2

/ 2 0 1 3

33

P I E R W S Z A

P O M O C

Urazy kończyn – złamania,
zwichnięcia, skręcenia

Wśród powikłań najbardziej niepożą-
dane są uszkodzenia naczyń krwiono-
śnych i włókien nerwowych biegną-
cych wzdłuż kości długich. Pierwsze
z powikłań prowadzi do utraty krwi,
w rzadkich przypadkach może być
przyczyną wstrząsu, drugie może być
przyczyną poważnych i trwałych dys-
funkcji kończyny. Pierwsza pomoc
w przypadku urazu kończyny z re-
guły ogranicza się do jej unierucho-
mienia i, jeśli to możliwe, zwalczania
bólu.

D

EFINICJE

Bardzo ważne jest umiejętne po-
sługiwanie się definicjami urazów
kończyn. Ich znajomość umożliwia
postawienie wstępnego rozpoznania
i właściwe zaopatrzenie kończyny.
Definicje urazu i obrażenia w języku
potocznym często stosowane są wy-
miennie. Uraz to mechanizm, czynnik
mechaniczny, termiczny, chemiczny,
elektryczny lub inny, prowadzący
do uszkodzenia narządu lub tkanki,
czyli do powstania obrażenia. Obraże-
nia są bezpośrednim skutkiem zadzia-
łania na organizm urazu. W artykule

rat. med. Konrad Kowalski, rat. med. mgr Katarzyna Zielińska-Kowalska

U

razy kończyn

są zjawiskiem

bardzo powszechnym.

Niezmiernie rzadko

zdarza się, by stanowiły one
bezpośrednie zagrożenie
dla życia pacjenta.

omówione zostaną trzy główne po-
urazowe uszkodzenia narządu ruchu
wywołane urazami mechanicznymi.
Będą to: złamania, skręcenia i zwich-
nięcia.

Złamanie (łac. fractura) to całko-

wite przerwanie ciągłości kości. Dla
potrzeb pierwszej pomocy niezbędne
jest wyodrębnienie złamań zamknię-
tych i otwartych. Złamanie otwarte,
w odróżnieniu od zamkniętego, po-
woduje przerwanie ciągłości skóry.
Ma ono gorsze rokowanie, ponieważ
prowadzi (poza uszkodzeniem kości)
do uszkodzenia okolicznych tkanek,
w tym nerwów i naczyń krwiono-
śnych, i zwiększa ryzyko zakażenia
rany. Skręcenie (łac. distorsio) to uraz
polegający na przekroczeniu fizjolo-
gicznego zakresu ruchu w stawie.
Po zaistnieniu tego typu urazu ele-
menty kostne tworzące staw powraca-
ją do pozycji fizjologicznej. W wyniku
skręcenia może dojść do uszkodzenia
torebki stawowej, więzadeł, chrząst-
ki stawowej, a także elementów
kostnych. Zwichnięcie (łac. luxatio)
to uszkodzenie, w którym dochodzi
do chwilowej bądź trwałej utraty
kontaktu powierzchni stawowych,
przemieszczenia kości w torebce sta-
wowej lub całkowitego wysunięcia
się kości ze stawu. Po zaistnieniu tego
typu urazu kości wchodzące w skład
stawu na ogół nie znajdują się w po-
zycji fizjologicznej, czego skutkiem
jest zniekształcenie obrysu stawu.
Zwichnięcie jest urazem znacznie po-
ważniejszym od skręcenia. Obrażenia
są w tym przypadku poważniejsze,

trudniejsze w leczeniu i obarczone
większą liczbą powikłań.

O

BJAWY

Objawy towarzyszące złamaniu to pa-
tologiczna ruchomość kości, niepra-
widłowe ułożenie kończyny, trzesz-
czenia (łac. crepitatio) odłamów kost-
nych wyczuwalne podczas badania.
Mniej swoistymi objawami złamań
są obrzęk, ból i krwiak. Objawy skrę-
cenia i zwichnięcia są podobne. Z re-
guły występują ból, obrzęk, ograni-
czenie ruchomości w stawie, wylewy
krwawe, a w przypadku zwichnięcia
zmieniony obrys stawu i niemożność
wykonywania ruchów czynnych.

P

OSTĘPOWANIE

Pierwsza pomoc polega na unieru-
chomieniu uszkodzonej kończyny.
Ma to na celu ograniczenie bólu,
a także uniemożliwienie powstania
wtórnych obrażeń, np. z powodu
przemieszczania się odłamów kost-
nych w tkankach. Bardzo ważne
jest, aby dokładnie zebrać wywiad
ukierunkowany na mechanizm, któ-
ry doprowadził do powstania urazu
(upadek, uderzenie, skręcenie), oraz
okoliczności, które mu towarzyszyły
(potknięcie, utrata świadomości po-
przedzająca uraz). Unieruchomienie
należy wykonać zgodnie z zasadą
Potta. W przypadku uszkodzenia ko-
ści należy unieruchomić kość i dwa
sąsiadujące z nią stawy, z kolei uszko-
dzony staw unieruchamiamy łącz-
nie z obiema kośćmi wchodzącymi
w jego skład.

A

S Y S T A

D

E N T Y S T Y C Z N A

34

P I E R W S Z A

P O M O C

2

Unieruchomienie kończyny górnej za pomocą chusty trójkątnej

fot. Thinks

tock

1

Szyna Kramera – powszechnie dostępna i najpopularniejsza

forma unieruchomienia kończyn

Kolejną ważną zasadą jest unieru-

chamianie uszkodzonej kończyny
w pozycji, w jakiej się ją zastało bezpo-
średnio po urazie. Jakiekolwiek próby
przywrócenia kończyny do pozycji fi-
zjologicznej mogą znacznie pogorszyć
rozmiar uszkodzenia i doprowadzić
do groźnych powikłań. Przed wyko-
naniem unieruchomienia należy zba-
dać tętno, czucie i ruchomość palców
dystalnie od miejsca urazu. Badanie
funkcji motorycznej, sensorycznej
i ukrwienia kończyny ma na celu
określenie stopnia uszkodzenia na-
czyń krwionośnych nerwów i mięśni.
Powtórną ocenę PMS (pulse, motor,
sensor) przeprowadza się po wyko-
naniu unieruchomienia. Wszystkie
obrażenia, którym towarzyszą zabu-

rzenia funkcji ruchowej, czucia lub
niedokrwienie kończyny, traktuje się
jako ortopedyczne stany nagłe.

Na rynku dostępnych jest wiele

urządzeń do unieruchamiania koń-
czyn, tj. szyna Kramera, szyna próż-
niowa, szyna pneumatyczna, szyna
typu sansplint. Nie zawsze tego typu
przyrządy są dostępne. Jeśli nie dys-
ponujemy żadnym z tych urządzeń,
unieruchomienie powinniśmy wy-
konać za pomocą dostępnych mate-
riałów i środków. Jednym z ogólnie
dostępnych i możliwych do zastoso-
wania przy unieruchomieniu mate-
riałów jest chusta trójkątna. Stosun-
kowo łatwo i skutecznie można przy
jej użyciu unieruchomić uszkodzoną
kończynę górną. Urazy okolicy sta-

wu barkowego, łokciowego, złamanie
obojczyka oraz kości ramiennej mogą
być szybko i skutecznie zaopatrzone
przy zastosowaniu tej prostej metody.
Jeśli dysponujemy szyną Kramera lub
inną, za jej pomocą powinniśmy unie-
ruchomić kończynę. Należy pamiętać,
aby przed założeniem unieruchomie-
nia dopasować i ukształtować pla-
styczną szynę na zdrowej kończynie
i dopiero wówczas bezpiecznie umie-
ścić ją w miejscu uszkodzenia.

Aby zmniejszyć dolegliwości bólo-

we, poza unieruchomieniem, może
okazać się konieczne zastosowanie
leków przeciwbólowych. W przypad-
ku silnych reakcji bólowych prefero-
waną drogą podaży leków jest dostęp
dożylny. Dopuszczalne jest również
podawanie leków domięśniowo.
Jeśli podanie 100 mg ketonalu do-
żylnie nie przyniesie oczekiwanego
efektu, należy rozważyć podanie
leków narkotycznych (morfina, tra-
mal, dolargan). Podawanie leków
narkotycznych dożylnie w dawkach
podzielonych (frakcjonowanych)

1

2

2

/ 2 0 1 3

35

P I E R W S Z A

P O M O C

3

Złamane podudzie unieruchomione w szynie Kramera – RTG

4

Szyna próżniowa – optymalna i komfortowa forma unieruchomienia złamania

3

4

A

S Y S T A

D

E N T Y S T Y C Z N A

36

P I E R W S Z A

P O M O C

Złamana kość

Utrata krwi [ml]

Jedno żebro

200

Jeden kręg

100

Miednica

4000

Bark i ramię

750

Przedramię

400

Udo

1500

Podudzie

750

Tabela 1. Szacunkowa średnia utrata krwi przy złamaniu poszczególnych kości (2)

fot. Thinks

tock

5

Pierwsza pomoc polega na unieruchomieniu uszkodzonej kończyny

i zgodnie z zaleceniami producenta
jest stosunkowo bezpieczne. Powikła-
nia stosowania tego typu produktów
przeciwbólowych w postaci depresji
ośrodka oddechowego i wymiotów
należy leczyć, stosując odpowiednio
nalokson (0,4 mg i.v. lub 0,8 mg i.m.)
i metoclopramid 10 mg (i.v. lub i.m.).
Podanie metoclopramidu lub innego
leku przyspieszającego pasaż jelitowy
należy rozważyć każdorazowo przed
podaniem opiatów. Należy pamiętać,
że podanie naloksonu celem zwalcza-
nia depresji oddechowej znosi rów-
nież działanie przeciwbólowe opiatu,
więc należy go zastąpić innych analge-
tykiem. W przypadku skręceń i zwich-
nięć działanie przeciwbólowe można

uzyskać również poprzez schładzanie.
Do tego celu nadaje się zwykły lód
oraz preparaty suchego lodu w aero-
zolu. Oprócz działania przeciwbólo-
wego schładzanie wywiera korzystny
efekt przeciwobrzękowy.

W przypadku urazu kończyny dol-

nej, jeśli nie dysponujemy gotowymi
zestawami do unieruchomienia, należy
pozostawić poszkodowanego w pozy-
cji, w jakiej się go zastało, i ograniczyć
do minimum możliwość poruszania
uszkodzoną kończyną. Pod żadnym po-
zorem nie należy próbować przenosić
lub transportować poszkodowanego,
jeśli wcześniej nie zaopatrzono urazu.

Jeśli mamy do czynienia ze złama-

niem otwartym, poza omówionymi

zasadami musimy zastosować unie-
ruchomienie wystających odłamów
kostnych i tamować krwawienie, jeśli
występuje. Wystający fragment kości
należy obłożyć jałowym opatrunkiem
nasączonym solą fizjologiczną i za-
bezpieczyć podobnie jak ciało obce
tkwiące w ranie.

S

TAN

ZAGROŻENIA

ŻYCIA

Uraz kończyny powikłany uszkodze-
niem dużych naczyń krwionośnych,
w szczególności uraz dużej tętnicy,
może stanowić zagrożenie dla życia
pacjenta. Potencjalną utratę krwi,
w przypadku złamania powikłane-
go uszkodzeniem naczyń krwiono-
śnych, przedstawia tabela 1. Utrata
krwi w wielomiejscowym złamaniu
miednicy może osiągać wartość
500 ml na każde złamanie. Złama-
niu kości udowej może towarzyszyć
utrata do 1500 ml krwi. Jeśli złamaniu
towarzyszą objawy wstrząsu i podej-
rzewamy krwawienie wewnętrzne,
uzupełniamy łożysko naczyniowe
krystaloidami, utrzymując ciśnie-
nie skurczowe krwi w granicach
90-100 mmHg.

P

ODSUMOWANIE

Urazy kończyn są częstym stanem
wymagającym udzielenia pierwszej
pomocy. Niezmiernie rzadko sta-
nowią one zagrożenie dla życia pa-
cjenta. Właściwe unieruchomienie
uszkodzonej kończyny w znaczący
sposób ogranicza ryzyko wystąpienia
wtórnych obrażeń i powikłań. Poza
unieruchomieniem, stosowanie leków
przeciwbólowych, jeśli jest konieczne,
podnosi znacząco komfort poszkodo-
wanego, a w skrajnych przypadkach
może przeciwdziałać wystąpieniu
wstrząsu bólowego.



Piśmiennictwo
1. International Trauma Life Support, Ratow-

nictwo Przedszpitalne w Urazach, 2008, pod
red. J. Emory’ego Campbella.

2. Medycyna ratunkowa i katastrof; red. nauko-

wa A. Zawadzki, PZWL 2007.

5