chora l. 70

Wywiady

Wywiady

•

zawód: księgowa

zawód: księgowa

•

zła kontrola RR oraz narastająca w

zła kontrola RR oraz narastająca w

czasie wysiłku duszność, neguje chorobę

czasie wysiłku duszność, neguje chorobę

wieńcową.

wieńcową.
•

matka zmarła prawdopodobnie na udar

matka zmarła prawdopodobnie na udar

•

nie paliła tytoniu

nie paliła tytoniu

•

obrzęki w kostkach po amlodypinie

obrzęki w kostkach po amlodypinie

Chora l. 70

Chora l. 70

Badania dodatkowe - ekg

Badania dodatkowe - ekg

Chora l. 70

Chora l. 70

Nieprawidłowości w badaniu

Nieprawidłowości w badaniu

przedmiotowym

przedmiotowym

•

BMI =

BMI =

32.1 kg/m2

32.1 kg/m2

•

ciśnienie tętnicze:

ciśnienie tętnicze:

165/105

165/105

mmHg, L=P, HR

mmHg, L=P, HR

70/min, miarowa

70/min, miarowa

•

żylaki obu podudzi, obrzęki podudzi

żylaki obu podudzi, obrzęki podudzi

•

dno oka: II okres wg. Keith-Wegenera

dno oka: II okres wg. Keith-Wegenera

•

badanie neurologiczne bz

badanie neurologiczne bz

•

bez szmerów nad tętnicami szyjnymi

bez szmerów nad tętnicami szyjnymi

•

pojedyncze trzeszczenia u podstawy obu płuc

pojedyncze trzeszczenia u podstawy obu płuc

Kategoria

SBP

DBP

Odsetek osób

w POLSCE*

optymalne

< 120

i

< 80

20%

prawidłowe

120-129

i

80-84

21%

w.prawidłowe

130-139 lub

85-89

30%

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
1

0

(łagodne)

140-159 lub

90-99

29%

(8,4 mln)*

2

0

(umiarkowane)

160-179 lub 100-109

3

0

(ciężkie)

> 180

lub

>110

Izolowane NT

skurczowe

> 140

i

<90

Nadciśnienie tętnicze 2003; 7: Suplement

A5-A21

* Zdrojewski T. i wsp. NATPOL III PLUS, 2002

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
PTNT i ESH/ESC 2003

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
JNC 7

Kategoria

SBP

DBP

Odsetek osób

w POLSCE*

optymalne

< 120

i

< 80

20%

przednadciśnie
nie

120-

139

lu

b

80-89

51%

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
okres 1

140-

159

lu

b

90-99

29%

(8,4 mln)*

okres 2

> 160

lu

b

> 100

Nadciśnienie tętnicze 2003; 7: Suplement

A5-A21

* Zdrojewski T. i wsp. NATPOL III PLUS, 2002

„

„

Wysokie prawidłowe ciśnienie

Wysokie prawidłowe ciśnienie

tętnicze” -

tętnicze” -

czy „Przednadciśnienie”

czy „Przednadciśnienie”

Framingham Heart Study, NEJM 2001; 345; 1291

Framingham Heart Study, NEJM 2001; 345; 1291

Chora l. 70

Chora l. 70

Badania dodatkowe - morfologia

Badania dodatkowe - morfologia

Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu

Barwa: żółta

Barwa: żółta

Ciężar wł. 1.015 g/cm

Ciężar wł. 1.015 g/cm

3

3

Odczyn: pH 5

Odczyn: pH 5

Białko: --

Białko: --

Cukier: --

Cukier: --

Osad: bz

Osad: bz

WBC 8.3 10x3/uL

WBC 8.3 10x3/uL

RBC 4.40 10

RBC 4.40 10

x

x

6/uL

6/uL

HGB 13.4 g/dL

HGB 13.4 g/dL

HCT 37.8

HCT 37.8

%

%

MCV 83.6

MCV 83.6

fL

fL

MCH 29.2

MCH 29.2

pg

pg

MCHC 34.9 g/dL

MCHC 34.9 g/dL

PLT 180

PLT 180

1

1

0

0

x

x

3/uL

3/uL

Chora l. 70

Chora l. 70

Badania dodatkowe - biochemia

Badania dodatkowe - biochemia

Chora l. 70

Chora l. 70

Badania dodatkowe - ABP

Badania dodatkowe - ABP

24-godzinne ABPM pozwala lepiej

ocenić ryzyko niż pomiar RR w

gabinecie lekarskim

<140

140–159

>160

24-godzinne ambulatoryjne SBP <135 mmHg

24-godzinne ambulatoryjne SBP ≥ 135 mmHg

Skurczowe ciśnienie krwi w gabinecie lekarskim (mmHg)

In

cy

d

e

n

ty

n

a

1

.0

0

0

„o

so

b

o

-l

a

t”

0

5

10

15

20

25

Clement i wsp. N Engl J Med 2003;348:2407–2415

Gwałtowny wzrost RR we wczesnych

godzinach porannych (EMBPS)

Pora dnia

C

iś

n

ie

n

ie

k

rw

i

(m

m

H

g

)

18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00

Godzina przebudzenia

Sen

180

160

140

120

100

80

Millar-Craig i wsp. Lancet 1978;1(8068):795–797

Mancia i wsp. Circ Res 1983;53:96–104

24-godzinny profil ciśnienia tętniczego

Definicja gwałtownego wzrostu

ciśnienia we wczesnych godzinach

porannych (EMBPS)

0

12

6

18

23

Przebudze-

nie

Obniżenie w nocy

(NTL)

Średnia we wczesnych

godzinach porannych (EMM)

Poranny
wzrost
= (EMM – NTL)

*** P=0,0001 vs Ramipril

Pora dnia

Gwałtowny wzrost RR we wczesnych

godzinach porannych (EMBPS)

1

Mulcahy i wsp. Lancet. 1988;2:755–759;

2

Taylor i wsp. Am Heart J. 1989;118:1098–1099;

3

Marler i wsp. Stroke. 1989;20:473–476;

4

Ogawa i wsp. Circulation. 1989;80:1617–

1626; Oshchepkova i wsp. Ter Arkh 2000;72:47–51

• Nagły zgon

1

• Ostry zawał mięśnia sercowego

1

• Typowa dusznica bolesna

2

• Bezobjawowe niedokrwienie

1

• Całkowite obciążenie niedokrwienne

1

• Udar niedokrwienny

3

• Dusznica bolesna nocna (02:00-

04:00)

4

• Wzrost agregacji płytek

5

Gwałtowny wzrost RR we wczesnych

godzinach porannych (EMBPS)

06:00-12:00

Gwałtowny

wzrost RR we

wczesnych

godzinach

porannych

6:00

0:00

12:00

18:00

Muller i wsp. N Engl J Med 1985;313:1315–1322

Marler i wsp. Stroke 1989;20:473–476

Pora dnia

Zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe

Gwałtowny wzrost RR we wczesnych
godzinach porannych (EMBPS)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

In

cy

d

e

n

ty

s

e

rc

o

w

o

-n

a

cz

y

n

io

w

e

(

n

a

2

h

)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Z

a

w

a

ły

m

.

se

rc

o

w

e

g

o

(

n

a

h

)

Udar (n=1.167)

Zawał mięśnia sercowego

(n=2.999)

BP

(mm Hg)

Trough

- redukcja BP pod koniec

przerwy między dawkami, tuż
przed następną dawką (odstęp 24
godzinny)

czas

160

140

120

100

0

08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00
08:00

Peak

–

maksymalna
uzyskana redukcja
BP

Peak

10

mm

Trough

4,5

mm

T:P ratio = 4,5:10

X

100%=

45%

Znaczenie wskaźnika T/P

dla 24-godzinnej kontroli RR

T:P ratio > 50% = “prawdziwa” 24-

godz.kontrola BP przy podawaniu 1x/dobę

BP

(mm Hg)

Time

160

140

120

100

0

08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00
08:00

Trough

10 mm

T:P ratio = 10:10

X

100%=

100%

Peak

10

mm

Znaczenie wskaźnika T/P

dla 24-godzinnej kontroli RR

Chora l. 70

Chora l. 70

Badania dodatkowe - echo

Badania dodatkowe - echo

LV 45

LV 45

,

,

LA

LA

45

45

,

,

Ao

Ao

26

26

,

,

IVS 1

IVS 1

2,

2,

PW

PW

1

1

3

3

Lewa komora niepowiększona,

Lewa komora niepowiększona,

p

p

rzerost

rzerost

ścian lewej komory.

ścian lewej komory.

Zaburzenia funkcji

Zaburzenia funkcji

rozkurczowej. N

rozkurczowej. N

ie

ie

znacznie

znacznie

powiększon

powiększon

y

y

lew

lew

y

y

przedsion

przedsion

e

e

k.

k.

Bez cech przeciążenia

Bez cech przeciążenia

prawej komory.

prawej komory.

Ślad płynu w osierdziu.

Ślad płynu w osierdziu.

Chora l. 70

Chora l. 70

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

Nadciśnienie tętnicze pierwotne z LVH

Nadciśnienie tętnicze pierwotne z LVH

•

Niewydolność serca

Niewydolność serca

•

Hipercholesterolemia

Hipercholesterolemia

Chora l. 70

Chora l. 70

Leczenie dotychczasowe

Leczenie dotychczasowe

•

Metoprolol 3 x 25 mg/dz

Metoprolol 3 x 25 mg/dz

•

Fenofibrat 267M 1/dz

Fenofibrat 267M 1/dz

•

Aspiryna 75 mg/dz

Aspiryna 75 mg/dz

Postępowanie ?

Postępowanie ?

Chora l. 70

Chora l. 70

Leczenie zaproponowane

Leczenie zaproponowane

•

Aspiryna 1 tb/dz (R)

Aspiryna 1 tb/dz (R)

•

Simwastatyna 1 t/dz. (N)

Simwastatyna 1 t/dz. (N)

•

Lizynopril 1 t/dz (R)

Lizynopril 1 t/dz (R)

•

Indapamid 1 t/dz. (W)

Indapamid 1 t/dz. (W)

Chora l. 70

Chora l. 70

Badania dodatkowe - ABP po zmianie

Badania dodatkowe - ABP po zmianie

leków

leków