Choroby przewodu

pokarmowego

część I

Elżbieta Poniewierka

Objawy

• Ból: ostry, przewlekły

• Ból somatyczny (receptory bólowe otrzewnej ściennej i

ściany brzucha), trzewny (receptory narządów

wewnętrznych i otrzewnej trzewnej), odniesiony

( odczuwany w miejscu odległym)

• Ból organiczny i czynnościowy

• Objawy alarmujące:

- Ból ostry, wymioty, nagłe zatrzymanie stolca i gazów-

niedrożność

- Żółtaczka, guz w brzuch

- Krew w stolcu, niedokrwistość z niedoboru żelaza, małe

MCV

- Spadek masy ciała

- Ból nocny, budzący chorego

Objawy

• Zaburzenia połykania, dysfagia
GÓRNA

- Choroby jamy ustnej

- Miejscowe zmiany strukturalne
ucisk z zewnątrz-tarczyca, węzły chłonne, nowotwory

- Zaburzenia neurologiczno - mięśniowe centralne i obwodowe

- Zaburzenia czynnościowe zwieracza górnego ( uchyłek

Zenkera, gałka histeryczna)

DYSFAGIA PRZEŁYKOWA

- Zwężenia- rak, uchyłki, zmiany pozapalne, oparzenia, odleżyny

- Zaburzenia motoryki przełyku ( cukrzyca, choroby tkanki

lącznej, leki

- Ucisk z zewnątrz ( wole zamostkowe, guzy, śródpiersia i

oskrzeli, wada zastawki mitralnej)

Objaw alarmujący

Objawy

Nudności i wymioty

•

Regurgitacja, ulewanie

•

Zaburzenia wegetatywne, leki, choroby CUN, choroby gruczołów wydzielania

wewnętrznego, układu moczowego, ciąża

•

Choroby przewodu pokarmowego

Biegunka( zaburzenia wchłaniania, zwiększone wydzielanie elektrolitów,

enterotoksyny bakteryjne, enterohormony, mediatory reakcji zapalnej)

•

Stolec o nadmiernie luźnej konsystencji w dużej ilości i z większą częstotliwością

pow 3x na dobę

•

Biegunka ostra bakteryjna, polekowa, toksyczna, alergiczna, niedokrwienna,

zapalenie uchyłków

•

Biegunka przewlekła

1. Sekrecyjna np leki przeczyszczające, kwasy żółciowe, krótkołańcuchowe kwasy

tłuszczowe, NET

2. Osmotyczna np. leki przeczyszczające o dz osmotycznym, orlistat, dietetyczne

produkty spożywcze ( sorbitol mannitol, ksylitol), nietolerancja laktozy, zespół

krótkiego jelita, przetoki

3. Tłuszczowa np. niewydolnośc trzustki, kolonizacje bakteryjne, cholestaza
4. Zaburzenia wchłaniania
5. Zapalna np. nzj, polekowa, pierwotniaki, robaczyce
6. Zaburzenia motoryki np. IBS, leki prokinetyczne, nadczynność tarczycy
Odwodnienie, niedożywienie, niedobory witamin i pierwiastków śladowych

Objawy

Zaparcie ( zbyt mała częstotliwość wypróżnień poniżej 2 x w tygodniu,

stolce lub twarde, oddawane z wysiłkiem z uczuciem niepełnego

wypróżnienia

Przyczyny:
1.

Idiopatyczne np. czynnościowe

2.

IBS, postać zaparciowa

3.

Leki np. przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, żelazo diuretyki,

blokery kanału wapniowego, środki antykoncepcyjne

4.

Choroby jelita grubego np. uchyłki, rak, zwężenia pozapalne

5.

Choroby odbytu i odbytnicy

6.

Choroby miednicy mniejszej głównie ginekologiczne

7.

Choroby neurologiczne obwodowe i CUN

8.

Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego i metaboliczne np.

cukrzyca

9.

Ciąża

10.

Choroby psychiczne np. depresja, jadłowstręt psychiczny

11.

Choroby tkanki łącznej

Objawy

Krwawienia z przewodu pokarmowego
Wynaczynienie krwi do światła

przewodu

pokarmowego
Krwawienia z GOOP do więzadła Treitza
Krwawienia z DOPP poniżej więzadła
Treitza

Objawy

Przyczyny krwawienia z GOOP
1. Wrzód żołądka i dwunastnicy
2. Krwotoczne zapalenie żołądka
3. Żylaki przełyku i wpustu
4. Owrzodzenia przełyku
5. Zespół Mallory-Weissa
6. Rak przełyku lub żołądka
7. Zmiany naczyniowe
8. Gastropatia wrotna
9. Polekowe NLPZ

Objawy

Przyczyny krwawienia z DOPP
1. Guzki krwawnicze
2. NLPZ i preparaty potasu
3. Zapalenia
4. Polipy oraz stany po polipektomii

endoskopowej, 0,2% zabiegów

5. Uchyłki, niedokrwienie
6. Nowotwory
7. Stany po radioterapii

Objawy

Obraz kliniczny krwawienia z GOOP
1. Wymioty fusowate, krwiste
2. Smolisty stolec
3. Stolec z mieszany z krwią
Obraz kliniczny krwawienia z DOPP
1. Stolec z domieszką krwi
2. Smolisty stolec

Objawy

Badania:
Obraz morfologiczny krwi
Krew utajona w kale
Badanie endoskopowe: gastroskopia,
kolonoskopia, enteroskopia, kapsułka
endoskopowa
Badanie per rectum

Objawy

Żółtaczka:
Żółte zabarwienie twardówek, błon
śluzowych i skóry spowodowane
odkładaniem się w tkankach bilirubiny
w wyniku jej podwyższonego stężenia
Cholestaza to zwiększenie we krwi i
tkankach stężenia kwasów żółciowych
Cholestazie może towarzyszyć żółtaczka
Postać : przedwątrobowa, wątrobowa i pozawątrobowa
Przyczyny: hemoliza, zespół Gilberta, choroby
wątroby, żółtaczka mechaniczna

Objawy

Wodobrzusze: nadmierne gromadzenie się
wolnego płynu w jamie otrzewnowej
Mechanizmy powstawania: nadciśnienie
wrotne, hipoalbuminemia, nadprodukcja
płynu, utrudnienie odpływu chłonki
Przyczyny: marskość wątroby 81%,
nowotwory 10%, niewydolność serca 3%,
gruźlica 2%, dializoterapia 1%, choroby trzustki
1%, inne 2%
Diagnostyczne lub terapeutyczne nakłucie jamy

brzusznej

Badania laboratoryjne

• Stężenie elektrolitów

• Test tolerancji laktozy

• Testy oddechowe

• Badania kału: mikroskopowe, bakteriologiczne

• Badania serologiczne

• Enzymy trzustkowe: amylaza, lipaza, elastaza

• Testy prowokacyjne

• Enzymy wątrobowe ALT. AST. GGPT. FA

• Bilirubina: sprzężona i całkowita

• Białka osocza: albumina, protrombina,

ceruloplazmina, transferyny

• Poziom amoniaku

Badania czynnościowe

• 24-godzinna pH metria
• Impedancja pH ( różnice

przewodzenia i oporności
elektrycznej pomiędzy powietrzem,
płynem a substancjami stałymi )

• Manometria przełyku, odbytu
• Czas pasażu jelitowego
• Defekografia

Badania radiologiczne

• Rtg przeglądowe jamy brzusznej
• Badania kontrastowe ( rtg przełyku, żołądka i

dwunastnicy, pasaż przez jelito cienkie,

enterokliza, wlew doodbytniczy,

cholangiografia przezwatrobowa, śród

operacyjna i pooperacyjna

• Tomografia komputerowa, badanie z wyboru

w OZT, kolonoskopia wirtualna, enterokliza

TK

• Rezonans magnetyczny, MRCP
• Ultrasonografia

Badania endoskopowe

•

Ezofagogastroduodenoskopia, panendoskopia

górnego odcinka przewodu pokarmowego

•

Wskazania: lecznicze i terapeutyczne

1. Dyspepsja powyżej 2-3 m
2. Objawy alarmujące
3. Ból w klatce piersiowej
4. Krwawienie
5. Niedokrwistośc z niedoboru żelaza lub witaminy

B12, po NLPZ

6. Ból w nadbrzuszu w nocy
7. Podejrzenie choroby trzewnej
8. Monitorowanie

Badania endoskopowe

Wskazania terapeutyczne
1. Krwawienie
2. Polipektomia
3. Leczenie żylaków przełyku
4. Poszerzanie zwężeń
5. Umieszczanie protez
6. Wykonywania gastrostomii
7. Leczenie paliatywne
8. Mukozektomia

Badania endoskopowe

•

Cholangiopankreatografia wsteczna, ECPW – badanie

lecznicze

•

Badania endoskopowe jelita grubego: rektoskopia,

kolonoskopia

Wskazania do kolonoskopii:

1.

Podejrzenie raka

2.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

3.

Ocena zasięgu zmian w wzjg, efekty leczenia

4.

Podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna, efekty

leczenia

5.

Badania przesiewowe

6.

Polipektomie, hamowanie krwawień, poszerzanie

zwężeń

•

Enteroskopia jedno i dwubalonowa, kapsułka

endoskopowa

•

Endoskopowa ultrasonografia

Badania morfologiczne

i mikrobiologiczne

• Badanie histopatologiczne wycinka

pobranego w trakcie badania
endoskopowego lub biopsji gruboigłowej

( zmiany zapalne, nowotwory,

diagnostyka celiakii i innych zaburzeń
wchłaniania,)

• Badania mikrobiologiczne: badanie kału,

wymazy z odbytu, badanie żółci, płynu z
jamy otrzewnowej

Diagnostyka zakażenia

Helicobacter pylori

Metody inwazyjne
• test ureazowy (RUT)
• badania histopatologiczne
• hodowlę
• badania molekularne
Metody nieinwazyjne
• badania serologiczne
• test na wykrywanie antygenu H. pylori w

kale

• mocznikowy test oddechowy (UBT)

Choroby przewodu

pokarmowego

Choroby przełyku:
1.

Zaburzenia motoryki przełyku: pierwotne np. achalazja i

wtórne np. w przebiegu cukrzycy, twardziny układowej,

nadużywania alkoholu

2.

Choroba refluksowa przełyku: objawy podmiotowe lub

uszkodzenie błony śluzowej przełyku spowodowane patologicznym

zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku

Etiologia wieloczynnikowa: zaburzenia czynności motorycznej,

zaburzenia opróżniania żołądka, otyłość i ciąża w przebiegu chorób

ogólnoustrojowych, leki

Objawy typowe: zgaga, odbijania, objawy alarmujące
Objawy nietypowe: chrypka, suchy kaszel, ból w klatce piersiowej
Leczenie niefarmakologiczne ( zalecenia dietetyczne )
i farmakologiczne PPI, leki prokinetyczne
3.

Nowotwory przełyku: rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak,

przełyk Barretta. Profilaktyka: leczenie otyłości, niepalenie

papierosów, spożywanie dużych ilości owoców i warzyw

4.

Uchyłki przełyku. Uchyłek przełykowo gardłowy Zenkera

Choroby przewodu

pokarmowego

Choroby żołądka i dwunastnicy
1.

Dyspepsja: ból lub dyskomfort w nadbrzuszu środkowym. Dyspepsja

czynnościowa, Kryteria Rzymskie III

2.

Zapalenia żołądka: infekcyjne, immunologiczne. Gastropatia.

Zapalenie ostre i przewlekłe ( niezanikowe, zanikowe

immunologiczne, zanikowe o innej etiologii)

3.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, cykliczne pojawianie

się wrzodów trawiennych ( zależne od kwasu solnego)

Przyczyny: zakażenie Hp, NLPZ, stres zespół Z-E, choroba

Leśniowskiego-Crohna, leki ( chlorek potasu, bifosfoniany,

radioterapia, chemioterapia

Leczenie: zalecenia dietetyczne, eradykacja Hp, unikanie

niektórych leków, PPI, leczenie operacyjne

Powikłania: krwotok, przedziurawienie zwężenie odźwiernika
Zespół Zollingera i Ellisona: guz produkujący gastrynę, nawracające
owrzodzenia trawienne
4. Nowotwory: rak żołądka, gruczolakorak, rak wczesny( błona śluzowa

i podśluzowa, leczenie operacyjne, chłoniaki żołądka, MALT związane z

zakażeniem Hp, GIST

Choroby jelita cienkiego

• Trawienie i wchłanianie pokarmów na całej długości

jelita cienkiego (głównie górny odcinek)

• Enterohormony jelitowe
Zaburzenia wchłaniania i trawienia pokarmów
1.celiakia, choroba trzewna,
2. zespół krótkiego jelita ( martwica, resekcje jelita,

zmiany popromienne, przetoki),poniżej 150-200 cm

czynnego jelita, zmiany adaptacyjne

3. zespół rozrostu bakteryjnego, dysbakterioza

( gastrojejunostomia, cukrzyca). Przyczyny: wady

anatomiczne, zaburzenia motoryki, niedobory

odporności, niedożywienie, bezkwaśność, PPI,

blokery H2 histaminowe, przetoki

Nowotwory, uchyłki, wady wrodzone

Choroby jelita grubego

Czynność jelita grubego
• Trawienie i rozkład niestrawionych
pokarmów, bakterie jelitowe
• Zagęszczanie stolca
• Czynność motoryczna

Choroby jelita grubego

Zespół jelita nadwrażliwego
Definicja: zaburzenie czynnościowe jelit, które

objawia się dyskomfortem lub bólem brzucha

związanym z defekacją lub zmianą rytmu

wypróżnień a sama defekacja przebiega

nieprawidłowo

IBS
10-20% dorosłych i młodzieży na świecie

• Przewaga kobiet

• Objawy IBS nakładają się na inne zaburzenia

czynnościowe

• Istotne obniżenie jakości życia

• Wzrost kosztów opieki zdrowotnej

Choroby jelita grubego

Kryteria diagnostyczne zespołu
nadwrażliwego jelita IBS
Nawracający ból lub dyskomfort w jamie
brzusznej trwający co najmniej 3 dni w
miesiącu przez ostatnie 3 miesiące, któremu
towarzyszyły co najmniej 2 z poniższych
objawów:
1. Poprawa po wypróżnieniu
2. Początek dolegliwości związany ze zmianą

wypróżnień

3. Początek dolegliwości związany ze zmianą wyglądu

stolca

Choroby jelita grubego

Dodatkowe objawy
1.

Nieprawidłowa częstość wypróżnień
( poniżej 3 wypróżnień tygodniowo
lub powyżej 3 wypróżnień na dzień)

2.

Nieprawidłowy wygląd stolca

3.

Nasilone lub naglące parcie

4.

Uczucie niepełnego wypróżnienia, śluz,
wzdęcie

Choroby jelita grubego

- Edukacja dotycząca zdrowego stylu życia

- Zapewnienie że objawy związane z chorobą nie są

zagrażające życiu

- Poradnictwo indywidualne lub grupowe

- Dobra relacja lekarza z pacjentem

- Leczenie jest uwarunkowane od rodzaju i nasilenia

dolegliwości oraz uwarunkowań psychospołecznych

- Pomoc psychologiczna

- Unikanie mnożenia badań i szkodliwych metod

leczenia (np. zabiegi operacyjne)

- Leczenie farmakologiczne niedoskonałe

- Nie ma opartych na dowodach wytycznych
postępowania dietetycznego w IBS

Choroby jelita grubego

• Uchyłki jelita grubego:

uchyłkowatość, choroba uchyłkowa,
zapalenie uchyłka, około uchyłkowe
zapalenie jelita grubego, wypchnięcie
błony śluzowej jelita na zewnątrz w
punktach najmniejszego oporu np. w
miejscach przechodzenia naczyń
krwionośnych

Nieswoiste zapalenia jelit

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

(wzjg, CU)

• Choroba Leśniowskiego Crohna (CD, CLCh)

• Nieokreślone zapalenie okrężnicy

(indeterminate colitis )

• Nieznana pierwotna przyczyna

• Złożona wieloczynnikowa patogeneza
- czynniki genetyczne
- czynniki środowiskowe
- czynniki immunologiczne

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego

• Rozlany, nieswoisty proces zapalny

błony śluzowej odbytnicy lub
odbytnicy i okrężnicy, prowadzący
czasami do powstania owrzodzeń

• W Europie 10/100000 mieszkańców
• Szczyt zachorowalności między 20 a

40 rokiem życia

• Bez wyraźnej przewagi płci

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego

• Powikłania
1.Polipowatość zapalna,

psudopolipowatość, 15%

2.Ostre rozdęcie okreżnicy, megacolon

toxicum, powikłania jatrogenne,
średnica jelita pow. 6 cm w rtg
przeglądowym

3.Rak jelita grubego

Choroba Leśniowskiego

Crohna

• Pełnościenne, ziarniniakowe zapalenie

każdego odcinka przewodu
pokarmowego

• Wzrost zapadalności na chorobę

Leśniowskiego Crohna jelita grubego

• W Europie 5 na 100 000 mieszkańców
• Szczyt zachorowania 15-25 lat,

przewaga płci żeńskiej (nieznaczna)

Choroba Leśniowskiego

Crohna

• 40-50% przypadków – jelito kręte
• 30-40% przypadków – jelito kręte i

grube

• 20% przypadków tylko jelito grube
• Górny odcinek przewodu pokarmowego
• 60% nieserowaciejące ziarniniaki

z komórek nabłonkowych, olbrzymich,
wielojądrzastych, typu Langhansa,
i limfocytów

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Powikłania:
- podobne jak w CU
- 30% kamica żółciowa
- 10% kamica moczanowa
- ropnie
- przetoki
- zwężenia

Nieswoiste zapalenia jelit

Rokowanie:
- Niepomyślne
- Okresowe remisje
- Częste zabiegi operacyjne (50%)
- Lepsze rokowanie w CU i CD jelita

grubego

Leczenie biologiczne

• Leki nowej generacji o budowie białkowej, cechujące się wysoką

swoistością działania

• Obniżenie czynników prozapalnych w organizmie

• Modulowanie reakcji odpornościowej organizmu

• Niskocząsteczkowe białka blokujące aktywację limfocytów T,

przeciwciała monoklonalne do limfocytów T,

• Terapie antycytokinowe, których celem są prozapalne cytokiny,

cytokiny przeciwzapalne, blokowanie jądrowego czynnika

konwertującego NF-kB (nuclear factor kB), inhibitory enzymu

konwertującego TNF (TNCE-tumor necrosis converting enzyme),

inhibitory metaloproteinaz oraz przeciwciała monoklonalne do

limfocytów B  

• Leczenie biologiczne, wskazania:
infliksymab, adalimumab

- leczenie indukcyjne-brak efektów leczenia konwencjonalnego

- leczenie podtrzymujące

- leczenie indukcyjne i podtrzymujące u chorych z przetokami

- powikłania pozajelitowe

Nowotwory jelita grubego

• Polipy: każde uwypuklenie ponad powierzchnię błony śluzowej

w kierunku światła jelita, gruczolaki, polipektomia

endoskopowa, polipy młodzieńcze, hiperplastyczne, zapalne

• Nowotwory uwarunkowane genetycznie
Zespół polipowatości rodzinnej, FAP
Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z
polipowatością, HNPCC, 2-3% raków jelita grubego, cecha
autosomalna dominująca
Kryteria amsterdamskie:
1. powyżej 3 krewnych z rakiem jelita grubego lub innym

nowotworem

wchodzącym w skład zespołu Lyncha ( macica, jajnik,
żołądek, skóra, nerki) w tym jeden krewny I stopnia w stosunku

do

pozostałych
2. Jedno lub więcej zachorowań przed 50 rokiem życia