WYKŁAD 11

T: Zaburzenia okresu okołoporodowego u klaczy.

Zaburzenia okresu okołoporodowego u klaczy

• Zatrzymanie łożyska

• Wypadnięcie macicy

• Wypadnięcie pęcherza moczowego

• Uszkodzenie dróg rodnych

  • pęknięcie macicy

  • uszkodzenie szyjki macicznej

  • uszkodzenie pochwy

  • przetoka prostniczo-pochwowa

  • rozdarcie krocza

• Atonia macicy

• Endometritis poporodowe

1. Zatrzymanie łożyska (retentio secundinarium)

Wydalenie łożyska jest trzecim etapem porodu

Łożysko klaczy klasyfikowane jest jako łożysko:

• rozsiane,

• nieinwazyjne,

• typu nabłonkowo-kosmówkowego

• Histologicznie łożysko klaczy ma budowę mikroliścieniową (mikrokotyledony).

• Połączenie kosmków w kryptach jest stosunkowo luźne - wymiana substancji ma miejsce na styku nabłonka naczyń krwionośnych endometrium i nabłonka kosmka kosmówki.

• Z tego powodu łożysko jest słabo przepuszczalne dla substancji wielkocząsteczkowych (immunoglobuliny)

Mechanizm odklejania się błon płodowych

• Spada ciśnienie krwi w naczyniach łożyska po przerwaniu pępowiny.

• Naczynia krwionośne zasilające łożysko zapadają się.

• Mikrokotyledony ulegają niedokrwieniu.

• Płyn cytoplazmatyczny przesiąka do przestrzeni zewnątrzkomórkowej w obrębie krypt.

• Dochodzi do rozluźnienia połączeń kosmków z kryptami endometrialnymi - kosmki wysuwają się z krypt.

Definicja w występowanie

Łożysko powinno odejść w ciągu 3 godzin, po spontanicznym wyparciu płodu.

Występowanie zatrzymania łożyska u klaczy szacuje się na od 2-10% do 54% populacji.

Etiopatogeneza wciąż pozostaje niewyjaśniona

• Wtórna atonia macicy ? - nieskuteczne leczenie oksytocyną

• ↓Ca, ↓Mg

• Zmiany histopatologiczne

• Ryzyko wystąpienia zatrzymania łożyska zwiększa się przy wystąpieniu zaburzeń okołoporodowych.

• Niejasny jest wpływ zatrzymania łożyska na proces inwolucji macicy.

Diagnostyka

• Zdiagnozowanie zatrzymanego łożyska jest łatwe, jeżeli zalegające błony płodowe zwisają z pochwy i są widoczne. Jeżeli w drogach rodnych pozostał mały fragment łożyska, postawienie diagnozy jest już trudniejsze.

• Wydalone bądź odjęte łożysko należy dokładnie obejrzeć czy jest całe.

Tok postępowania

• Skrócone, orientacyjne ogólne badanie kliniczne.

• Konieczne badanie położnicze przez pochwę

  • Stan miękkich dróg rodnych

  • Stopień zatrzymania błon płodowych (częściowe, całkowite)

  • Zdarzają się interwencje do klaczy, którym odklejano już łożysko ale nie całkowicie - konieczność ustalenia miejsca zalegania urwanych fragmentów (ew. badanie USG per rectum)

Leczenie (uzależnione od wyniku badania położniczego)

manualne

• ręcznie odkleić łożysko

Jeżeli łożysko zalega na małej powierzchni - próba odklejenia ręcznego powinna wynieść max. 10-15 min.

OT

• podać oksytocynę (30-60 j.m. i.m. lub i.v., we wlewie kroplowym do 100 j.m. w objętości 0,5-2l NaCl w przeciągu 30min-1h) lub 10-20 j.m. bezpośrednio i.v.

Iniekcje oksytocyny mogą być powtarzane

• U części klaczy z reguły dochodzi do spontanicznego wydalenia łożyska w trakcie infuzji z oksytocyną.

• U tych klaczy, które słabo zareagowały na infuzje oksytocyny należy ponowić próbę odjęcia manualnego.

Alternatywna metoda leczenia

Polega na wlaniu ciepłego roztworu NaCl do jamy omoczniokosmówkowej zalegającego łożyska, a następnie jego lewarowaniu.

• Wlew płynu do omoczniokosmówki z podwiązaniem błon i podaniem oksytocyny (klin hydrauliczny);

• Wlew płynu (1-4l) między błony płodowe a ścianę macicy;

Podanie kolagenazy do obu tętnic pępkowych.

• Klacze, trafiające do klinik po próbach odklejania łożyska przez lekarza, technika lub właściciela wykazują zazwyczaj mikroretentio secundinarum lub część błon płodowych zalega w szpicy (końcówce) rogu nieciężarnego, często jest w niej zakleszczona.

• U takich klaczy stosuje się płukanie macicy (10l płynu fizjologicznego, 10l roztworu chlorheksydyny lub 0,25% płynu Lugola).

• Po płukaniu następuje badanie przez pochwę mające ustalić, czy łożysko jest w pełni odklejone.

Terapia po odjęciu łożyska

• miejscowe leczenie antybiotykowe;

• ogólne leczenie antyhistaminowe, wit. C, NLPZ (finadyna), Ca;

• Heparyna (profilaktyka ochwatu) - przez trzy kolejne doby - 75 000 IE - 50 000 - 25 000;

Badanie łożyska

Ocena łożyska wydalonego samoistnie

• Czy jest kompletne

• Czy jest prawidłowe

Ocena łożyska odjętego z próbą wyjaśnienia przyczyny zatrzymania

slajdy - zdjęcia łożysk

• Normalna waga łożyska nie powinna przekraczać 11% wagi urodzeniowej płodu

• Wyższa masa łożyska świadczy o obrzęku tkanek lub nadmiernym wypełnieniu naczyń krwionośnych

• Niższa waga łożyska świadczyć może o zaniku lub niedorozwoju kosmków

Następstwa zatrzymania łożyska

• Ochwat poporodowy;

• Zaburzenia ogólnego stanu zdrowia;

• Endometritis puerperalis / lochiometra;

• Opóźniona inwolucja macicy, regeneracja endometrium;

• Trudności w ponownym zapłodnieniu - zwłaszcza w rui źrebięcej;

• Zwiększone prawdopodobieństwo wczesnych śmierci zarodkowych;

2. Wypadnięcie macicy (prolapsus uteri)

Występowanie i przyczyny

• Występuje bardzo rzadko;

• Częściej u klaczy starszych (>18 lat) i po ciężkim porodzie;

• Efekt podania i.v. dużej dawki oksytocyny (>50 j.m.) lub wskutek silnego pociągania za zalegające łożysko (powodując wgłobienie końcówki rogu macicy);

Objawy

• W miejscu wgłobienia dochodzi do upośledzenia krążenia i ucisku na końcówki nerwów, co powoduje objawy kolkowe (ryzyko martwicy wgłobionego odcinka);

• Nagłe skurcze tłoczni brzusznej potęgują dalsze wynicowanie się końcówki rogu, pociągając ją w kierunku pochwy;

• Prowadzi to do wyparcia narządu (towarzyszą objawy kolkowe - PROCES BARDZO BOLESNY).

Diagnostyka

• Badanie rektalne lub histeroskopia (wskazane u klaczy, u których po porodzie występują objawy kolkowe).

• Wgłobiony róg jest krótszy, pogrubiony i bolesny.

• Diagnostyka wpadniętej macicy nie nasuwa większych trudności, ze względu na dobrze widoczną macicę zwisającą z pochwy.

Leczenie

• Wypełnić jamę macicy ciepłym roztworem NaCl i rektalnie masować wgłobiony róg aż do jego odprowadzenia;

• Następnie zlewarować zawartość macicy;

• Klaczy należy podać środki uspokajające i przeciwbólowe;

• Należy sprawdzić czy nie wklinowały się do macicy pętle jelit oraz ustalić ewentualne przemieszczenie pęcherza moczowego;

• Po repozycji, wskazane jest wlanie do wnętrza macicy 10-15 litrów ciepłego, jałowego roztworu NaCl;

• Na srom zakłada się szew kapciuchowy;

Konsekwencje

• Przerwanie naczyń krwionośnych (ramus a. uterina media, a. ovarica, a iliaca externa);

• krwotok wewnętrzny i szok hypowolemiczny (śmierć zwierzęcia).

• Jest to najczęstsza przyczyna śmierci klaczy w okresie poporodowym.

3. Wypadnięcie pęcherza moczowego

Diagnostyka

• Widoczny wypadnięty pęcherz zwisający ze sromu.

• Rutynowo powinno się przeprowadzać badanie USG macicy i pęcherza moczowego u klaczy po ciężkim porodzie.

Leczenie

• Znieczulenie nadoponowe

• Repozycja pęcherza

• Po repozycji kateteryzacja pęcherza i wypełnienie go ciepłym NaCl

4. Uszkodzenie dróg rodnych

Powstają najczęściej podczas ciężkiego porodu, jako rezultat ekstrakcji płodu.

A. Pęknięcie macicy (5,5 % klaczy p.p.)

• Występowanie: szczególnie podatne są klacze starsze, wieloródki.

• Przyczyny: pęknięcie pod naporem tylnych kończyn

  • 73% dotyczy rogów macicy

  • 27% jej trzonu

• Diagnostyka: podczas badania dróg rodnych klaczy po porodzie (trudności w zdiagnozowaniu uszkodzeń rogów macicy!)

  Duże znaczenie ma szczegółowy monitoring klaczy po porodzie (badanie rektalne z USG i badanie przez pochwę).

  Przy wystąpieniu objawów kolkowych zalecane jest badanie płynu otrzewnowego (wykluczenie krwawienia do jamy brzusznej).

• Konsekwencje:

  • nagłe pogorszenie stanu ogólnego klaczy w wyniku przerwania ciągłości naczyń w obrębie układu rozrodczego

  • śmierć klaczy

• Leczenie:

  • zszycie rany

B. Uszkodzenie szyjki macicznej

• Przyczyny: wynik ekstrakcji płodu

• Diagnostyka:

  • badanie położnicze

• Uszkodzenia szyjki macicznej są często niemożliwe do zdiagnozowania zaraz po porodzie (rozwarcie, obrzęk) dlatego szyjka powinna być manualnie zbadana podczas najbliższej fazy progesteronowej.

• Konsekwencje:

  • Endometritis

  • problemy z zapłodnieniem i utrzymaniem ciąży

C. Uszkodzenie pochwy

• Przyczyny: wynik ekstrakcji płodu

  • Jako powikłanie przedłużonego porodu (rozwija się dopiero na 3-5 dzień po porodzie) w postaci martwicowego zapalenia pochwy;

• Diagnostyka

  • badanie położnicze klaczy (badanie przez pochwę)

• Leczenie:

  • przy zdiagnozowaniu pęknięcia lub rozerwania wskazane jest zszycie rany;

  • przy wystąpieniu martwicowego zapalenia pochwy, wskazane jest manualne usunięcie zmienionych tkanek i leczenie ogóle (jeżeli zmiany są zlokalizowane przy ujściu cewki moczowej, pęcherz moczowy należy kateteryzować)

D. Przetoka prostniczo-pochwowa (2,5 % klaczy)

• Przyczyny: rozerwanie spowodowane przebiciem kopytek płodu do prostnicy

• Diagnostyka:

  • Badanie położnicze klaczy

• Konsekwencje:

  • Przedostawanie się kału do pochwy

  • Vaginitis

  • Endometritis

  • Problemy z zapłodnieniem i utrzymaniem ciąży

• Leczenie:

  • zszycie rany

E. Rozdarcie krocza

• Przyczyny: pęknięcie krocza podczas porodu

• Diagnostyka:

  • Badanie położnicze klaczy (zewnętrzne)

• Konsekwencje:

  • niedomykalność szpary sromowej (vaginitis, pneumovagina, endometritis)

  • Problemy z zapłodnieniem i utrzymaniem ciąży

• Leczenie:

  • Prewencyjne - episiotomia podczas porodu

  • Zabieg Caslicka (wykonywany bezpośrednio po porodzie lub po kilku tygodniach, nawet przy potwierdzonej kolejnej ciąży)

• Możliwe modyfikacje oryginalnego zabiegu Caslicka, np. wg. Herfena (1998)

5. Atonia macicy

Definicja i występowanie

• 6-16% klaczy

• Wyczerpanie możliwości kurczenia się przez miometrium.

• Klacze starsze (>14 lat), wieloródki

Przyczyny

• Zmęczenie mięśniówki macicy (niedobory energetyczne i mineralne)

• Niedobór OT lub OXTR

Receptory oksytocynowe NIE były obecne w grupie klaczy z wtórną atonią macicy.

Objawy

• podczas badania położniczego i masażu nie występują skurcze macicy;

• gromadzenie się lochii w świetle macicy;

• ochwat poporodowy;

Diagnostyka

• Badanie położnicze

• Badanie ginekologiczne z USG

  • W trakcie wziernikowania pochwy widoczne są lochia, a szyja maciczna jest rozwarta;

Konsekwencje

• Zaleganie lochii

• Wydłuża okres poporodowy oraz obniża skuteczność krycia w rui źrebięcej

Leczenie

• Zlewarowanie zalegającego płynu

• Płukanie macicy

  • roztworem antybiotyku i oksytocyny

  • ciepłym 0,9% NaCl (aż do momentu, kiedy wypływający płyn będzie czysty)

  • roztwór wody oraz soli kuchennej

• Ew. terapia ogólna

6. Endometritis poporodowe (endometritis puerperalis) (8% klaczy p.p.)

Występowanie i przyczyny

• Endometritis puerperalis rozwija się na skutek:

  • Microretentio secundinarum

  • Zalegających lochii

• Czynnikiem sprzyjającym są uszkodzenia sromu, rozerwanie krocza, urazy szyjki macicy oraz domaciczne lub dopochwowe wprowadzanie instrumentów położniczych podczas pomocy porodowej

Diagnostyka

• Objawem wstępnym są różnego charakteru wypływy z pochwy.

• Wystąpienie objawów ogólnej intoksykacji (ochwat poporodowy) zależy od stopnia rozwoju stanu zapalnego i długości trwania procesu chorobowego oraz indywidualnej kondycji zwierzęcia.

Konsekwencje

• Nie leczone endometritis może rozwinąć się w:

  • metritis

  • ochwat poporodowy

Leczenie

• Płukanie macicy

• Lokalna antybiotykoterapia macicy

• Terapia ogólna

  • Antybiotykoterapia

  • NLPZ

  • heparyna

  • OT, wlewy i.v. Glu, Ca