HISTORIA CHOROBY PACJENTA
I. Dane personalne
Nazwisko, imię: Kowalski Jan
Data i miejsce urodzenia: 01.06.1955, Warszawa, woj. mazowieckie
Stan cywilny: żonaty
Adres: 00 - 735 Warszawa, woj. mazowieckie
Zawód: ochroniarz
II. Profil psychospołeczny
Urodził się w Warszawie, skończył liceum ogólnokształcące ze zdanym egzaminem maturalnym.
Początkowo, do 30 roku życia pracował w Warszawie w fabryce zajmującej się produkcją radioodbiorników. Od 31 do 52 roku życia pracował jako tokarz w fabryce produkującej wodę mineralną, również w Warszawie. Obecnie od roku pracuje jako ochroniarza na osiedlu strzeżonym w Warszawie. Ożenił się w wieku 26 lat z 25 - letnią sekretarką prezesa fabryki produkującej samochody w Warszawie. W spadku po rodzicach otrzymał mieszkanie w bloku - 50 m², trzy pokoje, długa, wąska kuchnia, łazienka.
Z żoną żyje w zgodzie. Syn ma 27 lat, mieszka nadal z rodzicami. Pracuje i studiuje prywatnie - jest zdrowy. Córka ma 20 lat, nie pracuje, studiuje dziennie na uczelni państwowej. Oboje dzieci nie sprawia trudności wychowawczych.
Pacjent ma rodzeństwo - siostrę starszą o 3 lata. Obecnie jest na emeryturze, wcześniej pracowała jako kierownik hotelu w Warszawie. Rodzice pacjenta nie żyją. Matka zmarła w wieku 45 lat na raka piersi z przerzutami do płuc, ojciec zmarł w wieku 67 lat w związku z powikłaniem grypy.
W rodzinie nie było chorób psychicznych, gruźlicy, niedokrwistości, dychawicy oskrzelowej.
Przebyte choroby lub operacje: w dzieciństwie ospa wietrzna, świnka, różyczka.
Hospitalizacja: pacjent nie był hospitalizowany
Alergia: pacjent nie ma żadnej alergii
Szczepienia: pacjent nie pamięta dokładnie jakie szczepienia miał w dzieciństwie
Styl życia: Dieta: jada w domu. I śniadanie - herbata, trzy bądź cztery kanapki z wędliną lub serem. II śniadanie - kanapka i jabłko. Obiad - duże porcje, często ziemniaki i jakieś mięso, posiłki ubogie w ryby i warzywa, czasami zupy. Podwieczorek - jabłko. Kolacja - herbata, trzy kanapki z serem lub wędliną. Między posiłkami - jabłka, pomidory, czasami mleko i coca - cola zero. Nie ogranicza masła i pieczywa, spożywa dużo tłustych produktów. Pacjent jest świadomy tego, że powinien unikać takich produktów. Sypiam dobrze - 6 do 7 godzin na dobę, w nocy wstaje dwukrotnie.
Wysiłek fizyczny: pacjent nie wykonuje wysiłków fizycznych
Alkohol: 5 - 6 kieliszków sporadycznie
Tytoń: pali, około 10 papierosów dziennie
III. Wywiady
1. Główne dolegliwości: częste skurcze kończyn dolnych
2. Dotychczasowy przebieg choroby: od około 2 miesięcy pacjent odczuwa skurcze 5 razy w tygodniu, wcześniej zdarzało się to znacznie rzadziej bo 2 - 3 razy w tygodniu. Skurcze najczęściej pojawiają się w nocy.
3. Przegląd dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:
Skóra: brak
Oczy: brak
Uszy: brak
Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: brak
Układ sercowo - naczyniowy: brak
Układ trawienny: brak
Układ moczowy: brak
Układ endokrynny: brak
Układ narządów płciowych u mężczyzn: od około roku osłabienie popędu płciowego
Sutki: brak
Układ krwionośny: brak
Układ mięśniowo - kostny: po kilku godzinach pracy pojawiają się bolesne kurcze łydek
Układ nerwowy: brak
IV. Badanie fizyczne, przedmiotowe
1. Ogólny wygląd i zachowanie:
Przytomny, zorientowany w sytuacji.
2. Objawy życiowe:
Tętno: 75/min, rytm miarowy
Oddychanie: 20/min, rytm miarowy
Ciśnienie tętnicze: 160/85 mmHg
Temperatura ciała: pod pachą 36,9 º C
3. Wzrost i masa ciała:
Wzrost: 175 cm
Masa ciała: 92 kg
Wskaźnik masy ciała: 30
Ocena odżywienia: w normie
4. Wygląd ciała:
Owłosienie: typu męskiego
Skóra: cielista, dobrze napięta, sprężysta
Paznokcie: prawidłowe
Obrzęki: brak
Inne: brak
5. Głowa, oczy, uszy, nos, zatoki, jama ustna:
Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna
Oczy:
Wygląd zewnętrzny: ustawione symetrycznie, skóra powiek bez zmian, spojówki bladoróżowe, wilgotne
Źrenice: okrągłe
Reakcja: na światło - prawidłowa, na akomodację - prawidłowa
Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, szept słyszalny z odległości 3 metrów
Nos: drożny, symetryczny
Jama ustna: pacjent nosi protezę, migdałki niewidoczne, gardło bladoróżowe.
6. Szyja:
Oglądanie: symetryczna, prawidłowo ruchoma
7. Gruczoł tarczowy:
Obmacywanie: cieśń wyczuwalna, miękka, niebolesna, płaty niewyczuwalne
8. Węzły chłonne:
- szyjne nie powiększone
- pachowe nie powiększone
- pachwinowe prawe powiększone, pachwinowe lewe nie powiększone
9. Klatka piersiowa, płuca, opłucna:
Budowa: krótka, symetryczna
Ruchomość: tor oddychania brzuszny, ruchy symetryczne.
Obmacywanie: drżenie głosowe prawidłowo wyczuwalne
Opukiwanie: odgłos opukowy jawny
Osłuchiwanie: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy
10. Sutki:
Guz: nie stwierdza się
Brodawki: symetryczne, uwypuklone, niebolesne
11. Serce:
Oglądanie:
Okolica serca: nie uwypuklona
Uderzenie koniuszkowe: niewidoczne
Tętnienie aorty niewidoczne
Obmacywanie:
Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne
Osłuchiwanie:
Miarowość zachowana
Częstość: 75/min
Ton 1: głośny, dźwięczny na koniuszku
Ton 2: słyszalny
Ton 3: nie wysłuchuje się
Ton 4: nie wysłuchuje się
Trzaski: nie wysłuchuje się
Obrzęki: nie stwierdzono
12. Tętno i tętnice:
Tętno tętnic szyjnych: symetryczne
Tętno: miarowe, 75/min, dobrze wypełnione
13. Brzuch:
Oglądanie: wysklepienie - 8 cm ponad mostek w pozycji leżącej
Wygląd: symetryczny, pępek wklęsły
Osłuchiwanie: szmery perystaltyczne słyszalne
Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy
Obmacywanie: bolesności nie stwierdzono
Wątroba: niewyczuwalna
Śledziona: niewyczuwalna
1