Propedeutyka interny-
nadciśnienie tętnicze.

Marzena Dubiel

Nadciśnienie tętnicze jako

problem społeczny

-

rozwija się u większości ludzi,

zwykle bezobjawowo

-

wymaga leczenia, bo jest związane

z potencjalnie śmiertelnymi

powikłaniami sercowo-

naczyniowymi

-

świadomość nadciśnienia oraz

odsetek chorych leczonych

skutecznie jest ciągle zbyt niski

Nadciśnienie tętnicze jako

problem społeczny



analizy epidemiologiczne wskazują na niski, sięgający

kilku procent odsetek występowania nadciśnienia

tętniczego w populacjach prymitywnych, w

przeciwieństwie do krajów uprzemysłowionych, gdzie

wartości te dochodzą do 20-40%



w Polsce, na podstawie doniesień z badań

przeprowadzonych w ramach programu NATPOL III

PLUS (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia

Lipidowe i Cukrzyca), zrealizowanego w 2002 roku

szacuje się, że rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego

wśród dorosłych Polaków wynosi 30%; jedynie 67%

spośród nich jest świadomych swojej choroby, a tylko u

12,5% chorych nadciśnienie tętnicze jest prawidłowo

kontrolowane; jak wynika z tych badań ponad 8,0 mln

Polaków powyżej 15 roku życia choruje na nadciśnienie

Dlaczego leczymy

nadciśnienie tętnicze?



chorobowość i śmiertelność w wyniku rozwoju

powikłań sercowo- naczyniowych są bezpośrednio

związane z poziomem RR



ciśnienie tętnicze wzrasta bardziej u tych, u

których jest ono już wysokie



gdy ciśnienie jest niższe to stopień uszkodzeń

naczyniowo- narządowych jest mniejszy



stosowanie leków hypotensyjnych zmniejsza

liczbę przypadków powikłań sercowo-

naczyniowych

Dlaczego leczymy

nadciśnienie tętnicze?



w krajach rozwiniętych na każde 10

zgonów 6 następuje z powodu udaru

mózgu i choroby niedokrwiennej

serca; nadciśnienie tętnicze, jak

podkreślają autorzy ostatnio

opublikowanego raportu WHO,

znajduje się na trzecim miejscu

spośród przyczyn zgonów na świecie,

a w krajach rozwiniętych na miejscu

pierwszym!

Powikłania w przebiegu
nadciśnienia



Następstwa podwyższonego RR

-

retinopatia

-

encefalopatia

-

krwotok mózgowy

-

przerost lewek komory

-

niewydolność nerek

-

rozwarstwienie aorty



Następstwa miażdżycy

-

zakrzep tętnicy mózgowej

-

zawał serca

-

choroba tętnic wieńcowych

-

choroba tętnic obwodowych

Klasyfikacja nadciśnienia
tętniczego

1 Przyczyny zawyżenia wartości odczytu

-

miękkie tony Korotkowa

-

nadciśnienie rzekome

-

efekt białego fartucha

-

niedowład ramienia

-

ból, lęk

-

palenie papierosów, picie kawy, alkoholu

-

zatrzymanie moczu

-

mówienie, śpiewanie, hałas

-

niesprawny aparat, zimne ręce lub stetoskop

-

nastawienie wyczekujące wyniku, upośledzenie słuchu badającego

-

zbyt wąski mankiet, zbyt mały zbiornik, założenie mankietu na rękaw

-

zbyt niskie ułożenie łokcia, mankietu, zbyt krótki okres wypoczynku

przed pomiarem, brak podparcia pleców, ramienia, zbyt wolne lub

zbyt szybkie opróżnienie mankietu

-

zimno

Pomiar ciśnienia

2. Przyczyny zaniżenia wartości odczytu

-

miękkie tony Korotkowa

-

niedawny posiłek

-

przeoczona pauza osłuchowa

-

duża objętość wyrzutowa

-

nałogi

-

wstrząs

-

hałas

-

wada aparatu

-

nastawienie wyczekujące wyniku, upośledzenie słuchu badającego,

odczytywanie przez zaokrąglanie w dól

-

hałas

-

pomiar tylko na jednym ramieniu

-

zbyt długi wypoczynek przed badaniem, zbyt wysokie uniesienie

łokcia, zbyt szybie opróżnienie mankietu

Pomiar ciśnienia

1. Czynniki związane z pacjentem:
a) ułożenie ciała

-

po 5 min odpoczynku w pozycji leżącej na plecach,

bezpośrednio po pionizacji oraz po 2 min. przebywania w

pozycji stojącej ( szcz. o 65 r.ż., z DM, otrzymujących leki

hypotensyjne w celu oceny zmian ortostatycznych)

-

w rutynowym badaniu pacjent powinien odpocząć przez 5

min. w pozycji siedzącej z ramieniem podpartym na

wysokości serca oraz z podpartymi plecami

b) okoliczności badania

-

p

owstrzymanie się od palenia przez 30 min przed

badaniem, nieprzyjmowanie środków naczynioskurczowych

-

ciepła i przychylna atmosfera badanaia

Wytyczne do techniki
pomiaru ciśnienia tętniczego.

2.

Czynniki związane ze sprzętem pomiarowym

a) Wielkość mankietu

-

zbiornik powietrza mankietu powinien obejmować przynajmniej

80% obwodu oraz 2/3 długości ramienia

-

zbyta mały zbiornik powoduje zawyżenie wartości odczytu

b) Manometr

-

manometr rtęciowy, odpowiednio wyskalowany manometr

aneroidowy, elektroniczne urządzenie pomiarowe

c) Stetoskop

-

należy używać stożkowej końcówki stetoskopu, mankiet może być

umieszczony bezpośrednio pwyżej stetoskopu

d) Małe dzieci

- należy używać detektora ultradźwiekowego (metoda

dopplerowska)

Wytyczne do techniki
pomiaru ciśnienia tętniczego.

3. Technika pomiaru
a) Liczba pomiarów

- podczas badania należy wykonać przynajmniej dwa pomiary odlegle od

siebie, w celu ustalenia rozpoznania należy dokonać trzech serii pomiarów,

najlepiej w odstępach przynajmniej jednotygodniowych, pierwszorazowo

należy mierzyc RR na obu ramionach, w razie różnic należy brać pod

uwagę wartości wyższe

b) Przeprowadzenie pomiaru

- należy szybo wypełnić mankiet do ciśnienia przewyższającego wartość RR

skurczowego o 20 mmHg, ciśnienie w mankiecie należy zmniejszać z

szybkością około 3 mmHg, należy zarejestrować fazę I (pojawienie się) oraz

fazę V (zniknięcie) tonów Korotkowa

-

u dzieci zamiast fazy V korzystniejsza bywa rejestracja fazy IV (nagłe

stłumienie tonów)

-

jeżeli tony Korotkowa sa słabo słyszalne, można zwolnić mankiet, polecić

pacjentowi uniesienie ramienia, zaciskanie ręki 5-10 razy, a następnie

szybko wypełnić mankiet i wykonać badanie

c) Rejestracja wyników

- należy zanotować wyniki pomiaru, pozycję pacjenta, ramię, rozmiar

mankietu

Wytyczne do techniki
pomiaru ciśnienia tętniczego



szerokość: 2/3 odległości pomiędzy dołem

pachowym a dołem łokciowym (12 cm dla

większości osób dorosłych)



długość zbiornika powietrza powinna wynosić

około 80% obwodu ramienia



zbiornik zbyt wąski oraz zbyt krótki może

spowodować zawyżenie pomiarów



zbyt szeroki lub zbyt długi mankiet- zaniżenie

pomiarów



szr.: 12 cm, dł.: 23- 26 cm, przy dużym obwodzie

ramienia (umięśnieni, otyli pacjenci) 12x40 cm,

starsze dzieci i osoby szczupłe 12x18 cm

Rozmiar mankietu



zbiornik powietrza ponad tętnicą



dolny brzeg mankietu powinien
się znajdować na wysokości 2.5
cm powyżej dołu łokciowego

Umieszczenie mankietu

Technika pomiaru ciśnienia tętniczego według

British Hypertension Society



dostarcza cennych informacji, przydatnych we wstępnej

ocenie nadciśnienia i kontroli skuteczności leczenia



wyniki pomiarów u około 80% pacjentów są niższe niż w

gabinecie lekarskim



wartość pozwalająca na ustalenie rozpoznania to

135/85 mmHg



4 zasadnicze korzyści

- pozwala wykluczyć nadciśnienie związane z efektem

białego fartucha

- pozwala oceniać skuteczność leczenia hypotensyjnego
- zwiększa zaangażowanie pacjenta w proces leczenia
- potencjalnie zmniejsza całkowite koszty leczenia i opieki

Pomiar RR w warunkach
domowych



automatycznie napełniający się mankiet, który pacjent nosi

całą dobę



częstość pomiarów jest zaprogramowana (zwykle co 15-30

min. w ciągu dnia i co 30-60 min. w ciągu nocy)



wybrane sytuacje kliniczne w których wskazany jest ABPM

-

podejrzenie nadciśnienia białego fartucha (wysokie

wartości RR w gabinecie, przy braku objawów uszkodzeń

narządowych)

-

oporność na leki hypotensyjne

-

występowanie hypotonii

-

nadciśnienie okazjonalne

-

dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego

Całodobowe Ambulatoryjne
Monitorowanie Ciśnienia Tętniczego
(ABPM)



w ciągu 24 godzin 130/80 mmHg



w aktywnej porze dnia 135/85
mmHg



w porze snu 120/70 mmHg

Proponowane wartości
progowe NT w metodzie
ABPM



czas trwania nadciśnienia



dotychczasowe leczenia nadciśnienia



stosowanie środków mogących przyczyniać
się do NT (głównie leki, nadmierna podaż
sodu)



wywiad rodzinny

wywiad



objawy wskazujące na wtórną przyczynę NT



objawy uszkodzenia narządów

- bóle głowy

-

przemijające osłabienie

-

zaburzenia ostrości widzenia

-

bóle w klatce piersiowej

-

duszność

-

chromanie przestankowe



występowanie innych czynników zagrożenia

-

palenie tytoniu

-

cukrzyca

-

zaburzenia lipidowe

-

mała aktywność fizyczna



nawyki dietetyczne

- sól, alkohol, tłuszcze

wywiad



czynniki psychiczne i socjalne



aktywność seksualna



objawy wskazujące na obecność bezdechu

nocnego

-

bóle głowy we wczesnych godzinach

porannych

-

senność w ciągu dnia

-

głośne chrapanie

-

niespokojny sen

wywiad



właściwy pomiar RR



wygląd ogólny: rozmieszczenie tkanki

tłuszczowej, zmiany skórne, siła mięśniowa,

reaktywność



badanie dna oka



szyja: obmacywanie i osłuchiwanie tętnic

szyjnych, badanie tarczycy



serce: wielkość, rytm, tony



płuca: trzeszczenia



brzuch: wielkość nerek, obecność szmeru nad

aortą lub tętnicami nerkowymi, tętno na

tętnicach udowych



kończyny: tętno obwodowe, obrzęki



ocena stanu neurologicznego

Ważne elementy badania
przedmiotowego

-

zaprzestanie palenia tytoniu

-

zmniejszenia masy ciała w razie nadwagi

-

ograniczenie spożycia alkoholu do <30 g dziennie

-

ograniczenie spożycia sodu do 110 mmol dziennie (2,4 g

sodu lub 6 gramów soli

-

utrzymanie odpowiedniego poziomu spożycia potasu,

wapnia i magnezu

-

zmniejszenie zawartości tłuszczów nasyconych i

cholesterolu

-

regularne ćwiczenia fizyczne

Niefarmakologiczne metody leczenia NT:
modyfikacja stylu życia



diuretyki



blokery kanału wapniowego



ACEI



blokery receptorów angiotensyny II



bezpośrednie wazodilatatory



leki blokujące czynność układu

adrenergicznego (alfa i betablokery, agoniści

ośrodkowych receptorów alfa)

Farmakoterapia w NT: grupy
leków