COLITIS
COLITIS
ULCEROSA
ULCEROSA
Wrzodziejące zapalenie
Wrzodziejące zapalenie
jelita grubego
jelita grubego
Maria Kruczała
Maria Kruczała
gr.V
gr.V
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Jest to rozlany nieswoisty proces zapalny błony
Jest to rozlany nieswoisty proces zapalny błony
śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy.
śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy.
Zapadalność w Europie - 10/100000 osób/rok.
Zapadalność w Europie - 10/100000 osób/rok.
Choroba występuje na całym świecie, częściej
Choroba występuje na całym świecie, częściej
u rasy białej i w rozwiniętych krajach Europy i
u rasy białej i w rozwiniętych krajach Europy i
Ameryki Północnej. Szczyt zachorowań
Ameryki Północnej. Szczyt zachorowań
przypada na wiek 20-40 lat.
przypada na wiek 20-40 lat.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Choroba zaczyna się zazwyczaj w
Choroba zaczyna się zazwyczaj w
odbytnicy i szerzy się na okrężnice.
odbytnicy i szerzy się na okrężnice.
U ok. 50% chorych zmiany są
U ok. 50% chorych zmiany są
ograniczone do esicy i odbytnicy, a
ograniczone do esicy i odbytnicy, a
u dalszych 25% do lewej strony
u dalszych 25% do lewej strony
okrężnicy. Zajęcie całego jelita
okrężnicy. Zajęcie całego jelita
grubego obserwuje się u ok. 25%
grubego obserwuje się u ok. 25%
chorych.
chorych.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
W etiopatogenezie tej choroby uczestniczą
W etiopatogenezie tej choroby uczestniczą
następujące czynniki:
następujące czynniki:
Genetyczne – świadczy o tym występowanie
Genetyczne – świadczy o tym występowanie
rodzinne CU w 6-7%. Ustalono kilka genów
rodzinne CU w 6-7%. Ustalono kilka genów
podatności na zachorowanie - leżą one na
podatności na zachorowanie - leżą one na
chromosomach 3, 7, 12 i 16.
chromosomach 3, 7, 12 i 16.
Środowiskowe - flora bakteryjna u osób
Środowiskowe - flora bakteryjna u osób
chorych
chorych
na CU różni się jakościowo i
na CU różni się jakościowo i
ilościowo od
ilościowo od
flory występującej u osób
flory występującej u osób
zdrowych.
zdrowych.
Szczególny wpływ mają niektóre
Szczególny wpływ mają niektóre
szczepy
szczepy
Escherichia coli i Bacteroides
Escherichia coli i Bacteroides
vulgatus. Osoby
vulgatus. Osoby
z wyciętym wyrostkiem
z wyciętym wyrostkiem
robaczkowym rzadziej
robaczkowym rzadziej
chorują.
chorują.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Immunologiczne – obserwuje się wzmożoną
Immunologiczne – obserwuje się wzmożoną
aktywacje limfocytów T CD4+. Wytwarzają one
aktywacje limfocytów T CD4+. Wytwarzają one
większe ilości cytokin, od których zależy dalszy
większe ilości cytokin, od których zależy dalszy
przebieg odpowiedzi immunologicznej.
przebieg odpowiedzi immunologicznej.
Dominuje
Dominuje
subpopulacja limfocytów Th2,
subpopulacja limfocytów Th2,
produkujących
produkujących
interleukiny 4, 5, 6, 10
interleukiny 4, 5, 6, 10
(odpowiadają za typ
(odpowiadają za typ
humoralny odpowiedzi
humoralny odpowiedzi
ze zwiększoną syntezą
ze zwiększoną syntezą
przeciwciał).
przeciwciał).
Szczególnie zły wpływ mają cytokiny
Szczególnie zły wpływ mają cytokiny
prozapalne - TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-12. W CU są
prozapalne - TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-12. W CU są
one w przewadze nad cytokinami o działaniu
one w przewadze nad cytokinami o działaniu
przeciwzapalnym - IL-4, IL-10,
przeciwzapalnym - IL-4, IL-10,
IL13. Innymi
IL13. Innymi
mediatorami zapalenia w jelitach są
mediatorami zapalenia w jelitach są
leukotrieny
leukotrieny
(zwłaszcza leukotrien B4), czynnik
(zwłaszcza leukotrien B4), czynnik
aktywujący
aktywujący
płytki (PAF) oraz rodniki tlenowe.
płytki (PAF) oraz rodniki tlenowe.
Wszystkie one
Wszystkie one
podtrzymują proces zapalny.
podtrzymują proces zapalny.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Objawy
Objawy
Jelitowe
Jelitowe
Bóle brzucha zwłaszcza w podbrzuszu
Bóle brzucha zwłaszcza w podbrzuszu
Biegunka z parciem na stolec
Biegunka z parciem na stolec
Krwawienie z odbytnicy
Krwawienie z odbytnicy
Pozajelitowe
Pozajelitowe
zmiany skórne, oczne, stawowe, wątrobowe, płucne,
zmiany skórne, oczne, stawowe, wątrobowe, płucne,
nerkowe, a także dotyczące układu krążenia.
nerkowe, a także dotyczące układu krążenia.
Ogólnoustrojowe
Ogólnoustrojowe
Gorączka
Gorączka
Spadek masy ciała
Spadek masy ciała
W badaniach laboratoryjnych:
W badaniach laboratoryjnych:
niedokrwistość, albuminemia, trombocytopenia
niedokrwistość, albuminemia, trombocytopenia
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
W przebiegu CU wyróżnia się trzy fazy:
W przebiegu CU wyróżnia się trzy fazy:
Faza aktywna ostra
Faza aktywna ostra
W błonie śluzowej odbytnicy i zajętej części
W błonie śluzowej odbytnicy i zajętej części
okrężnicy występują powierzchowne
okrężnicy występują powierzchowne
krwawiące owrzodzenia, które mają tendencje
krwawiące owrzodzenia, które mają tendencje
do zlewania się i są przyczyną krwawej
do zlewania się i są przyczyną krwawej
biegunki. W przeciwieństwie do choroby
biegunki. W przeciwieństwie do choroby
Crohna, owrzodzenia nie sięgają poza blaszkę
Crohna, owrzodzenia nie sięgają poza blaszkę
mięśniową błony śluzowej, a zapalenie
mięśniową błony śluzowej, a zapalenie
ogranicza się do blaszki właściwej błony
ogranicza się do blaszki właściwej błony
śluzowej. Zachowane fragmenty błony
śluzowej. Zachowane fragmenty błony
śluzowej tworzą wyspy wystające ponad
śluzowej tworzą wyspy wystające ponad
powierzchnie owrzodzeń
powierzchnie owrzodzeń
(pseudopolipy).
(pseudopolipy).
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
W obrazie mikroskopowym w blaszce
W obrazie mikroskopowym w blaszce
właściwej błony śluzowej widać obfite
właściwej błony śluzowej widać obfite
nacieki zapalne z komórek limfoidalnych i
nacieki zapalne z komórek limfoidalnych i
plazmocytów.
plazmocytów.
W blaszce właściwej oraz w nabłonku
W blaszce właściwej oraz w nabłonku
gruczołów obecne są granulocyty
gruczołów obecne są granulocyty
obojętnochłonne, które migrują przez
obojętnochłonne, które migrują przez
ściany gruczołów i tworzą skupienia w
ściany gruczołów i tworzą skupienia w
świetle cew gruczołowych, tzw. ropnie w
świetle cew gruczołowych, tzw. ropnie w
krypcie. Liczba komórek kubkowych oraz
krypcie. Liczba komórek kubkowych oraz
produkcja śluzu przez komórki nabłonka
produkcja śluzu przez komórki nabłonka
gruczołowego jest zmniejszona.
gruczołowego jest zmniejszona.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Faza nieaktywna przewlekła
Faza nieaktywna przewlekła
Owrzodzenia nie są tu cechą dominującą, lecz
Owrzodzenia nie są tu cechą dominującą, lecz
powstają polipy rzekome, a ściana jelita ulega
powstają polipy rzekome, a ściana jelita ulega
pogrubieniu w wyniku zwłóknienia. W
pogrubieniu w wyniku zwłóknienia. W
regenerującym się nabłonku zanikają komórki
regenerującym się nabłonku zanikają komórki
kubkowe. Ponadto pojawiają się komórki
kubkowe. Ponadto pojawiają się komórki
ziarniste( Panetha ). Występujące tutaj cechy
ziarniste( Panetha ). Występujące tutaj cechy
dysplazji są morfologicznym wyrazem
dysplazji są morfologicznym wyrazem
zagrożenia chorego powstaniem raka.
zagrożenia chorego powstaniem raka.
Faza aktywna piorunująca
Faza aktywna piorunująca
W błonie śluzowej okrężnicy obecne są
W błonie śluzowej okrężnicy obecne są
rozległe, zlewające się owrzodzenia, a obrzęk i
rozległe, zlewające się owrzodzenia, a obrzęk i
zapalenie obejmują również błonę mięśniową
zapalenie obejmują również błonę mięśniową
jelita. Dochodzi również do postępującego,
jelita. Dochodzi również do postępującego,
znacznego poszerzenia światła okrężnicy
znacznego poszerzenia światła okrężnicy
(ostre toksyczne rozdęcie okrężnicy -
(ostre toksyczne rozdęcie okrężnicy -
megacolon toxicum
megacolon toxicum
)
)
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Ocenę kliniczną CU ułatwia
Ocenę kliniczną CU ułatwia
klasyfikacja Truelove’a i Wittsa
klasyfikacja Truelove’a i Wittsa
Objaw
Objaw
Rzut lekki
Rzut lekki
Rzut ciężki
Rzut ciężki
Liczba
Liczba
wypróżnień
wypróżnień
< 4/dobę
< 4/dobę
> 6/dobę
> 6/dobę
Obecność krwi
Obecność krwi
w stolcu
w stolcu
Okresowo
Okresowo
Stale
Stale
Ciepłota ciała
Ciepłota ciała
Prawidłowa
Prawidłowa
> 38,0
> 38,0
o
o
C
C
Tętno
Tętno
Prawidłowe
Prawidłowe
> 90
> 90
Hemoglobina
Hemoglobina
(%)
(%)
Prawidłowa
Prawidłowa
< 75
< 75
OB (mm/h)
OB (mm/h)
< 30
< 30
> 30
> 30
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Powikłania
Powikłania
Miejscowe
Miejscowe
Megacolon toxicum
Megacolon toxicum
Perforacja lub masywne krwawienie
Perforacja lub masywne krwawienie
Rak jelita grubego
Rak jelita grubego
Pozajelitowe
Pozajelitowe
Rumień guzowaty
Rumień guzowaty
Zgorzelinowe zapalenie skóry
Zgorzelinowe zapalenie skóry
Zapalenie tęczówki
Zapalenie tęczówki
Artropatia dużych stawów
Artropatia dużych stawów
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Różnicowanie
Różnicowanie
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit
Zapalenie jelit bakteryjne, pasożytnicze
Polekowe zapalenie jelit (cytostatyki,
środki
antykoncepcyjne, czopki
butapirazolu)
Popromienne zapalenie jelit
Choroba Whipple’a
Niedokrwienne zapalenie jelit
Eozynofilowe zapalenie jelit i żołądka
Sclerodermia
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Leczenie
Leczenie
W postaci łagodnej w przypadku zmian
obejmujących odbytnicę podaje się czopki
zawierające kwas 5-aminosalicylowy
(mesalazyna, pentasa). W lewostronnym zapaleniu
jelita grubego stosuje się wlewki z kwasu 5–
aminosalicylowego (mesalazyna, pentasa),
sulfasalazyny, hydrokortyzonu lub budesonidu. Przy
lokalizacji choroby w obrębie całego jelita grubego
podaje się doustnie sulfasalazynę lub mesalazynę.
Przewaga mesalazyny nad sulfasalazyną wynika z
rzadszego występowania objawów ubocznych przy
zastosowaniu tej pierwszej. Skuteczność obu leków
jest zbliżona, natomiast koszt terapii mesalazyną
jest znacznie wyższy.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
W postaci średnio-ciężkiej do wyżęj opisywanego
leczenia należy dołączyć prednizon lub prednizolon.
Niektórzy autorzy uważają, że w tej postaci
wystarcza zastosowanie jedynie kortykosterydów.
Chorzy w okresie remisji mogą być leczeni
przewlekle przez lekarza poz. Terapia jest
zróżnicowana w zależności od rozległości procesu
zapalnego. Przy zmianach w odbytnicy podaje się
czopki z mesalazyny. Jeżeli choroba obejmuje lewą
połowę jelita ,grubego stosuje się wlewki z
sulfasalazyny ,lub mesalazyny, czasami podając
także sulfasalazynę doustnie. Ostatni z
wymienionych leków ,lub mesalazynę podajemy
doustnie, jeżeli zmiany zapalne są rozległe. Zasięg
procesu zapalnego często ustalony jest wcześniej
podczas zaostrzenia choroby
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Część chorych będących w remisji powinno być
obiektem zainteresowania gastroenterologa. Do
tej grupy należą chorzy z częstymi nawrotami i
postacią sterydozależną. U tych chorych, często
młodych, długotrwałe stosowanie sterydoterapii
powodującej liczne objawy uboczne jest nie do
przyjęcia. W tej sytuacji klinicznej konieczne jest
leczenie immunosupresyjne imuranem, lub 6-
merkaptopuryną ( 6-MP ). U chorych stosujemy
początkowo kortykosterydy łącznie z imuranem
,lub 6MP, wycofując się następnie
systematycznie z kortykosterydów. Pełne efekty
immunosupresji można zaobserwować po 2-3
miesiącach.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Leczenie imuranem ,lub 6 MP możemy stosować
bezpiecznie przez 3 do 5 lat. Przewlekłe leczenie
immunosupresyjne wiąże się bardzo rzadko z
występowaniem objawów ubocznych. Groźnymi dla
chorego mogą być ostre zapalenie trzustki lub powikłania
hematologiczne. Dlatego też konieczna jest okresowa (1
raz w miesiącu) wizyta kontrolna z badaniem morfologii
Szczególną grupę chorych na CU stanowią kobiety
ciężarne. Na szczęście leczenie CU w ciąży i podczas
laktacji niewiele się różni od leczenia u pozostałych
chorych. W odniesieniu do kortykosterydów nie można
stosować deksametazonu i betametasonu, można
podawać prednizon, lub prednizolon (metabolizowane
przez łożysko). Bezpieczna jest sulfasalazyna (dawkowanie
tradycyjne ) oraz kwas 5 aminosalicylowy (2g). Objawowo
można stosować loperamid, przeciwwskazany jest reasec.
Nie ma przeszkód przy stosowaniu imuranu w leczeniu
podtrzymującym remisję. Odstawienie natomiast imuranu
może skutkować pojawieniem się zaostrzenia u chorej.
Bezwzględnie przeciwskazany jest metotreksat.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
W niektórych sytuacjach chory musi być leczony
chirurgicznie w trybie nagłym. Ma to miejsce w
przypadku perforacji jelita, u chorych z masywnym
krwotokiem, a także w megacolon toxicum.
Kandydatami do leczenia chirurgicznego są także chorzy
ze zwężeniem jelita (nowotworowym lub zapalnym), z
przetokami okołoodbytniczymi. Niektórych chorych
kierujemy do planowego leczenia operacyjnego. Są to
pacjenci: nie reagujący na farmakoterapię, z częstymi
nawrotami źle odpowiadającymi na leczenie
zachowawcze i pogarszającymi zarówno komfort życia
jak i status materialny chorego. Na szczególną uwagę
zasługują chorzy z CU o czasie trwania choroby powyżej
10 lat, z obrazem pancolitis. W tej grupie chorych
prawdopodobieństwo rozwoju raka jest wielokrotnie
większe w porównaniu do populacji osób zdrowych.
Proponuje się u nich profilaktyczne wykonywanie co rok
kolonoskopii długiej z pobieraniem licznych wycinków w
kierunku poszukiwania ognisk raka lub ciężkiej dysplazji.
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA
Rokowanie
Rokowanie
Spośród chorych z zapaleniem całej
Spośród chorych z zapaleniem całej
okrężnicy (pancolitis) 20 lat przeżywa
okrężnicy (pancolitis) 20 lat przeżywa
80%.
80%.
Długotrwałe stosowanie mesalazyny
Długotrwałe stosowanie mesalazyny
może zmniejszyć ryzyko rozwoju raka
może zmniejszyć ryzyko rozwoju raka
nawet o 75%
nawet o 75%