CHOROBY SERCA

W CIĄŻY

lek. med. Julia Zaręba-Szczudlik

ZMIANY W UKŁADZIE

KRĄŻENIA PODCZAS

CIĄŻY:







czynności serca o średnio10/min

czynności serca o średnio10/min







kurczliwości mięśnia sercowego

kurczliwości mięśnia sercowego







objętości minutowej serca o 30-50%

objętości minutowej serca o 30-50%







objętości krwi krążącej o 40-50%

objętości krwi krążącej o 40-50%







oporów naczyń obwodowych i płucnych

oporów naczyń obwodowych i płucnych







ciśnienia tętniczego krwi, głównie

ciśnienia tętniczego krwi, głównie

ciśnienia rozkurczowego.

ciśnienia rozkurczowego.

POJEMNOŚĆ MINUTOWA

SERCA







od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%),

od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%),

•

w czasie porodu kolejny wzrost o 30% (w

w czasie porodu kolejny wzrost o 30% (w

czasie skurczu)

czasie skurczu)

•

po porodzie i wydaleniu łożyska szybki

po porodzie i wydaleniu łożyska szybki

spadek

spadek

(4-6 tygodni wyższa o 15-20% od

(4-6 tygodni wyższa o 15-20% od

wartości sprzed ciąży),

wartości sprzed ciąży),

•

zależność poj. minutowej w

zależność poj. minutowej w

zaawansowanej ciąży od pozycji ciała –

zaawansowanej ciąży od pozycji ciała –

zesp. żyły głównej dolnej

zesp. żyły głównej dolnej

INNE ZMIANY

W UKŁADZIE KRĄŻENIA:

•

przepływ maciczno-łożyskowy pod

przepływ maciczno-łożyskowy pod

koniec ciąży - 500ml /min

koniec ciąży - 500ml /min

•

wzrost przepływu nerkowego o około

wzrost przepływu nerkowego o około

1/3

1/3

•

przyspieszony metabolizm – 7x wzrost

przyspieszony metabolizm – 7x wzrost

przepływu przez skórę i mięśnie,

przepływu przez skórę i mięśnie,

•

nadkrzepliwość -

nadkrzepliwość -





białka S, zastój krwi

białka S, zastój krwi

oraz nadciśnienie żylne

oraz nadciśnienie żylne

ADAPTACYJNE ZMIANY

FIZJOLOGICZNE

SUGERUJĄCE

CHOROBĘ SERCA







tolerancji wysiłku- DUSZNOŚĆ

tolerancji wysiłku- DUSZNOŚĆ

WYSIŁKOWA

WYSIŁKOWA

•

utrudnione głębokie oddychanie

utrudnione głębokie oddychanie

•

nasilenie tonów serca, szmer skurczowy

nasilenie tonów serca, szmer skurczowy

nad koniuszkiem

nad koniuszkiem

•

obrzęki kończyn dolnych

obrzęki kończyn dolnych

•

omdlenia, zasłabnięcia, zawroty głowy

omdlenia, zasłabnięcia, zawroty głowy

•

przyspieszony rytm serca

przyspieszony rytm serca

PROPONOWANE BADANIA

W PRZYPADKU

PODEJRZENIA CHOROBY

SERCA



EKG

EKG



ECHOKARDIOGRAFIA

ECHOKARDIOGRAFIA



24-GODZINNE MONITOROWANIE METODĄ

24-GODZINNE MONITOROWANIE METODĄ

HOLTERA

HOLTERA

EPIDEMIOLOGIA:



1% ogółu kobiet w ciąży

1% ogółu kobiet w ciąży



75% reumatyczne wady zastawkowe serca

75% reumatyczne wady zastawkowe serca



10% wrodzone wady serca

10% wrodzone wady serca



Choroba niedokrwienna serca, zaburzenia

Choroba niedokrwienna serca, zaburzenia

przewodzenia, choroby dużych naczyń -

przewodzenia, choroby dużych naczyń -

bardzo rzadko

bardzo rzadko



coraz częściej stan po operacji serca

coraz częściej stan po operacji serca

KLASYFIKACJA

WYDOLNOŚCI UKŁADU

KRĄŻENIA WG. NYHA:

I – brak objawów chorobowych w spoczynku i w

I – brak objawów chorobowych w spoczynku i w

czasie wysiłku

czasie wysiłku

II – niewielkie ograniczenie aktywności przy

II – niewielkie ograniczenie aktywności przy

umiarkowanym wysiłku

umiarkowanym wysiłku

III – dolegliwości pojawiają się już przy

III – dolegliwości pojawiają się już przy

niewielkim wysiłku

niewielkim wysiłku

IV – dolegliwości występują w spoczynku

IV – dolegliwości występują w spoczynku

RYZYKO ZGONU

OKOŁOPORODOWEGO

25-50 %

25-50 %

5-15%

5-15%

<1%

<1%

•

Nadciśnienie płucne z

Nadciśnienie płucne z

wysokim

wysokim

oporem płucnym

oporem płucnym

•

Zastoinowa

Zastoinowa

niewydolność krążenia

niewydolność krążenia

•

Powikłana koarktacja

Powikłana koarktacja

aorty

aorty

•

Zesp.Marfana z

Zesp.Marfana z

poszerzeniem zastawki

poszerzeniem zastawki

lub pnia aorty

lub pnia aorty

•

Stenoza mitralna z

Stenoza mitralna z

migotaniem

migotaniem

przedsionków

przedsionków

•

Sztuczna zastawka

Sztuczna zastawka

•

Niepowikłana ko

Niepowikłana ko

aorty

aorty

•

Nieskorygowana

Nieskorygowana

tetralogia Fallota

tetralogia Fallota

•

Zawał serca

Zawał serca

•

Zespół Marfana z

Zespół Marfana z

prawidłową ao

prawidłową ao

•

ASD

ASD

•

VSD

VSD

•

PDA

PDA

•

Zastawka biologiczna

Zastawka biologiczna

•

Skorygowana

Skorygowana

tetralogia Fallota

tetralogia Fallota

•

Ch.zastawki

Ch.zastawki

trójdzielnej

trójdzielnej

Przeciwwskazania

kardiologiczne do zajścia

w ciążę



Kardiomiopatia rozstrzeniowa

Kardiomiopatia rozstrzeniowa



Pierwotne nadciśnienie płucne

Pierwotne nadciśnienie płucne



Zespół Eisenmengera

Zespół Eisenmengera

zespół odwróconego przecieku powstały na

zespół odwróconego przecieku powstały na

skutek wtórnego rozwoju nadciśnienia płucnego w przebiegu połączenia

skutek wtórnego rozwoju nadciśnienia płucnego w przebiegu połączenia

zarówno między komorami, przedsionkami, jak i dużymi tętnicami

zarówno między komorami, przedsionkami, jak i dużymi tętnicami

•

Śmiertelność ciężarnych - 26%-66%

Śmiertelność ciężarnych - 26%-66%

•

Śmiertelność płodów - 43%

Śmiertelność płodów - 43%



Powikłany zespół Marfana

Powikłany zespół Marfana

wrodzona choroba tkanki łącznej - nieprawidłowości

wrodzona choroba tkanki łącznej - nieprawidłowości

genu kodującego fibrylinę, znajdującego się na chromosomie 15.

genu kodującego fibrylinę, znajdującego się na chromosomie 15.

Dziedziczenie autosomalne dominujące,

Dziedziczenie autosomalne dominujące,

Objawy: oczne, szkieletowe i sercowo-naczyniowe.

Objawy: oczne, szkieletowe i sercowo-naczyniowe.



samoistne

samoistne

rozwarstwienie i (lub) pęknięcie aorty.

rozwarstwienie i (lub) pęknięcie aorty.

–

najczęściej w części wstępującej

najczęściej w części wstępującej

Poszerzenie nasady aorty do >4 cm - szczególnie wysokie ryzyko

Poszerzenie nasady aorty do >4 cm - szczególnie wysokie ryzyko



proponowane zakończenie ciąży i niezwłoczna operacja naprawcza aorty, zwłaszcza jeśli

proponowane zakończenie ciąży i niezwłoczna operacja naprawcza aorty, zwłaszcza jeśli

seryjne echokardiogramy wykazują postępujące poszerzanie,

seryjne echokardiogramy wykazują postępujące poszerzanie,

Kobieta z zespołem Marfana planująca ciążę - przesiewowe badanie echokardiograficzne przez

Kobieta z zespołem Marfana planująca ciążę - przesiewowe badanie echokardiograficzne przez

ścianę klatki piersiowej z dokładną oceną wymiarów nasady aorty.

ścianę klatki piersiowej z dokładną oceną wymiarów nasady aorty.

WPŁYW CHORÓB

SERCA CIĘŻARNEJ

NA PŁÓD

•

Zmniejszony przepływ krwi przez macicę

Zmniejszony przepływ krwi przez macicę

•

Zmniejszone utlenienie płodu

Zmniejszone utlenienie płodu

•

Częstszy poród przedwczesny

Częstszy poród przedwczesny

•

Mniejsza masa urodzeniowa

Mniejsza masa urodzeniowa

•

Większe ryzyko poronień samoistnych

Większe ryzyko poronień samoistnych

WADA SERCA U MATKI

WSKAZANIEM DO ECHO SERCA

WSKAZANIEM DO ECHO SERCA

PŁODU!!!

PŁODU!!!

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY:



Ustalenie diagnozy, ocena układu sercowo-

Ustalenie diagnozy, ocena układu sercowo-

naczyniowego

naczyniowego



STAŁY NADZÓR KARDIOLOGICZNY!!!

STAŁY NADZÓR KARDIOLOGICZNY!!!



Ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie pozycji

Ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie pozycji

stojącej, przebywanie często w pozycji leżącej na boku.

stojącej, przebywanie często w pozycji leżącej na boku.



Unikanie nadmiernego przyrostu m.c.

Unikanie nadmiernego przyrostu m.c.



Ograniczenie spożycia soli.

Ograniczenie spożycia soli.



Leczenie infekcji, niedokrwistości, gorączki,

Leczenie infekcji, niedokrwistości, gorączki,

nadczynności tarczycy

nadczynności tarczycy



Leczenie zaburzeń rytmu serca

Leczenie zaburzeń rytmu serca



U chorych ze wskazaniami leczenie przeciwzakrzepowe

U chorych ze wskazaniami leczenie przeciwzakrzepowe

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA W

CIĄŻY:



I i II klasa NYHA- wizyty co 2 tyg.w I i II

I i II klasa NYHA- wizyty co 2 tyg.w I i II

trymestrze

trymestrze

wizyty co 1 tydź.w III

wizyty co 1 tydź.w III

trymestrze

trymestrze



III klasa NYHA – wizyty co 1 tydzień

III klasa NYHA – wizyty co 1 tydzień

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY:



Chore w I i II grupie czynnościowej wg. NYHA -

Chore w I i II grupie czynnościowej wg. NYHA -

opieka ambulatoryjna, konieczna jest ich

opieka ambulatoryjna, konieczna jest ich

hospitalizacja ok. 1-2 tyg. przed porodem.

hospitalizacja ok. 1-2 tyg. przed porodem.



Obserwacja i leczenie chorych III i IV grupy

Obserwacja i leczenie chorych III i IV grupy

czynnościowej oraz niektórych chorych grupy II z

czynnościowej oraz niektórych chorych grupy II z

pogorszeniem stanu klinicznego w czasie ciąży - w

pogorszeniem stanu klinicznego w czasie ciąży - w

warunkach szpitalnych już od 26 tyg.

warunkach szpitalnych już od 26 tyg.

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W PORODZIE:

*

*

II i III KLASA wg.NYHA

II i III KLASA wg.NYHA

- próba porodu siłami natury ze

- próba porodu siłami natury ze

skróceniem drugiego okresu.

skróceniem drugiego okresu.

*Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu

*Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu

poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego.

poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego.

*Cięcie cesarskie:

*Cięcie cesarskie:

wskazania położnicze

wskazania położnicze

narastające objawy dekompensacji krążenia

narastające objawy dekompensacji krążenia

(obrzęk płuc), przy

(obrzęk płuc), przy

braku warunków do

braku warunków do

szybkiego ukończenia porodu siłami natury

szybkiego ukończenia porodu siłami natury

ostry zawał serca

ostry zawał serca

POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z

WADĄ SERCA

w

PORODZIE

:

Elektywne cięcie cesarskie:

Elektywne cięcie cesarskie:

•

IV klasa NYHA

IV klasa NYHA

•

Rozawrstwienie ao

Rozawrstwienie ao

•

Tętniak ao

Tętniak ao

•

Koarktacja ao

Koarktacja ao

ZAPOBIEGANIE

BAKTERYJNEMU ZAPALENIU

WSIERDZIA

Wskazania do profilaktyki

Wskazania do profilaktyki

antybiotykowej w czasie porodu:

antybiotykowej w czasie porodu:



Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca

Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca



Choroba reumatyczna w wywiadzie

Choroba reumatyczna w wywiadzie



Nabyta wada serca

Nabyta wada serca



Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją)

Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją)



Pprzebyte BZW

Pprzebyte BZW



Kardiomiopatia przerostowa

Kardiomiopatia przerostowa



Prolaps mitralny z falą zwrotną

Prolaps mitralny z falą zwrotną

SCHEMATY PODAWANIA

ANTYBIOTYKÓW W

PROFILAKTYCE

ZAPALENIA WSIERDZIA:

Grupa ryzyka

Leki

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Ampicylina i gentamycyna

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Wankomycyna i gentamycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka

Amoksycylina lub ampicylina

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka

Wankomycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

CIĘŻARNA PO OPERACJI

SERCA



po całkowitej kardiochirurgicznej

po całkowitej kardiochirurgicznej

korekcie wady wrodzonej z

korekcie wady wrodzonej z

odtworzonym anatomicznie krążeniem

odtworzonym anatomicznie krążeniem



u kobiet z wszczepioną homogenną

u kobiet z wszczepioną homogenną

zastawką

zastawką

Przebieg ciąży prawidłowy

Przebieg ciąży prawidłowy

CIĘŻARNA PO

OPERACJI

SERCA



sztuczna zastawka serca - ciągła antykoagulacja

sztuczna zastawka serca - ciągła antykoagulacja

I trymestr – heparyna (APTT 2-2,5 x wyższy)

I trymestr – heparyna (APTT 2-2,5 x wyższy)

II trymestr – DLPZ (INR 2,5-3,5)

II trymestr – DLPZ (INR 2,5-3,5)

Od 36 t.c.- heparyna

Od 36 t.c.- heparyna

Heparyna

Heparyna

- odstawiamy 6h przed operacją lub

- odstawiamy 6h przed operacją lub

rozpoczęciem indukcji porodu; ponownie podawana 12 h

rozpoczęciem indukcji porodu; ponownie podawana 12 h

po porodzie.

po porodzie.

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA:

1/1300 do 1/15000

porodów

Kryteria diagnostyczne:

Kryteria diagnostyczne:



Wystąpienie niewydolności krążenia w ostatnich

Wystąpienie niewydolności krążenia w ostatnich

miesiącach ciąży (7%-III trymestr) lub w okresie

miesiącach ciąży (7%-III trymestr) lub w okresie

5-6 miesięcy po porodzie (ok. 93%)

5-6 miesięcy po porodzie (ok. 93%)



Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności

Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności

krążenia

krążenia



Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w

Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w

okresie poprzedzającym ciążę

okresie poprzedzającym ciążę



Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w

Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w

badaniu echokardiograficznym.

badaniu echokardiograficznym.

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA:

•

Etiologia nieznana (zakażenie wirusowe, mechanizmy

Etiologia nieznana (zakażenie wirusowe, mechanizmy

autoimmunizacyjne, czynniki hormonalne, nadużywanie alkoholu i

autoimmunizacyjne, czynniki hormonalne, nadużywanie alkoholu i

leków).

leków).

•

Głównie u kobiet powyżej 30 roku życia, w ciążach mnogich

Głównie u kobiet powyżej 30 roku życia, w ciążach mnogich

•

Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po

Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po

porodzie.

porodzie.

U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12

U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12

miesięcy po porodzie.

miesięcy po porodzie.

•

U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem

U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem

serca - rokowanie złe, w następnyvh ciążach nawrót niewydolności

serca - rokowanie złe, w następnyvh ciążach nawrót niewydolności

serca.

serca.

•

Leczenie :

Leczenie :

•

ograniczenie wysiłków

ograniczenie wysiłków

•

leki przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin

leki przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin

przyściennych).

przyściennych).

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA



Umieralność okołoporodowa :25-50%

Umieralność okołoporodowa :25-50%



Przyczyny zgonu matki:

Przyczyny zgonu matki:

niewydolność krążenia

niewydolność krążenia

choroba zakrzepowo-zatorowa

choroba zakrzepowo-zatorowa

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu