Co Krasnokutski przekazał na pokład tupolewa?
MAK uznał, że płk Nikołaj Krasnokutski nie był zaangażowany w koordynację i kontrolę
pracy wszystkich służb lotniska i nie brał udziału w kierowaniu ruchem lotniczym.
Jednocześnie w raporcie znalazły się jego słowa, w rozmowie z załogą Tu-154M, których
notabene nie ma w stenogramie VCR
"Doprowadzamy do 100 metrów, 100 metrów i koniec rozmowy"
- takie słowa
wypowiedział płk Paweł Plusnin, szef smoleoskiej wieży 10 kwietnia w czasie sprowadzania
do lądowania polskiego Tu-154M.
Osobą, która, pomimo kilkakrotnych sugestii kontrolera o
przerwaniu podejścia, jednoznacznie ucięła próby odesłania maszyny na lotnisko zapasowe,
był płk Nikołaj Krasnokutski.
Rozmowa ta została zarejestrowana na dziewiątej szpuli w
czwartym kanale magnetofonu kierownika lotów.
W raporcie Międzypaostwowego Komitetu Lotniczego Rosjanie, wykorzystując przepisy
Federacji Rosyjskiej, sprytnie wywinęli się od jakiejkolwiek odpowiedzialności za katastrofę.
W ocenie MAK, załoga wykonywała nieregularny międzynarodowy rejs PLF 101 oznaczenie
"A". Jak jednak zauważyła strona polska w swoich uwagach do projektu raportu MAK
(stanowią one załącznik do koocowego raportu),
Rosjanie nie wskazali nawet, jakie przepisy
Federacji Rosyjskiej określają nadanie statusu lotu oznaczeniem "A" lub "K", nie określili, co
one oznaczają oraz czy takie loty są szczególnie traktowane.
Zdaniem strony polskiej, lot z
10 kwietnia 2010 r. należało uznad za wojskowy. Jak podkreślono, już sam statek
powietrzny był zarejestrowany jako wojskowy, także jego oznaczenie jednoznacznie
wskazywało na wojskowy charakter. Ponadto pilotowała go wojskowa załoga, złożony
został dokument "claris", który wskazywał, że jest to statek wojskowy z prezydentem RP
na pokładzie. Także w planie lotu określono lot jako "M" (military) o statucie "HEAD".
Strona polska otrzymała też zgodę na wykonanie lotu wojskowego zarówno od władz
Białorusi, jak i Federacji Rosyjskiej. Do tego lotnisko lądowania było wojskowe, z wojskową
obsadą, a karta podejścia pochodziła z wojskowego zbioru informacyjnego. Ponadto
Siewiernyj nie został dopuszczony do przyjmowania lotów międzynarodowych,
zabezpieczenie meteorologiczne realizowane było według wojskowych przepisów, a
kontrolerzy nie posiadali uprawnieo cywilnych wymaganych przez standardy ICAO.
Jak wskazali polscy eksperci z Paostwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, były też
poważne powody, dla których lot na Siewiernyj w ogóle nie powinien dojśd do skutku.
Wszystkie leżały po stronie rosyjskiej. Jak zauważyła polska komisja, lotnisko Siewiernyj nie
zapewniło norm bezpieczeostwa w zakresie ratownictwa i ochrony przeciwpożarowej przy
wykonywaniu operacji lotniczej statku powietrznego wielkości Tu-154 z 96 osobami na
pokładzie. Komisja stwierdziła, że w takiej sytuacji polski samolot nie powinien uzyskad zgody
strony rosyjskiej na wykonanie operacji lotniczej na lotnisko Siewiernyj.
Tu-154M nie został odesłany na zapasowe lotnisko nawet po poważnym incydencie
rosyjskiego samolotu wojskowego Ił-76.
Załoga kilka metrów nad ziemią przerwała próbę
lądowania - było to kilkanaście minut przed katastrofą.
W ocenie polskich ekspertów,
należało wówczas wstrzymad operacje powietrzne na lotnisku w Smoleosku. Relacje
świadków publikowane przez MAK potwierdzają, że
załoga iła wykonała podejście poniżej
minimów lotniska (łamiąc przepisy), bez nawiązania we właściwym czasie kontaktu
wzrokowego z drogą startową, a w takiej sytuacji przepisy FR nakazują wstrzymad
lądowania i starty.
Strona polska podnosi, że MAK odmówił wydania zapisu rejestratora Iła-
76, uznając, że analiza tego lotu nie ma żadnego wpływu na badania katastrofy Tu-154.
Kontrolerzy poza kontrolą.
MAK uznał, że zarówno kierownik lotów (KL), jak i kierownik strefy lądowania (KSL) zostali
dopuszczeni do służby przez lekarza dyżurnego punktu opieki medycznej odpowiednio o
godz. 5.15 i 6.50. Tymczasem KSL najpierw oświadczył, że punkt był rano zamknięty i obaj
odbyli badania o godz. 7.00, a potem twierdził, że w punkcie medycznym nikogo nie było, a
obaj czuli się dobrze, więc nic nie stało na przeszkodzie, by wykonywali swe obowiązki.
MAK
przecenił też doświadczenie Wiktora Ryżenki jako KSL (9 zmian w ciągu ostatnich 12
miesięcy). Faktycznie było ich 7, a do tego dokumenty nie potwierdzają, by Ryżenko w ogóle
mógł sprawowad 10 kwietnia funkcję KSL na Siewiernym - miał uprawnienia tylko na dzieo i
noc w dobrych warunkach pogodowych,
nie mógł sprowadzad samolotów wielkości Tu-
154M.
Za niezrozumiałe uznano też pominięcie przez MAK działao płk. Nikołaja
Krasnokutskiego, które może świadczyd o chęci ukrycia niedociągnięd w procesie decyzyjnym
na nadrzędnych stanowiskach kierowania ruchem lotniczym w Rosji.
Według strony polskiej,
działalnośd Krasnokutskiego została niemal całkowicie pominięta, a to on powinien
przekazywad do nadrzędnych stanowisk kierowania ruchem lotniczym informacje o tym, że
warunki atmosferyczne na lotnisku pogorszyły się poniżej minimum lotniska. To także on
powinien otrzymad z odpowiedniego stanowiska decyzję o dalszym postępowaniu mającym
zapewnid bezpieczeostwo lotu samolotu o statusie szczególnie ważnym. Tymczasem MAK
uznał, że Krasnokutski był zaangażowany w koordynację i kontrolę pracy wszystkich służb
lotniska i nie brał udziału w kierowaniu ruchem lotniczym. Jednak
w raporcie MAK znalazły
się jego słowa (w rozmowie z załogą Tu-154M), a to oznacza, że przekroczył on swoje
kompetencje,
a ustalenia MAK co do tej osoby są sprzeczne. Zdaniem strony polskiej,
konieczna jest ocena sytuacji panującej w punkcie dowodzenia i wpływu Krasnokutskiego
oraz innych osób na brak podjęcia decyzji o odesłaniu samolotu na lotnisko zapasowe.
Żonglowanie ścieżką.
MAK w sposób bardzo dowolny posługuje się dwiema ścieżkami schodzenia,
jakie miałyby
obowiązywad 10 kwietnia na Siewiernym.
Najpierw uznał, że tego dnia kąt schodzenia miał
wynosid 3 st. 10"
i taka wartośd została naniesiona na wskaźniku PRŁ (stacja radiolokacyjna)
przez kontrolerów. Jednak opisane przez MAK działania Rosjan pokazują, że
już na 10 km od
lotniska samolot był naprowadzany wg standardowej ścieżki (2 st. 40") i taka wartośd
figurowała w dokumentacji, jaką dysponowała załoga.
Jak zauważyli polscy eksperci,
kontrola lotów nie spełniała właściwie swej funkcji.
Już na 6. km kontroler powinien
zareagowad, bo samolot był zbyt wysoko, ale wydał komendę "na kursie i ścieżce",
podobnie stało się na 4. km, chod samolot wychodził poza ścieżkę. Na 2,5. km samolot był
16 m pod ścieżką i wychodził poza dopuszczalny obszar, na 2. km samolot był 42 m poniżej
ścieżki, a KSL nie reagował i błędnie informował, że samolot jest na ścieżce.
W koocu padła
komenda: "horyzont". Było to zaledwie na 14 sekund po wydaniu przez KSL komendy: "dwa
na kursie na glisadzie", gdy samolot był na wysokości 17 metrów w odniesieniu od progu
pasa. Jak wynika z zeznao kontrolerów,
komenda "horyzont" padła dopiero wtedy, gdy
znacznik samolotu zniknął ze wskaźnika.
Samolot wcześniej przez 29 sekund był poza strefą
dopuszczalnego błędu, a mimo to kontrola nie reagowała.
Co więcej,
podawane komendy
nie dośd, że były błędne, to padały zbyt rzadko, bo przyjęte jest informowanie
maksymalnie co 5 sekund.
MAK uznał jednak, że obie - używane w rozważaniach
przemiennie - ścieżki schodzenia mieszczące się w granicach 2 st. 40" i 3 st. 30" są
dopuszczalne.
MAK nie zauważył jednak, że w tak określonej strefie znajdowało się wiele
drzew, których wysokośd przekraczała dopuszczalne wartości.
Według strony polskiej,
niedociągnięcia w zobrazowaniu ścieżki zaniżania na wskaźniku PRŁ miały wpływ na koocowy
rezultat lotu. Według polskiej komisji, raport MAK w ogóle nie bierze pod uwagę, że jednym
z głównych czynników, które przyczyniły się do katastrofy, było to, iż
Rosjanie nie przekazali
tuż przed startem Tu-154 ostrzeżenia o warunkach pogodowych uniemożliwiających
lądowanie.
Jak podkreślono, KL wprawdzie przekazał załodze informację o warunkach
atmosferycznych panujących na lotnisku, ale nie uczynił tego zgodnie z obowiązującymi
zasadami - miał podad kolejno m.in. informację o rodzaju podejścia i drodze startowej w
użyciu, dokładne dane meteo, widzialnośd, zachmurzenie poniżej 1500 m, temperaturę,
nastawy
wysokościomierza
i
informacje
o
kolejnych
znaczących
zjawiskach
meteorologicznych.
Wydumana presja i rzekome błędy.
MAK uznał, że zarówno obecnośd gen. Andrzeja Błasika w kokpicie, jak i prezydenta RP na
pokładzie spowodowały wysokie obciążenie psychiczne załogi i presję, a jak dodatkowo
uznano, dowódca załogi kpt. Arkadiusz Protasiuk był "konformistą i człowiekiem uległym". Tu
strona polska zauważyła, że zapisy rozmów z kokpitu w żaden sposób nie dokumentują
prób wywierania presji na załogę, a uległości dowódcy nie można w żaden sposób
udowodnid.
Podkreślono, że nie rozstrzygnięto, z jakiego powodu gen. Andrzej Błasik znalazł
się w kabinie, i stwierdzono, iż nie ingerował on aktywnie w proces pilotowania.
Zauważono
także, że
nie można jednoznacznie odnieśd się do informacji o obecności alkoholu we krwi
gen. Błasika, z uwagi na brak dokumentacji źródłowej.
Jak uznali polscy eksperci, nie można
wykluczyd, że
alkohol wykazany podczas autopsji mógł mied pochodzenie endogenne
(samodzielnie wytworzone przez organizm).
Polskie stanowisko kwestionuje także uwagi
MAK, by dane o przygotowaniu dowódcy samolotu do lotów międzynarodowych budziły
wątpliwości. W uwagach stwierdzono, że
MAK bezzasadnie podważa wiarygodnośd szkolenia
mjr. Protasiuka w ośrodku PLL LOT, jakie odbył w 2005 roku.
Jednak
MAK krytycznie ocenił
całą załogę.
W odpowiedzi strona polska zauważyła, że do wyliczenia nalotu poszczególnych
członków załogi nie uwzględniono wszystkich przekazanych danych.
MAK za rażący błąd
uznał też korzystanie przez załogę podczas próbnego podejścia z autopilota i automatu ciągu.
Jak zauważyła polska komisja, wykorzystania autopilota przy podejściu do lądowania według
nieprecyzyjnych systemów rzeczywiście nie ma w instrukcji, ale chod takiego modelu
działania nie opisano, to nie został on zabroniony.
Jeśli więc użycie autopilota w takiej
sytuacji byłoby groźne, to powinno ono byd wyraźnie zakazane przez producenta samolotu.
Białe plamy zamiast dokumentów.
Strona polska wypunktowała też dośd pokaźną listę dokumentów, o które zwrócono się do
MAK, lecz ten ich nie przekazał. Są wśród nich m.in.: szczegóły techniczne pracy urządzeo na
lotnisku, wyniki ekspertyz, dokumentacji fotograficznej miejsca zdarzenia oraz roli
poszczególnych osób na stanowisku kontroli lotów. Rosjanie nie przekazali dokumentu
określającego minimalne warunki do lądowania, nie poinformowali o obowiązkach osób
odpowiedzialnych za kierowanie i zabezpieczenie lotów. Ponadto polscy eksperci nie mogli
wysłuchad wszystkich osób, które w dniu katastrofy były na stanowisku dowodzenia na
lotnisku. Nie dostarczono też m.in. schematu rozmieszczenia oświetlenia lotniska, środków
radiolokacyjnych i radionawigacyjnych. Nie przekazano wyników wykonanego po wypadku
oblotu technicznego sprawdzającego pracę systemów na lotnisku, do którego nie zostali
dopuszczeni polscy eksperci. Nie wyjaśniono, jak interpretowad zwrot "posadka
dopołnitielno" (lądowanie warunkowo) oraz czy wyposażenie lotniska 7 i 10 kwietnia było
identyczne. MAK nie wskazał, w jaki sposób określił masę startową samolotu. Braki
zauważono w ocenie warunków pogodowych, gdzie padły jedynie ogólne stwierdzenia
dotyczące powstawania mgły, bez podania czasu jej wystąpienia czy wpływu na widocznośd
faktu wypalania łąk i torfowisk. MAK w ogóle nie wyjaśnił, skąd wzięły się (i jakie miały
znaczenie) różnice w przekazywanych stronie polskiej kartach podejścia. Uznano, że bliższa
radiolatarnia odpowiada wymaganiom, pomijając informacje załogi Jak-40, iż pracowała ona
niestabilnie, czego przyczyną mogły byd m.in. zbyt wysokie drzewa (wycięte po 10 kwietnia),
obecnośd linii energetycznej oraz pobliski jar. MAK stwierdził też, że lotnisko spełniało
wymagania lotnisk klasy I, ale tego faktu nie można zweryfikowad z powodu braku
dokumentów, schematów i aktów prawnych. Rosjanie bez szerszego komentarza przeszli też
obok faktu, że współrzędne radiolatarni zostały załodze podane w układzie odniesienia SK-
42, a nie obowiązującym WGS-84, o czym załoga nie wiedziała, a skutkowało to błędnym
wprowadzeniem danych do systemów GPS/FMS. Wątpliwości budzi też źródło informacji o
położeniu wskaźnika PRŁ w sytuacji braku nagrao wideo z wieży. Raport nie zawiera też
informacji, na jakiej podstawie sporządzono opis czynności ratowniczych, nie ma
stenogramów z samej akcji oraz materiałów filmowych i zdjęd. Nie ma danych o
wprowadzeniu podwyższonej gotowości bojowej jednostek ratowniczych przy pogarszającej
się pogodzie. Brak informacji o sposobie alarmowania straży pożarnej o wypadku i pominięto
kwestię wysłania małej liczby jednostek ratowniczych w sytuacji pełnej świadomości upadku
samolotu. W efekcie strona polska wystąpiła o ponowne sformułowanie przyczyn i
okoliczności katastrofy Tu-154. Jak podkreślono, przedstawione przez stronę rosyjską
konkluzje nie mają potwierdzenia w faktach.