TEORIE USTAWIANIA ZĘBÓW SZTUCZNYCH W PROTEZACH CAŁKOWITYCH.

­W zależności od warunków anatomotopograficznych jamy ustnej stosuje się różne metody

i modyfikacje ustawiania zębów sztucznych w protezach całkowitych.

Przy ustawianiu zębów sztucznych w protezach całkowitych należy kierować się podstawowymi zasadami wynikającymi z istniejących teorii.

Do najbardziej znanych i najczęściej stosowanych teorii ustawiania zębów sztucznych

w protezach całkowitych należą:

1. teorie artykulacyjne

2. teorie statyczne

3. teorie statyczno-artykulacyjne

Teorie artykulacyjne (inaczej teorie artykulacji wybalansowanej lub zgryzu wyrównanego) dążą do zapewnienia korzystnej statyki protez całkowitych poprzez takie ustawienie zębów, które umożliwia zrównoważoną okluzję podczas czynności żucia. Mówiąc inaczej stosują zasadę, aby w czasie żucia, w momencie zetknięcia się zębów w jakimkolwiek zwarciu

(bocznym lub przednim), doszło do kontaktu powierzchni żujących zębów przeciwstawnych na całej długości łuków zębowych tj. zarówno po stronie pracującej, jak i po stronie balansującej; przy czym kontakt protez po stronie balansującej chroni przed ich wyważaniem.

Teorie artykulacyjne zakładają więc celowe zlikwidowanie w protezach całkowitych fenomenu Christensena, występującego w uzębieniu naturalnym.

Zasada artykulacji wybalansowanej. A - strona pracująca, B - strona balansująca

Teorie artykulacyjne, w zależności od rodzaju użytych zębów sztucznych można podzielić na dwie podgrupy :

- teorie artykulacji guzkowej, które zalecają stosowanie zębów bocznych guzkowych

- teorie sferyczne, które zalecają stosowanie zębów bocznych płaskoguzkowych.

Teorię artykulacji guzkowej opracował w 1908 roku Alfred Gysi, którego głównym założeniem było twierdzenie, że w kinetyce ruchu żuchwy główną rolę spełnia staw skroniowo-żuchwowy. Gysi na podstawie długoletnich badań dotyczących stawu skroniowo-żuchwowego, a zwłaszcza ruchów żuchwy w czasie aktu żucia, które określił jako koliste

z długą fazą artykulacyjną (z jednoczesnym przesunięciem na boki, jak i w kierunku przednio-tylnym) skonstruował aparaty, które odtwarzają ruchy żuchwy i nazwał je artykulatorami. Opracował również kształty zębów sztucznych, które odpowiadały kształtom anatomicznym zębów naturalnych. Dążył do tego, by ruchy zwarciowe, zarówno do przodu, jak i na boki odbywały się na drodze gładkiego poślizgu zębów przeciwstawnych, przy zachowanym ich kontakcie na całej długości łuków zębowych, a więc zarówno po stronie pracującej, jak i po stronie balansującej. Podał dokładne instrukcje do ustawiania zębów sztucznych w protezach całkowitych. Na przestrzeni około 40 lat, trzymając się zasady ustawiania zębów w artykulacji ,,wybalansowanej” zmieniał kilkakrotnie przestrzenny układ zębów bocznych, dostosowując coraz bardziej do zasad statyki. Powstawały w ten sposób kolejne metody ustawiania zębów sztucznych opracowane przez Gysiego. Najbardziej popularna z nich to metoda anatomo-fizjologiczna.

Zwolennicy teorii sferycznej (teorii płaskoguzkowej artykulacji wybalansowanej) odrzucili zasady artykulacji podane przez Gysiego. Negują oni stosowanie zębów guzkowych, uważając, że ich naśladownictwo zębów jest niesłuszne, ponieważ nie uwzględnia różnicy

w utrzymaniu zębów naturalnych w zębodole oraz sztucznych w protezie. Teoria sferyczna opiera się na badaniach Spee i Monsona. Szczegółowo opracował ją w 1947 roku Fehr,

a rozwinęli od strony praktycznej Meyer i Stein, zaś z autorów polskich Bieske i Włoch oraz Płonka. Teoria sferyczna bierze swój początek od spostrzeżeń Spee, który stwierdził, że powierzchnia zwarciowa abrazyjnych zębów naturalnych w płaszczyźnie strzałkowej tworzy krzywą stanowiącą wycinek koła, którego środek znajduje się w oczodole i przebiegającego przez guzek stawowy. Badania Spee kontynuował Monson, który określił przebieg powierzchni zwarciowej zębów naturalnych w płaszczyźnie czołowej, dochodząc do wniosku, że stanowi ona wycinek kuli, której środek znajduje się w okolicy kości sitowej. Charakterystyczne jest, że w naturalnym uzębieniu abrazyjnym, które uległo starciu według krzywych opisanych przez Spee i Monsona nie występuje fenomen Christensena. Żuchwa przy wysuwaniu do przodu nie musi omijać zębów przednich górnych, ponieważ zęby te uległy starciu. Dochodzi do tzw. przesunięcia równoległego żuchwy, przy którym zęby boczne, przy wysunięciu żuchwy do przodu, nie tracą ze sobą kontaktu. Założeniem teorii sferycznej jest więc likwidacja fenomenu Christensena przez naśladowanie w uzębieniu sztucznym abrazyjnego uzębienia naturalnego tj. poprzez zastosowanie zębów płaskoguzowych lub bezguzkowych. Istotą teorii sferycznej, podobnie jak teorii artykulacji guzkowej jest uzyskanie kontaktu w każdym zwarciu po stronie balansującej, a więc na całej długości łuków zębowych, ale z zastosowaniem zębów płaskoguzkowych oraz poprzez odpowiednie indywidualne ukształtowanie powierzchni zwarciowych wzorników w jamie ustnej pacjenta za pomocą płytki (tzw. kaloty, która jest wycinkiem kuli o promieniu

11,5 cm), a tym samym powierzchni siecznych i żujących ustawionych do nich zębów.

Teorie statyczne kładą nacisk na statyczne ustawienie zębów. Głównym założeniem teorii statycznych jest takie ustawienie przestrzenne zębów, by w czasie aktu żucia protezy były dociskane do podłoża i nie dochodziło do ich wyważania lub przemieszczania w jamie ustnej. Zwolennicy teorii statycznych uważają, że statykę protez należy zapewnić nie poprzez likwidację fenomenu Christensena, ale przez odpowiednie ustawienie zębów sztucznych w stosunku do wyrostków zębodołowych oraz określone nachylenie ich powierzchni żujących. Wówczas siły działające jednostronnie na protezy w czasie aktu żucia dociskałyby je do podłoża i przenosiły się bez wyzwalania sił bocznych, wyważających protezy lub przesuwających je względem podłoża. Teorie statyczne głoszą więc rozwiązanie zagadnienia statyki protez w czasie aktu żucia bez konieczności podparcia ich po stronie balansującej,

z zachowaniem fizjologicznego fenomenu Christensena. Ponadto teorie statyczne

w przeciwieństwie do teorii artykulacyjnych nie podkreślają dominującej roli stawu skroniowo-żuchwowego w kinetyce ruchów żuchwy podczas żucia. Autorzy tej teorii twierdzą, że ruchy żucia nie przebiegają koliście z długą drogą rozcierania pokarmu, jak to podaje Gysi, lecz w akcie żucia przeważają ruchy pionowe związane z miażdżeniem kęsów pokarmowych. Stąd też rezygnują oni ze stosowania artykulatorów, korzystając ze zwieraków, a ewentualną korektę warunków zgryzowych zalecają przeprowadzić w jamie ustnej pacjenta na gotowych protezach.

Teorie statyczne mają następujące cechy charakterystyczne:

- zęby przednie ustawia się z zachowaniem szpary przednio-tylnej, a więc bez kontaktu

w zwarciu centralnym, w celu zapobieżenia wyważaniu protez przy ruchach doprzednich

i bocznych

- stosuje się wyłącznie zęby boczne płaskoguzkowe

- zęby boczne ustawia się nie w odniesieniu do płaszczyzny protetycznej, lecz do linii międzywyrostkowej, która przebiega od szczytu wyrostka zębodołowego szczęki do grzbietu wyrostka zębodołowego żuchwy

Poszczególne teorie statyczne różnią się natomiast stopniem wysunięcia zębów bocznych na zewnątrz linii międzywyrostkowej, jak również stopniem nachylenia ich powierzchni żujących do tych linii oraz stopniem zachodzenia na siebie zębów przednich.

Twórcami tej teorii są Hildebrandt, Sears, Haller, a z autorów polskich Bielski.

W metodzie ustawiania zębów według Hiltebrandta stosuje się specjalne zaproponowane przez niego płaskoguzkowe zęby boczne w kilku postaciach: teleokształtne i abrazyjne.

Zęby ustawia się z zachowaniem statyki. Zęby przednie ustawia się biorąc pod uwagę przede wszystkim względy kosmetyczne, z tym że zęby górne nie stykają się z brzegami siecznymi zębów dolnych, które są nieco cofnięte (około 2 mm). Hiltebrandt uważa, że takie ustawienie zębów przednich oraz kształt powierzchni żujących zębów bocznych i sposób ich ustawienia stwarzają możliwości swobodnych ruchów i przesunięć żuchwy w stosunku do szczęki podczas żucia, bez przemieszczania się protez.

Rodzaje zębów stosowane w teorii statycznej Hiltebrandta: a - teleokształtne, b - abrazyjne

Schemat usytuowania względem siebie zębów przednich górnych i dolnych według Hiltebrandta

Inny twórca teorii statycznej Sears proponuje metodę ustawiania zębów niewiele różniącą się od poprzedniej. Autor również stosuje zęby boczne własnego pomysłu, dodatkowo maksymalnie zawężając powierzchnie żujące dolnych trzonowców. To właśnie, wraz

z ustawieniem zębów bocznych w płaszczyźnie protetycznej według autora zapewnia protezom właściwą statykę.

Zęby stosowane w teorii statycznej Sersa

Kolejny autor teorii statycznej Haller zaproponował ustawienie zębów przednich górnych

i dolnych w kontakcie pod znacznym kątem nachylenia w kierunku przedsionkowym, natomiast ostatnie zęby trzonowe nachylił w kierunku przeciwnym do nachylenia krzywej kompensacyjnej . Zdaniem autora, uzyskane przy takim ustawieniu zębów zaklinowanie protez przeciwdziała ich odrywaniu od podłoża.

Schemat ustawienia zębów bocznych metodą Hallera

Z autorów polskich statyczne ustawienie zębów rozwinął od strony teoretycznej Bielski. Twierdził, że zęby przednie górne można ustawiać z przewagą względów estetycznych nad statycznymi, natomiast przy ustawianiu zębów przednich dolnych wymogi statyczne powinny dominować nad względami estetycznymi. Zalecał wyłączenie z kontaktu zębów przednich

w zwarciu centralnym. Zalecał także stosowanie zębów bocznych płaskoguzkowych

i ustawianie ich w linii międzywyrostkowej. Określił on optymalne nachylenie powierzchni żującej zębów bocznych do linii międzywyrostkowej, uwzględniając zarówno siłę tarcia występującą w czasie aktu żucia, jak również fakt gorszej statyki protez dolnych. Na podstawie uzupełnionej i rozszerzonej przez siebie teorii Bielski opracował własną metodę ustawiania zębów w protezach całkowitych, tzw. metodę biostatyczną.

Teorie statyczne mimo rozbieżności poglądów poszczególnych autorów zawiera dwie podstawowe niepodważalne zasady:

- eliminowanie do maksimum przesuwania poziomego protez na podłożu, co powoduje znaczne zmniejszenie działania szkodliwego na tkanki podłoża protetycznego

- uzyskanie dobrej statyki protez również w fazie miażdżenia pokarmu, a więc w momencie gdy występuje już działanie sił żucia, a zęby przeciwstawne jeszcze nie stykają się ze sobą.

Ustawianie zębów według teorii statycznych w przeciwieństwie do artykulacyjnych zabezpieczają przed wyważaniem protez również w fazie miażdżenia pokarmów

Teorie statyczno-artykulacyjne stanowią połączenie teorii statycznych i artykulacyjnych.

Zalecają ustawianie zębów sztucznych zgodnie z zasadami statyki, ale w artykulatorach

oraz dążą do artykulacji wybalansowanej i likwidacji fenomenu Christensena.

Spośród wielu teorii statyczno-artykulacyjnych należy zwłaszcza wymienić teorię Gysiego-Fischera. W zasadzie teorię tą nazywa się teorią Fischera. Głównym założeniem tej teorii jest ustawianie zębów w zwieraku z zachowaniem zasad statyki z uwzględnieniem linii międzywyrostkowej. Fischer stosuje zęby boczne niskoguzkowe o nachyleniu kątowym guzków 20º. Zaleca ustawienie zębów w taki sposób, ażeby płaszczyzna zgryzowa zębów była nachylona do linii międzywyrostkowej pod kątem 80º, przy czym za płaszczyznę zgryzową uważa płaszczyznę przechodzącą przez wierzchołki guzków zębów bocznych oraz brzegi sieczne zębów przednich. Teoria Gysiego-Fischera nie znalazła szerokiego zastosowania w praktyce. Spowodowała ona natomiast zredukowanie przypadków ustawiania zębów w zgryzie krzyżowym w protezach całkowitych.

Schemat ustawienia zębów bocznych metodą statyczno-artykulacyjną Fischera

p.p. - płaszczyzna protetyczna, p.z. - płaszczyzna zgryzowa, l.m.s. - linia międzywyrostkowa

w zwarciu centralnym, l.m.r. - linia międzywyrostkowa w zwarciu bocznym

3

---