St. plut. pchor. Michał Patyk dr.n.med.Różalski
GR.4
HISTORIA CHOROBY
Nazwisko i imię:Adamczyk Wojciech
Płeć: męska
Data urodzenia: 6.05.1959
Adres: ul. Konstantynowska Łódż
Narodowość: polska
Zawód: krawiec
Miejsce zatrudnienia: działalność prywatna
Stan cywilny: żonaty
Data rozp. obserwacji: 15.052000
Data uk. obserwacji: 26.05.2000
BADANIE PODMIOTOWE
Główne skargi chorego:
W momencie przyjęcia do szpitala choru uskarżał się ogólne osłabienie upośledzoną tolerancię wysiłku ,bóle i zawroty głowy i kołatanie serca.. Do tych objawów dołączyło się e, senność, spadek wagi ciała,bladość powłok.
Wywiad dotyczący obecnej choroby
W okresie około dwóch miesięcy przed przyjęciem do szpitala pacjent zeczął odczuwać narastające uczucie zmęczenia,osłabienia.Podczas wchodzenia na trzecie piętro do mieszkania pojawiały się bóle i zawroty głowy,męczliwość mięśnii , duszność.ną sennością. Objawy te były stałe przez cały dzień i trwały aż do przyjęcia chorego do szpitala.W tym czasie chory stracił na wadze około 4 kg. Dodatkowo około 2 miesięcy temu zaczęły pojawiać się bladość powłok, łamliwość włosów i złuszczenie naskórka. W okresie tym pacjent nie był leczony ambulatoryjnie ani szpitalnie.
Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów:
Dolegliwości ogólne:
Chory osłabiony , z ubytkiem masy ciała(4 kg),bez dreszczy i gorączki. Chory nie zgłasza nadmiernej potliwości.
Dolegliwości ze strony ukł. oddechowego i krążenia:
U chorego występowało utrudnione oddychania, duszność.W czasie wysiłku obecne bóle w klatce piersiowej oraz bicia i kołatania serca ,ustępujące po odpoczynku. Pacjent nie uskarża się na chrypkę, kaszel ani na krwawienia z nosa.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:
Łaknienie prawidłowe . Pacjent zgłasza suchość w ustach ;wskutek tego nadmierne spożycie płynów. Krwawień z dziąseł nie stwierdza się. Chory nie ma wstrętu do mięsa i tłuszczów. Połykanie jest nieutrudnione, odbijań, zgagi , nudności i wymiotów brak. Pacjent nie skarży się na bóle w jamie brzusznej, brak też wzdęć, przelewań i kurczeń brzucha. Stolce są prawidłowej konsystencji i barwy. Brak jest zaparć i biegunek.
Dolegliwości ze strony układu moczowego:
Bólów w okolicach lędźwiowych pacjent nie zgłasza. Oddawanie moczu normalne w granicach około 2 litrów na dobę . Oddawanie moczu nieutrudnione, mocz o zabarwieniu prawidłowym, bez domieszek krwi o prawidłowej przejrzystości.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego:
Chory nie uskarża się na bóle głowy. Występują zawroty głowy po aktywności fizycznej. Pacjent zgłasza nadmierną senność.Nie stwierdza się nadmiernej pobudliwości nerwowej i zaburzeń pamięci..
Dolegliwości ze strony układu ruchu:
Aktywność ruchowa czynna i bierna zachowana .Bólow stawowych zaczerwienień nie stwierdza się. Ograniczeń ruchomości stawów kręgosłupa oraz bólów brak.
Dolegliwości ze strony skóry:
Pacjent uskarża się na nadmierną potliwość i łuszczenie się naskórka .Świądu i przeczulicy skóry nie stwierdza się.
Dolegliwości ze strony układu płciowego:
Niemocy płciowej nie stwierdza się
Wywiady dotyczące przeszłości chorego:
Wyuczony zawód chorego to krawiec. Od 15 lat pracuje w pomieszczeniu zamkniętym , mocno zapylonym , zajmuje się krojeniem materiałów oddzieżowych. W pracy przebywa dziennie po ok. 12-14 godzin ; z zapylonego pomieszczenia wychodzi tylko na krótkie chwile. Pacjent ma do czynienia z toksycznymi barwnikami chemicznymi. .
Choroby przebyte:
Nie zgłasza.
Tryb życia chorego:
Do okresu hospitalizacji chory spożywał 1-2 posiłki dziennie niezbyt obfite(rano śniadanie,około godziny 21 obiadokolacje). Pacjent nie pali papierosów , nie spożywał często używek(kawa , mocna herbata , alkohol sporadycznie .Prowadzi stresogenny tryb życia. Chory mieszka w bloku na 3 piętrze. Warunki mieszkaniowe dobre.
ywiad rodzinny:
Wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krwiotwórczego negatywny.
BADANIE PRZEDMIOTOWE.
Badanie stanu ogólnego:
Chory przytomny, spokojny . Przyjmuje pozycję ciała dowolną, wyraz twarzy ma pogodny. Mowę ma swobodną i nieutrudnioną. Budowa ciała prawidłowa o typie astenicznym , rozwój mięśni i i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej prawidłowe. Stan odżywienia nieupośledzony .
Skóra
Zabarwienie skóry i ucieplenie w miejscach symetryznych prawidłowe i jednakowe . Skóra blada i sucha . Nadmierna łamliwość włosów , bruzdy poprzeczne na paznokciach . Obrzęków nie stwierdza się . Wykwity nieobecne . Blizn i zmian skórnych w postaci odleżyn i krążenia obocznego nie stwierdza się.
Węzły chłonne:
Węzły chłonne karkowe, szyjne, nad-, podobojczykowe, w zgięciu łokciowym i pachwinowe niewyczuwalne, niebolesne o nie zmienionej ruchomości względem skóry.
Ciepłota ciała pod pachą: 36,6*C
Waga: 69 kg.
Wzrost: 174 cm.
Głowa i szyja:
Czaszka:
Czaszka średniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Symetria prawidłowa, miejsca wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Szpary oczne rawidłowe . Gałki oczne ruchome prawidłowo. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa i Stelwaga ujemne. Źrenice średnioszerokie, okrągłe, równe o prawidłowej reakcji na światło, zbieżność i nastawienie. Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo, słuch nieupośledzony. Wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku. Nos symetryczny i drożny ( lekkie skrzywienie przegrody nosowej ) .
Jama ustno-gardłowa:
Cuchnięcia z ust nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej w okolicy warg blada i sucha , z nielicznymi popękaniami bez owrzodzeń, wybroczyn i pleśniawek. Zęby zdrowe , wyleczone , dziąsła czyste , blade . Język symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny, przy wysuwaniu nie zbacza. Nie stwierdza się popękań, owrzodzeń i pleśniawek na języku. Migdałki podniebienne niepowiększone.
Szyja:
Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca nipowiększona, osłuchowo prawidłowa. Ślinianka przyuszna prawa i lewa niezmieniona, niebolesna przy ucisku.
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo. Międzyżebrza szerokści żeber, dołki nadobojczyowe słabo zaznaczone, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego. Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa, objaw powłóczenia nieobecny.
Układ oddechowy:
Tor oddychania brzuszno-piersiowy, liczba oddechów 16-18 na minutę(oddech płytki ). Oddech Cheyene-Stokesa, Kussmaula i Biota nieobecny. Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych. Odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego jawny.
W opukiwaniu szczegółowym występują dolne granice płuc w pozycji pionowej:
płuco prawe :
w linii mostkowej 5 żebro, linia środkowoobojczykowa 6 żebro, pachowa śrobkowa górny brzeg 7 żebra, łopatkowa 10 międzyżebrze, przykręgowa wyrostek kolczysty Th 11
płuco lewe :
w linii mostkowej 4 międzyżebrze, linia środkowoobojczykowa górny brzeg 6 żebra, pachowa środkowa 9 żebro, łopatkowa 10 żebro, przykręgowa wyrostek kolczysty Th 11
W miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pecherzykowy prawidłowy. Obecność zmin osłuchowych pod postacią rzężeń trzeszczeń szmerów i tarcia opłucnej nie stwierdza się.
Układ krążenia:
Uwypukleń i widocznego tętnienia w okolicy rzutu serca na przednią ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe lekko zaznaczone, wyczuwalne i pokrywalne opuszką środkowego palca. Mruk koci niewyczuwalny.
Serce :
Opukiwanie:
Granice stłumienia bezwzględnego: granica prawa - lewy brzeg mostka od 4 do 6 żebra, górna - dolny brzeg 4 chrząstki żebrowej, lewa - wypukły łuk od 4 chrząstki żebrowej do 5 przestrzeni międzyżebrowej, między linią przymostkową a środkowoobojczykową. Granice stłumienia względnego: granica prawa - 0,5 cm. na zewnątrz od prawego brzegu mostka, górna - 3 międzyżebrze, lewa - 1 cm. do wewnątrz od lini środkowoobojczykowej.
Osłuchianie :
Czynność pracy serca miarowa o częstości 76 na minutę . Tony serca głośne , dżwięczne , przerwy między tonami zachowane prawidłowo . Tonów dodatkowych oraz szmerów nie stwierdza się .
Naczynia krwionośne :
Tętnienie tętnic obwodowych prawidłowe. Tętno na obu tętnicach promieniowych wyczuwalne o częstości 76 na minutę miarowe, zgodne z częstością serca. Napięcie i wypełnienie na tętnicach promieniowych jednakowe. Tętno tętniczkowe nieobecne. RR 105-70 . Ściana tętnic poza falą tętna niewyczuwalna . Wypełnienie żył prawidłowe , żylaków nie stwierdza się .
Jama brzuszna:
Brzuch symetryczny, wysklepiony na poziomie klatki piersiowej. Napięcie powłok brzusznych osłabione , przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Punkt Mc Burneya niebolesny, oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba niewyczuwalna , ukryta pod prawym łukiem żebrowym . Oporu patologicznego nie stwierdzono. Okolica rzutu pęcherzyka żółciwego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna, objaw Murphy`ego ujemny.
Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.
W okolicy rzutu trzustki na przednią ścianę jamy brzusznej bolesności uciskowej, oporów patologicznych i wzmożonego napięcia powłok nie stwierdza się.
Esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne, niebolesne przy obmacywaniu. Objaw Rovsinga ujemny. Odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy. Objaw Chełmońskiego i chełbotania ujemny. Przy osłuchiwaniu perystaltyka jelit zachowana średniożywa. Uwypukleń i obrzęków okolic lędżwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne. Objaw Goldflama ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.
Układ ruchu:
Widoczne skrzywienie kręgosłupa odcinku piersiowym ( skolioza prawostronna ) .. Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień i zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna stawów zachowana .
ROZPOZNANIE WSTĘPNE:
Anemia gravis.
UZASADNIENIE ROZPOZNANIA
Za niedokrwistością przemawiają następujące objawy przedmiotowe i przedmiotowe: chory ma osłabienie,upośledzoną tolerancję wysiłku,bóle i zawroty głowy. Objawy te pojawiły się około 2 m-ce temu. Dodatkowo u chorego w tym czasie rozpoczął się padek masy ciała, który wynosi do dnia dzisiejszego ok. 4 kg.Występuje bladość spojówek błon śluzowych oraz skóry Od kilku dni pojawiły się bicia i kołatania serca. W okresie poprzedzającym przyjęcie do szpitala pojawiła się wzmożona łamliwość włosów i paznokci oraz senność.
PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
Jako badania dodatkowe zleciłbym:
1)morfologia krwi - celem zbadania ilości erytrocytów , poziomu hemoglobiny , oznaczenie OB, leukocytów oraz wykonanie rozmazów . Dla zróżnicowania niedokrwistości szczególnie ważne są parametry: (MCV) średnia objętość krwinek (niedokrwistość normocytarna , , makrocytarna , mikrocytarna) , (MCH) średni ciężar hemoglobiny , (MCHC) średnie stężenie hemoglobiny (niedokrwistość hipochromiczna , hiperchromiczna) , wskażnik barwny
2)określenie intensywności erytropoezy - celem określenia odnowy utraconych erytrocytów (poziom retikulocytów we krwi)
3)poziom żelaza w surowicy , TIBC , stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy -badania przeprowadzane celem wyjaśnienia stanów niedoborowych
4)badanie szpiku -obraz kliniczny i badanie krwi (narażenie na czynniki toksyczne w wywiadzie)wskazują na jego celowość -wykluczenie nowotworowej choroby szpiku
5)czas krzepliwości krwi -celem sprawdzenia układu krzepliwości krwi ,
6)badania enzymatyczne i jonowe- monitorowanie prawidłowej gospodarki jonowej i głównych enzymów organizmu ,
7)badanie moczu i kału - sprawdzenie stanu układu moczowego i badanie na krew utajoną w kale ,
8)białko krwi - ocena całkowitej ilości białka oraz podgrup w zakresie albumin i globulin i innych frakcji białkowych ; celem zbadania gospodarki białka w organizmie ,
9)USG jamy brzusznej - wykluczenie zmian chorobowych w narządach jamy brzusznej ,
10)EKG i pomiar ciśnienia tętniczego krwi - ocena wydolności układu krążenia .
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCHWYKONANE U CHOREGO W KLINICE
Morfologia:
RBC 2,92 x10(6)/uL MCH 18,5 pg MO 9,3%
HGB 3,73g/dl MCHC 28,7 g/dl GR 57,8%
HCT 6,9% WBC 6,1 x10(3)/uL PLT 361 x10(3)/uL
MCV 64,3fL LY 32,9%
Mocz:
GLU - NEG KET - NEG
SG - 1.025 pH - 5.0
PRO - NEG URO - w normie
NIT - NEG LEU - NEG
BLO - NEG BIL - NEG
Mocz. 29,7 mg/dl AST 18,8 U/L Cholesterol 270 mg/dl
HDL 81 LDL 151
Kreatynina 1,27 mg/dl ALT 17,7 U/L Trójglicerydy 188 mg/dl
p.cukru 94mg% bilirubina 0,57 mg%
Jonogram :
Na 141 mEq/l
K 4,43 mEq/l
Cl 108 mEq/l
Badanie białka :
Całk. Il. białka 6,9 g/dL
p. żelaza 28 ug/dL
TIBC 466 ug/dL
Wysyc. Transferryny 6,0%
USG serca :
Wymiary jam serca w normie. Grubość mięśnia sercowego w normie, bez odcinkowych zaburzeń kurczliwości mięśni lewej komory EF=73%. Zastawki serca prawidłowej budowy, szczelne, bez skrzeplin w jamach serca. Osierdzie bez zmian.
USG jamy brzusznej :
Wątroba niepowiększona o jednorodnej echostrukturze. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny
Bez ech wewnętrznych. Drogi żółciowe nieposzerzone. Śledziona o prawidłowej wielkości i jednorodnej echostrukturze niepowiększona. Nerki przeciętnej wielkości bez zmian w strukturze miąższu, bez zastojów i złogów.
EKG spoczynkowe :
prawidłowe .
Badanie szpiku:
Czerwonokrwinkowy razem 75,2%
Megaloblasty 0,8%
Pro- 3,6%
Zasadochłonne 42%
Wielobarwliwe 24%
Kwasochłonne 4,8 %
Białokrwinkowe 20,8%
Obojętnochłonne 0,8%
Mieloblasty 2,0%
Promielocyty 3,6%
Mielocyty 2,8%
Metamielocyty 0.4%
Pałeczkowate 3,2%
Podzielone 4,8%
Układ chłonny układ siateczkowaty układ płytkotwórcz
Limfocyty 0,8 siateczek właściwych 1,2 megakariocyty 1,2
Plazmocyty 0,8
-wygląd makroskopowy bardzo liczne grudki
-wygląd mikroskopowy:szpik hyperplastyczny z hyperplazią układu czerwonokrwinkowego:
tor odnowy normoblastyczny z tendencją do makrocytozy
obecne liczne figóry podziału
dojrzewanie wyrażnie zahamowane
w części komórek znalezione nakrapianie zasadochłonne , ponadto obecne nieprawidłowe formy megaloidowe i pojedyncze megaloblasty
w szergu granuloblastycznym zmiany nieliczne i małoistotne
układ płytkotwórczy bogaty
konieczne zbadanie gospodarki żelaza.
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Anemia syderopenica majoris gradus .
Gastritis chronica activa .
Allergisatio et toxicosis systemicus erytropoeticae susperitae
Rozpoznanie anatomopatologiczne .
Niedokrwistość niedoborowa wysokiego stopnia .
Przewlekłe aktywne zapalenie błony śluzowej żołądka .
ZASADY LECZENIA
W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza leczeniem z wyboru jest podawanie żelaza doustnie w postaci preparatów leczniczych oraz w pokarmach (mięso , ryby , wątroba , rośliny zielone).Najszersze zastosowanie w lecznictwie znalazły związki żelaza dwuwartościowego , które lepiej się wchłaniają z przewodu pokarmowego niż żelazo trójwartościowe.Do związków tych należą:siarczan żelazawy , glukonian żelazawy , bursztynian , fumaran i jabłczan żelazawy.
Leczenie powinno być długotrwałe około 3-5 miesięcy , ponieważ poza poprawą niedokrwistości musi nastąpić uzupełnienie zapasów żelaza.
Ze względu na fakt , iż chory wykazuje zmniejszoną tolerancję na wysiłek oraz wystąpił spadek masy ciała ( na skutek ujemnego bilansu białkowego ) wskazane jest podawanie preparatów o działaniu anabolicznym ( metanabol ) .
Zaleciłbym stosowanie następujących preparatów farmakologicznych :
-Sorbifer durules ( 1-raz w ciągu doby)
-Metanabol ( w dawce 5 mg 1-raz w ciągu doby )