Plut. pchor. Marcin Jaszczuk dr n. med. Cegliński
III RS grupa 2
HISTORIA CHOROBY
Nazwisko i imię: Balbina Bródka
Płeć: kobieta
Data urodzenia: 06.02.1922 r.
Adres: Strzebieszów gm. Domaniewice
Narodowość: polska
Zawód: rolnik, sprzątaczka
Miejsce zatrudnienia: rencistka
Stan cywilny: wdowa
Data rozp. obserwacji: 05.04.2002 .r
Data uk. obserwacji: 12.04.2002 r.
Badanie podmiotowe
Główne skargi chorego :
Chora uskarżała się na nieustający suchy kaszel i postępujące osłabienie.
Wywiad dotyczący obecnej choroby:
Pierwsze dolegliwości pojawiły się trzy tygodnie temu polegające na męczącym, suchym kaszlu . Kaszel pojawiał się o każdej porze dnia, w miarę upływu czasu nasilając się nieznacznie . Chora kaszlała na ogół o różnym czasie , ale mniej więcej kaszel był o podobnej intensywności . Kaszel był suchy. Chora zgłosiła że podczas kaszlu odczuwa nieznaczny ból w okolicach nadbrzusza i łuków żebrowych.
Wraz z przebiegiem choroby przed zgłoszeniem się do szpitala chora odczuwała postępujące ogólne osłabienie .
W wyniku postępującego osłabienia i zaostrzenia się intensywności kaszlu chora zgłosiła się w dniu 2002 04 03 do lekarza rodzinnego który w tym samym dniu skierował chorą do szpitala . Chora została przewieziona przez córkę do szpitala MSWiA
Przed zgłoszeniem się do lekarza w domu chora nie brała żadnych leków ,które złagodziłyby kaszel. Jedynym środkiem zażywanym przez chorą był lek o nazwie Aspimag zalecone przez lekarza po przebytej 5 lat wcześniej operacji na serce. Oprócz tego chora używała także krople, których nazwę nie była w stanie sobie przypomnieć .
Dolegliwości ogólne :
Chora zgłosiła brak łaknienia, ogólne osłabienie organizmu w czasie trwania choroby, a także nieznaczny ubytek masy ciała.
U chorej nie wystąpiły dreszcze, gorączka ani poty.
Dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia :
Oddychanie przez nos u chorej nie jest utrudnione, krwotoków z nosa i chrypki nie stwierdza się. Chora uskarża się na nieustający, suchy kaszel z nieznacznym odkrztuszaniem białej, gęstej plwociny. Chora uskarża się także na nieznaczny ból w okolicy nadbrzusza i łuków żebrowych . Ból pojawiał się przy kaszlu i ustępował wraz z jego ustąpieniem. Kaszel występuje bez względu na porę dnia. Chory nie stwierdza nadmiernego bicia i kołatania serca.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:
Chora uskarża się na upośledzone łaknienie ,którego początek nasilił się wraz z nastaniem zimowej pory, czyli od grudnia .Pije napoje wystarczającej ilości. Nie skarży się na suchość w jamie ustnej ani na krwawienia z dziąseł. Nie odczuwa wstrętu do mięsa i tłuszczów. Chora nie cierpi na utrudnienia związane z połykaniem pokarmów stałych jak i płynnych. U chorej nie występują odbijania w czasie posiłku. Chory nie skarży się na występowanie zgagi, nudności i wymioty. Nie cierpi na bóle w jamie brzusznej, wzdęcia brzucha, przelewania i kurczenia. Chora oddaje stolce mieszczące się w fizjologicznej normie, codziennie , w normalnej ilości i o normalnej barwie. Domieszki nie strawionych pokarmów i krwi w stolcu nie stwierdza się.
Dolegliwości ze strony układu moczowego:
Chora nie skarży się na bóle w okolicach lędźwiowych. Oddaje prawidłowe ilości moczu, wychodzić czasami w nocy do toalety w celu oddania moczu. Parcia na mocz nie stwierdza się. Trudności w oddawaniu moczu nie stwierdza się. Mocz o barwie słomkowożółtej, przejrzysty, bez domieszek.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego:
Chory uskarża się na ból głowy po spożyciu leku, podawanego w szpitalu, który ustępuje po kilku godzinach. Ból promieniował na całą głowę. Chory nie skarży się na zawroty głowy. Chora nie uskarżała się na bezsenność, jedynie sporadycznie zdarzało jej się budzić w nocy. Chora nie ma problemów z pamięcią. Jest spokojna, niepobudliwa.
Dolegliwości ze strony układu ruchu:
Chora nie stwierdza bólów stawowych, zaczerwienień i obrzęków stawów. Ograniczenia ruchomości stawów kończyn i kręgosłupa nie stwierdza się. Bóle kości nie występują.
Dolegliwości ze strony skóry:
Świąd, poty, przeczulica skóry nie występują. Można stwierdzić wykwity skórne mające charakter plam starczych.
Dolegliwości ze strony układu płciowego:
Roku pierwszej miesiączki chora nie pamięta. Ostatnia miesiączka wystąpiła w wieku 52 lat. Chora była pięć razy w ciąży, przy czym w wieku 50 lat usunęła ostatnią ciążę. Poronień samoistnych i porodów przedwczesnych nie podaje.
Wywiad dotyczący przeszłości chorego:
Chora zajmowała się przez długi okres czasu pracą na roli. W wieku 57 lat podjęła pracę na dworcu kolejowym jako sprzątaczka, Pracowała tam przez okres pięciu lat.
Choroby przebyte:
1997 r. - operacja mająca na celu wszczepienie rozrusznika po rozpoznanym bloku przedsionkowo - komorowym III stopnia z porannymi zespołami MAS. W dniu 17.10.1997 r. zostały założone elektrody endokawitarne (Biotronik TIR 60 BP).
W latach 80' - operacja miała operację mająca na celu usunięcie mięśniaka.
Tryb życia chorego:
Sposób odżywiania się: Chora jada rzadko i nieregularnie z powodu braku apetytu ( twierdzi, że nie jada posiłków, bo po prostu nie ma apetytu ). Diety specjalnej nie stosuje.
Używki: Chora nie pije kawy i alkoholu. Nie pali papierosów
Leki: Chora regularnie bierze leki Aspimag oraz krople nasercowe
Warunki mieszkaniowe: Chora mieszka na wsi. Warunki mieszkaniowe są względnie dobre.
Wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu:
Chora nie pamięta by ktoś z najbliższej rodziny cierpiał na jakieś choroby.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Badanie stanu ogólnego:
Chora jest przytomna, spokojna, w dobrym kontakcie słowno-logicznym. Położenie ciała dowolne, wyraz twarzy pogodny. Mowa swobodna. Budowa ciała prawidłowa, typu astenicznego. Stan rozwoju mięśni chorego prawidłowy stan odżywienia nieupośledzony. Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej prawidłowe.
Skóra:
Zabarwienie skóry nieprawidłowe, występują na całej skórze liczne brązowawe plamy. Ocieplenie w miejscach symetrycznych jednakowe. Napięcie skóry i sprężystość nieprawidłowe, osłabione. Skóra sucha. Obrzęki nieobecne. Wykwity skórne nieobecne. Blizny pooperacyjne: w linii pośrodkowej jamy brzusznej od pępka o długości 9 cm i przebiegu pionowym; po lewej stronie klatki piersiowej w linii pachowej przedniej ok.9 cm poniżej obojczyka na poziomie dołu pachowego - blizna po zabiegu wszczepienia rozrusznika. Odleżyny, nacieki, guzy nieobecne. Krążenie oboczne krwi w skórze niewidoczne. Widoczne są podbiegnięcia krwawe zlokalizowane na skórze rąk w okolicy lewego dołu łokciowego oraz grzbietowej części ręki.
Węzły chłonne:
Węzły chłonne karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym, pachwinowe niewyczuwalne. Skóra nad węzłami chłonnymi niezmieniona.
Ogólna ciepłota ciała mierzona pod pachą: 36,8 stopnia Celsjusza
Wzrost: niski
Waga ciała istotna: 45 kg
Głowa i szyja:
Czaszka:
Czaszka niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Wgłębień, guzów i blizn nie stwierdza się. Twarz:
Twarz jest symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.
Oczy:
Powieki górne i dolne bez zmian. Szpary oczne równe, średnioszerokie. Gałki oczne osadzone prawidłowo, nieco w głębi oczodołów. Ruchomość gałek ocznych prawidłowa. Objawy: Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga ujemne. Źrenice średnioszerokie, okrągłe, równe. Prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie.
Uszy:
Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo. Skrawki przy ucisku niebolesne.
Słuch:
Słuch nieupośledzony, wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku.
Nos:
Nos symetryczny, drożny
Jama ustno - gardłowa:
Cuchnięcia z ust nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej sino - różowa, sucha, bez popękań. Owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek nie stwierdza się. Chora posiada uzębienie sztuczne.
Język:
Język symetryczny, wilgotny, prawidłowej wielkości. Przy wysuwaniu nie drży i nie zbacza. Owrzodzeń, popękań, pleśniawek nie stwierdza się. Migdałki podniebienne niepowiększone.
Szyja:
Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma.
Tarczyca:
Tarczyca niepowiększona, niebolesna, prawidłowej spoistości
Ślinianka przyuszna:
Ślinianka przyuszna niezmieniona, niebolesna przy ucisku.
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo. Międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe słabo zaznaczone. Kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego. Rozszerzalność i ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.
Narząd oddechowy:
Tor oddychania piersiowo - brzuszny. Liczba oddechów na minutę: 20. Oddech Kussmaula, Biota nieobecny. Drżenie piersiowe nieznacznie osłabione po stronie lewej , po stronie prawej prawidłowe.
Odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego (w środku okolic nadobojczykowych, środkowe części II międzyżebrzy na przedniej ścianie klatki piersiowej, IV międzyżebrza na zewnątrz od linii środkowo obojczykowej, VI międzyżebrza w linii środkowo pachowej, w środku okolic nadgrzebieniowych, w środku okolic międzyłopatkowych, w liniach łopatkowych dwa palce poniżej dolnych kątów łopatek) jawny z odcieniem bębenkowym. Przy opukiwaniu lewego płuca minimalne stłumienie.
Opukiwanie szczegółowe (chora w pozycji pionowej):
Dolne granice płuca prawego - w linii mostkowej prawej dolny brzeg V żebra, w linii środkowo obojczykowej dolny brzeg VI żebra, w linii pachowej środkowej dolny brzeg VII żebra, w linii łopatkowej górny brzeg XI żebra, w linii przykręgowej poniżej wyrostka kolczastego Th 11.
Dolne granice płuca lewego - w linii pachowej środkowej górny brzeg VIII żebra, w linii łopatkowej górny brzeg XI żebra, linii przykręgowej poniżej wyrostka kolczastego Th 11.
Rozszerzalność oddechowa dolnych granic płuc jest zmniejszona:
Ruchomość oddechowa płuca prawego - w linii pachowej środkowej dwa palce poniżej dolnego brzegu VII żebra, w linii łopatkowej XI żebro.
Ruchomość oddechowa płuca lewego - w linii pachowej środkowej VIII żebro, w linii łopatkowej XI żebro.
Osłuchiwanie:
W miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Szmer oskrzelowy słyszalny na tchawicy i w górnej części mostka. Podczas wdechu a szczególnie podczas wydechu słyszalne trzeszczenia zarówno po stronie prawej jak i lewej. Trzeszczenia nasilone są po lewej stronie.
Narząd krążenia:
Serce:
Oglądanie i obmacywanie:
Uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednią ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej. Jest miarowe, zgodne z częstością skurczów serca, pokrywa się opuszką jednego palca. Mruk koci niewyczuwalny.
Opukiwanie:
Granice stłumienia bezwzględnego: granica górna w lewej linii mostkowej na poziomie górnego brzegu II żebra, granica prawa wzdłuż lewej linii mostkowej, granica lewa na dwa palce ku środkowi od lewej linii środkowo obojczykowej.
Stłumienie względne: granica górna na poziomie przyczepu II żebra do mostka, granica lewa przebiega wzdłuż linii łączącej przyczep II żebra do mostka z IV żebrem w linii środkowo obojczykowej, po czym przebiega pionowo ku dołowi i kończy się w V międzyżebrzu, granica prawa przebiega wzdłuż prawej linii przymostkowej.
Osłuchiwanie:
Czynność serca miarowa o częstości 76/minutę. Tony serca głośne, dźwięczne, przerwy między tonami zachowane prawidłowo. Rytm rozrusznikowy. Słyszalny specyficzny pierwszy ton rozrusznikowy. Głośny drugi ton serca nad zastawką pnia płucnego. Szmerów dodatkowych nie stwierdza się.
Naczynia krwionośne:
Tętnice:
Tętnienie tętnic obwodowych niewidoczne. Tętno na obu tętnicach promieniowych wyczuwalne, o częstości 76/minutę, miarowe, zgodne z częstością serca, napięcie i wypełnienie prawidłowe. Tętno jest jednakowe na obu tętnicach promieniowych. Ściana tętnic nie jest wyczuwalna poza falą tętna. Tętno tętniczkowe nieobecne. Ciśnienie tętnicze o wartości 130/85 mm Hg.
Żyły:
Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Żylaki obecne na kończynach dolnych, silniej rozwinięte na kończynie dolnej prawej, o kształcie zygzakowatym. Tętno żylne przedsionkowe i komorowe nieobecne.
Jama brzuszna:
Narząd trawienia:
Brzuch symetryczny, wysklepiony na poziomie klatki piersiowej. Napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Punkt McBurney'a niebolesny przy ucisku. Oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba:
Niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym. Oporów patologicznych nie stwierdza się. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna przy ucisku. Objaw Murphy'ego ujemny.
Śledziona:
Niewyczuwalna przy obmacywaniu.
Trzustka:
W okolicy rzutu na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się bolesności uciskowej, oporów patologicznych i wzmożonego napięcia powłok. Objaw Courvaziego ujemny.
Okrężnica:
Esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalna podczas obmacywania, niebolesna. Objaw Rovsinga, Jaworskiego, Lasaec'a ujemny.
Jama brzuszna:
Opukiwanie: odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy, objaw Chełmońskiego ujemny, objaw chełbotania nieobecny.
Osłuchiwanie: perystaltyka jelit zachowana, średniożywa. Przelewania i kurczenia słyszalne.
Narząd moczowy:
Oglądanie i obmacywanie okolic lędźwiowych:
Uwypukleń i obrzęków okolic lędźwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.
Opukiwanie: objaw Goldflama ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny nad spojeniem łonowym.
Układ ruchu:
Kręgosłup:
Bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, niebolesny przy ucisku i opukiwaniu.
Kończyny:
Górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna stawów kończyn górnych i kończyn dolnych zachowana; nie stwierdza się utrudnienia w ruchach. Nie stwierdza się osłabienie odruchów ze ścięgien Achillesa, osłabienia czucia na stopach oraz zmniejszenie siły mięśniowej w stawach skokowych.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Pneumonia billateralis
UZASADNIENIE ROZPOZNANIA
Rozpoznanie zostało postawione na podstawie przeprowadzonego badania podmiotowego i badania przedmiotowego. Za wskazaniem zapalenia płuc jako choroby rozpoznanej przemawiają min. słyszalne trzeszczenia podczas oddychania pojawiające się głównie w fazie oddechowej, przytłumienie odgłosu opukowego, bóle u podstawy klatki piersiowej dokuczające podczas kaszlu.
PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
Jako badanie dodatkowe zleciłbym:
1.MORFOLOGIA KRWI
2.GAZOMETRIA KRWI
3.BADANIE MOCZU
4.BADANIE RENTGENOWSKIE KLATKI PIERSIOWEJ
5.BADANIE ELEKTROKARDIOGRAFICZNE SERCA
6.POZIOM CUKRU W SUROWICY NA CZCZO
7.JONOGRAM
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH WYKONANE U CHOREGO W KLINICE
Morfologia
OB. po 1h = 80
WBC = 12,3 RH x 10(-3) / ul
LY = 6,0 L %
MO = 1,5 RL %
GR = 92,5 RH %
LY = 0,7 R x 10(-3) / ul
MO = 0,2 R
GR = 11,4 RH
RBC = 5,57 H x 10(-6) / ul
Hgb = 16,6 g / dl
Hct =46,4 %
MCV = 83,3 fL
MCH = 29,7 pg
MCHC = 35,7 H g / dl
RDW = 12,7 %
Plt = 170 R x 10(3) / ul
MPV = 10.3 RH fL
Pct = 0,174 R %
PDV = 17,0
Gazometria
t = 37'C
05.04 02.04
pH = 7.493 7.433
pCO2 = 28.5 28.6
pO2 = 57.9 49.8
Dane przeliczane :
HCO3 akt = 21.4 mol / L
BE(B) = - 0.6
O2 CT
O2 SAT = 92.5 %
ct CO2 22.3 mol/L
Mocz
GLU = 0.1 %
SG > = 1.030
PRO = 100 mg / dl
NIT = POSITIVE
BLO = SMALL
KET = TRACE
pH = 5.0
URO 0.2 E U / dl
LEU = NEGATIVE
BIL = NEGATIVE
AST = 28.8 U / L
ALT = 16.6 U/L
Mocznik = 47.8 mg /dl
s-glukoza = 146 mg / dl
s-kreatynina = 1.02 mg/ dl
Rtg
Rys naczyniowy płuc zastoinowy. Na jego tle w lewym górnym i środkowym polu płucnym widoczne zlewające się dość dobrze wysycone, plamiste cienie mające odpowiadać zmianom zapalnym. Wnęki naczyniowe. Przepona gładko zarysowana, kąty przeponowo - żebrowe wolne. Sylwetka serca w granicy normy. W rzucie lewego środkowego pola płucnego widoczny cień rozrusznika, koniec elektrody w miejscu typowym.
Ekg
Rytm z rozrusznika. Lewogram. Tętno 72 ud/min
Cukier
na czczo 89 mg%
godz. 10.00 107
godz. 15.00 122
godz. 20.00 104
Jonogram
Na = 138 mEq/L
K = 5.01 mEq/L
Cl = 99 mEq/L
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Pneumonia billateralis
ZASADY LECZENIA
Postępowanie ogólne
a)oszczędzanie chorego, w czasie gorączki leżenie w łóżku i ewentualnie zapobieganie zakrzepom (np. podawanie heparyny w małych dawkach)
b)stosowanie leków rozrzedzających wydzielinę, gimnastyka oddechowa, inhalacje.
c)leczenie ewentualnej niewydolności krążenia
d)w hipoksji podawanie tlenu zgłębnikiem przez nos, przy ostrej niewydolności oddechowej - oddychanie wspomagane.
e)właściwy dowóz płynów
2)Leczenie farmakologiczne
Podawanie leków przy zapaleniu płuc jest uzależnione od czynnika etiologicznego...
przy zakażeniu paciorkowcami stosowany jest lek z wyboru penicylina; skuteczne są także : erytromycyna, tetracykliny, linkomycyna, klindamycyna oraz chloramfenikol, cefalosporyny I generacji : skuteczna jest także amoksycylina z kwasem klawulanowym (Augmentin)
przy zakażeniu gronkowcami najsilniejszym lekiem jest penicylina ; skuteczniejszymi są jednakże penicyliny półsyntetyczne tj. kloksacylina, oksacylina, metacylina; z innych leków skuteczne są cefalosporyny I i II generacji, gentamycyna, linkomycyna, klindamycyna oraz ryfampicyna.
przy zakażeniu bakteriami beztlenowymi lekiem z wyboru jest klindamycyna: skuteczna może być amoksycylina z kw. klawulanowym.
przy zakażeniach wywołanych przez wirusy stosuje się amantadyne, rybawiryne; przy CMV stosowany jest gancyklowir.