PIH = NIC

PIH = NIC

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ

Pregnancy Induced

Pregnancy Induced

Hypertension

Hypertension

Gestoza ( EPH gestoza)

Gestoza ( EPH gestoza)



E-(o)edema – Obrzęki

E-(o)edema – Obrzęki



P-proteinuria – Białkomocz

P-proteinuria – Białkomocz



H-hypertensio - Nadciśnienie

H-hypertensio - Nadciśnienie

Klasyfikacja chorób

Klasyfikacja chorób

przebiegających z nadciśnieniem

przebiegających z nadciśnieniem

podczas ciąży

podczas ciąży



Nadciśnienie ciążowe

Nadciśnienie ciążowe



Stan przedrzucawkowy nałożony na

Stan przedrzucawkowy nałożony na

przewlekłe nadciśnienie

przewlekłe nadciśnienie



Stan przedrzucawkowy-rzucawka

Stan przedrzucawkowy-rzucawka

Nadciśnienie ciążowe

Nadciśnienie ciążowe



Przewlekłe nadciśnienie u kobiety w ciąży bez

Przewlekłe nadciśnienie u kobiety w ciąży bez

stanu przedrzucawkowego w okresie porodu,

stanu przedrzucawkowego w okresie porodu,

normalizuje się w ciągu 12 tygodni po porodzie-

normalizuje się w ciągu 12 tygodni po porodzie-

nadciśnienie indukowane przez ciążę

nadciśnienie indukowane przez ciążę

- pregnancy induced hypertension - PIH

- pregnancy induced hypertension - PIH



Przewlekłe nadciśnienie-jeżeli nadciśnienie się

Przewlekłe nadciśnienie-jeżeli nadciśnienie się

utrzymuje

utrzymuje

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy

praeeclampsia

praeeclampsia



Nadciśnienie tętnicze + proteinuria

Nadciśnienie tętnicze + proteinuria



Zagrożenie dla matki i płodu

Zagrożenie dla matki i płodu



Określenie dawne- późna gestoza

Określenie dawne- późna gestoza

lub późne zatrucie ciążowe lub

lub późne zatrucie ciążowe lub

EPH-gestoza

EPH-gestoza

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Rozpoznanie - RR jest równe lub

Rozpoznanie - RR jest równe lub

przekracza wartości

przekracza wartości

140 mm Hg ( c.skurczowe)

140 mm Hg ( c.skurczowe)

90 mm Hg ( c. rozkurczowe)

90 mm Hg ( c. rozkurczowe)

lub

lub



wzrost c.skurczowego o co najmniej 30

wzrost c.skurczowego o co najmniej 30

mm Hg a rozkurczowego o 15 mm Hg

mm Hg a rozkurczowego o 15 mm Hg

Pomiar RR- standaryzacja warunków

Pomiar RR- standaryzacja warunków



Pozycja siedząca, zawsze to samo ramię

Pozycja siedząca, zawsze to samo ramię



Pierwszy pomiar po 5min. odpoczynku

Pierwszy pomiar po 5min. odpoczynku



Z trzech pomiarów odrzuca się pierwszy i oblicza średnią z

Z trzech pomiarów odrzuca się pierwszy i oblicza średnią z

drugiego i trzeciego

drugiego i trzeciego



Ciśnienie rozkurczowe odczytuje się w momencie nagłego

Ciśnienie rozkurczowe odczytuje się w momencie nagłego

zmniejszenia głośności szmeru przepływu (szmeru

zmniejszenia głośności szmeru przepływu (szmeru

Korotkowa IV)

Korotkowa IV)



Użycie odpowiednio szerokiego mankietu gdy obwód

Użycie odpowiednio szerokiego mankietu gdy obwód

ramienia przekracza 28cm

ramienia przekracza 28cm

Przestrojenie układu krążenia w

Przestrojenie układu krążenia w

połowie ciąży prawidłowej

połowie ciąży prawidłowej



Otwarcie krążenia macicznego

Otwarcie krążenia macicznego



Zmniejszenie obwodowego oporu

Zmniejszenie obwodowego oporu

naczyniowego

naczyniowego



Działanie estrogenów

Działanie estrogenów

Tzw.środkowy spadek ciśnienia tętniczego

Tzw.środkowy spadek ciśnienia tętniczego

krwi

krwi

Pierwsza połowa ciąży

Pierwsza połowa ciąży



podwyższone wartości RR – nadciśnienie

podwyższone wartości RR – nadciśnienie

istniejące wcześniej.

istniejące wcześniej.

Ścisła kontrola białkomoczu- możliwość

Ścisła kontrola białkomoczu- możliwość

nakładania się stanu przedrzucawkowego !

nakładania się stanu przedrzucawkowego !



normalizacja podwyższonego przed ciążą RR

normalizacja podwyższonego przed ciążą RR

(rozszerzenie naczyń) - możliwość nawrotu

(rozszerzenie naczyń) - możliwość nawrotu

nadciśnienia w drugiej połowie ciąży

nadciśnienia w drugiej połowie ciąży

Druga połowa ciąży - pojawienie się

Druga połowa ciąży - pojawienie się

podwyższonych wartości RR

podwyższonych wartości RR



Nadciśnienie przewlekłe- nierozpoznane z

Nadciśnienie przewlekłe- nierozpoznane z

powodu obniżenia RR w I połowie ciąży

powodu obniżenia RR w I połowie ciąży



Nadciśnienie izolowane w fazie chwiejnej

Nadciśnienie izolowane w fazie chwiejnej



Wczesny objaw stanu przedrzucawkowego-

Wczesny objaw stanu przedrzucawkowego-

przed pojawieniem się białkomoczu

przed pojawieniem się białkomoczu

Klasyfikacja PIH kliniczno-objawowa wg

Klasyfikacja PIH kliniczno-objawowa wg

Międzynarodowego Towarzystwa Badania

Międzynarodowego Towarzystwa Badania

Nadciśnienia w Ciąży (1986r)

Nadciśnienia w Ciąży (1986r)



Nadciśnienie ciążowe- rozkurczowe ciśnienie

Nadciśnienie ciążowe- rozkurczowe ciśnienie

90mmHg (12kPa)

90mmHg (12kPa)



Białkomocz ciążowy- białkomocz >0,5g/l

Białkomocz ciążowy- białkomocz >0,5g/l



Stan przedrzucawkowy- ciążowy białkomocz i

Stan przedrzucawkowy- ciążowy białkomocz i

nadciśnienie

nadciśnienie



Rzucawka- w/w objawy + zagrażająca rzucawka

Rzucawka- w/w objawy + zagrażająca rzucawka

lub napad rzucawki

lub napad rzucawki

Klasyfikacja PIH c.d.

Klasyfikacja PIH c.d.



Przewlekłe nadciśnienie- c.rozkurczowe 90mmHg

Przewlekłe nadciśnienie- c.rozkurczowe 90mmHg

występujące przed 20 tyg. ciąży

występujące przed 20 tyg. ciąży



Przewlekła choroba nerek- białkomocz >0,5g/l w

Przewlekła choroba nerek- białkomocz >0,5g/l w

moczu dobowym, białkomocz występujący przed

moczu dobowym, białkomocz występujący przed

20 t.c., czas trwania choroby >40 dni po porodzie

20 t.c., czas trwania choroby >40 dni po porodzie



Zespół HELLP

Zespół HELLP

Zespół HELLP

Zespół HELLP

Hemoliza

Hemoliza

Podwyższone stężenie enzymów

Podwyższone stężenie enzymów

wątrobowych i mała liczba płytek

wątrobowych i mała liczba płytek

Rozsiane wykrzepianie

Rozsiane wykrzepianie

wewnątrznaczyniowe i uszkodzenie

wewnątrznaczyniowe i uszkodzenie

wątroby w stanie przedrzucawkowym.

wątroby w stanie przedrzucawkowym.

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy

preeclampsia

preeclampsia



Częstość występowania- 0,5-10% kobiet w

Częstość występowania- 0,5-10% kobiet w

ciąży

ciąży



Jedna z głównych przyczyn zgonów kobiet w

Jedna z głównych przyczyn zgonów kobiet w

ciąży (0,5-17%)

ciąży (0,5-17%)



Umieralność okołoporodowa płodów i

Umieralność okołoporodowa płodów i

noworodków- 20 – 50% !!!

noworodków- 20 – 50% !!!

Białkomocz u kobiety w ciąży

Białkomocz u kobiety w ciąży



Przed ciążą- fizjologicznie- do 150mg/dobę

Przed ciążą- fizjologicznie- do 150mg/dobę



W ciąży- fizjologiczna proteinuria- do 300mg/dobę

W ciąży- fizjologiczna proteinuria- do 300mg/dobę

(20% kobiet)

(20% kobiet)



Stan przedrzucawkowy- ponad 0,5

Stan przedrzucawkowy- ponad 0,5

‰

‰

lub 300mg/l

lub 300mg/l

w moczu dobowym ( przy RR powyżej 140/90 mm

w moczu dobowym ( przy RR powyżej 140/90 mm

Hg)

Hg)



Nadciśnienie ciążowe- RR przekracza 140/90 mm Hg

Nadciśnienie ciążowe- RR przekracza 140/90 mm Hg

a białkomocz jest mniejszy niż 300mg/l w moczu

a białkomocz jest mniejszy niż 300mg/l w moczu

dobowym

dobowym

Stan przedrzucawkowy - badanie

Stan przedrzucawkowy - badanie

ogólne moczu.

ogólne moczu.



Nie stwierdza się erytrocytów ani

Nie stwierdza się erytrocytów ani

wałeczków z tych krwinek

wałeczków z tych krwinek



Zdolność zagęszczania moczu jest

Zdolność zagęszczania moczu jest

zachowana

zachowana



Wielkość przesączania kłębuszkowego jest

Wielkość przesączania kłębuszkowego jest

znacznie zmniejszona

znacznie zmniejszona



W ciężkim stanie przedrzucawkowym może

W ciężkim stanie przedrzucawkowym może

się rozwinąć ostra niezapalna niewydolność

się rozwinąć ostra niezapalna niewydolność

nerek

nerek

Stan przedrzucawkowy- obrzęki

Stan przedrzucawkowy- obrzęki



Obrzęki u kobiet w ciąży nie powinny mieć wpływu na

Obrzęki u kobiet w ciąży nie powinny mieć wpływu na

rozpoznanie stanu przedrzucawkowego ( WHO - 1987)

rozpoznanie stanu przedrzucawkowego ( WHO - 1987)



Nie wpływają na częstość porodów przedwczesnych ani

Nie wpływają na częstość porodów przedwczesnych ani

umieralność okołoporodową płodów i noworodków

umieralność okołoporodową płodów i noworodków



U 45% kobiet w ciąży z obrzękami w dalszym przebiegu

U 45% kobiet w ciąży z obrzękami w dalszym przebiegu

ciąży rozwija się nadciśnienie

ciąży rozwija się nadciśnienie



U 90% nadciśnienie tętnicze jest poprzedzone

U 90% nadciśnienie tętnicze jest poprzedzone

wystąpieniem obrzęków

wystąpieniem obrzęków

Klasyfikacja stanu przedrzucawkowego

Klasyfikacja stanu przedrzucawkowego

Postać łagodna – postać ciężka

Postać łagodna – postać ciężka

RR równe lub wyższe od 160/110mmHg (pomiar 2x,

RR równe lub wyższe od 160/110mmHg (pomiar 2x,

co 6h, w spoczynku w łóżku}

co 6h, w spoczynku w łóżku}

Białkomocz większy lub równy 5g/24h lub (+++)

Białkomocz większy lub równy 5g/24h lub (+++)

albo (++++) w teście paskowym

albo (++++) w teście paskowym

Stężenie kreatyniny powyżej 1,2mg%

Stężenie kreatyniny powyżej 1,2mg%

(106,7

(106,7

μ

μ

mola/l)

mola/l)

Oliguria < 400ml/24h

Oliguria < 400ml/24h



Płytki krwi< 100 000/

Płytki krwi< 100 000/

μ

μ

l

l



Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub

Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub

żółtaczka

żółtaczka



Objawy dodatkowe: ból w nadbrzuszu, zaburzenia

Objawy dodatkowe: ból w nadbrzuszu, zaburzenia

widzenia, ostry ból głowy

widzenia, ostry ból głowy



Krwawienie lub wysięki do siatkówki

Krwawienie lub wysięki do siatkówki



Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

Klasyfikacja stanu przedrzucawkowego

Klasyfikacja stanu przedrzucawkowego

Postać łagodna – postać ciężka

Postać łagodna – postać ciężka

Rzucawka - definicja

Rzucawka - definicja

Stan przedrzucawkowy połączony z

Stan przedrzucawkowy połączony z

napadem drgawek toniczno-

napadem drgawek toniczno-

klonicznych i utratą przytomności

klonicznych i utratą przytomności

eclampsia convulsiva

eclampsia convulsiva

Rzucawka - podział zależny od czasu

Rzucawka - podział zależny od czasu

wystąpienia objawów

wystąpienia objawów



Rzucawka ciążowa

Rzucawka ciążowa

(e.gravidarum)

(e.gravidarum)



Rzucawka porodowa

Rzucawka porodowa

( e.sub partu)

( e.sub partu)



Rzucawka połogowa

Rzucawka połogowa

( e.puerperalis)

( e.puerperalis)

Stan rzucawkowy

Stan rzucawkowy

status eclampticus

status eclampticus

Napady drgawek występujące w

Napady drgawek występujące w

krótkich odstępach czasu lub

krótkich odstępach czasu lub

bez przerw

bez przerw

Rzucawka bez rzucawki

Rzucawka bez rzucawki

eclampsia sine eclampsia

eclampsia sine eclampsia

Ciężki przebieg stanu

Ciężki przebieg stanu

przedrzucawkowego połączony ze

przedrzucawkowego połączony ze

śpiączką bez poprzedzającego

śpiączką bez poprzedzającego

napadu drgawek

napadu drgawek

Czynniki predysponujące do stanu

Czynniki predysponujące do stanu

przedrzucawkowego

przedrzucawkowego



Pierworództwo lub pierwsza ciąża z danym partnerem

Pierworództwo lub pierwsza ciąża z danym partnerem



Wiek matki- im starsza tym większe ryzyko

Wiek matki- im starsza tym większe ryzyko



Nadciśnienie samoistne

Nadciśnienie samoistne



Stan przedrzucawkowy i nadciśnienie w wywiadzie rodzinnym

Stan przedrzucawkowy i nadciśnienie w wywiadzie rodzinnym



Choroby nerek- zwężenie tętnicy nerkowej,śródmiąższowe zap.

Choroby nerek- zwężenie tętnicy nerkowej,śródmiąższowe zap.

nerek, kłębuszkowe zap. nerek, przeszczep nerek,

nerek, kłębuszkowe zap. nerek, przeszczep nerek,

wielotorbielowatość nerek

wielotorbielowatość nerek



Otyłość

Otyłość



Cukrzyca

Cukrzyca



Zaśniad groniasty

Zaśniad groniasty



Ciąża mnoga

Ciąża mnoga



Ciężki konflikt w zakresie czynnika Rh

Ciężki konflikt w zakresie czynnika Rh



Chor. układowe tk. łącznej- toczeń rumieniowaty, toczeń układowy,

Chor. układowe tk. łącznej- toczeń rumieniowaty, toczeń układowy,

twardzina układowa

twardzina układowa

Przewidywanie stanu

Przewidywanie stanu

przedrzucawkowego- testy

przedrzucawkowego- testy



Brak ”środkowego spadku” RR o 15-20 mm Hg

Brak ”środkowego spadku” RR o 15-20 mm Hg

(„środkowy spadek” występuje w początku II

(„środkowy spadek” występuje w początku II

trymestru prawidłowej ciąży)

trymestru prawidłowej ciąży)



Wzrost MAP ( Mean Arterial Pressure) o 20

Wzrost MAP ( Mean Arterial Pressure) o 20

mm Hg lub wzrost powyżej 105mmHg (pomiar

mm Hg lub wzrost powyżej 105mmHg (pomiar

18-20 t.c.)

18-20 t.c.)



Test obrotowy ( Roll-over-Test, Supine Hypertension

Test obrotowy ( Roll-over-Test, Supine Hypertension

Test) – gdy wzrost cisnienia skurczowego o≥ 20

Test) – gdy wzrost cisnienia skurczowego o≥ 20

mmHg

mmHg



Test z angiotensyną- wzrost RR po podaniu

Test z angiotensyną- wzrost RR po podaniu

angiotensyny i.v.

angiotensyny i.v.



Obniżony przepływ w tętnicy macicznej

Obniżony przepływ w tętnicy macicznej

( met. Dopplera)

( met. Dopplera)

Patogeneza stanu

Patogeneza stanu

przedrzucawkowego

przedrzucawkowego

W patogenezie stanu przedrzucawkowego biorą

W patogenezie stanu przedrzucawkowego biorą

udział wszystkie komponenty hemostazy:

udział wszystkie komponenty hemostazy:



Śródbłonek naczyń wraz ze ścianą naczyń

Śródbłonek naczyń wraz ze ścianą naczyń



Płytki krwi

Płytki krwi



Układ krzepnięcia i fibrynolizy

Układ krzepnięcia i fibrynolizy



Leukocyty obojętnochłonne i monocyty-

Leukocyty obojętnochłonne i monocyty-

makrofagi

makrofagi

Patogeneza st.przedrzucawkowego

Patogeneza st.przedrzucawkowego

c.d.

c.d.



Światło naczyń: konglomeraty

Światło naczyń: konglomeraty

płytkowo- leukocytarno- zakrzepowe –

płytkowo- leukocytarno- zakrzepowe –

blokowanie przepływu krwi

blokowanie przepływu krwi



Ściana naczyń : proces

Ściana naczyń : proces

zapalno-martwiczy (arteriopatia nekrotyczna)

zapalno-martwiczy (arteriopatia nekrotyczna)

– pękanie naczyń i tworzenie krwiaków

– pękanie naczyń i tworzenie krwiaków

Patofizjologia stanu

Patofizjologia stanu

przedrzucawkowego

przedrzucawkowego

Uszkodzenie
śródbłonka

Nadciśnienie

Trombocytopenia

Uszkodzenia
wielonarządowe

Skurcz naczyń

Aktywacja
wykrzepiania
Śródnaczyniowego

Mikrozakrzepy

Upośledzenie
przepływu
włośniczkowego

Nerka

Wątroba

o.u.n

łożysko

Najgroźniejsze powikłania

Najgroźniejsze powikłania

Krwotok do mózgu- rzucawka

Krwotok do mózgu- rzucawka

Krwiak podtorebkowy wątroby - HELLP

Krwiak podtorebkowy wątroby - HELLP

Hipotezy etiopatogenetyczne

Hipotezy etiopatogenetyczne

st.przedrzucawkowego

st.przedrzucawkowego



Śródbłonkowa- dysfunkcja śródbłonka

Śródbłonkowa- dysfunkcja śródbłonka



Zapalna- pierwotnie rozwijają się reakcje zapalne

Zapalna- pierwotnie rozwijają się reakcje zapalne

w śródbłonku

w śródbłonku



Stresu tlenowego- rodniki tlenowe przyczyną

Stresu tlenowego- rodniki tlenowe przyczyną

uszkodzeń narządowych

uszkodzeń narządowych

( łożysko) i układowych ( śródbłonek naczyniowy

( łożysko) i układowych ( śródbłonek naczyniowy

matki)

matki)



Łożyskowa- zmiany w tętnicach spiralnych i

Łożyskowa- zmiany w tętnicach spiralnych i

macicznych – niedokrwienie łożyska- uwalnianie

macicznych – niedokrwienie łożyska- uwalnianie

substancji patogennych: prokoagulanta TF i

substancji patogennych: prokoagulanta TF i

cytokin zapalnych

cytokin zapalnych



Immunologiczna – niedobór przeciwciał

Immunologiczna – niedobór przeciwciał

blokujących reakcje odrzucenia

blokujących reakcje odrzucenia

Układ krzepnięcia i fibrynolizy w stanie

Układ krzepnięcia i fibrynolizy w stanie

przedrzucawkowym

przedrzucawkowym



Nadkrzepliwość wyższa niż w ciąży

Nadkrzepliwość wyższa niż w ciąży

fizjologicznej

fizjologicznej



Stężenie markerów krzepnięcia

Stężenie markerów krzepnięcia

znamiennie podwyższone

znamiennie podwyższone



Stężenie czynnika tkankowego (TF) wyższe

Stężenie czynnika tkankowego (TF) wyższe

dwukrotnie niż u zdrowych ciężarnych

dwukrotnie niż u zdrowych ciężarnych



Wskaźnik fibrynopeptydy A: D-dimery

Wskaźnik fibrynopeptydy A: D-dimery

podwyższony

podwyższony

Układ krzepnięcia i fibrynolizy w stanie

Układ krzepnięcia i fibrynolizy w stanie

przedrzucawkowym

przedrzucawkowym



Stężenie markerów śródbłonka

Stężenie markerów śródbłonka

naczyniowego ( trombomoduliny, cz. von

naczyniowego ( trombomoduliny, cz. von

Willebranda, tPA, PAI-1, endoteliny) wyższe

Willebranda, tPA, PAI-1, endoteliny) wyższe



Stężenie urokinazowego aktywatora

Stężenie urokinazowego aktywatora

plazminogenu ( uPA) obniża się

plazminogenu ( uPA) obniża się



Stężenie tkankowego aktywatora

Stężenie tkankowego aktywatora

plazminogenu ( tPA) rośnie

plazminogenu ( tPA) rośnie



Stężenie inhibitora PAI-1 wzrasta, PAI-2

Stężenie inhibitora PAI-1 wzrasta, PAI-2

obniża się

obniża się



Liczba płytek krwi –obniżona (cięższe

Liczba płytek krwi –obniżona (cięższe

postaci -> wskaźnik ciężkości z. HELLP)

postaci -> wskaźnik ciężkości z. HELLP)

Układ krzepnięcia i fibrynolizy w stanie

Układ krzepnięcia i fibrynolizy w stanie

przedrzucawkowym

przedrzucawkowym

Rutynowe testy krzepnięcia

Rutynowe testy krzepnięcia



prawidłowe lub nieco skrócone

prawidłowe lub nieco skrócone



wydłużone w z. HELLP – 2 i 3 faza

wydłużone w z. HELLP – 2 i 3 faza

Względne zahamowanie fibrynolizy w osoczu ->

Względne zahamowanie fibrynolizy w osoczu ->

wydłużony czas fibrynolizy (test ELT-cz.

wydłużony czas fibrynolizy (test ELT-cz.

fibrynolizy euglobulin) pod wpływem inh. PAI

fibrynolizy euglobulin) pod wpływem inh. PAI

Stężenie D-dimerów

Stężenie D-dimerów



Niezmienione lub lekko podwyższone- lekka

Niezmienione lub lekko podwyższone- lekka

postać

postać



Wysokie - rzucawka i z. HELLP- 2 i 3 faza

Wysokie - rzucawka i z. HELLP- 2 i 3 faza



Szczególnie wysokie - DIC !!!

Szczególnie wysokie - DIC !!!

Powikłania dotyczące matki

Powikłania dotyczące matki

Powikłania

Powikłania

dotyczące

dotyczące

płodu i noworodka

płodu i noworodka

1.

1.

Przekształcenie się stanu przedrzucawkowego w

Przekształcenie się stanu przedrzucawkowego w

cięższe postacie tego powikłania

cięższe postacie tego powikłania



rzucawkę

rzucawkę



zespół HELLP

zespół HELLP



encephalopathia eclamptica (eclampsia sine

encephalopathia eclamptica (eclampsia sine

eclampsia)

eclampsia)

2.

2.

Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska



postacie lżejsze

postacie lżejsze



postacie ciężkie z DIC

postacie ciężkie z DIC

3.

3.

Wylewy krwi do narządów wewnętrznych :

Wylewy krwi do narządów wewnętrznych :



do mózgu (powikłania rzucawki)

do mózgu (powikłania rzucawki)



krwiak podtorebkowy wątroby (powikłanie z.

krwiak podtorebkowy wątroby (powikłanie z.

HELLP)

HELLP)

4.

4.

Poród ptrzedwczesny

Poród ptrzedwczesny

5.

5.

Ostra niewydolność nerek (powikłania rzucawki i

Ostra niewydolność nerek (powikłania rzucawki i

z. HELLP)

z. HELLP)

1.

1.

Zahamowanie wzrostu

Zahamowanie wzrostu

płodu z. IUGR

płodu z. IUGR

2.

2.

Ostra zamartwica

Ostra zamartwica

wewnątrzmaciczna płodu w

wewnątrzmaciczna płodu w

czasie porodu

czasie porodu

3.

3.

Wcześniactwo

Wcześniactwo

Najgroźniejsze powikłania położnicze i

noworodkowe w stanie przedrzucawkowym

Profilaktyka p-zakrzepowa w

Profilaktyka p-zakrzepowa w

st.przedrzucawkowym

st.przedrzucawkowym



Suplementacja wit.C 1000 mg/24 h,

Suplementacja wit.C 1000 mg/24 h,

wit.E 400 j/24 h, kw.foliowy, wit.B 6

wit.E 400 j/24 h, kw.foliowy, wit.B 6



Kw. Acetylosalicylowy

Kw. Acetylosalicylowy



Heparyna

Heparyna

Profilaktyka p-zakrzepowa w

Profilaktyka p-zakrzepowa w

st.przedrzucawkowym

st.przedrzucawkowym

Kw. Acetylosalicylowy : hamuje

Kw. Acetylosalicylowy : hamuje

syntezę proagregacyjnego i

syntezę proagregacyjnego i

kurczącego naczynia tromboksanu A 2

kurczącego naczynia tromboksanu A 2

(TXA 2) -> zmniejszenie udziału płytek w

(TXA 2) -> zmniejszenie udziału płytek w

procesie zapalnym na ścianie i w ścianie

procesie zapalnym na ścianie i w ścianie

naczyń

naczyń

Włączenie profilaktyki- przed 20 tyg. Ciąży w

Włączenie profilaktyki- przed 20 tyg. Ciąży w

dawce 80 mg/24 h

dawce 80 mg/24 h

-> obniżenie ryzyka st.przedrzucawkowego o

-> obniżenie ryzyka st.przedrzucawkowego o

15-45%

15-45%

-> większa masa ciała płodu przy porodzie

-> większa masa ciała płodu przy porodzie

Profilaktyka p-zakrzepowa w

Profilaktyka p-zakrzepowa w

st.przedrzucawkowym

st.przedrzucawkowym



Heparyna drobnocząsteczkowa-

Heparyna drobnocząsteczkowa-

tylko w przypadkach trombofilii i

tylko w przypadkach trombofilii i

nakładającego się stanu

nakładającego się stanu

przedrzucawkowego łącznie z kw.

przedrzucawkowego łącznie z kw.

acetylosalicylowym

acetylosalicylowym

HELLP- występowanie

HELLP- występowanie



Na podłożu stanu

Na podłożu stanu

przedrzucawkowego i rzucawki

przedrzucawkowego i rzucawki



W chor. Hematologicznych –

W chor. Hematologicznych –

zakrzepowej plamicy małopłytkowej

zakrzepowej plamicy małopłytkowej

Zespół HELLP- podział

Zespół HELLP- podział



Faza 1- przedkliniczna, laboratoryjna – tylko

Faza 1- przedkliniczna, laboratoryjna – tylko

objawy H, EL i LP

objawy H, EL i LP



Faza 2- objawy ze strony wątroby

Faza 2- objawy ze strony wątroby



Faza 3- niewydolność wielonarządowa – zespół

Faza 3- niewydolność wielonarządowa – zespół

MODS – multiple organ dysfunction syndrome,

MODS – multiple organ dysfunction syndrome,

pęknięcie krwiaka podtorebkowego wątroby,

pęknięcie krwiaka podtorebkowego wątroby,

wylew krwi do mózgu, obrzęk płuc, wodobrzusze

wylew krwi do mózgu, obrzęk płuc, wodobrzusze

lub krwotok maciczny

lub krwotok maciczny

Fazy kliniczne zespołu HELLP

Fazy kliniczne zespołu HELLP

Faza 1

Faza 1

Faza 2

Faza 2

Faza 3

Faza 3

Objawy HELLP

Objawy HELLP

Objawy krwiaka podtorebkowego wątroby

Objawy krwiaka podtorebkowego wątroby

Niewydolność wielonarządowa ( z. MODS)

Niewydolność wielonarządowa ( z. MODS)

+

+

-

-

-

-

++

++

+

+

-

-

++

++

+

+

++

++

+

+

++

++

+

+

Stopnie ciężkości zespołu HELLP – ocena wg

Stopnie ciężkości zespołu HELLP – ocena wg

liczby płytek

liczby płytek

1.

1.

–

–

liczba płytek< 50 000/ mikrol

liczba płytek< 50 000/ mikrol

2.

2.

–

–

liczba płytek 50 000-100 000/ mikrol

liczba płytek 50 000-100 000/ mikrol

3.

3.

- liczba płytek 100 000- 150 000/ mikrol

- liczba płytek 100 000- 150 000/ mikrol

Objawy laboratoryjne

Objawy laboratoryjne

objaw „H”

objaw „H”



Podwyższona aktywność dehydrogenazy

Podwyższona aktywność dehydrogenazy

mleczanowej (LDH) >normy 600j.m./ml

mleczanowej (LDH) >normy 600j.m./ml



Obecność we krwi : fragmentocytów ( ciałek

Obecność we krwi : fragmentocytów ( ciałek

burr ) – fragmentów erytrocytów,

burr ) – fragmentów erytrocytów,

schizocytów ( sferocytów) – zdeformowanych

schizocytów ( sferocytów) – zdeformowanych

erytrocytów, wtórna niedokrwistość

erytrocytów, wtórna niedokrwistość



Obecność we krwi wolnej hemoglobiny ->

Obecność we krwi wolnej hemoglobiny ->

hemoglobinuria

hemoglobinuria



Podwyższone stężenie bilirubiny w osoczu

Podwyższone stężenie bilirubiny w osoczu

( b.bezpośrednia)

( b.bezpośrednia)

Objawy laboratoryjne objaw „EL”

Objawy laboratoryjne objaw „EL”



Podwyższona aktywność enzymów

Podwyższona aktywność enzymów

wątrobowych - AspAT

wątrobowych - AspAT

Objawy laboratoryjne objaw

Objawy laboratoryjne objaw

„LP”

„LP”



Liczba płytek równa lub niższa 150

Liczba płytek równa lub niższa 150

000/

000/

µ

µ

ikrol

ikrol

Początek choroby – objawy nadkrzepliwości :

Początek choroby – objawy nadkrzepliwości :



Skrócone testy krzepnięcia

Skrócone testy krzepnięcia



Zwiększony poziom markerów trombiny i D-dimerów

Zwiększony poziom markerów trombiny i D-dimerów

Wykształcony z. HELLP- objawy niedokrzepliwości :

Wykształcony z. HELLP- objawy niedokrzepliwości :



Wydłużone testy krzepnięcia

Wydłużone testy krzepnięcia



Hipofibrynogenemia

Hipofibrynogenemia



Obniżony poziom protrombiny

Obniżony poziom protrombiny



Wzrost stężenia markerów trombiny

Wzrost stężenia markerów trombiny



Podwyższone stężenie D-dimerów

Podwyższone stężenie D-dimerów



Zwiększone stężenie markerów plazminy

Zwiększone stężenie markerów plazminy

Objawy laboratoryjne z. HELLP

Nałożone na objawy stanu przedrzucawkowego :

Nałożone na objawy stanu przedrzucawkowego :



skok ciśnienia

skok ciśnienia



bóle głowy

bóle głowy



zaburzenia widzenia

zaburzenia widzenia

Wczesne:

Wczesne:



Bóle nadbrzusza – 90%

Bóle nadbrzusza – 90%



Mdłości i wymioty – 50%

Mdłości i wymioty – 50%



Żółtaczka

Żółtaczka



Powiększenie i tkliwość wątroby

Powiększenie i tkliwość wątroby



Dodatni objaw Chełmońskiego

Dodatni objaw Chełmońskiego



Znaczna bolesność i obrona mięśniowa (krwiak podtorebkowy

Znaczna bolesność i obrona mięśniowa (krwiak podtorebkowy

wątroby lub jego pęknięcie)

wątroby lub jego pęknięcie)



Przedwczesne odklejenie łożyska - 15 – 20%

Przedwczesne odklejenie łożyska - 15 – 20%

Objawy kliniczne z. HELLP

Późne :

Późne :



Zespół dysfunkcji wielonarządowej - MODS

Zespół dysfunkcji wielonarządowej - MODS



Duże wodobrzusze

Duże wodobrzusze



Wysięg w opłucnej

Wysięg w opłucnej



DIC – 54%

DIC – 54%



Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek



Obrzęk płuc

Obrzęk płuc



Pęknięcie krwiaka podtorebkowego

Pęknięcie krwiaka podtorebkowego



Rzucawka

Rzucawka

Objawy kliniczne z. HELLP



ostry żółty zanik wątroby

ostry żółty zanik wątroby



przedwczesne odklejenie łożyska z DIC

przedwczesne odklejenie łożyska z DIC



pęknięcie macicy

pęknięcie macicy



ostre zapalenia pęcherzyka żółciowego z objawami wstrząsu

ostre zapalenia pęcherzyka żółciowego z objawami wstrząsu

septycznego

septycznego



zakrzepowo-płytkowa plamica

zakrzepowo-płytkowa plamica



zespół Budda i Chiariego

zespół Budda i Chiariego

Krwiak podtorebkowy wątroby -

różnicowanie

Postępowanie terapeutyczne w z.

HELLP

Płód niedojrzały

Deksametazon

Próba porodu lub cięcie cesarskie

Płód dojrzały

Postępowanie terapeutyczne w z.

HELLP – c.d.

Substytucja komponentów hemostatycznych :

•

Koncentrat płytek

•

Koncentrat antytrombiny III

•

Osocze

•

Krioprecypitat

Aprotynina (trascolan)
Deksametazon
Leki hipotensyjne i przeciwdrgawkowe
Transfuzja wymienna osocza

Krwiak podtorebkowy wątroby

- postępowanie

Krwiak niepęknięty

Krwiak pęknięty

Korekcja koagulopatii
Ścisły dozór laboratoryjny i kliniczny
Badania ultrasonograficzne lub
Tomografia komputerowa

Konsultacja chirurgiczna
Transfuzja pełnej krwi i produktów
krwiopochodnych

Wielkość krwiaka
nie zmienia się i stan
pacjentki bez zmian

Powiększenie się krwiaka
I pogarszanie się stanu
pacjentki

Laparotomia
Usunięcie krwiaka i drenaż
Zaopatrzenie chirurgiczne krwiaka
Specjalne szwy, obszycie siecią,
Embolizacja tętnic wątroby

Dalsza obserwacja

Ewakuacja chirurgiczna