poniedziałek, 15 listopada http://www.esculap.pl/main/pub.html?pub=1477

Kaszel jako objaw
Cough as a symptom
Jacek Składzień, Krzysztof Oleś, Jerzy Tomik
Słowa kluczowe : objaw - kaszel

Summary

Cough is a frequent symptom, however it is often neglected. The following paper concentrates on the pathophysiology of cough as well as on the organs containing receptors, which, when irritated, cause cough. Various kinds of cough and its etiology are also discussed.

Słowa kluczowe: kaszel, objaw.

Keywords: cough, symptom.

Prof. dr hab. med. Jacek Składzień¹, lek. med. Krzysztof Oleś², dr med. Jerzy Tomik¹,
¹ Katedra i Klinika Otolaryngologii CM UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Składzień
² Terenowa Komisja Wojskowa w Krakowie
Kierownik: lek. med. Krzysztof Oleś

Kaszel jest odruchem obronnym, ale także objawem wielu (około 100) różnych schorzeń, często trudnych do prostego zdiagnozowania w warunkach ambulatoryjnych (1,19,21,22). Wynika to z tego, że przyczyna kaszlu może leżeć poza układem oddechowym, ale w zasięgu jego łuku odruchowego. Dlatego kaszel jest często lekceważony przez część lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. To wysoce nieodpowiedzialne postępowanie może doprowadzić do wystąpienia zagrażających życiu powikłań.

Odruch kaszlowy ma na celu (podobnie jak i odruch kichania) usunąć ciała obce i substancje drażniące z dróg oddechowych. Odruch kaszlu powstaje pod wpływem pobudzenia mechanicznego i chemicznego, głównie tzw. szybko adaptujących się receptorów zlokalizowanych podnabłonkowo (1,4-8,19-23).

Czuciowe receptory nerwu błędnego w drogach oddechowych są wrażliwe na czynniki mechaniczne i chemiczne. Przenoszą one podrażnienie przez włókna aferentne nerwów błędnych do rdzenia przedłużonego, gdzie zostaje uaktywniony ośrodek kaszlu (19,21).

Po głębokim wdechu następuje zamknięcie głośni, a następnie skurcz mięśni międzyżebrowych, tłoczni brzusznej i wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Nagle następuje gwałtowne otwarcie głośni (przy istniejącej tracheostomii nie jest to możliwe, a sam odruch jest często bezproduktywny i tylko męczący dla chorego) z wybuchowym wyrzuceniem powietrza z dolnych dróg oddechowych pod bardzo dużym ciśnieniem i z ogromną prędkością (nawet do 1000 km/h). Odruch ten może być tłumiony dowolnie tylko w początkowej fazie, poprzez zahamowanie początkowej fazy wdechu. Kiedy nastąpił wdech, reszta odruchu występuje już automatycznie (12-21).

W drogach oddechowych występują cztery rodzaje receptorów, które są czuciowymi zakończeniami nerwu błędnego:

• mechanoreceptory wolno adaptujące się (SAR, slow adapting receptors) wrażliwe głównie na rozciąganie w czasie wdechu. Przekazują one informację do neuronów wdechowych typu P i odpowiadają szczególnie za pierwszą, wdechową fazę kaszlu. Występują w gardle, tchawicy i oskrzelach

• mechanoreceptory szybko adaptujące się płuc (RAR, rapid adapting irritant receptors) pobudzane przy zapadaniu, rozciąganiu płuc, zwłaszcza wtedy, gdy zmniejsza się podatność płuc. Są one też wrażliwe na bodźce chemiczne. W literaturze nazywane są też receptorami podnabłonkowymi, ponieważ większość z nich znajduje się pod błoną śluzową tchawicy (30%) oraz w dużych i średnich oskrzelach (60%).

Odruchy z tych receptorów wyzwalają aktywność wdechową i skracają czas wydechu. Pobudzenie ich nie tylko wywołuje kaszel, ale i zwężenie oskrzeli i pojedynczy głęboki wdech o charakterze westchnięcia. Doprowadza to do przezwyciężenia wysokiego oporu sprężystego płuc i poprawy ich wentylacji. Podobny mechanizm towarzyszy ziewaniu, które jest odpowiedzią na długotrwały bezruch i słabnącą aktywność wdechową prowadzącą do gorszej wentylacji i niedodmy pęcherzyków płucnych. Po kilku głębokich wdechach pęcherzyki upowietrzniają się, aktywność receptorów zanika i odruch wygasa.

• receptory okołokapilarne (J, juxtacapillary receptors) zlokalizowane w pęcherzykach płucnych, pobudzane są przez bodziec mechaniczny w tkance płucnej, np. w czasie obrzęku płuc, a w warunkach fizjologicznych w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego

• receptory okołooskrzelowe typu C, podobne do okołokapilarnych, stanowią wraz z nimi większość receptorów dolnych dróg oddechowych jako zakończenia czuciowe niezmielinizowanych włókien nerwu błędnego

Główna rola receptorów typu C polega na odbieraniu bodźców chemicznych autakoidów płucnych (histaminy, bradykininy, leukotrienów, substancji P, prostaglandyn typu F, tachykinin, kapsaicyny zawartej w papryce i pieprzu). Pobudzanie zakończeń włókien typu C wywołuje kaszel w formie słabego, wielokrotnego odruchu pokasływania.

Równowaga pomiędzy efektem pobudzenia receptorów odruchu kaszlu RAR i hamującego działania receptorów typu C decyduje o rodzajach odruchu kaszlowego. W zapaleniu płuc i oskrzeli typowym objawem jest częsty i płytki kaszel. Jest to wynikiem działania cytokin wydzielanych w stanie zapalnym i pobudzających receptory szybko adaptujące się RAR (1-5,12-22).

Zmniejszenie pobudliwości neuronów oddechowych prowadzi do zalegania wydzieliny błony śluzowej dróg oddechowych. Zaleca się wtedy np. leki wykrztuśne. Nadmierny i dokuczliwy kaszel wymaga stosowania środków tłumiących pobudliwość receptorów czy neuronów tworzących łuk odruchu kaszlu (21).

Kaszel jest objawem w schorzeniach zlokalizowanych w zatokach przynosowych, gardle, krtani, tchawicy, oskrzelach, płucach, opłucnej i uchu zewnętrznym (1-23).

Do najważniejszych chorób, w których kaszel występuje jako objaw w populacji Polski należą: ostre zapalenia krtani, zapalenia tchawicy, ostre i przewlekłe zapalenia gardła o etiologii infekcyjnej i alergicznej (głównie zawodowej), infekcje zapalne często połączone z udziałem patologicznych reakcji uczuleniowych oraz nieżytem idiopatycznym i polekowym zatok przynosowych, a szczególnie komórek sitowych. Nieprawidłowo niektórzy nielaryngolodzy anglosascy obejmują te ostatnie schorzenia wspólnym mianem zespołu ściekającej wydzieliny z nozdrzy tylnych. Zdaniem laryngologów ta ściekająca wydzielina jest wywołana najczęściej przez kilka przyczyn zlokalizowanych w komórkach sitowych lub innych zatokach przynosowych.

Innymi częstymi przyczynami kaszlu są schorzenia dolnych dróg oddechowych: krupowe zapalenie płuc, suche zapalenie opłucnej, wysiękowe zapalenie opłucnej, gruźlica płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc, grzybica płuc, kiła płuc i oskrzeli, gruczolak oskrzeli, rak płuc i oskrzeli, bąblowiec płuc, odoskrzelowe zapalenie płuc, krztusiec, alergiczne schorzenia płuc, astma kaszlowa, obrzęk płuc, krwotoczny zawał płuc, niewydolność lewokomorowa, zwężenie lewego ujścia żylnego, zgorzel płuc, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuc, pylica płuc, mukowiscydoza, zaleganie ciał obcych we wszystkich odcinkach dróg układu oddechowego i w uchu zewnętrznym. Przyczyną kaszlu jest też obecność rurki tracheostomijnej.

Ciała obce, zalegająca długo woskowina i pewne stany zapalne przewodu słuchowego zewnętrznego też mogą być przyczyną kaszlu. Schorzenia zlokalizowane w śródpiersiu, a zwłaszcza guzy mogą wywołać kaszel, drażniąc nerwy krtaniowe zwrotne.

Kaszel może występować w chorobach układu krążenia, zwłaszcza niewydolności krążenia małego. Czasami dochodzi wtedy do gromadzenia się płynu przesiękowego w pęcherzykach płucnych, który pacjent chce wykasłać.

Kaszel może być wynikiem zastosowanych leków, np. inhibitorów konwertazy, czy rzadziej amiodaronu, beta blokerów i innych.

Kaszel występuje też jako objaw w schorzeniach przełyku i żołądka o różnej etiologii przewlekłego zapalenia otrzewnej, w stanach powiększenia wątroby czy śledziony (1-23).

Ze względu na czas trwania rozróżniamy kaszel ostry i przewlekły

• Kaszel ostry - najczęściej przyczynami ostrego przemijającego kaszlu są infekcje bakteryjne i wirusowe górnych dróg oddechowych, które pojawią się już w pierwszych 48 godzinach schorzenia. Ciała obce mogą wywołać kaszel, ale jest to odruch obronny

• Kaszel przewlekły - utrzymuje się przez 3-8 tygodni. W warunkach Polski tylko u około 1/4 chorych spowodowany jest więcej niż jedną przyczyną. Schorzenia, w których występuje kaszel przewlekły to m.in.: zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych (objawiające się spływaniem wydzieliny z jamy nosowej i zatok do nosowej części gardła przez niektórych zwane zespołem spływania wydzieliny z nozdrzy tylnych), astma oskrzelowa, refluks żołądkowo-przełykowy, przewlekłe zapalenie oskrzeli. Zmiana charakteru przewlekłego kaszlu może być objawem odoskrzelowego raka płuc. Również sam kaszel przewlekły może być objawem tej choroby (1,2,14,19,21)

Rodzaje kaszlu ze względu na jego charakter

• Kaszel wilgotny to kaszel z odkrztuszaniem plwociny o zmiennych jej ilościach. W badaniu osłuchowym zawsze stwierdza się dodatkowe szmery w zależności od tego, w oskrzelach jakiej grubości znajduje się ona. Kaszlowi mogą towarzyszyć różne rodzaje wydzieliny: pienista, krwawa, wielowarstwowa, cuchnąca, dwuwarstwowa ropna i śluzowa

• Kaszel suchy to bezskuteczny kaszel, któremu nie towarzyszy wykrztuszanie wydzieliny. Występuje przy zapaleniach krtani i tchawicy, poza tym w suchym zapaleniu opłucnej, zawale płuca, stanach rozedmy płuc oraz w tzw. astmie kaszlowej

• Kaszel szczekający występuje w zapaleniach krtani

• Kaszel bolesny, gdy towarzyszy mu ból w obrębie klatki piersiowej czy krtani. Występuje w ostrym zapaleniu krtani i w suchym zapaleniu opłucnej. W stanach długotrwałego kaszlu występuje bolesność tłoczni brzusznej

• Kaszel bezdźwięczny. Czasami pojawia się u chorych w stanie ogólnym ciężkim, kiedy to może nie dochodzić do powstania normalnie silnego odruchu kaszlu. Podobny rodzaj kaszlu może powstawać u pewnych chorych z założoną rurką tracheotomijną oraz gdy proces gruźliczy, kiłowy czy nowotworowy zniszczy część nadgłośniową krtani

• Kaszel nerwowy. Pojawia się nagle u jednego pacjenta wywołując spontaniczny kaszel, a później reszta osób, będących w tej sali również zaczyna pokasływać. W opisanej sytuacji używane też bywa określenie kaszel histeryczny

• Pokaszliwanie to słabe, częste odruchy nie doprowadzające do odkrztuszenia wydzieliny

• Pochrząkiwanie jest odmianą kaszlu, którego celem jest także usuwanie śluzu z gardła i krtani (1,4-17).

Rodzaje kaszlu ze względu na wpływ na organizm pacjenta

• Korzystny - kiedy to dzięki kaszlowi dochodzi do usunięcia zalegającej wydzieliny i nie ma możliwości jej zakażenia

• Zbędny - kiedy nie przynosi on pożytku, ale nie powoduje powikłań. Występuje on w guzach śródpiersia, tętniakach aorty, a niektórzy pulmunolodzy zaliczają tu kaszel występujący w suchym zapaleniu oskrzeli czy opłucnej

• Szkodliwy - występujący u chorych z rurką tracheotomijną bez obecności powikłań infekcyjnych dolnych dróg oddechowych, zaintubowanych, wymagających przedłużonego oddechu wspomaganego lub kontrolowanego, chorób układu krążenia.

Piśmiennictwo:

1. Arkin A.: The differential diagnosis of chronic cough in the age. Med. Clin. N. Amer. 1956, 79: 38.

2. Barber C.M. i wsp.: The use of capsaicin cough provocation in the investigation of patients with asthma-like symptoms. Allergy 2001, 1:78-9.

3. Belanger K. i wsp.: Symptoms of wheeze and persistent cough in the first year of life: associations with indoor allergens, air contaminants, and maternal history of asthma. Am. J. Epidemiol. 2003, 3: 203-6.

4. Brinnels M., Mitchell C.A.: Use of the productive cough test to confirm presence of respiratory symptoms in school-age children. Am. Rev. Respir. Dis. 1975, 3: 461-3.

5. Brooke A.M. i wsp.: Night cough in a population-based sample of children: characteristics, relation to symptoms and associations with measures of asthma severity. Eur. Res. J. 1996,1: 65-71.

6. Celli B. i wsp.: Symptoms are an important outcome in chronic obstructive pulmonary disease clinical trials: results of a 3-month comparative study using the Breathlessness, Cough and Sputum Scale (BCSS). Respir. Med. 2003, 97 (Suppl A): S35-43.

7. Duffy D.L., Mitchell C.A.:Lower respiratory tract symptoms in Queensland schoolchildren: risk factors for wheeze, cough and diminished ventilatory function. Thorax 1993, 10:1021-4.

8. Gawchik S. i wsp.: Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasone furoate nasal spray. Ann. Aller. Asth. Immunol. 2003, 4: 416-21.

9. Gordon S.B. i wsp.: Respiratory symptoms among glass bottle workers-cough and airways irritancy syndrome? Occupat. Med. 1998, 7: 455-9.

10. Groneberg D.A.: Chronic cough: associations between clinical symptoms and the nervous system. Pneumologie 2003, 8: 473.

11. Kuna P., Zawodniak A.: Astma kaszlowa - diagnostyka, różnicowanie, leczenie. Alergia 2002/3, 4: 43-46.

12. Leidy N.K. i wsp.: Evaluating symptoms in chronic obstructive pulmonary disease: validation of the Breathlessness, Cough and Sputum Scale. Respirat. Med. 2003, 97 (Suppl A) :S59-70. Turktas I. Dalgic N. Bostanci I. Cengizlier R.:Extrathoracic airway responsiveness in children with asthma-like symptoms, including chronic persistent cough.Pediatric Pulmonology. 34(3):172-80, 2002.

13. Nandha D. i wsp.: Diary cards and the assessment of cough symptoms in community pharmacies. Pharmacy World & Science 2000, 1: 17-20.

14. Pirożyński M.: Kaszel - objaw czy choroba, leczyć czy nie? Terapia i Leki 2000, 5: 5-7.

15. Poplawska T. i wsp.: Kaszel wywołany bólami głowy i zawrotami - objawy w Zespole Achrnold-Chiari. Neurol. Neurochir. Pol. 1993, 1: 105-9.

16. Powell C.V., Primhak RA.: Stability of respiratory symptoms in unlabelled wheezy illness and nocturnal cough. Archives of Disease in Childhood 1996, 75: 385-91.

17. Riordan M.F. i wsp.: Relationship between respiratory symptoms and cough receptor sensitivity. Archives of Disease in Childhood 1994, 4: 299-304.

18. Rischmueller M. i wsp.: Three year follow-up of a case of giant cell arteritis presenting with a chronic cough and upper limb ischaemic symptoms. Br. J. Rheumatol. 1996, 8: 800-2.

19. Szczeklik E.: Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1969.

20. Timonen KL., Pekkanen J.: Air pollution and respiratory health among children with asthmatic or cough symptoms. Amer. J. Respir. Critical Care Med. 1997, 156: 546-52.

21. Traczk W. Z., Trzebski A.: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Wyd. III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

22. . Turktas I. i wsp.: Extrathoracic airway responsiveness in children with asthma-like symptoms, including chronic persistent cough. Ped. Pulmonol. 2002, 3: 172-80.

23. White W.B., Riotte K.: Drugs for cough and cold symptoms in hypertensive patients. Amer. Fam. Physic. 1985, 3: 183-7.

Autor: Jacek Składzień, Krzysztof Oleś, Jerzy Tomik
Data: 2004-11-06
Źródło: Terapia NR 6 (153), CZERWIEC 2004

---