untitled

Nr 1/2007 (3) Tom 2

STRESZCZENIE. Leczenie żywieniowe jest niezbędnym elementem postępowania terapeutycznego, pozwalającym na zmniejszenie kata-
bolizmu tkankowego i prawidłowe gojenie rany. Uraz termiczny, jak żadna inna choroba, wiąże się ze stereotypowym poglądem o konieczności
dostarczania wielokrotnie większych ilości energii w leczeniu żywieniowym. Zastosowanie wysokoenergetycznych i wysokobiałkowych diet lub
roztworów do odżywiania pozajelitowego u najciężej oparzonych pacjentów nie jest możliwe bez przedawkowania glukozy i tłuszczu.
Artykuł przedstawia model interwencji żywieniowej. Strategia leczenia żywieniowego zawarta jest w czterech głównych zasadach: 1) wcze-
snego rozpoczynania odżywiania pozajelitowego, 2) kontynuacji żywienia pozajelitowego przez 24 godziny na dobę, bez przerw na pobyt pa-
cjenta na bloku operacyjnym, 3) jak najwcześniejszego wprowadzania odpowiednich diet do przewodu pokarmowego, 4) modyfikacji diety
leczniczej do diety normalnej po zagojeniu ran oparzeniowych.

Słowa kluczowe: choroba oparzeniowa, leczenie żywieniowe

SUMMARY.

Nutrition in severe burns is an extremely important element of therapeutic management which makes it possible to decrease

tissue catabolism and facilitates wound healing. As no other condition, burns are often associated with a stereotype of nutritional management
dictating the supply of much more energy than in healthy subjects. In most severely burned patients, it is objectively impossible to administer
the high-protein/high-energy diet/PN solutions without provoking glucose and fat overdose.
The paper presents a model of nutritional intervention. The strategy of nutritional support should be based on four principles: 1) an early in-
troduction of parenteral nutrition, 2) continuation of parenteral nutrition for 24 hours per day, 3) an early introduction of appropriate enteral
artificial formulas, 4) a shift from an artificial formula to a normal diet when burn wound healing is completed.

Key words: burn disease, nutritional support

Skrajnie ciężkie urazy termiczne

u dzieci – model leczenia żywieniowego

Severe thermal injuries in children – the model

of nutritional intervention

Mikołaj Spodaryk
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Collegium Medicum UJ w Krakowie

Interwencja żywieniowa, prowadząca do zmniejszenia ka-
tabolizmu tkankowego i w rezultacie prawidłowego go-
jenia rany, jest równie ważna jak resuscytacja płynowa w
okresie wstrząsu, leczenie przeciwbólowe czy adekwatne
do okresu choroby leczenie chirurgiczne [1, 2, 3, 4, 8, 10].
Konieczność prowadzenia leczenia żywieniowego nie pod-
lega aktualnie dyskusji [5, 8, 10, 11]. Niestety, w praktyce
medycznej nadal funkcjonują poglądy o konieczności sto-
sowania wielokrotnie większej podaży energii, co uzasad-
niane jest fazą kataboliczną choroby oparzeniowej [3, 4,
8]. Nadal stosowane są wzory Harrisa–Benedicta, Curreri
lub ich modyfikacje do obliczania dawki energii niezbędnej
w tej sytuacji klinicznej [3, 4, 8, 9]. Ich przydatność w ob-
liczeniach, szczególnie dla pacjentów z rozległymi oparze-
niami, wydaje się jednak wątpliwa [8, 9, 10].

Przedstawiane w literaturze zasady prowadzenia leczenia
żywieniowego zawierają zazwyczaj niekompletny opis me-
tod realizacji metabolicznych potrzeb oparzonego pacjenta,
co nie pozwala odtworzyć protokołu leczenia żywienio-
wego. Powszechny jest brak informacji dotyczących zasad
konstrukcji roztworów do odżywiania pozajelitowego, je-
żeli było stosowane – rodzajów diet, dróg dostępu do prze-
wodu pokarmowego, a także sposobu podawania diety
[1, 2, 3, 4, 5].

Trudność interwencji żywieniowej u pacjentów ze skrajnie
ciężkimi oparzeniami wiąże się z trzema grupami proble-
mów, takimi jak:

1) metaboliczna reakcja organizmu na uraz prowadząca do

stymulacji glikogenolizy, glukoneogenezy, lipolizy i opor-
ności tkankowej na insulinę;
2) czynnościowe skutki urazu – zaburzenia przepływu krwi
przez

krążenie trzewne, zaburzenia motoryki przewodu

pokarmowego;
3) skutki prowadzonego leczenia – zwolnienie opróżniania
żołądkowego i perystaltyki jelitowej jako wynik uboczne-
go

działania leków przeciwbólowych, farmakologiczna

neutralizacja

odczynu

żołądkowego jako profilaktyka

krwawień z owrzodzeń stresowych, a także wielokrotnie
powtarzane znieczulenia ogólne, niezbędne do chirur-
gicznego opracowania ran [8, 9].

Wyżej wymienione trudności skłoniły do opracowania kom-
pletnego modelu leczenia żywieniowego uwzględniającego
wszystkie aspekty choroby oparzeniowej i zastosowania go
jako części skojarzonego leczenia.

Przyjęto, że korzystne metabolicznie będzie zaniechanie
stosowania przerw w infuzji dożylnej roztworów, nawet
w trakcie trwania procedur chirurgicznych wymagających
znieczulenia ogólnego. Tak więc strategia leczenia żywie-
niowego zawarta zostaje w czterech głównych zasadach:

• wczesnego rozpoczynania odżywiania pozajelitowego;
• kontynuacji żywienia pozajelitowego przez 24 godziny
na

dobę, bez przerw na pobyt pacjenta na bloku ope-

racyjnym,
• jak najwcześniejszego wprowadzania odpowiednich
diet do przewodu pokarmowego;

Nr 1/2007 (3) Tom 2

Postępy Żywienia Klinicznego

• modyfikacji diety leczniczej do diety normalnej po zago-
jeniu ran oparzeniowych [6].

Poprawna konstrukcja modelu interwencji żywieniowej
musiała dać praktyczne odpowiedzi na opisane powyżej
problemy kliniczne. Przedstawiono je jako zestawienie
problem–rozwiązanie:

Tabela 1.

Trudności interwencji żywieniowej i sposób ich rozwią-

zywania

Trudności interwencji

żywieniowej

Sposób ich rozwiązywania

Stan hipermetaboliczny
– katabolizm

Wczesna interwencja
żywieniowa

Resorpcja tkanki mięśniowej

Wczesna interwencja
żywieniowa

Zła tolerancja glukozy

Infuzja
< 6–8 mg/kg/min dzieci

< 3–4 mg/kg/min dorośli

Nietolerancja „normalnej daw-
ki” tłuszczu

Infuzja tłuszczu <150 mg/kg/
/h, tłuszcz 20–30% całkowitej
pozabiałkowej energii

Przerost bakteryjny
i translokacja

Wczesne odżywianie
dojelitowe

Zaburzenia motoryki
przewodu pokarmowego

Zgłębnik dojelitowy, infuzja
24-godz., diety przemysłowe
– elementarne

aminokwasy (białko), adekwatnego do wieku
pacjenta.
Utrata

białka przez uszkodzoną skórę nie ma wpływu

planowaną podaż, gdyż jest uzupełniana przez infuzję

albumin oraz innych preparatów krwi. Aminokwasy
podane drogą dożylną, będące składową roztworu
odżywczego, są wykorzystywane jako substrat do syntezy
białka, a więc procesu gojenia ran.

b) Podaż energii obliczonej na podstawie stosunku po-
zabiałkowych kalorii do gramów azotu, przyjmujące-
go

wartość optymalną dla wieku pacjenta.

Przyjęto, że optymalne wartości przedstawionej za-
leżności dla dzieci wynoszą 150–200:1, a dla dorosłych
120–150:1.

c) Podaż emulsji tłuszczowych w ilości 20–30%
wyliczonej energii pochodzącej z pozabiałkowych

źródeł.

Roztwór do odżywiania pozajelitowego musi być
kompletny, to znaczy musi zawierać w swoim składzie
aminokwasy,

glukozę, elektrolity i sole mineralne oraz

pierwiastki

śladowe, wyliczane zgodnie z aktualnym

zapotrzebowaniem pacjenta. Podaż witamin i pierwiast-
ków

śladowych w pierwszych dniach leczenia nie jest

konieczna. Infuzja roztworu powinna odbywać się przez
24 godziny bez przerw na procedury chirurgiczne.
Odżywianie pozajelitowe jako element skojarzonego
leczenia

ciężkich oparzeń powinno być rozpoczynane

bezpośrednio po opanowaniu wstrząsu, co zwykle ma
miejsce w 2. dobie od urazu termicznego [6, 7, 8,
9, 10, 11].

3. Wprowadzenie przy użyciu gastroskopu sondy do jelita
czczego.

Opróżnianie  żołądka oraz atonia może utrzymywać się
  przez kilka dni. Prawidłowe umiejscowienie cewnika
  dojelitowego przy zastosowaniu innych niż gastroskopo-
  wa technik może się okazać nieskuteczne. Gastroduode-
  noskopia w trakcie zakładania cewnika oraz stały drenaż
treści  żołądkowej przez zgłębnik  żołądkowy ułatwia
  rozpoznanie krwawienia z uszkodzonej błony  śluzowej
  żołądka i dwunastnicy lub ostrego wrzodu Curlinga.

4. Stała dekompresja żołądka przez cewnik nosowo-żołąd-
kowy.

możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego

leczeniu

żywieniowym decyduje w głównej mierze

jego

sprawność motoryczna. Znany jest fakt utrzymywa-

nia

się znacznego zalegania żołądkowego przy istnieją-

cej efektywnej perystaltyce jelitowej. Dlatego słuszne
wydaje

się stosowanie podaży składników odżywczych

do jelita cienkiego [6, 9, 11].
5. Rozpoczęcie odżywiania dojelitowego.
Należy początkowo zastosować diety peptydowe lub
elementarne

rozcieńczone 1:1 wodą, zwiększając pod

kontrolą tolerancji szybkość ich podawania, a następnie
zwiększać ich stężenie, redukując ilość dodawanej wody.
W

ciągu 4–5 dni należy zwiększyć stężenie diety, eliminu-

  jąc dodatek wody, nie zmieniając objętości mieszanki
  i tempa infuzji. Wszystkie procedury otwierania pojemni-
  ka czy butelki z dietą przemysłową, przelewania do
  zestawów infuzyjnych muszą się odbywać z zachowa-
  niem technik aseptycznych. Należy pamiętać,  że poda-

Poniżej przedstawiony zostaje model postępowania po-
dzielony na dwa etapy: 1) procedury wstępne stanowiące
przygotowanie pacjenta do leczenia żywieniowego, oraz
2) właściwe leczenie żywieniowe.

0–24 godz. od urazu – przygotowanie pacjenta do rozpo-
częcia leczenia żywieniowego:
1. Leczenie wstrząsu oparzeniowego, prowadzone zgodnie
  z zasadami resuscytacji płynowej i leczenia przeciw-
bólowego.
2. Zabiegi  wstępne, niezbędne do wykonania w celu
rozpoczęcia leczenia żywieniowego po ustabilizowaniu
  stanu ogólnego pacjenta:
a) Wytworzenie dostępu  żylnego do naczynia cen-

tralnego, zabezpieczenie zaworem heparynowym, je-

żeli linia nie jest używana do planowo prowadzonej

resuscytacji

płynowej.

b) Kontrola radiologiczna położenia końcówki cewnika.
c) Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego oraz dre-
naż zalegającej treści żołądkowej.
Po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta można
rozpocząć właściwą interwencję żywieniową.

1. Zabezpieczenie krwi do badań w celu ustalenia „stanu
wyjściowego”:
jonogram (Na, K, Ca

całk.

, Cl, Mg, P), białko

całk.

, mocznik,

kreatynina, AspAT, AlAT, trójglicerydy, amoniak, glukoza
we krwi i moczu, pH-status.

2. Odżywianie pozajelitowe drogą naczynia centralnego:
a) Pokrycie połowy dobowego zapotrzebowania na

Nr 1/2007 (3) Tom 2

nie

zakażonej diety może być przyczyną ciężkiej biegunki,

pogorszenia stanu ogólnego pacjenta, a nawet wstrząsu
septycznego.
W przypadku przerw w karmieniu należy przepłukać
każdorazowo sondę fizjologicznym roztworem NaCl,
natomiast

przy

żywieniu ciągłym bez przerw, przepłuku-

jemy

sondę przynajmniej 1

na dobę.

6. Monitorowanie stanu pacjenta i prowadzonego leczenia
żywieniowego.

Badania codzienne: bilans płynowy, cukier w moczu/ace-
ton, Na, K, Ca

, miejsce wprowadzenia cewnika i jego

funkcja,

sprawność aparatury infuzyjnej.

Badania wykonywane 1 raz w tygodniu: Cl, Ca

całk.

, Mg, P,

glukoza w surowicy, mocznik, kreatynina, AspAT, AlAT,
bilirubina

całk, związana

, trójglicerydy, białko

całk.

, amoniak.

Badania wykonywane okresowo: stężenie w surowicy
krwi selenu, miedzi, cynku, żelaza.

Za przyjęciem powyższego modelu przemawiały pozytywne
doświadczenia kliniczne z zastosowaniem odżywiania po-
zajelitowego oraz wczesnego podawania mieszanek do-
jelitowych. Tak zorganizowana interwencja żywieniowa,
w trudnej zarówno dla pacjenta jak i jego lekarza sytuacji kli-
nicznej, pozwoliła na skrócenie czasu leczenia najcięższych
urazów termicznych. Uzyskano także zmniejszenie ilości po-
wikłań, wynikających z niekorzystnego metabolicznie „gło-
dzenia” lub „przekarmiania” pacjenta [6, 7, 9, 10].

Leczenie żywieniowe, obok analgezji, płynoterapii i po-
stępowania chirurgicznego typowego dla rany oparzenio-
wej, stanowi integralną część skojarzonego postępowania
w terapii choroby oparzeniowej.

Skrajnie ciężkie urazy termiczne u dzieci – model leczenia żywieniowego

Piśmiennictwo

1. Badetti C i wsp.:

Nutrition proteins and muscular catabolism in

  severely burnt patients. Ann Fr Anesth Reanim 1994,13(5);
  654.
  2.  Bisgwa F i wsp.:

Initial management of severely burned patient

from the surgical viewpoint. Unfallchirurg 1995, 98; 180.
3. El-Gallal ARS, Yousef S M:

Our experience in the nutritional

support of burn patients. Annals of Burns and Fire Disasters
2002, XV, 2; 79.
4. Karwowska K i wsp.:

Współczesne możliwości odżywiania

    dojelitowego i pozajelitowego u oparzonych. Annals of Burns
    1994–1995, 5–6; 29.
  5.  Koller J, Kvalteni K:

Early enteral nutrition in severe burns. Acta

Chir Plast 1994, 36; 57.
6. Spodaryk M:

Burn disease: Problems in nutritional support and

their

solutions. Abstract Book, Global Chellenges in Paediatric

Burn Care. Hong Kong 2002; 22.

7. Spodaryk M:

Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego.

Przegl Ped 1997, 27, 1; 43.

8. Spodaryk M, Kobylarz K:

The usability of Harris-Benedict

    and Curreri equation in nutritional management of thermal in
    juries – part one. Annals of Burns and Fire Disasters 2005, XVIII,
  3;

117.

9. Spodaryk M, Kobylarz K:

The usability of Harris-Benedict and

    Curreri equation in nutritional management of thermal injuries
    – part two: Strategy of nutritional intervention in several ther-
    mal injuries – the management algorithm. Annals of Burns
    and Fire Disasters 2005, XVIII, 3; 119.

10. Spodaryk M, Puchała J:

Early Total Parenteral Nutrition Employ-

ing TPN v.1,2 PATI

soft

Software in the Treatment of Children

with Massive Burns. Surg Childh Intern 1997, 2; 96-8.
11.

Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii, pod red.

Szczygła B i Sochy J, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1994.