1

Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

2

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 4, 255-261, 2010

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR)

jako problem kliniczny

E

LWIRA

A

GATA

J

ASIŃSKA

1

,

A

LICJA

W

ASILUK

2

Streszczenie
Praca omawia problem wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu. Autorzy podają istniejące definicje, omawiają etiologię,
metody rozpoznania, następstwa oraz próby profilaktyki i leczenia hipotrofii płodu.
Słowa kluczowe: IUGR, hipotrofia, SGA

Definicja

Określenie „wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrasta-

nia płodu” (IUGR) zostało wprowadzone w 1961 roku
przez Warkany’ego i odnosi się do płodu, który nie zdołał
wykorzystać swojego potencjału wzrastania w trakcie
życia płodowego [1].

IUGR/FGR (

intrauterine or fetal growth restriction)

można rozpoznać, gdy dwukrotnie wykonane pomiary
płodu w łonie matki wykazują zbyt wolne tempo wzrasta-
nia płodu i/lub, gdy masa ciała/długość ciała urodzeniowa
dziecka jest mniejsza niż !2 SD (lub <10 centyla) w sto-
sunku do wieku płodowego [2].

Termin SGA (

small for gestational age), oznacza nowo-

rodka hipotroficznego i odnosi się do masy i/lub długości
ciała noworodka. Rozpoznanie SGA stawiane jest, gdy uro-
dzeniowa masa ciała i/lub urodzeniowa długość ciała no-
worodka jest mniejsza niż !2SD (lub <10 centyla) dla
wieku płodowego [3]. Niektórzy autorzy [4, 5] przyjmują
za wartość graniczną 5, 3, a nawet 2 centyl. W grupie dzieci
SGA mogą znaleźć się zarówno noworodki urodzone
z IUGR, jak również noworodki konstytucjonalnie małe.
Tak więc pojęcie IUGR i SGA są zbliżone do siebie, ale nie
są synonimami [3]. Większość noworodków hipotroficz-
nych wykazuje określony stopień wewnątrzmacicznego
ograniczenia wzrastania, jednak pewien odsetek noworod-
ków z masą ciała poniżej 10 centyla jest predysponowany
do małej masy z przyczyn genetycznych lub uwarunko-
wań rasowych. Ocenia się, że 30-70% płodów, których ma-
sa ciała jest szacowana poniżej 10. centyla dla wieku płodo-
wego, jest uwarunkowana konstytucjonalnie [6]. Może
także wystąpić sytuacja, w której noworodek z masą ciała
zawartą między 10. a 90. centylem, wykazuje cechy IUGR.

Ponad 80% noworodków hipotroficznych rodzi się

przedwcześnie, pozostałe to noworodki urodzone po 37.
tygodniu ciąży z cechami niedoboru masy ciała [1].

Częstość występowania IUGR

Częstość występowania IUGR wynosi około 3-10%

wśród noworodków żywo urodzonych w krajach rozwi-
niętych. W krajach rozwijających się problem hipotrofii
sięga 15-20% [7]. Wykazano, że 52% żywych urodzeń jest
związanych z IUGR, a 10% umieralności okołoporodowej
jest konsekwencją wewnątrzmacicznego ograniczenia
wzrastania płodu [8].

Typy wewnątrzmacicznego ograniczenia

wzrastania płodu

Według teorii Winicka [6] wyróżnia się trzy główne

fazy w rozwoju komórkowym płodu:

1) Do 16. tygodnia ciąży wzrost płodu dokonuje się głów-

nie na drodze hiperplazji komórkowej.

2) Od 17. do 31. tygodnia ciąży jest to okres zarówno hi-

pertrofii, jak i hiperplazji komórek płodu.

3) Po 31. tygodniu ciąży we wzroście płodu dominuje fa-

za hipertrofii komórkowej, polegająca na zwiększaniu
objętości komórek.
Do zahamowania wzrostu płodu może dojść w dowol-

nym okresie ciąży. W fazie zarodkowej następuje głównie
zwiększenie liczby komórek (rozrost), natomiast w środko-
wym trymestrze ciąży zachodzi również zwiększanie się
komórek (przerost), a tempo podziałów komórkowych
ulega stabilizacji. W późnym okresie ciąży tempo to ma-
leje, mimo że komórki nadal powiększają swoje rozmiary.
Dlatego też zjawiska ograniczające wzrost płodu, zacho-
dzące we wczesnym okresie ciąży, wywołują globalne za-
hamowanie wzrostu, natomiast później dochodzi do
wstrzymania rozwoju tylko niektórych tkanek np. tkanki
tłuszczowej, mięśniowej, a oszczędzane są inne narządy
np. mózg i serce [9].

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu dzieli się na

dwa typy [1]:

E.A. Jasińska, A. Wasiluk

256

• Typ symetryczny (hipoplastyczny lub głęboki).

Występuje w około 25% przypadków i charakteryzuje
się wczesnym początkiem. W tym typie czynniki pato-
logiczne oddziałują na płód od wczesnego okresu
ciąży. Płody mają proporcjonalnie mniejsze wartości
obwodu brzucha (AC) i główki (HC) oraz wymiarów
kości długich. U noworodków występują zarówno nie-
dobory masy ciała, jak i długości urodzeniowej. Kli-
nicznie stwierdza się prawidłowo rozwiniętą tkankę
tłuszczową oraz dobrze napiętą skórę. Glikemia, pro-
teinogram i hematokryt są na ogół w normie [10].
Pourodzeniowe nadganianie wzrostu (

catch-up) w tej

grupie jest obserwowane rzadko na skutek trwałego
obniżenia potencjału wzrostowego [11]. Jest on naj-
częściej związany z nieprawidłowościami chromoso-
malnymi, wadami genetycznymi, wrodzonymi błę-
dami metabolizmu, narażeniem na szkodliwe czynniki
chemiczne oraz infekcje wewnątrzmaciczne [12].

• Typ asymetryczny (hipotroficzny). Rozpoczyna się

w drugiej połowie ciąży. Wartość AC jest bardziej
zmniejszona niż HC. Klinicznie stwierdza się małą ma-
sę urodzeniową ciała przy względnie prawidłowym
obwodzie głowy i długości ciała noworodka. Noworo-
dek przybiera charakterystyczny wygląd, ma niepro-
porcjonalnie dużą głowę, zapadnięty brzuch, brak
tkanki tłuszczowej oraz długie i chude kończyny [13].
Deficyt masy zależy tu od wielkości komórek, a nie ich
liczby. Jest on związany z zaburzeniem wzrostu
komórek, co skutkuje wyraźnym ograniczeniem wzra-
stania narządów, które intensywnie rozwijają się
w tym okresie. U płodu są już wtedy rozwinięte me-
chanizmy kompensacyjne, pozwalające na redystry-
bucję krwi do mózgu, serca i nadnerczy oraz ograni-
czenie przepływu w pozostałych narządach jamy brzu-
sznej, skórze i układzie kostnym [1]. Często stwierdza
się podwyższony hematokryt, hipoglikemię i hipopro-
teinemię [10]. Potencjał wzrostowy jest zwykle pra-
widłowy. W tej grupie noworodków obserwowane jest
często pourodzeniowe doganianie wzrostu (

catch-up)

[11]. Do hipotrofii nieproporcjonalnej dochodzi przede
wszystkim w przypadku powstania nasilonych zmian w
łożysku, utrudniających łożyskową wymianę gazową.
Pojawia się najczęściej w związku z nadciśnieniem tęt-
niczym, wadami serca, chorobami nerek, nikotynizmem
i przewlekłym niedożywieniem matki [14].
Niektórzy autorzy [15] wyróżniają trzeci typ IUGR.

Dotyczy on grup noworodków z ciąż o prawidłowym prze-
biegu, gdzie w końcowym okresie ciąży dochodzi do
nagłego ograniczenia dostępu substancji odżywczych dla
płodu. Noworodki takie rodzą się z prawidłową długością
ciała i obwodem głowy, ale ze znacznym niedoborem
masy ciała na skutek ubytku tkanki tłuszczowej.Do oceny
rodzaju hipotrofii wykorzystuje się wskaźnik wagowy –
Ponderal Index (PI). PI wyliczany jest według wzoru:

ciężar urodzeniowy (g) × 100

______________________________

długość potylicowo-piętowa (cm)

Uważa się, że PI jest najważniejszym kryterium roz-

poznawania IUGR u noworodków z masą urodzeniową
ciała poniżej 2500 g oraz jest lepszym kryterium niż masa
w prognozowaniu umieralności okołoporodowej i długo-
terminowego rozwoju. W przypadkach IUGR symetrycz-
nego PI pozostaje w normie, zaś w asymetrycznym war-
tości PI są obniżone [11].

Etiologia IUGR

IUGR ma etiologię wieloczynnikową. Przyjmuje się, że

hipotrofia płodowa może być następstwem każdej ciąży

Tabela 1. Czynniki ryzyka wewnątrzmacicznego zahamowania

wzrostu płodu

Czynniki
płodowe

– Czynniki genetyczne:

•zaburzenia genetyczne
•zaburzenia chromosomalne
•rasowe, etniczne, różnice w populacjach
•płeć żeńska
•wady wrodzone

– Infekcje wrodzone (TORCH)
– Wrodzone bloki metaboliczne
– Ciąża mnoga

Czynniki

matczyne

– Czynniki genetyczne:

•niski wzrost

– Choroby matki:

•cukrzyca
•nadczynność tarczycy
•choroby układy krążenia
•choroby nerek
•astma
•toczeń układowy
•zespół antyfosfolipidowy

– Terapia lekowa:

•$-blokery
•leki przeciwdrgawkowe
•steroidy
•cyklosporyna

– Nieprawidłowa budowa macicy
– Wiek matki <16 lub >35 r.ż.

Czynniki

łożyskowe

– Stan przedrzucawkowy
– Nieprawidłowa budowa i niewydolność
łożyska:

•odklejenie łożyska
•krwiak
•pojedyncza tętnica pępowinowa
•nieprawidłowe usytuowanie pępowiny
•zawał
•zakrzepica żyły pępowinowej

Czynniki

środowis-

kowe

– Niski status socjoekonomiczny matki
– Nieprawidłowe odżywianie matki
(niskie BMI lub masa ciała)
– Uzależnienia

•nikotynizm
•alkoholizm
•opiaty
•kokaina
•amfetamina

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny

257

wysokiego ryzyka prowadzącej do zaburzeń hemostazy
jednostki płodowo-łożyskowej, a w efekcie do niewydol-
ności łożyska [16].

Mechanizmy odpowiedzialne za zahamowanie wzros-

tu płodu można sklasyfikować jako czynniki płodowe, mat-
czyne, łożyskowe i środowiskowe [17].

U podstaw wewnątrzmacicznego zahamowania wzros-

tu płodu leży obniżony przepływ w obszarze krążenia ma-
ciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego. Zmniejszony
przepływ utrudnia wymianę matczyno-płodową, powodu-
jąc przewlekłe niedotlenienie i zahamowanie jego wzrostu.
Upośledzenie krążenia łożyskowego spowodowane jest
zakrzepicą i patologiczną budową kosmków w przebiegu
ciąży obciążonej IUGR. Stwierdzono, że w przypadkach
wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania liczba na-
czyń w kosmkach jest mniejsza, naczynia mają mniej
rozgałęzień, są węższe, występują liczne pętle, a w pod-
ścielisku kosmka przeważa kolagen i α-aktyna – kurczliwe
białko mogące obniżać przepływ śródkosmkowy krwi [18].
Do zmian zakrzepowych w obrębie kosmków predys-
ponuje stan przedrzucawkowy, trombofilia wrodzona
i zespół antyfosfolipidowy. Prawdopodobną przyczyną
jest także obniżone stężenie łożyskowego czynnika wzros-
tu i inhibitora fibrynolizy typu PAI-2 oraz zwiększona apo-
ptoza komórek łożyska i obecność reaktywnych form tle-
nu. Nowoodkrytym czynnikiem biorącym udział w proce-
sie rozwoju IUGR jest prokoagulant PM [19]. PM stanowią
fragmenty komórek trofoblastu, które uległy apoptozie lub
fragmenty wydzielane przez płytki krwi, monocyty, neutro-
file i śródbłonki naczyniowe. Inicjują one proces krzep-
nięcia w krążeniu maciczno-łożyskowym i nadkrzepliwość
we krwi matki [20].

Rozpoznanie IUGR

Rozpoznanie hipotrofii jest możliwe dopiero po uro-

dzeniu noworodka, na podstawie oceny zewnętrznych
cech fizykalnych i oceny neurologicznej. Do oceny ze-
wnętrznej i neurologicznej dojrzałości noworodka służy
skala Ballarda-Dubowitza oparta na 11 cechach zewnętrz-
nych i 10 kryteriach neurologicznych. Na jej podstawie
w 95% można określić wiek płodowy noworodka z dokład-
nością do 1,5 tygodnia. Wyniki uzyskane z oceny wg skali
Ballarda-Dubowitza oraz pomiary noworodków umiesz-
czone na siatkach centylowych pozwalają dokonać po-
działu na wcześniaki, noworodki donoszone lub przeno-
szone oraz zaliczyć noworodka do grupy hipotroficznych,
eutroficznych lub hipertroficznych [21].

Możliwe jest rozpoznanie wewnątrzmacicznego zaha-

mowania wzrostu w okresie ciąży, jednak ponad 50% przy-
padków IUGR jest rozpoznawane dopiero po porodzie [9].

W okresie ciąży ocena czynników ryzyka, badanie kli-

niczne ciężarnej z oceną przyrostu masy ciała i wysokości
dna macicy stanowią wstępne badanie przesiewowe
w kierunku IUGR. Zalecane postępowanie diagnostyczne
dla ustalenia ciężkości IUGR obejmuje prowadzenie regu-

larnych badań ultrasonograficznych z oceną przepływów
naczyniowych w macicy, łożysku i krążeniu płodowym.

Podstawową metodą oceniającą wzrost płodu jest dia-

gnostyka ultrasonograficzna. Nadrzędną rolę odgrywa
dokładna ocena wieku ciążowego i terminu porodu w trak-
cie wykonanego w I trymestrze ciąży badania USG. Ocena
wieku ciążowego na podstawie pomiaru CRL w przedziale
11-14 tyg. jest niezwykle przydatna, bowiem błąd metody
w tym okresie wynosi 4-7 dni. Ultrasonografia w II i III try-
mestrze ciąży umożliwia ocenę tempa wzrastania płodu.
Dokonując seryjnych pomiarów wymiaru dwuciemie-
niowego (BPD), obwodu główki (HC), obwodu brzuszka
(AC) i długości kości udowej (FL) można rozpoznać hi-
potrofię płodu. W celu potwierdzenia rozpoznania trzeba
wykonać co najmniej 2-krotnie pomiary w odstępie około
2-3 tygodni, ponieważ IUGR jest procesem dynamicznym
i pojedyncze badanie nie pozwala na rozróżnienie wy-
miarów i wzrastania. Pomocna jest ocena indeksu płynu
owodniowego (AFI). Zmniejszenie ilości płynu owodnio-
wego może być pierwszym sygnałem rozwijającego się
wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu,
bowiem małowodzie stwierdza się u 85% płodów z IUGR
[22].

Przydatnym parametrem w ocenie ultrasonograficznej

jest wymiar poprzeczny móżdżku CER, który jest najbar-
dziej stabilnym pomiarem wieku płodowego, niezależnym
od opóźnienia wzrostu płodu [8].

Przy użyciu odpowiednich wzorów z uzyskanych wy-

miarów na podstawie wzorów matematycznych oblicza się
masę płodu. Stwierdzono, że najmniejszy błąd uzyskuje
się przy użyciu wzoru Hadlocka [23].

Badania dopplerowskie dostarczają coraz dokładniej-

szych danych prognozujących pogarszanie się stanu pło-
du. Adaptację hemodynamiczną płodu z IUGR (tzw. cen-
tralizacja krążenia), mająca na celu ochronę mózgu, serca
i nadnerczy, można podzielić na cztery etapy. W pier-
wszym nie obserwuje się jeszcze zmian patologicznych
w badaniu dopplerowskim. Pod koniec tego okresu opór
przepływu wzrasta w tętnicach pępowinowych i naczy-
niach obwodowych płodu, a spada w naczyniach mózgu.
W okresie wczesnej centralizacji wzrastają opory przepły-
wu w tętnicach pępowinowych, aorcie i tętnicach nerko-
wych. Dochodzi do hipoksemii na obwodzie, natomiast
zwiększa się przepływ w naczyniach mózgowych i obniża
się częstość pracy serca płodu. W trzecim etapie tzw. za-
awansowanej centralizacji, obserwuje się dalszy wzrost
oporów przepływu w tętnicach pępowinowych i aorcie
oraz maksymalne rozszerzenie naczyń mózgowych. Ostat-
ni czwarty etap, czyli dekompensacja, objawia się spad-
kiem objętości wyrzutowej serca z obecnym przepływem
zwrotnym w aorcie i tętnicach pępowinowych, wzrostem
gradientu ciśnień w prawym przedsionku podczas skurczu
oraz obserwowany jest zwrotny przepływ w przewodzie
żylnym z nasileniem przepływu wstecznego w żyle głów-
nej dolnej [1]. Zachodzące zmiany w układzie krążenia

E.A. Jasińska, A. Wasiluk

258

płodu można monitorować oceniając przepływy w bada-
niu dopplerowskim. Wskaźnikami najczęściej monitorowa-
nymi są: indeks pulsacji (PI), indeks oporu (RI) oraz
wskaźnik skurczowo-rozkurczowy (S/D).

Naczyniem, w którym po raz pierwszy zastosowano

płodowe monitorowanie przepływu krwi i które pozostaje
najczęściej poddawane rutynowej ocenie, jest tętnica pę-
powinowa. Wraz z rozwojem ciąży obserwuje się spadek
wartości wskaźników PI, RI oraz S/D jako oznakę male-
jącego oporu w łożyskowym przepływie krwi. W ciąży
o przebiegu nieprawidłowym, powikłanej IUGR, stwierdza
się podwyższone wartości wskaźników PI, RI oraz S/D
w tętnicy pępowinowej, a w skrajnych przypadkach może
dojść do zaniku lub odwrócenia prędkości końcowo-
rozkurczowej w tym naczyniu.

Drugim naczyniem, rutynowo poddawanym kontroli

metodą duplex doppler, a pomocnym w monitorowaniu
krążenia maciczno-łożyskowego, jest tętnica maciczna.
W ciążach powikłanych nadciśnieniem tętniczym induko-
wanym ciążą oraz wewnątrzmacicznym ograniczeniem
wzrostu obserwuje się w pierwszej połowie ciąży zaburze-
nia w inwazji trofoblastu do naczyń podłożyskowych. Ma-
nifestują się one obniżeniem przepływu rozkurczowego w
tętnicy macicznej oraz występowaniem wczesnorozkur-
czowego wcięcia tzw.

notch w kształcie krzywej charakte-

ryzującej przepływ krwi, co jest wskaźnikiem wysokiego
oporu w krążeniu maciczno-łożyskowym.

Do oceny stanu płodu wykorzystuje się także badanie

dopplerowskie tętnic mózgu oraz ocenę wskaźnika móz-
gowo-łożyskowego, będącego współczynnikiem między
wskaźnikiem przepływu w tętnicy środkowej mózgu
a wskaźnikiem przepływu w tętnicy pępowinowej [1].

Arduini i wsp. badając płody z wewnątrzmacicznym

ograniczeniem wzrostu, stwierdzili, że maksymalny spa-
dek oporności w tętnicach mózgowych poprzedza o co
najmniej dwa tygodnie pojawienie się nieprawidłowych
zmian w KTG, podczas gdy istotne zmiany wskaźnika PI w
tętnicach pępowinowych występują bezpośrednio przed
zaburzeniami w zapisie KTG [24].

Celem bardziej szczegółowej oceny niedotlenienia

oraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu bada się
także inne naczynia tętnicze płodu takie jak aorta, tętnice
nerkowe, tętnicę śledzionową, tętnicę wątrobową, tętnicę
krezkową górną oraz tętnice kończyn dolnych płodu.
W ostatnich latach pojawiły się doniesienia na temat moni-
torowania przepływu krwi w nadnerczach płodu oraz
w naczyniach wieńcowych. Nadnerczowy efekt centrali-
zacji krążenia może utrzymać się dłużej niż mózgowa
centralizcja krążenia, natomiast uwidocznienie przepływu
wieńcowego stanowi późny objaw zagrożenia życia płodu.

Do biochemicznych markerów związanych z IUGR

należy α-fetoproteina (AFP), estriol (E3), ludzki laktogen
łóżyskowy (HPL) oraz gonadotropina kosmówkowa (HCG).
Najbardziej czułym markerem jest AFP, której wzrost
w surowicy ciężarnej o 2,5 razy w stosunku do wartości

charakterystycznej dla danego wieku ciążowego, przy
braku wad płodu podnosi od 5 do 10 razy ryzyko wystą-
pienia IUGR [6].

Obecnie trwają badania nad nowymi technikami o wyż-

szej czułości i swoistości w wykrywaniu wewnątrzmacicz-
nego zahamowania wzrostu. Obiecujące wydają się techniki
obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, badanie
dopplerowskie napływu krwi do poszczególnych narządów,
kordocenteza i badania neurologicznej i nerwowo-mięśnio-
wej odpowiedzi na bodźce wibroakustyczne [12].

Postępowanie w przypadku rozpoznania IUGR

Przebieg ciąży w przypadku hipotrofii płodu wymaga

szczególnego nadzoru nad płodem ze względu na nierzad-
ko obserwowane zjawisko obumarcia płodu po 36. tygod-
niu ciąży. Niezwykle istotne jest intensywne monitoro-
wanie ciąży obejmujące

NST-non-stress test, liczenie ru-

chów płodu, określenie profilu biofizycznego płodu (BPP)
oraz badanie ultrasonograficzne z dopplerowskim ba-
daniem przepływów naczyniowych. Wytyczne postępowa-
nia w ciąży obciążonej IUGR przedstawiono poniżej [8]:

1) IUGR z prawidłowym przepływem USG doppler w tęt-

nicy pępowinowej (UA) oraz prawidłowym profilem
biofizycznym (BPP) – ocena AC/EFW, przepływu UA
i BPP co 2 tygodnie.

2) IUGR z przepływem w UA: PI > 2 SD dla wieku płodo-

wego oraz obecny prawidłowy przepływ końcoworoz-
kurczowy; prawidłowy profil biofizycznym (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: ocena przepływu w UA

i BPP 2 razy w tygodniu. Decyzja o zakończeniu
ciąży w zależności od wyników. Możliwa próba po-
rodu drogami i siłami natury.

• wiek ciążowy < 34 tygodni: ocena przepływu w UA

i BPP 2 razy w tygodniu. Podanie glikokortykoste-
roidów. Decyzja o zakończeniu ciąży w zależności
od wyników. Możliwa próba porodu drogami i siła-
mi natury.

3) IUGR z przepływem w UA: PI > 2 SD dla wieku płodo-

wego oraz obecny prawidłowy przepływ końcoworoz-
kurczowy; nieprawidłowy profil biofizyczny (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: ocena przepływu w UA

i BPP codziennie. Rozważyć zakończenie ciąży.
Możliwa próba porodu drogami i siłami natury.

• wiek ciążowy < 34 tygodni: ocena przepływu w UA

i BPP 2 razy w tygodniu. Podanie glikokortykoste-
roidów. Rozważyć zakończenie ciąży. Możliwa pró-
ba porodu drogami i siłami natury.

4) IUGR z przepływem w UA: brak przepływu końcowo-

rozkurczowego; zwykle nieprawidłowy profil biofizy-
czny (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: Rozważyć zakończenie

ciąży,

• wiek ciążowy < 34 tygodni: Podanie glikokortyko-

steroidów. Rozważyć zakończenie ciąży.

5) IUGR z przepływem w UA: odwrócony przepływ koń-

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny

259

cowo-rozkurczowy; zawsze nieprawidłowy profil biofi-
zyczny (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: Zakończenie ciąży
• wiek ciążowy < 34 tygodni: Podanie glikokortyko-

steroidów. Zakończenie ciąży.

Profilaktyka i leczenie IUGR

Obecnie nie są znane skuteczne strategie profilaktyki

IUGR. Korzystne wydaje się leczenie spoczynkowe, które
poprawia ukrwienie macicy oraz optymalizacja prowadze-
nia ostrych i przewlekłych chorób matki. Krążenie w ło-
żysku można poprawić także za pomocą uzupełnienia nie-
doborów żywieniowych i diety wysokoenergetycznej [3].

Zhang w swoim badaniu wykazał istotny przyrost wy-

miaru dwuciemieniowego u płodów z rozpoznanym IUGR,
u ciężarnych, które otrzymywały dożylne wlewy z glu-
kozy, aminokwasów i emulsji bogatej w niezbędne kwasy
tłuszczowe [25]. Jednakże stwierdzono, że wysokie spoży-
cie białka w czasie ciąży przez kobiety zagrożone łagod-
nym niedożywieniem związane jest z cięższym przebie-
giem IUGR, wyższą umieralnością i chorobowością około-
porodową [2].

Obecnie duże nadzieje pokłada się w terapii z użyciem

hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu
(IGF-1). 80-85% dzieci zbyt małych w stosunku do wieku
ciążowego wyrównuje swoją długość ciała (

catch-up

growth) do normy dla zdrowych rówieśników w okresie
pierwszych 2 lat życia, jednak u około 15-20% w wieku 18
lat wysokość ciała jest nadal poniżej !2SD. Przyczyną
zwolnienia wzrastania tych dzieci może być obniżona
wrażliwość na hormon wzrostu, częściowa oporność na
IGF-1, zaburzony dobowy profil wydzielania GH: większa
częstotliwość epizodów wydzielniczych, ale niższa ich am-
plituda oraz obniżone stężenie IGF-1 i IGF-BP3 w surowicy
krwi. Ponadto opisano wiele zaburzeń genetycznych osi
GH/IGF-1 oraz mutacji genu IGF-1 i GH. Hormony te po-
dawane ciężarnym, przyczyniały się do poprawy funkcjo-
nowania łożyska i wzrostu płodu [11].

Lampariello i wsp. [26] stwierdzili pozytywny wpływ

terapii L-argininą. Aminokwas ten pobudza wydzielanie
hormonu wzrostu oraz stanowi prekursor tlenku azotu –
czynnika, który poprzez relaksację mięśniówki naczyń po-
prawia przepływ krwi przez łożysko. Pozytywny efekt co-
dziennej suplementacji aminokwasów w roztworze glu-
kozy wykazał także Tchirikov M. i wsp. [27].

W leczeniu prenatalnym nadciśnienia płucnego naj-

bardziej obiecujące jest zastosowanie tlenku azotu. Pro-
ponuje się także przeprowadzanie częściowej transfuzji
wymiennej u płodu przy zwiększonej lepkości krwi, gdy
hematokryt przekracza 65%, stosując 0,9% NaCl lub 5%
albuminy [11].

Stwierdzenie podwyższonych wartości liczbowych

płytek we krwi kobiet, których ciąże powikłane były we-
wnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu prawdopodob-
nie może mieć związek z obecnością prokoagulantu PM

w krążenie łożyskowym. Wiadomo bowiem, że PM są frag-
mentami komórek płytkowych, a ich obecność poprzez
zwiększenie predyspozycji do zakrzepicy przyczynia się
do rozwoju IUGR. Sama trombocytoza jest czynnikiem
ryzyka zakrzepicy, dlatego przeprowadzono wiele badań
oceniających skuteczność stosowania kwasu acetylo-
salicylowego w leczeniu hipotrofii. Działanie kwasu ace-
tylosalicylowego opiera się na hamowaniu syntezy trom-
boksanu, działającego skurczowo na naczynia. W ten spo-
sób zmienione zostają proporcje między tromboksanem
a prostacykliną. Przewaga prostacykliny wywołuje roz-
kurcz naczyń, poprawiając przepływ przez naczynia łożys-
ka. Kwas acetylosalicylowy działa także antyagregacyjnie
na płytki krwi na drodze hamowania aktywności cyklo-
oksygenazy płytkowej. Według niektórych autorów zasto-
sowanie kwasu acetylosalicylowego w grupach ryzyka już
w pierwszym trymestrze ciąży pozwala uniknąć wystąpie-
nia hipotrofii wewnątrzmacicznej [28]. Subtil i Vainio
stwierdzili, że podawanie aspiryny w dawce 100 mg na do-
bę skutecznie hamuje rozwój nadciśnienia tętniczego w II
trymestrze ciąży [29, 30]. Jednakże najnowsze doniesienia
nie potwierdzają skuteczności kwasu acetylosalicylowego
w zapobieganiu hipotrofii. Wykonane przez Karowicz-Bi-
lińską i wsp. [31] badanie na grupie ciężarnych z nadciś-
nieniem tętniczym leczonych i nieleczonych kwasem ace-
tylosalicylowym, nie przyniosło istotnych statystycznie
różnic w odsetku urodzonych noworodków hipotroficz-
nych. W terapii wewnątrzmacicznego ograniczenia wzras-
tania wykorzystuje się także tlenoterapię matki, której ce-
lem jest poprawa utlenowania płodu oraz sterydoterapię,
która nasila wytwarzanie surfaktantu w płucach oraz być
może przyśpiesza dojrzewanie innych narządów: jelit, ser-
ca, nadnerczy i nerek [12].

Mimo wielu badań dotyczących profilaktyki i leczenia

wewnatrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu nie-
zbędne są dalsze prace mające na celu ustalenie zagrożeń
i ewentualnych korzyści wynikających z suplementacji
egzogennych hormonów i czynników wzrostu.

Następstwa IUGR

Ze zjawiskiem wewnątrzmacicznego zahamowania

wzrastania związane są liczne problemy kliniczne. Należą
do nich [2, 11, 32, 33]:

• niedotlenienie okołoporodowe i związane z nim kwa-

sica oddechowa i metaboliczna;

• nadciśnienie płucne i przetrwałe krążenie płodowe;
• zespół aspiracji smółki (MAS), ostra niewydolność ne-

rek spowodowana niedotlenieniem;

• krwawienia dokomorowe (IVH);
• hipotermia;
• zaburzenia metaboliczne (obniżona sekrecja insuliny,

hipoglikemia, hipoproteinemia, hiperglikemia, hipokal-
cemia);

• zaburzenia hematologiczne (leukopenia, trombocyto-

penia, policytemia, nadmierna lepkość krwi);

E.A. Jasińska, A. Wasiluk

260

• perforacja przewodu pokarmowego;
• dysplazja oskrzelowo-płucna i infekcje oddechowe,

spowodowane częstą koniecznością wykorzystania
respiratoterapii;

• problemy infekcyjne (obniżona frakcja IgG, niedobory

odporności komórkowej);

• problemy żywieniowe będące wynikiem przedłużo-

nego żywienia parenteralnego i zaburzeń funkcji prze-
wodu pokarmowego.
Udowodnionymi konsekwencjami dla dzieci SGA są:

• Zaburzenia rozwoju neurologicznego oraz intelektu-

alnego. Stwierdzono, że dzieci pochodzące z ciąż ob-
ciążonych wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzras-
tania wykazują niedobory w rozwoju somatycznym
i funkcji poznawczych jeszcze w 10. roku życia. Dzieci
z IUGR od dzieci eutroficznych różnią się słabszą ko-
ordynacją ruchową oraz wzrokowo-ruchową, częs-
tszymi problemami z koncentracją i wysławianiem się,
słabszymi osiągnięciami w nauce oraz niższym po-
ziomem intelektualnym zarówno w skali słownej, jak
i pozawerbalnej [34].

• Przetrwały niski wzrost, który dotyczy około 10% dzie-

ci urodzonych z SGA [35].

• Zwiększone w stosunku do populacyjnego ryzyko wy-

stąpienia w wieku dojrzałym zaburzeń endokrynolo-
gicznych i metabolicznych takich jak: insulinoopor-
ność leżąca u podłoża zespołu metabolicznego, oty-
łość brzuszna, cukrzyca typu II, nadciśnienie oraz
zwiększone ryzyko powikłań takich jak: choroba wień-
cowa serca i wylewy krwi do mózgu [36]. Ponadto u
dzieci urodzonych z SGA stwierdzono wcześniejsze
dojrzewanie płciowe oraz zaburzenia funkcji repro-
dukcyjnych. Dziewczynki pochodzące z ciąż obciążo-
nych IUGR częściej wykazują cechy hiperandro-
genizacji oraz zaburzenia owulacji na podłożu zespołu
policystycznych jajników (PCOS). U chłopców urodzo-
nych z SGA częściej stwierdza się występowanie
zaburzeń organogenezy męskich gonad o typie dysge-
nezji jąder (TDS) [37].

• U noworodków z nieprawidłowym rozwojem we-

wnątrzmacicznym stwierdzono zaburzenia w reak-
cjach procesów kościotworzenia i resorpcji kości. Nie-
prawidłowy metabolizm kostny w okresie życia wew-
nątrzmacicznego może być czynnikiem rozwoju osteo-
porozy w dalszym życiu [38].

Opieka nad noworodkiem hipotroficznym

Istotnym zagadnieniem jest także postępowanie diag-

nostyczne i lecznicze u noworodków urodzonych z ciąż
powikłanych IUGR. Powinno ono obejmować [35]:

• próbę ustalenia etiologii SGA,
• zapobieganie hipotermii,
• zbadanie noworodka pod kątem wad wrodzonych

oraz infekcji wewnątrzmacicznych,

• kontrola glikemii, hematokrytu, elektrolitów, paramet-

rów równowagii kwasowo-zasadowej i układu krzep-
nięcia,

• regularne monitorowanie tempa wzrastania (ocena

według siatek centylowych masy ciała, długości ciała,
obwodu głowy i klatki piersiowej, terapia rhGH),

• okresową ocenę rozwoju neurologicznego,
• nie jest uzasadniona rutynowa ocena czynników ryzy-

ka chorób układu sercowo-naczyniowego, o ile u dzie-
cka nie współistnieje obciążenie zespołem metabolicz-
nym w rodzinie oraz nie stosuje się leczenia rekom-
binowanym hormonem wzrostu (rhGH).

Piśmiennictwo

[1] Kamiński K., Fiegler-Rudol P., Węgrzyn P. (2005)

Nieprawid-

łowe wzrastanie płodu (hipotrofia i hipertrofia)

. [W:]

Położ-

nictwo i Ginekologia.

Red. Bręborowicz G., Wyd. PZWL,

Warszawa.

[2] Chatelain P. (2000)

Children born with intra-uterine growth

retardation (iugr) or small for gestational age (sga): long

term growth and metabolic consequences.

Endoc. Regul. 34:

33-36.

[3] Januś D., Starzyk J., Dziatkowiak H. (2001)

Ocena wzrastania

dzieci z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrastania (IUGR)

w materiale własnym – doniesienia wstępne.

Endokrynolo-

gia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Roz-
wojowego 2: 85-88.

[4] Kiess W., Chernausek S.D., Hokken-Koelega A. (2009)

Small

for gestational age. Causes and consequences.

Karger, Ger-

many.

[5] Alberry M., Soothill P. (2001)

Management of fetal growth

restriction.

Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 91: 62-67.

[6] Kornacka M.K., Bakiniec R. (2008)

Noworodek z małą masą

urodzeniową ciała

. [W:]

Podstawy neonatologii.

Red. Szcza-

pa J., Wyd. PZWL, Warszawa.

[7] Barut F., Barut A., Gun B.D. i wsp. (2010)

Intrauterine growth

restriction an placental angiogenesis.

Diagn. Pathol. 22: 24.

[8] Mandruzzato G., Antsaklis A., Botet F. i wsp. (2008)

Intra-

uterine restriction (IUGR).

J. Perinat. Med. 36: 277-281.

[9] William W., Patti J., Marianne S. (2002)

Wewnątrzmaciczne

zahamowanie wzrostu.

Medycyna po Dyplomie 6: 84-92.

[10] Korones S.B., Bada-Ellzey H.S. (1993)

Płód

. [W:]

Podejmo-

wanie decyzji w neonatologii.

Wyd. Cleveland, Szczecin.

[11] Jaworski M., Dobrowolska-Wiciak B., Lebda-Wyborny T.

i wsp. (2002)

Niskorosłość u dzieci z grupy wewnątrzmacicz-

nego opóźnionego wzrastania. Nowe spojrzenie na diagnos-

tykę i leczenie.

Endokrynologia, Diabetologia i Choroby

Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2: 111-114.

[12] Patti J., Marianne S., William W. (2002)

Noworodek hipotro-

ficzny.

Pediatria po dyplomie 3: 93-104.

[13] Podsiadło B., Caus I., Naworska B. i wsp. (2007)

Hipotrofia

płodu-przyczyny, sposoby prowadzenia ciąży i rozwiązanie

w materiałach II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Śląskiej

Akademii Medycznej w Katowicach.

Kliniczna Perinatologia

i Ginekologia 3: 61-64.

[14] Bomba-Opoń D.A. (2000)

Zaburzenia wzrostu płodu.

Nowa

Medycyna-Ginekologia 8: 104.

[15] deZegher F., Albertsson-Wikland K., Wilton P. i wsp. (1996)

Growth hormone treatment of short children born small for

gestational age: metanalysis of four independent, rando-

mized, controlled, multicentre studies.

Acta Paediatr. 417:

27-31.

[16] Kubicki J. (1999)

Zespół wewnątrzmacicznej hipotrofii pło-

dowej. Część I – Etiopatogeneza.

Nowa Medycyna 6: 17-18.

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny

261

[17] Bokiniec R. (2007)

Noworodek z zahamowaniem wewnątrz-

macicznego wzrostu.

Klinika Pediatryczna 15: 13-17.

[18] Moffett-King A. (2002)

Natural killer cells and pregnancy.

Nature Reviews Immunology 2: 656-663.

[19] Uszyński M. (2003)

Czy zahamowanie wzrostu płodu (ze-

spół IUGR) może być skutkiem zaburzeń krzepnięcia?

[W:]

Klasyczne i nowo poznane koagulopatie położnicze.

red.

Uszyński M.,

Wyd. Urban & Partner Wrocław.

[20] Greer I.A. (2001)

Procoagulant microparticles: new insights

and opportunities in pregnancy loss?

Thromb. Haemost.

85: 18-21.

[21] Kirpalani H., Moore A.M., Perlman M. (2009)

Klasyfikacja

noworodków z ciąż pojedynczych.

[W:]

Podręcznik neo-

natologii

. Red. nauk. polskiego wydania Kornacka M., Wyd.

Medipage, Warszawa.

[22] Bartczak P, Samulak D. (2009)

Zastosowanie wybranych

metod oceny stanu płodu w ciążach powikłanych hipotro-

fią

. Gin. Prakt. 4: 25-30.

[23] Pietrzak Z., Chruściel G., Obuchowska L. (2007)

Dokładność

ultrasonograficznych formuł w szacowaniu masy płodu.

Kli-

niczna Perinatologia i Ginekologia 43: 68-70.

[24] Arduini D., Rizzo G., Romanini C. (1992)

Changes in pulsatil-

lity index from fetal vesseles preceeding the onset of late

decelerations in growth-retarded fetuses.

Obstet. Gynecol.

79: 605.

[25] Zhang I. (1997)

The effects of essential acids preparation in

the treatment of intrauterine growth retardation.

Am. J. Pe-

rinatol. 14: 535-537.

[26] Lampariello I., deBlasio A., Merenda A. i wsp. (1997)

Use of

arginine in intrauterine growth retardation (IUGR). Authors’

experience.

Minerva Ginecol. 49: 577-581.

[27] Tchirikov M. (2009)

Treatment of IUGR human fetuses with

chronic infusions of amino acid and glucose supplemen-

tation through a subcutaneously implanted intravascular

perinatal port system

. 9

th

World Congress of Perinatal Me-

dicine, Berlin.

[28] Kalinka J., Sieroszewski P., Hanke W. i wsp. (1999)

Ocena

skuteczności leczenia hipotrofii płodu przy użyciu małych

dawek kwasu acetylosalicylowego.

Ginekologia Polska 3:

126-134.

[29] Subtil D., Goeusse P., Houffin-Debarge V. (2003)

Rando-

mised comparison of uterine artery Doppler and aspirin

with placebo in nulliparous woman.

BJORG 110: 485-491.

[30] Vainio M., Riutta A., Koivisto A.M. (2004)

Prostacyclin,

thromboxane A and the effect of low-dose ASA in pregnan-

cies at high risk for hypertensive disorders.

Acta Obstet.

Gynecol. Scand. 83: 1119-1123.

[31] Karowicz-Bilińska A., Kowalska-Koprek U., Kazimierak W.

i wsp. (2008)

Obecność czynników ryzyka wystąpienia hi-

potrofii wewnątrzmacicznej a zastosowanie kwasu acetylo-

salicylowego

. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 3:

222-226.

[32] Gortner L., Wauer R.R., Stock G.J. i wsp. (2009)

IUGR – post-

natal mortality and morbidity 9

th

World Congress of Perina-

tal Medicine.

Berlin.

[33] Gortner L. (2007)

Intrauterine growth restriction and risk for

arterial hypertension a causal relationship.

J. Perinat. Med.

35: 361-365.

[34] Wendorff J. (2003)

Neurologia dziecięca – postępy w pedia-

trii w roku 2002.

Medycyna Praktyczna Pediatria 2: 167-171.

[35] Starzyk J. (2009)

Dziecko urodzone za małe w stosunku do

wieku płodowego – postępowanie do czasu osiągnięcia do-

rosłości. Uzgodnione stanowisko International Societies of

Pediatric Endocrinology oraz Growth Hormone Research

Society.

Medycyna Praktyczna Pediatria 1: 35-48.

[36] Varvarigou A.A. (2010)

Intrauterine growth restriction as a

potential risk factor for disease onset in adulthood.

J. Pe-

diatr. Endocrinol. Metab. 23: 215-224.

[37] Saenger P., Czernichow P., Hughes I. i wsp. (2007)

Small for

gestational age: short stature and beyond.

Endocrine Re-

views 28: 219-251.

[38] Furmaga-Jabłońska W. (2009)

Noworodek z małą masą ciała

– prognozy rozwojowe i zdrowotne.

V Ogólnopolskie Sym-

pozjum Neonatologiczne, Tleń.

J

Elwira Agata Jasińska

Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
ul. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok
e-mail: [e-mail]

Intrauterine growth restriction as a clinical problem

The article undertakes the problem of intrauterine fetal growth restriction. The prevalence of IUGR is about 3-10% in the general
population. It has been shown that 52% of stillbirths are associated with IUGR and 10% of perinatal mortality is a consequence of the
intrauterine restriction. The authors give the existing definitions, discusses the etiology, diagnosis methods, consequences and attempt
to prevention and treatment of fetal intrauterine growth restriction.
Key words: IUGR, hypotrophy, SGA