Otępienia

Lek. Dominika Berent

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Materiał źródłowy:

1.

Psychiatria pod red. Adama Bilikiewicza

2.

Oksfordzki podręcznik psychiatrii. Semple D. I wsp.

3.

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10

4.

Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR

5.

Neurologia po dyplomie. Zeszyt edukacyjny – wrzesień 2008r.



Nieprawidłowy stan poznawczy, ale nie otępienie (nie
spełnia kryteriów DSM-IV, ICD-10 rozpoznania zespołu
otępiennego)



Pogorszenie sprawności funkcji poznawczych:

-zgłaszane osobiście i/lub przez osobę trzecią i widoczne w

obiektywnych zadaniach poznawczych i/lub

-stwierdzenie nasilającego się z czasem pogarszania się

sprawności poznawczej, przy pomocy obiektywnych
testów neuropsychologicznych



Niezaburzona prosta aktywność życiowa/niewielkie
pogorszenie złożonej, instrumentalnej aktywności.

Łagodne zaburzenia poznawcze
(MCI)



15-30% osób po 60 r.ż.



W ciągu roku rozwinie się u 10-15% w AD (czynniki ryzyka
konwersji: podeszły wiek, słabe wykształcenie, obecność
zaburzeń psychomotorycznych, nosicielstwo allelu Apo E4)



Leczenie: treningi pamięci, inhibitory acetylocholinesterazy,
l. nootropowe, l.neuroprotekcyjne(wit E, selegilina, wit C),
memantyna, inhibitory COX-2; (wyniki badań: donepezil
spowalniał konwersję do AD przez 12 msc, ; poprawa
funkcji językowych, pamięciowych i ogólnego
funkcjonowania przez 18 msc)

Łagodne zaburzenia poznawcze
(MCI)



F00-F09 Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi



F10-F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem substancji psychoaktywnych



F20-F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i
urojeniowe



F30-F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)



F40-F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią
somatyczną (somatoform)



F50-F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i
czynnikami fizycznymi



F60-F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych



F70-F79 Upośledzenie umysłowe



F80-F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego



F90-F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w
dzieciństwie i w wiekumlodzieńczym



F99 Nieokreślone zaburzenia psychiczne

Klasyfikacja ICD-10



F00-F09 Organiczne zaburzenia psychiczne
włącznie z zespołami objawowymi

o

F00 Otępienie w chorobie Alzheimera

o

F01 Otępienie naczyniowe

o

F02 Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie
indziej

o

F03 Otępienie bliżej nieokreślone

Klasyfikacja ICD-10



Zespół spowodowany chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub
postępującym, w którym zaburzone są wyższe czynności korowe, jak: pamięć,
myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena.



Uszkodzenie zdolnoćci myślenia i rozumienia oraz zmniejszenie ilości wątków
myślowych.



Świadomość niezaburzona.



Uszkodzeniu funkcji poznawczych towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza,
obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i
motywacją.



Wpływ na podstawowe aktywności życiowe, jak: mycie się, ubieranie, jedzenie,
higiena osobista, wydalanie.



Wymienione objawy utrzymują się przynajmniej przez 6 miesięcy.

Otępienie – definicja w
ICD-10

Wspólne kryteria rozpoznawania otępień o różnej etiologii (otępienie typu

alzheimerowskiego; otępienie naczyniowe; otępienie spowodowane innym
stanem ogólnomedycznym – infekcja HIV, urazowe uszkodzenie mózgu, choroba
Parkinsona, choroba Huntingtona, choroba Picka, choroba Creutzfelda-Jakoba,
wodogłowie normotensyjne, niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B 12;
utrwalone otępienie wywołane substancją; otępienie spowodowane wieloma
czynnikami etiologicznymi). Pozostałe kryteria stanowią cechy różnicujące.



Powstanie wielorakich deficytów poznawczych przejawiane jednocześnie:

1.

Upośledzeniem pamięci (ograniczoną zdolnością uczenia się nowych informacji lub odtarzania informacji
wcześniej wyuczonych);

2.

Jednym (lub więcej) z następujących zakłóceń poznawczych:

- afazja (zaburzenia językowe),
- apraksja (zaburzenie możliwości wykonywania czynności ruchowych mimo zachowanych funkcji

motorycznych);

- agnozja (nierozpoznawanie lub nieidentyfikowanie przedmiotów mimo zachowanych czynności zmysłowych;
- zaburzenie funkcji wykonaczych (tj. planowania, organizowania, ustalania kolejności, uogólniania).



Każdy z wyżej wymienionych deficytów poznawczych powoduje istotne
upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego i stanowi istotny spadek
w stosunku do poprzedniego poziomu funkcjonowania.



Deficyty nie występują wyłącznie w przebiegu majaczenia.

Otępienia w Klasyfikacji DSM-IV-
TR



Częstość zespołów otępiennych wzrasta wraz z wiekiem,
podwajając się co 5 lat*:

1.

60 - 64 r.ż.: 1%

2.

65 – 69 r.ż.: 2%

3.

70 – 74 r.ż.: 4%

4.

75 – 79 r.ż.: 8%

5.

80 – 84 r.ż.: 16%

6.

≥85 r.ż.: 35 – 45 %

Obecnie z powodu zespołów otępiennych cierpi ok. 25 milionów ludzi

na świecie, a do 2040 roku liczba chorych zwiększy się do ok. 81,1
miliona na świecie*.

*Cummings, J.L. Czarna księga choroby Alzheimera. Psychiatria po dyplomie. Vol 5, No 4, 2008.

Zespoły otępienne -
epidemiologia



Pierwotne

o

Choroby zwyrodnieniowe mózgu:

1.

Ch. Alzheimera

2.

Ch. Picka

3.

Ch. Parkinsona

4.

Ch. Huntingtona

Otępienia – podział ze względu
na etiologię

Otępienia – podział ze względu
na etiologię –

otępienia wtórne

Nabyte choroby mózgu

Inne potencjalnie
odwracalne choroby mózgu

1.

Otępienie naczyniopochodne:
otępienie wielozawałowe, choroba
Binswangera, miażdżyca
uogólniona, zawał wzgórza,
zapalenie naczyń.

2.

Uszkodzenie mózgu w następstwie
urazu: otępienie bokserów,
przewlekły krwiak podtwardówkowy.

3.

Guzy mózgu: guzy pierwotne i
przerzutowe, rakowatość opon,
paranowotworowe zapalenie mózgu.

4.

Wodogłowie normotensyjne

5.

Podostra encefalopatia gąbczasta
(Choroba Creutzfeldta-Jakoba)

1.

Zaburzenia metaboliczne:
niedoczynność tarczycy, zespół
Cushinga, niedoczyność i nadczynność
przytarczyc, niedobór witaminy B 12,
niedobór tiaminy, niedobór kwasu
nikotynowego, przewlekły niedobór
glukozy.

2.

Zaburzenia toksyczne: otępienie
alkoholowe, zatrucie związkami
organicznymi, zatrucie metalami
ciężkimi, zatrucie lekami i
narkotykami,otępienie dializacyjne.

3.

Otępienia w przebiegu infekcji
(przewlekłej): HIV, kiła, zapalenie
mózgu, podostre stwardniające
zapalenie mózgu.



Otępienia korowe:

o

Choroba Picka

o

Wodogłowie normotensyjne

o

Choroba neuronu ruchowego

o

Choroba Alzheimera



Otępienia podkorowe:

o

Choroba Parkinsona

o

Choroba Huntingtona

o

Choroba Wilsona

o

Encefaopatia Binswangera

o

Postępujące porażenie nadjądrowe

o

Otępienie w przebiegu infekcji HIV

o

Wodogłowie normotensyjne



Otępienia korowo-podkorowe:

o

Otępienie z ciałami Lewy’ego



Otępienia wieloogniskowe:

o

Choroba Creutzfeldta -Jakoba

*Oksfordzki podręcznik psychiatrii D. Semple ,2007

Otępienia – podział ze względu na lokalizację
pierwotnej patologii w brębie mózgu



U około 10 % pacjentów otępienie jest odwracalne
(np. spowodowane niedoczynnością tarczycy,
niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego, kiłą
układu nerwowego i innymi neuroinfekcjami,
niektórymi guzami wewnątrzczaszkowymi).



W postępujących chorobach mózgu o nieznanej
etiologii (np. otępienia pierwotnie zwyrodnieniowe)
niemożlie odwrócenie procesu chorobowego,
możliwe spowolnienie procesu i poprawa funkcji
poznawczych i aktywności pacjenta.

Zespoły otępienne - rokowanie



Synonimy: choroba naczyniowa mózgu (CVD), otępienie naczyniowe (VaD)



Druga (po AD) przyczyna otępień, 20% otępień



Początek: 60-70 r.ż.



M>K



Początek : zwykle ostry.



Przebieg :powolne postępowanie (wolniejsze niż w ch. pierwotnie
zwyrodnieniowych), przebieg skokowy, brak progresji.



W wywiadzie: udar (otępienie wystąpi, jeżeli uszkodzeniu ulegnie przynajmniej
50ml utkania mózgowego), zaburzenia świadomości i/lub widzenia, niedowłady.



Nie ma jednoznacznych kryteriów rozpoznawania czystej postaci otępienia
naczyniowego w badaniach urazowych.



Częste współistnienie nadciśnienia tętniczego, szmeru naczyniowego na tętnicy
szyjnej.

Otępienie naczyniowe



Obraz kliniczny:

-Podobny do choroby Alzheimera, różnią się początkiem i

przebiegiem;

-chwiejność emocjonalna z przemijającym nastrojem depresyjnym,

-płacz lub wybuchowy śmiech,

-przemijające epizody przymglenia i majaczenia (często wyzwalane

przez następne udary),

-osobowość względnie dobrze zachowana, ale u części: apatia,

odhamowanie, nasilenie następujących cech przedchorobowych:
egocentryzmu, nastawienia paranoidalnego, drażliwości.

Otępienie naczyniowe



Czynniki ryzyka:

-rodzinne występowanie chorób układu krążenia,
-ch. Układu krążenia w wywiadzie,
-Palenie tytoniu,
-Cukrzyca,
-Nadciśnienie tętnicze,
-Hiperlipidemia,
-Czerwienica
-koagulopatie,
-niedokrwistość sierpowatokrwinkowa,
-choroby zastawkowe,
-śluzak przedsionka serca,
-choroby tętnic szyjnych.



Mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i
leukoencefalopatią (CADASIL) – rzadkie występowanie; początek w piątej
dekadzie życia.

Otępienie naczyniowe



F01.0 Otępienie naczyniowe z ostrym początkiem – rozwija się
gwałtownie po udarze spowodowanym zakrzepem, zatorem,
krwotokiem z naczyń mózgowych.



F01.1 Otępienie wielozawałowe (dawniej „miażdzycowe”)– początek
bardziej stopniowy niż w formie ostrej, występuje po licznych
mniejszych epizodach niedokrwiennych powodujących więcej
zawałów utkania mózgu.



F01.2 Otępienie naczyniowe podkorowe – może współistnieć HA,
ogniska niedokrwienne istoty białej (jeżeli rozsiane – encefalopatia
Binswangera), kora mózgu zwykle zachowana; triada podkorowa:
otępienie, depresja, zaburzenia ruchowe(zaburzenia chodu,
dyzartria).



F01.3 Otępienie naczyniowe mieszane korowe i podkorowe.

Otępienie naczyniowe –
ICD-10

Otępienie naczyniowe:

1.

O.n. niepowikłane

2.

O.n. z zaburzeniami świadomości

3.

O.n. z urojeniami

4.

O.n. z zaburzeniami nastroju

Otępienie naczyniowe –
DSM-IV



Niskie (przeciw):

-brak wywiadu w kierunku udaru

-jeden objaw ogniskowy (niewyjaśniony o. Babińskiego lub

asymetria odruchów)

-brak lub minimalna obecność obszarów hiperintensywnych

istoty białej

-0 lub 1 udar lakunarny

-0 lub 1 udar korowy

-brak udaru w okolicach strategicznych (zakręt czolowy

środkowy, pogranicze czołowo-skroniowe na sklepistości półkul
mózgu, zakręt kątowy, struktury hipokampa, jądro środkowe
wzgórza, kolano torebki wewnętrznej)

Otępienie naczyniowe-Prawdopodobieństwo



Umiarkowane (za)

-jakikolwiek udar powyżej śródmózgowia w wywiadzie, bez

następowego pogorszenia funkcji poznawczych

-2 lub 3 objawy neurologiczne sugerujące podłoże naczyniowe

-niewielka lub umiarkowana liczba obszarów hiperintensywnych

istoty białej

-2 lub 3 udary lakunarne

-pojedynczy udar korowy

-udar lakunarny lub niewielki korowy w okolicach strategicznych.

Otępienie naczyniowe-
Prawdopodobieństwo



Duże (zdecydowanie za):

-udar pozostający w relacji czasowej z początkiem otępienia lub

pogorszeniem funkcji poznawczych

-liczne objawy neurologiczne silnie przemawiające za tłem

naczyniowym

-duże zaawansowanie obszarów hiperintensywnych istoty białej

-≥4 udary lakunarne

-korowe udary, liczne, duże

-udary w hipokampie, jądrze ogoniastym, wzgórzu, większe od

lakunarnych

Otępienie naczyniowe-
Prawdopodobieństwo

•Maksymalna
ilość pkt – 18.

•5-7 pkt – nie
można wykluczyć
VaD

•>7pkt - VaD



Różnicowanie (najczęściej z chorobą Alzheimera):

-prosta skala niedokrwienna Hachińskiego.



Rokowanie:

-zależy od rozległości i lokalizacji zmian poudarowych,

-rokowanie niepomyślne w postaciach powoli

postępujących i postępujących skokowo,

-rokowanie pogarsza współistnienie choroby

pierwotnie zwyrodnieniowej.

Otępienie naczyniowe



Postępowanie:

-ustalenie przyczyny objawów;

-zmiana diety, zaprzestanie palenia tytoniu, leczenie HA, kontrola

cukrzycy, ćwiczenia fizyczne;

-należy rozpocząć leczenie chorób wymagających leczenia

chirurgicznego lub zachowawczego leczenia ogólnego;

-codzienne podawanie ASA może opóźnić postęp choroby;

-leki prokognitywne poprawiające krążenie i metabolizm tkanki

nerwowej OUN - ?

Otępienie naczyniowe



Najczęstsza przyczyna otępienia u osób w podeszłym wieku
(60-75% przypadków zespołów otępiennych)*.



Zapadalność na AD u osób w wieku 85 lat i starszych jest
14-sto krotnie większa niż wśród osób w wieku 60-65 lat (8,4
% vs 0,6%)**.



AD dotyczy ‹ 5% osób poniżej 74 r.ż. i 20-30% osób 85-
letnich**.



Częstość występowania AD podwaja się po 65 r.ż. Co 4,5
roku**.

*

Cummings, J.L. Czarna księga choroby Alzheimera. Psychiatria po dyplomie. Vol 5, No 4, 2008.

**Psychiatria pod red. A. Bilikiewicza, str. 49.

Choroba Alzheimera



K>M, 4xczęściej u kobiet



Postać o wczesnym początku <65 r.ż.



Większość przypadków: po 65 r.ż.



Postępujący proces otępienia trwa 10-15 lat i prowadzi do
śmierci



Rozpoznanie jest zawsze prawdopodobne, rozpoznanie pewne
tylko pośmiertnie na podstawie wyników badania hist-pat.



Zmiany w neuroprzekaźnictwie: niedobór ACH, NA, DA, GABA,
somatostatyny, neuropeptydu Y, substancji P.

Choroba Alzheimera



Ponad 90% przypadków to postaci
sporadyczne. Pozostałe-występowanie
rodzinne:



Chromosom 19 – gen Apo E4



Chromosom 1 – gen dla preseniliny 2



Chromosom 14 – gen dla preseniliny 1



Chromosom 21 – gen dla białka
prekursorowego amyloidu

Choroba Alzheimera



Zmiany makroskopowe:



Uogólniony zanik kory mózgu, a szczegolnie kory płatów skroniowych,
czołowych i ciemieniowych.



Zmiany mikroskopowe:



Zmiany włókienkowe w komórkach nerwowych.



Ubytek neuronalny.



Płytki starcze w istocie szarej zawierający β-amyloid.

Zmiany te nie są patognomoniczne dla AD – spotyka się je również u osób w

podeszłym wieku klinicznie nie ujawniających otępienia. Zadaniem badania
pośmiertnego jest odróżnienie zmian rozwijających się w przebiegu AD od
zmian spowodowanych wiekiem i nie związanych z klinicznie ujawnioną
patologią.



TK i MRI: zanik kory mózgu, poszerzenie (zwykle symetryczne) komór

Choroba Alzheimera -
neuropatologia



Prawdopodobna AD (kryterium A plus jedno lub więcej
kryteriów pomocniczych B C D lub E)

A.

Wczesne i nasilone zab pamięci epizodycznej (dłuższe
niż 6 msc).

B.

Zaniki w obrębie przyśrodkowych części płatów
skroniowych

C.

Nieprawidlowe stężenie biomarkerow w płynie m-r
(obniżone st. Amyloidu β1-42, podyższone st bialka tau
lub uosforylowanego tau lub wszystkie trzy kombinacje)

D.

W PET: obn.metabolizm glukozy obustronnie w platach
skroniowo-ciemieniowych; wzmożone wiązanie innych
przebadanych czynników takich jak Pittsburgh
compaund B lub FDDNP

E.

Potwierdzona obecność typowej dla Alzheimera
autosomalnej dominującej mutacji w najbliższej rodzinie.

Choroba Alzheimera-NINCDS-
ADRDA



Kryteria wykluczające:

-wywiad; nagły początek; wczesne zab. chodu, napady

padaczkowe, zaburzenia zachowania

-objawy klniczne: ogniskowe obj. neurologiczneniedowlad

polowiczy, zaburzenia czucia, ograniczenie pola widzenia;
wczesne obj. Pozapiramidowe

-współwystępowanie stanów, mogących być przyczyną

otępienia: inne z. Otępienne, duża depresja, choroba naczyń
mózgowych, zab. Toksyczne i metaboliczne; nieprawidlowości
w MRI w obrębie przyśrodkowych części plata skroniowego,
ktorych przyczyną mogą być zakażenie lub zap. Naczyń.

Choroba Alzheimera-NINCDS-
ADRDA



Pewna AD (spełnione obie grupy kryteriów):

-

kliniczne i histopatologiczne cechy choroby;

-kliniczne i genetyczne cechy choroby (chr. 1, 14

lub 21)

Choroba Alzheimera-NINCDS-
ADRDA



Skala ogólnej deterioracji wg B.Reisberga uwzględnia 7 stadiów choroby:

-brak zaburzeń poznawczych

-pogranicze otępienia: skargi na zapominanie, zab. Pamięci krótkotrwałej ujawniane

wnikliwym badaniem psychiatrycznym. Zab. Orientacji, skupienia uwagi. Przygnębienie,
stany lękowe, nadmierna podejrzliwość, spowolnienie psychoruchowe, zubożenie
słownictwa.

-niewielkie otępienie: zagubienie się w czasie podróży, zauważalne przez

współpracowników gorsze wykonywanie obowiązków zawodowych

-otępienie umiarkowane: zuborzenie wiedzy na temat aktualnych i wcześniejszych

wydarzeń, ubytki pamięciowe dotyczące życiorysu.

-otępienie średnio nasilone: chory nie może się obyć bez pomocy osoby drugiej, nie może

sobie przypomnieć większości istotnych danych swojego bierzącego życia: adres, imiona
bliskich

-znaczne otępienie: pacjent nieświadomy ostatnich wydarzeń ze swojego życia, wymaga

pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności (może występować nietrzymanie
moczu), rytm dzienny zakłócony, zaburzenia zachowania (czuje się oszukiwany przez
otoczenie), objaw lustra, kompulsje, lęk i agresja, zanik aktywności celowej

-bardzo ciężkie otępienie; utrata wszelkich zdolności językowych, często mutyzm,

niesprawność zwieraczy, chory przestaje chodzić, niedowłady, ogniskowe objawy korowe

Choroba Alzheimera



Najczęstsza przyczyna śmierci: zapalenie płuc,
niewydolność krążeniowo-oddechowa.

Choroba Alzheimera



Trzy grupy wyników badania neuropatologicznego, mającego na
celu odróżnienie zmian w przebiegu AD od fizjologicznych zmian
starczych:



Wyniki wykluczające AD ( brak płytek starczych i kłębków
neurofibrylarnych);



Wyniki wskazujące na możliwość AD (w mózgu płytki starcze i
kłębki neurofibrylarne, ale brak klinicznych objawów otępienia za
życia; istniało ryzyko rozwinięcia klinicznych i
neuropatologicznych objawów otępienia);



Wyniki potwierdzające AD (liczne płytki starcze i kłębki
neurofibrylarne w wielu obszarach mózgu, łącznie z nową korą i
rozpoznane za życia otępienie).

Choroba Alzheimera -
neuropatologia



Kryteria diagnostyczne AD na podstawie badania neuropatologicznego
wg Khachaturiana oraz Wiśniewskiego i wsp. – nie uwzględniają
korelacji z objawami klinicznymi otępienia, co daje wyniki fałszywie
dodatnie;



Kryteria diagnostyczne AD wg CERAD (Consortium to establish a
registry for Alzheimer’s disease) – uwzględnia zmiany
neuropatologiczne i objawy kliniczne (wyniki: 0 – brak dowodów na
istnienie AD, A – możliwa AD, B – prawdopodobna AD, C – wskazanie
do rozpoznania AD);



Powyższe kryteria zgodnie wskazują, że obecność kłębków
neurofibrylarnych nie jest konieczna do rozpoznania AD, ponieważ
wraz z wiekiem zanikają neurony kory nowej.

Choroba Alzheimera -
neuropatologia



Leczenie:

-l. nootropowe (piracetam)

-l.poprawiające krążenie mózgowe (winpocetyna)

-inhibitory acetylocholinesterazy (galantamina, rywastygmina,

donepezil)

-memantyna

-lewodopa, IMAO-B (selegilina)

-lęk (anksjolityki)

-agresja(neuroleptyki z grupy pochodnych butyrofenonu, fenotiazyny)

-depresja(fluoksamina, moklobemid, mianseryna)

Choroba Alzheimera



Początek: między 40 a 70 r.ż (najczęściej 45-65 lat);



M=K



Długość trwania choroby 3-17 lat;



Stanowi 1-10% wszystkich otępień; trzecie pod względem
częstości wśród chorób pierwotnie zwyrodnieniowych.



Rozpowszechnienie: 50-60 r.ż. – 10,7/100.000;

60-70 r.ż. – 28/100.000



U 40-50% chorych-występowanie choroby u krewnych I
stopnia

Otępienie czołowo-
skroniowe



Etiologia: u 30-50% pacjentów mutacja genu białka tau
(17q21-22); inne mutacje – mutacja części genu bialka tau
dla progranuliny, 9p13-p12 dla bialka zawierającego
walozynę (valosin containing protein, VCP), genu CHMP2B
na chromosomie 3, genu APO E4, gen preseniliny 1.



„zespół Picka”- otępienie czołowo-skroniowe, postępująca
afazja z utratą płynności mowy, otępienie semantyczne,
otępienie czołowo-skroniowe z chorobą neuronu
ruchowego, zespół korowo-podstawny, postępujące
porażenie nadjądrowe- na początku choroby odrębności w
obrazie klinicznym, w miarę postępu zaawansowania jedna
jednostka nabiera cech innych jednostek i obraz kliniczny
jest taki sam.

Otępienie czołowo-
skroniowe



Neuropatologia: srebrochłonne wtręty cytoplazmatyczne (ciałka Picka); rozsiane,
rozdęte balonowato neurony (komórki Picka); ogniskowy zanik neuronów, glioza i
wakuolizacja kory płatów czołowych, zakrętu przedniego, kory skroniowej istocie
czarnej, prążkowiu, jądrze migdałowatym. Hipokamp pozostaje względnie
nieuszkodzony. Brak płytek starczych, splotów neurofibrylarnych.



Odhamowanie (zmiany neurodegeneracyjne w obrębie środkowo-
nadoczodołowego regionu płata czołowego oraz w przedniej części płata
skroniowego).



Apatia (zmiany n. w płacie czołowym).



Zachowania stereotypowe (zmiany n. w prążkowiu i korze, gł. płata
skroniowego.



Zaburzenia zachowań społecznych (zmiany n. w prawej półkuli).



Zchowania kompulsyjne (zmiany n. w prążkowiu).



Zmiany neurochemiczne: pre- i postsynaptyczne przekaźnictwo serotoninergiczne.

Otępienie czołowo-
skroniowe



Powoli narastające zmiany charakteru i społeczna
deterioracja spowodowane uszkodzeniem intelektu,
pamięci i mowy.



Zaburzenia zachowania i funkcjonowania społecznego
często poprzedzają wyraźne zaburzenia pamięci.



Odmiennie niż w chorobie Alzheimera, objawy z płata
czołowego (euforia, spłycenie afektywne, grubiańskie
zachowanie społeczne, odhamowanie, apatia lub niepokój)
są wyraźniejsze niż objawy z płata skroniowego i
ciemieniowego.

Otępienie czołowo-
skroniowe



Objawy behawioralne:

Obniżenie krytycyzmu wobec siebie i innych

Rozhamowanie

Sztywność myślenia (brak plastyczności poznawczej)

Hiperoralność (żarłoczność, chęć zjadania węglowodanów)

Zachowania stereotypowe i perseweracyjne (picie z pustego kubka, bezcelowe dziwaczne

powtarzanie wyrazów/czynności)

Zachowania „utylizacyjne”(bezzasadne chwytanie zanjdujących się w pobliżu rzeczy i

używanie ich zgodnie z przeznaczeniem) – są to zachowania kompulsyjne, ale w
pzeciwieństwie do OCD nie towarzyszy im lęk.

Impulsywność, zaburzenia uwagi, brak wytrwałości

Nadmierne zaabsorbowanie ciałem (hipochondria)

Otępienie czołowo-
skroniowe



Objawy afektywne

Depresja i lęk

Obojętność emocjonalna i obcość – amimia (inercja, brak
spontaniczności)



Zaburzenia mowy

Stopniowa redukcja mowy (anomia semantyczna-zubożenie

wypowiedzi)

Stereotypie werbalne

Echolalia i perseweracje

Otępienie czołowo-
skroniowe



Zachowana orientacja przestrzenna i praksja



Objawy przedmiotowe

Wczesne odruchy prymitywne (deliberacyjne) (odruch ssania i chwytny,

odruch Marinesco – Rodovici)

Wczesne nietrzymanie moczu

Niskie i labilne ciśnienie tętnicze(upadki i omdlenia)

Zespół rzekomoopuszkowy – uszkodzenie dróg korowo-jądrowych

biegnących od kory ruchowej do jąder nn. X, XI, XII (dyzartria, zaburzenia
połykania, brak zaniku mięśni)

Objawy pozapiramidowe

Otępienie czołowo-
skroniowe



Badania dodatkowe:



CT, MRI: zaniki płatów czołowych i/lub skroniowych;



PET (emisyjna tomografia pozytronowa): zmniejszenie
perfuzji i obustronne zmniejszenie aktywności funkcjonalnej;



PET i SPECT (emisyjna tomografia komputerowa
pojedynczych fotonów)- wykazują hipometabolizm w
strukturach przedczołowych jeszcze przed wystąpieniem
objawów klinicznych;



EEG – zapis prawidłowy nawet w zaawansowanym stadium
choroby.

Otępienie czołowo-
skroniowe



Rokowanie:

choroba trwa 3-17 lat; postępujące otępienie wraz ze

stopniowo nasilającymi się zaburzeniami chodu i równowagi; w późnych
etapach choroby zaburzenia połykania (utrata masy ciała, ryzyko
zachłystowego zapalenia płuc). W przypadku wczesnego początku przebieg
często złośliwy.



Leczenie:



Brak leczenia przyczynowego;



Nie działają inhibitory acetylocholinesterazy;



Zwiększone ryzyko działań nieporządanych neuroleptyków;



W leczeniu zaburzeń zachowania preferowane leki z grupy SSRI;



Ostatnie badania wskazują na memantynę (niekompetycyjny antagonista
receptora NMDA-chroni OUN przed toksycznym działaniem glutaminianu)
jako środek potencjalnie modyfikujący przebieg choroby.



Metylfenidat (hamuje wychwyt zwrotny i nasila syntezę NA i D)- poprawa
zachowń ryzykownych.

Otępienie czołowo-
skroniowe



12-28% otępień. Drugie pod względem częstości wśród
pierwotnych otępień (chorób neurodegeneracyjnych).



Początek objawów: 50-83 r. ż.



Wiek śmierci: 68-92 r.ż.



M>K.



Zmiany neuroprzekaźnikowe: znaczny niedobór
acetylocholiny – silniejszy niż w chorobie Alzheimera.

Otępienie z ciałami
Lewy’ego



Neuropatologia:

-

ciała Lewy’ego:eozynofilowe, koncentryczne wtręty wewnątrz cytoplazmy neuronów

zbudowane z nieprawidłowo ufosforylowanych białek neurofilamentów połączone
ubikwityną i ∝synukleiną-kora nowa, jądra podstawy, układ paralimbiczny;

-neuryty Lewy’ego: neurony zmienione w wyniku reakcji immunologicznej na

ubikwitynę i ∝synukleinę-warstwa CA2 i CA3 hipokampu, korze limbicznej, jądrach
podkorowych;

-płytki βamyloidowe;

-zwyrodnienie nerwowłókienkowe;

-ubytek synaps-istota czarna(D), miejsce sinawe(NA), jądra podstawy

przodomózgowia (ACh), hipokamp, kora limbiczna, kora now, jądra podkorowe;

-zmiany gąbczaste – płat skroniowy

Otępienie z ciałami
Lewy’ego

Poprawione kryteria rozpoznania klinicznego otępienia z ciałami Lewy’ego*

1. Objawy główne (kluczwe dla rozpoznania prawdopodobnego lub możliwego DLB)
-otępienie definiowane jako postępujące zaburzenia poznawcze, które istotnie upośledzają

prawidłowe funkcjonowanie społeczne i zawodowe.

-wyraźne i utrzymujące się zaburzenia pamięci nie muszą koniecznie pojawiać się we wczesnym

stadium choroby, ale zwykle pojawiają się wraz z jej progresją.

-deficyty w badaniach oceniających uwagę, funkcje wykonawcze i zdolności wzrokowo-

przestrzenne mogą być szczególnie widoczne.

2. Objawy osiowe (występownie dwóch objawów osiowych jest wystarczające do rozpoznania

prawdopodobnego DLB, zaś jednego dla rozpoznania możliwego DLB)

-fluktuujący przebieg procesów poznawczych z wyraźną zmiennością w zakresie uwagi i czuwania

(

10-80% pacjentów

),

-powtarzające się omamy wzrokowe, które są wyraźne i szczegółowe (

59-85% pacjentów

).

-samoistne objawy zespołu parkinsowskiego.

3. Objawy sugerujące (jeśli przynajmniej jeden z tych objawów towarzyszy co najmniej jednemu

objawowi osiowemu, można rozpoznać prawdopodobne DLB. Kiedy nie występuje żaden z
objawów osiowych, przynajmniej jeden objaw sugerujący jest niezbędny do rozpoznania
możliwego DLB. Prawdopodobne DLB nie powinno być rozpoznawane wyłącznie na podstawie
obecności objawów sugerujących)

-zaburzenia zachowania w fazie snu REM,
-ciężka nadwrażliwość na neuroleptyki,
-słaby wychwyt transportera dopaminy w zwojach podstawy mózgu widoczny w tomografii

emisyjnej pojedynczego fotonu lub pozytronowej tomografii emisyjnej.

Otępienie z ciałami Lewy’ego



Fluktuuacje- dotyczą funkcji poznawczych, zdolności wykonywania
zadań, uwagi i czuwania-opisywane jako zmienny poziom uwagi,
chaotyczność wypowiedzi, nadmierna senność, zaburzona świadomość
otoczenia, wpatrywanie się w przestrzeń, sprawianie wrażenia
„wyłączonego”.



Zaburzenia zachowania podczas snu REM-u pacjentów z DLB nie
następuje fizjologiczne zwiotczenie mięśni w fazie snu REM; wykonują
złożone sewencje ruchowe (przytłumione lub bardzo żywe naśladowanie
różnych czynności)- wyprzedzają początek otępienia na kilka –
kilkadziesiąt lat(!); obecność zaburzeń zachowania w fazie snu REM u
osób z klinicznymi objawami otępienia z nieproporcjonalnie dużymi
zaburzeniami wzrokowymi i relatywnie zachowaną pamięcią oraz
nazywniem jest prawdopodobnie obrazem wczesnego DLB (za 1-6 lat
dołączają samoistne objawy parkinsonizmu lub omamy wzrokowe i
zazwyczaj dotychczas rozpoznana ch. Alzhemera jest zastępowana
rozpoznaniem DLB).

Otępienie z ciałami
Lewy’ego



Dysautonomia: hipotonia ortostatyczna i
nadwrażliwość zatoki szyjnej.

Otępienie z ciałami
Lewy’ego



Przebieg i rokowanie: DLB prowadzi do
śmierci szybciej niż AD; pojawienie się
objawów pozapiramidowych jest silnym
czynnikiem prognstycznym zgonu.

Otępienie z ciałami
Lewy’ego



Leczenie farmakologiczne DLB:

-

inhibitory acetylocholinesterazy (donepezil, rywastygmina): leki pierwszego

rzutu;

-atypowe neuroleptyki (kwetiapina, olanzapina) w razie splątania, halucynacji,

pobudzenia-ostrożnie z uwagi na nadwrażliwość na neuroleptyki;

-lewodopa z karbidopą w razie parkinsonizmu- wykazują mniejsze w stosunku

do agonistów dopaminy i amantadyny ryzyko nasilenia objawów
wytwórczych;

-klonazepam; melatonina w monoterapii lub w połączeniu z klonazepamem-

zaburzenia zachowania w fazie snu REM;

-modafinil i metylfenidat-nadmierna senność w ciągu dnia; po wykluczeniu

wpływu leków, zaburzeń nastroju, pierwotnych zaburzeń snu.

Otępienie z ciałami
Lewy’ego



Badania dodatkowe:

-

TK/MRI: w więkzości przypadków relatywnie mało zmian

w obrębie płatów skroniowych. Srednie nasilenie
zmian w obrębie głębokich struktur istoty białej, w
badaniu MRI często zaniki okołokomorowe istoty białej.

-SPECT: zmniejszony przepływ krwi szczególnie w

obrębie płatów potylicznych, mniejsze nasilenie zmian
w środkowej części płatów skroniowych.

-Genotyp ApoE: częstsze występowanie allela E4.

Otępienie z ciałami
Lewy’ego



Genetycznie uwarunkowana choroba zwyrodnieniowa mózgu – ruchy mimowolne i
postępujące otępienie.



Początek ok. 35-45 r.ż.



4-7/100 000



Dziedziczenie autosomalne dominujące, pełna penetracja genu (krótkie ramię
chromosomu 4). Możliwe też jest występowanie sporadyczne.



Proces zwyrodnieniowy obejmuje korę mózgu oraz jądra podkorowe.



Neuroprzekaźnictwo-przewaga u. Dopaminergicznego i nadwrażliwość receptorów
dopaminowych. Zaburzenie równowagi w zakresie przekaźnictwa DA, GABA, 5-HT,
ACH



Badania obrazowe: uogólniony zanik mózgu, poszerzenie komór, zanik jądra
ogoniastego.

Choroba Huntingtona



Obraz kliniczny:

-

objawy zwiastunowe: drażliwość, wybuchowość, nietrzymanie afektu,

podejrzliwość;

-następnie objawy otępienne: zaburzenie uwagi, obniżone pojmowanie,

zaburzenia pamięci krótko- i długoterminowej;

-ruchy mimowolne dotyczą najpierw twarzy i kończyn gornych, a

następnie całego ciała;

-często napady padaczkowe;

-nastrój przeważnie euforyczny, ale zdarza się depresja z tendencjami s;

-przebieg powolny, śmierć po 15-20 latach trwania choroby.

Choroba Huntingtona



Leczenie:

-

neuroleptyki o silnym działaniu p-dopaminowym: pochodne

butyrofenonu (haloperidol), pochodne fenotiazyny
(perfenazyna);

-w razie zaburzeń depresyjnych lub psychotycznych- leki p-

depresyjne lub p-psychotyczne.

Choroba Huntingtona



Otępienie pojawia się u 80% chorych ( w zaawansowanym stadium
ch. Parkinsona (drżączki poraźnej) – otępienie w ch. Parkinsona.



Zwyrodnieniowa choroba mózgu (istota czarna, układ
nigrostriatalny) o nieznanej etiologii.



Uszkodzenie neuronów dopaminergicznych (DA) układu
nigrostriatalnego, co powoduje przewagę prekaźnictwa ACH tego
układu.



W późniejszym stadium choroby: degeneracja neuronów ACH w
pozostałych rejonach mózgu w tym w jądrze Meynerta (jak w ch.
Alzheimera).

Choroba Parkinsona



Obraz kliniczny:

-drżenie rąk, głowy, tułowia;
-wzrost napięcia mięśniowego (objaw koła zębatego);
-hipokinezja;
-chód drobnymi krokami;
-brak ruchu balansowania kończyn;
-postawa pochylona do przodu;
-logoklonia;
-mikrografia;
-akatyzja;
-łojotok, ślinotok, wzmożona potliwość;
-otępienie;
-drażliwość, nietrzymanie afektu;
-może wystąpić depresja, zaburzenia psychotyczne.

Choroba Parkinsona



Dziedziczenie autosomalne recesywne;



Pierwsze objawy: 10-30 r.ż.



Obraz kliniczny:

-pierścienie Kaysera-Fleischera,
-sztywność mięśniowa,
-ruchy mimowolne,
-marskość wątroby,
-uszkodzenie nerek,
-otępienie późno,
-↓st. ceruloplazminy w osoczu,
-↑wydalania miedzi z moczem,
-↓st. miedzi w surowicy,
-niewydolność nerek/wątroby prowadzą do śmierci,
-ostre stany psychotyczne, depresja.

Choroba Wilsona (zwyrodnienie
wątrobowo-soczewkowe)



Postępujące otępienie z licznymi objawami spowodowane swoistymi zmanami
neuropatologicznymi;



Początek w średnim lub późniejszym wieku (typowo pąta dekada życia, ale
może wystąpić w ciągu całego dorosłego życia);



Przebieg podostry, śmierć po 1-2 latach choroby;



Należy je podejrzewać w szybko rozwijających się otępieniach (miesiące - 1-
2lata) z wczesnymi lub wyprzedzającymi otępienie postępującymi objawami
neurologicznymi.



Triada objawów:

-szybko postępujące, wyniszczające otępienie,
-odjawy piramidowe i pozapiramidowe, mioklonie,
-typowy (trójfazowy) zapis EEG, który uchodzi za charakterystyczny dla choroby.

Otępienie w chorobie
Creutzfeldta-Jakoba



Następstwo uszkodzenia mózgu potwierdzonego badaniami klinicznymi.



Zespół czołowy- uszkodzenie części podstawnej lub sklepistości płatów
czołowych.



Część podstawna płatów czołowych: żarłoczność, dowcipkowanie na tematy
sesualne, nastrój moriatyczny, bezkrytyczność, obniżenie uczuciowości
wyższej.



Sklepistość płatów czołowych: spowolnienie psychoruchowe (zespół
apatyczno-abuliczny), brak spontaniczności, zaburzenie myślenia
abstrakcyjnego i przyczynowo-logicznego.



Zespół skroniowy- obustronne uszkodzenie płatów skroniowych.



Płaty skroniowe: afazja, napady padaczkowe; żarłoczność i hiperseksualizm,
prosopoagnozja, utrata zdolności reagowania wściekłością lub strachem,
wzmożone reagowanie na zewnętrzne bodźce, ciężkie zaburzenia pamięci
(zespół skroniowy, Landoldta, Kluvera-Bucyego),.

Otępienie pourazowe



Urazowe uszkodzenie mózgu może prowadzić do
zespołu amnestycznego (Korsakova; podobnie jak
guzy mózgu, używanie substancji
psychoaktywnych):

-upośledzenie pamięci długo- i krótkotrwałej;

-luki pamięci wypełnione konfabulacjami;

-brak zaburzeń myślenia abstrakcyjnego,

upośledzenia sądzenia, zmiany osobowości,
wyższych funkcji korowych.

Otępienie pourazowe



W wyniku przerwania naczyń żylnych pomiędzy twardówką a pajęczynówką.



Najczęściej nad korą czołową i/lub ciemieniową.



30% obustronnie.



Obniżenie funkcji poznawczych u osoby z czynnikami ryzyka krwiaka (uraz
głowy w wywiadzie;starszy wiek-tendencja do upadków; dzieci; zaniki korowe-
alkoholicy; zaburzenia krzepnięcia).



Objawy nawet miesiąc po uformowaniu krwiaka (chory nie pamięta już o
urazie): bóle głowy, senność, spowolnienie psychoruchowe, objawy
ogniskowe, zaburzenia pamięci.



Badanie TK-po 3 tygodniach nie uwidocznimy krwiaka bez podania kontrastu;
po dłuższym czasie widoczny również bez kontrastu – po zhemolizowaniu
hipodensyjny.



Leczenie: drenaż chirurgiczny; zachowawczo: podawanie steroidów.

Przewlekły krwiak
podtwardówkowy



Układ komorowy poszerzony (szczególnie trzecia komora),
ciśnienie śródczaszkowe prawidłowe.



Triada objawów: otępienie, ataksja, nietrzymanie moczu.



50% - postać idiopatyczna.



50% - spowodowane zaburzeniami przepływu płynu m-r (zapalenie
opon m-r, krwotok podpajęczynówkowy, uraz, radioterapia).



TK: zwiększenie komór bocznych, ucisk kory.



Leczenie: chirurgiczne założenie układ zastawkowego komorowo-
otrzewnowego.

Wodogłowie
normotensyjne



Okolica czołowa – zespół czołowy ze sklepistości i z podstawy płata.



Okolica skroniowa – zaburzenia widzenia, ogniskowe zaburzenia mowy
(afazja), ogniskowe objawy korowe-aleksja, agrafia, akalkulia, amuzja;
napady padaczkowe; zespół Klüvera-Bucy’ego.



Okolica ciemieniowa: ogniskowe objawy korowe, napady padaczkowe,
zaburzenia schematu ciała (dysmorfognozja).



Okolica potyliczna: napady padaczkowe częściowe z objawami prostymi o
charakterze photomata.



Guzy uszkadzające międzymózgowie: zespół
międzymózgowiowy(diencefaliczny)-zahamowanie lub pobudzenie prostych
popędów, apatia, obniżenie nastroju, dysforia,pobudzenie seksualne,
bulimia, wzmożona potrzeba snu, krótkotrwałe zmiany nastroju o
charakterze napadów dystymicznych.

Guzy OUN