Medyczne i psychologiczne aspekty cięcia cesarskiego Medical and psychological aspects of caesarean section
© GinPolMedProject 3 (21) 2011
Artykuł poglądowy/Review article
ALFRED REROŃ, ANDRZEJ JAWOROSKI
Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Alfred Reroń Adres do korespondencji/Address for correspondence: Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum
ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków
tel/fax: +48 12 424 84 12, e-mail: obgynsept1@wp.pl Statystyka/Statistic
Streszczenie
Odsetek ciêæ cesarskich zwiêksza siê na ca³ym œwiecie. Uwa¿a siê, ¿e g³ówn¹ rolê w tym zjawisku odgrywaj¹ przyczyny pozamedyczne. Poszerzaj¹ siê coraz bardziej wskazania do ciêcia Liczba słów/Word count 1945/2349
cesarskiego. Stosunek kobiety do rodzenia przez ciêcie cesarskie uzale¿niony jest od jej postawy Tabele/Tables
0
zwi¹zanej z macierzyñstwem. Ciêcia cesarskie wykonywane w trybie pilnym postrzegane s¹
jako traumatyczne prze¿ycie zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Poród, jak i ciêcie cesar-Ryciny/Figures
0
skie mog¹ wywieraæ d³ugotrwa³y wp³yw na osobowoœæ. Konieczne jest podjêcie przez po³o¿-
Piśmiennictwo/References
47
ników intensywnych dzia³añ zmierzaj¹cych do krytycznej oceny wskazañ do ciêcia cesarskiego i unifikacja wskazañ na ca³ym œwiecie w celu ochrony przed negatywnymi skutkami wzrastaj¹cego odsetka ciêæ cesarskich.
Received:
25.02.2011
S³owa kluczowe: ciêcie cesarskie, czynniki ryzyka, po³o¿nicze powik³ania porodu Accepted:
07.05.2011
Published:
14.09.2011
Summary
The number of caesarean sections is rising worldwide. It is believed that main causes of this phenomenon are non-medical reasons. Indications for cesarean section are increasingly wide-ning. Maternal reactions to giving birth by caesarean section depend on the attitude towards her motherhood. Emergency cesarean section is perceived as a traumatic experience for both mother and child. Labor and cesarean section can have a lasting impact on personality.
Obstetricians have to take intensive efforts, to critically evaluate the indications for cesarean section and to unify indications throughout the world in order to protect against the harmful effects of increasing the proportion of cesarean deliveries.
Key words: caesarean section, risk factors, obstetric labor complications GinPolMedProject 3 (21) 2011
A. REROÑ, A. JAWOROSKI
WPROWADZENIE
INTRODUCTION
Od wielu lat Œwiatowa Organizacja Zdrowia ostrzega It has been for many years that the World Health przed konsekwencjami ci¹gle wzrastaj¹cego odsetka Organization has been raising awareness of the conse-ciêæ cesarskich, który wed³ug WHO nie powinien prze-quences of continuously rising rate of Cesarean sections kroczyæ 15% [1]. Niestety w wielu krajach na œwiecie that should not exceed 15% [1]. Unfortunately, the said takich, jak Brazylia czy te¿ Tajwan odsetek ten siêga rate soars to 60% in such countries as Brasil or Taiwan 60%, a w niektórych klinikach prywatnych nawet 80%
and a staggering 80% in some private clinics [2,3]. This
[2,3]. Ten szalony pêd do ukoñczenia ci¹¿y ciêciem vehement rush for the termination of pregnancy with cesarskim budzi sprzeciw wielu po³o¿ników, jednak a C-section raises the objections of many obstetricians zdumiewaj¹co wielu z nas nie tylko aprobuje ale rów-but a surprising number of us not only approves of the nie¿ wykonuje ciêcia cesarskie bez wyraŸnych wskazañ.
procedure but also performs it in the absence of pal-Tak jest nie tylko w Polsce, ale równie¿ w wielu innych pable indications. Such is the sate of affairs in Poland krajach œwiata, takich jak: Stany Zjednoczone Amery-as well as elsewhere in the world: the United States of ki Pó³nocnej, Kanada, Wielka Brytania, Niemcy, Izra-America, Canada, Great Britain, Germany and Israel [4-el [4-8]. Badania przeprowadzone w tych krajach 8]. The studies conducted in these respective countries wykaza³y, ¿e w istocie wielu po³o¿ników z chêci¹ godzi have demonstrated that, indeed, many obstetricians are siê na wykonanie ciêcia cesarskiego bez wskazañ, czy-more than agreeable to the request of C-section when li na proœbê kobiety rodz¹cej.
no indications are present, that is, on the demand of the Najnowsze statystyki medyczne w sposób jedno-woman in labor.
znaczny wskazuj¹ na najwiêksze zagro¿enie zdrowia The latest medical statistic data unequivocally in-i ¿ycia noworodków w³aœnie w bezpoœrednim zwi¹zku dicate that the greatest threat to the health and life of z nieprawid³owym prowadzeniem porodu, a w szcze-newborns stems from improper delivery handling, and gólnoœci z koñczeniem ci¹¿y ciêciem cesarskim [9,10].
in particular, pregnancy termination with a C-section Porreco RP. i Thorp JA. w artykule „ The cesarean birth
[9,10]. Porreco RP. and Thorp JA. In an article entitled epidemic: trends, causes and solutions” pisz¹, ¿e za
“The cesarean birth epidemic: trends, causes and so-
¿ycia jednej generacji odsetek ciêæ cesarskich zwiêklutions” are explicit that within the span of one gene-szy³ siê z oko³o 5,5% w 1970r. do oko³o 30% obecnie ration the rate of C-sections has risen from approxima-
[11]. Powstaje zatem pytanie: jakie czynniki odgrywaj¹
tely p 5,5% in 1970 to roughly 30% nowadays [11].
rolê w zwiêkszaj¹cej siê ci¹gle czêstoœci ciêæ cesarskich Hence, a question arises: what factors are responsible i sk¹d bior¹ siê ogromne ró¿nice pomiêdzy krajami –
for the increasing incidence of C-sections and what Holandia 14,5%, W³ochy 35%?
accounts for the disparity between different countries Wed³ug Kennare R. g³ówny wp³yw odgrywaj¹ [12]: as may be seen in Holland - 14,5% and Italy 35%?
– rosn¹cy œredni wiek kobiet w pierwszej ci¹¿y, a to According to Kennare R. the main culprits are [12]: oznacza, ¿e im starsze ciê¿arne tym wiêcej ciêæ ce-
– a growing mean age of primiparous women, which sarskich;
means that the more advanced the age of pregnant
– zmniejszenie liczby potomstwa w rodzinach – im women, the higher the rate of C-sections, mniej dzieci, tym wiêcej ciêæ cesarskich;
– fewer children per family – the fewer the children,
– wy¿szy status socjoekonomiczny spo³eczeñstwa; the greater the number of C-sections,
– niektóre standardy medyczne:
– higher socioeconomic status within society,
· wykonywanie ciêæ cesarskich w po³o¿eniu mied-
– chosen medical norms:
nicowym p³odu lub po przebytym ciêciu cesar-
· C-sections performed in a pelvic position of the skim;
fetus or if the mother has a history of C-section;
· elektroniczne monitorowanie stanu p³odu – du¿a
· fetal electronic surveillance – a large number of iloœæ wyników „fa³szywie pozytywnych”;
“false positive” results;
– zwiêkszaj¹ca siê iloœæ porodów indukowanych;
– growing numbers of induced deliveries;
– zwiêkszenie odsetka ci¹¿ wielop³odowych;
– a growing incidence of multiple pregnancy;
– stosowanie technik wspomaganego rozrodu;
– the application of assisted-reproduction techniques;
– czêstsze problemy zdrowotne ciê¿arnych takie jak:
– higher frequency of health problems among pregnant oty³oœæ, cukrzyca, nadciœnienie;
women – obesity, diabetes, hypertension;
– lêk i straszenie porodem drogami natury;
– fear of and being threatened with spontaneous birth;
– postrzeganie ciêcia cesarskiego, jako „wygodnej
– the approach to C-section as a “convenient and sim-i ³atwej drogi porodu”;
ple route of delivery”;
– wspieranie przez media (moda) rozwi¹zania ciêciem
– the promotion of C-section as a solution in the media cesarskim;
(vogue);
– sposób na unikniêcie zmian poporodowych w obsza-
– a means of mitigating postpartum changes within the rze pochwy i krocza;
vagina and crotch;
– zwiêkszaj¹ca siê iloœæ pozwów przeciwko po³o¿ni-
– a growing number of suits filed against obstetri-kom;
cians;
GinPolMedProject 3 (21) 2011
Medyczne i psychologiczne aspekty ciêcia cesarskiego 107
– medykalizacja ci¹¿y i porodu – powstaje paradoks:
– medicalization of gestation and delivery – a paradox ci¹¿a i poród postrzegane s¹ coraz czêœciej jako cho-arises: gestation and delivery are ever more frequ-roba, podczas gdy ciêcie cesarskie staje siê rutynow¹
ently seen as a disease with C-section a routine operacj¹ dla zdrowia, rozwija siê „pokusa” ciêcia ce-health-conducive surgery. The temptation of selec-sarskiego, jako najlepszego sposobu porodu; ting C-section as the optimal delivery is on the rise;
– zanik wœród lekarzy sztuki po³o¿niczej [2,13].
– the collapse of obstetrical skills among physicians
[2,13].
Wed³ug M. Odent’a jest to wynik powszechnego braku zrozumienia potrzeb rodz¹cej kobiety [14]. Mo¿na According to M. Odent, such a situation is due to the te¿ dodaæ, ¿e czêsto brakuje wiedzy dotycz¹cej odle-lack of understanding of the needs of the woman in g³ych medycznych i psychologicznych konsekwencji labour [14]. It may be added that the consequences are dla matki i dziecka, a konsekwencje te s¹ powa¿ne.
grave for both the mother and her child.
POWIKŁANIA POŁOŻNICZE I NEONATOLO-
OBSTETRICAL AND NEONATAL COMPLICA-
GICZNE PO CIĘCIU CESARSKIM
TIONS DUE TO C-SECTION
Mimo, ¿e bezpieczeñstwo ciêcia cesarskiego znacznie Although the safety of Cesarean sections has greatly siê zwiêkszy³o to jednak œmiertelnoœæ matek po ciêciu increased, the mortality among mothers who undergo cesarskim w odniesieniu do porodu drogami natury jest C-section is six- to sevenfold larger as opposed to those 6-7 razy wy¿sza po ciêciach cesarskich [13,15]. Czê-
who give spontaneous birth [13,15]. Following C-sec-
œciej po ciêciach cesarskich wystêpuj¹ powik³ania znie-tions, it is more frequent to observe anesthetic and czulenia, powik³ania infekcyjne: zapalenie endometrium infectious complications such as endometritis and pe-i otrzewnej, infekcje rany operacyjnej, posocznica, ritonitis, surgical site infections, sepsis, thromboembolic choroba zakrzepowo-zatorowa, której ryzyko wyst¹pie-disease whose risk raises sixfold during gestation, nia w okresie ci¹¿y wzrasta 6. krotnie, a po ciêciu whereas following Cesarean section conducted in case cesarskim wykonanym ze wskazañ nag³ych wzrost ten of emergency it may even increase by 20 times [3,13, mo¿e wynosiæ nawet do 20 razy [3,13, 16-18]. Po 16-18]. Po C-sections also contribute to more frequent ciêciach cesarskich czêstsza jest równie¿ zatorowoœæ pulmonary embolism [19]. Cesarean section are consi-p³ucna [19]. Znacznie czêœciej po ciêciu cesarskim derably more likely to lead to peripartum hysterocto-wystêpuje koniecznoœæ oko³oporodowego wyciêcia my (after 1. Cesarean section – 0,65%, as the result of macicy (po 1. ciêciu cesarskim – 0,65%, po 5. – 3.49%, 5. – 3.49%, following 6. C-sections –- 8,99%) [20-22]
po 6. ciêciach cesarskich –- 8,99%) [20-22] i relapa-and relaparotomy (the risk of which after the first rotomii (której ryzyko po 1. ciêciu cesarskim wynosi Cesarean section amounts to 0,12%, while the condi-0,12%, a stan po ? 3. ciêciach cesarskich zwiêksza tion resulting from ? 3. C-sections increases the risk of ryzyko relaparotomii 15. Krotnie) [23-25].
relaparotomy by 15 times) [23-25].
Wed³ug Van Hama i wsp. utrata krwi powy¿ej 1000
According to Van Hama et al., a blood loss of over 1000
ml. dotyczy 7,3% rodz¹cych ciêciem cesarskim [16].
ml affects 7,3% of women subjected to C-section [16].
Prawdziwie wielkim problemem s¹ powik³ania A major problem genuinely hard to tackle consists matczyne po wielokrotnie wykonywanych ciêciach in maternal complications that are attributable to mul-cesarskich. Ju¿ 25 lat temu na ten problem zwrócili tiple C-sections. Clark et al. pointed to this problem as uwagê Clark i wsp. dokonuj¹c analizy 100 000 poro-far back as 25 years ago on the strength of the analysis dów [26]. Obecnoœæ ³o¿yska przoduj¹cego u kobiet of 100 000 deliveries [26]. Placenta praevia in women rodz¹cych bez uprzednio wykonanego ciêcia stwierdzo-with no prior C-section was detected in 0,26% of ca-no u 0,26% przypadków, natomiast po 4 ciêciach ceses, while 10% of the women examined were found to sarskich u 10% badanych [26].
suffer from it following 4 C-sections [26].
Kobiety ciê¿arne z ³o¿yskiem przoduj¹cym bez Pregnant women with a diagnosed placenta praevia wykonanego wczeœniej ciêcia cesarskiego mia³y 5%
and no previous history of Cesarean section were at ryzyko wspó³istnienia ³o¿yska przyroœniêtego, po a 5% risk of a concomitant placenta accreta. In the wake 1. ciêciu cesarskim ryzyko to wzrasta³o do 24%, a po of one Cesarean section the risk of developing the 4. ciêciach cesarskich do 67% [26].
conditioned increased to 24%, while after four C-sec-Problem narastaj¹cych powik³añ matczynych w ko-tions - to 67% [26].
lejnych ciêciach cesarskich przedstawi³ JóŸwik M i wsp.
The problem of escalating maternal complications w obszernym artykule „ Kolejne ciêcie cesarskie jako in the wake of consecutive C-sections was presented by Ÿród³o powa¿nych powik³añ matczynych” [27]. Autorzy JóŸwik M et al. in a comprehensive article entitled stwierdzaj¹, ¿e przebycie ciêcia cesarskiego zwiêksza
“Subsequent Cesarean section as a source of serious czêstoœæ wystêpowania w nastêpnej ci¹¿y patologii maternal complications” [27]. A Cesarean section is ³o¿yska jak: ³o¿ysko przoduj¹ce, ³o¿ysko nisko usado-claimed by the authors to increase the incidence of wione, oraz ³o¿ysko przyroœniête i wroœniête, co pro-placental pathologies in a successive pregnancy, inclu-wadzi do wzrostu czêstoœci wystêpowania ciê¿kich ding placenta praevia, placenta denissa, as well as GinPolMedProject 3 (21) 2011
A. REROÑ, A. JAWOROSKI
powik³añ po³o¿niczych takich jak: krwotok oko³oporo-placenta accreta and increta and the subsequent severe dowy, wstrz¹s, a nawet zgon rodz¹cej [27]. Ukoñcze-obstetrical complications such as peripartum hemorrha-nie ci¹¿y nag³ym ciêciem cesarskim mo¿e zwiêkszaæ ge, shock and even death of the women in labor [27].
ryzyko wyst¹pienia depresji poporodowej, wed³ug nie-The termination of pregnancy by means of emergency których badaczy, a¿ siedmiokrotnie [28-31].
C-section may elevate the risk of postpartum depres-Sposób ukoñczenia ci¹¿y ma równie¿ wp³yw na sion by 7 times, according to some researchers [28-31].
karmienie noworodka. Zanardo V. i wsp. wykaza³, ¿e The manner of terminating pregnancy also evinces endorfiny wydzielane podczas porodu stymuluj¹ uwal-influence on newborn alimentation. Zanardo V. et al.
nianie prolaktyny – hormonu laktacji. Iloœæ endorfin have demonstrated that endorphins secreted during w pokarmie matek rodz¹cych drogami natury jest znacz-delivery stimulate the release of prolactin – the lacta-nie wiêksza, co skutkuje efektem uzale¿nienia nowo-tion hormone. The amount of endorphins in maternal rodka od mleka matki [32].
milk in women who have undergone spontaneous birth Ukoñczenie ci¹¿y ciêciem cesarskim powoduje is markedly higher, thus involving the effect of the równie¿ wystêpowanie szeregu powik³añ u dzieci takich newborn’s addiction to the mother’s milk [32].
jak: czêstsze wystêpowanie zespo³u zaburzeñ oddycha-The termination of pregnancy by way of C-section nia wynikaj¹cy z niedojrza³oœci p³uc p³odu, przejœcio-gives rise to a number of complications in children such we tachypnoe zwane, tak¿e zespo³em mokrych p³uc as respiratory disorder syndromes resulting from fetal powstaj¹ce z powodu gorszego opró¿niania dróg odde-pulmonary immaturity, transient tachypnoe also dubbed chowych z p³ynu owodniowego u rodz¹cego siê nowo-
“wet lungs” syndrome that occurs as a result of amnio-rodka, piêciokrotnie czêœciej wystêpuj¹cego u noworod-tic fluid retention in the airways due to persistent ków urodzonych ciêciem cesarskim zespo³u przetrwa-pulmonary hypertension of the newborn [10,13,33].
³ego nadciœnienia p³ucnego [10,13,33].
Remote consequences in children delivered by Odleg³e nastêpstwa u dzieci urodzonych ciêciem means of C-section are also of concern, in particularly, cesarskim s¹ niepokoj¹ce, a w szczególnoœci alergie food allergies [34] as well as bronchial asthma [35], pokarmowe [34] oraz dychawica oskrzelowa [35], higher risk of diabetes type I [36] as well as a greater wzrost ryzyka zachorowania na cukrzycê typu 1 [36]
probability of developing obesity in adulthood [37].
i zwiêkszone ryzyko oty³oœci w wieku doros³ym [37].
The risk of obscure intrauterine fetal demise is 2-Ryzyko niewyjaœnionej wewn¹trzmacicznej œmier-two- to threefold higher following Cesarean section than ci p³odu po przebytym ciêciu cesarskim jest 2,3 razy spontaneous delivery[13,20].
wiêksze ni¿ po porodzie drogami natury [13,20].
PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF C-SECTION
PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY CIĘCIA
EXPERIENCE IN WOMEN IN LABOUR
CESARSKIEGO U KOBIET RODZĄCYCH
Maternal emotional reactions differ depending on Reakcje emocjonalne u matki ró¿ni¹ siê w zale¿noœci whether the Cesarean section was performed as sche-od tego, czy ciêcie cesarskie zosta³o wykonane w spo-duled whereupon the woman in labour actively parti-sób planowy, kiedy rodz¹ca bra³a czynny udzia³ w pod-cipates in the process of decisionmaking on what jêciu decyzji o sposobie ukoñczenia ci¹¿y, czy te¿ ciê-
manner to terminate pregnancy or the Cesarean section cie cesarskie zosta³o wykonane w trybie pilnym, bez was an emergency measure and was not preceded by uprzedniego psychologicznego przygotowania rodz¹cej a psychological priming of the woman in delivery
[2,29].
[2,29].
Pacjentki, które mia³y wybór i wspó³decydowa³y The patients who had a choice and contributed to o ciêciu cesarskim s¹ czêœciej usatysfakcjonowane the decisionmaking process with respect to Cesarean i zg³aszaj¹ znacznie mniej dolegliwoœci. Zgodnie z wy-section performance, are more likely to feel satisfaction nikami badañ De Jong i Kemmlera, kobiety, które by³y and report fewer ailments. In line with the outcome of przygotowane do porodu drogami natury i nie spodzie-the study by De Jong and Kemmler, women who have wa³y siê rozwi¹zania ciêciem cesarskim, czêsto twierdz¹
been expecting spontaneous birth and have not been siê, ¿e nie urodzi³y samodzielnie i straci³y kontrolê nad prepared to terminate their pregnancy by C-section, are porodem. Kobiety te czuj¹, ¿e nie spe³ni³y siê w roli likely to claim that they have not delivered by them-kobiety i straci³y coœ bardzo cennego, czyli mo¿liwoœæ selves, they have lost control over birth. These women odbycia porodu naturalnego [38]. Towarzysz¹ im mie-feel to have failed as women and have lost something szane uczucia: z jednej strony radoœci z powodu uro-precious, namely – the possibility of going through dzenia dziecka, z drugiej strony smutku oraz poczucia spontaneous birth [38]. They experience ambivalent winy z powodu sposobu porodu. U niektórych wra¿li-feelings – the joy of having a child and sorrow and guilt wych kobiet rodz¹cych ciêcie cesarskie mo¿e byæ eks-related to the manner of delivery. In some vulnerable tremalnie bolesnym doœwiadczeniem, które wi¹¿e siê women, Cesarean section may give rise to radically z poczuciem utraty kontroli i zmniejszeniem poczucia painful experience that is associated with the feeling of w³asnej wartoœci. Zrozumia³e jest to, dlaczego niektó-
loss of control and reduced self-esteem. It is understan-GinPolMedProject 3 (21) 2011
Medyczne i psychologiczne aspekty ciêcia cesarskiego 109
re kobiety uwa¿aj¹ ciêcie cesarskie, jako prze¿ycie dable that some women perceive Cesarean section as psychologicznej traumy [2,39]. Objawy stresu obej-an experience of psychological trauma [2,39]. The muj¹: uporczywe myœli o uszkadzaj¹cym wp³ywie ciê-
symptoms of stress may feature: obsessive thoughts of cia cesarskiego, unikanie szpitali i po³o¿ników, sp³yce-the damaging influence of Cesarean section, evasion of nie emocji, a niekiedy pobudzenie. Czêœciej równie¿
hospitals and obstetrical care, emotional shallowness obserwuje siê zespó³ stresu pourazowego u kobiet po and, sometimes - emotional agitation. It is also more ciêciu cesarskim ni¿ po porodzie drogami natury likely to detect posttraumatic stress disorder in women
– dotyczy to szczególnie tych rodz¹cych, u których ciê-
who have undergone a Cesarean section as opposed to cie cesarskie by³o wykonane w trybie pilnym [39,40].
the ones who have given spontaneous birth – this higher Silna trauma wyra¿a siê te¿ nieproporcjonalnie czêst-incidence particularly affect women who were subjected szym wystêpowaniem depresji poporodowej w tej gru-emergency Cesarean section [39,40]. Strong trauma is pie kobiet w porównaniu do rodz¹cych drogami natury evidenced in this group of women by a disparately hi-
[28].
gher prevalence of postpartum depression as opposed to Wed³ug Oblassera C. i wsp. ponad po³owa kobiet women who have given spontaneous birth [28].
po ciêciu cesarskim doœwiadcza problemów w nawi¹-
According to Molasses C. et al. over half the wo-zaniu wiêzi z dzieckiem [41]. Tylko 50% kobiet mia³o men who have been subjected to Cesarean section mo¿liwoœæ dotykania dziecka po ciêciu cesarskim.
experience difficulty with bonding with the child [41].
Rozwi¹zanie ciêciem cesarskim opóŸnia pierwszy kon-Only 50% of women in their study had an opportunity takt dziecka z cia³em matki czasem o kilka godzin.
to touch the child after Cesarean section. The termina-Tymczasem znaczenie pierwszego kontaktu noworod-tion of pregnancy through C-section may delay the ka z cia³em matki ju¿ dawno zosta³o udowodnione [42].
child’s interaction with its mother’s body by several Swain JE. i wsp. wykazali wiêksz¹ aktywnoœæ mózgu hours, while the significance of the first neonatal-rodz¹cych w obrazach MRI, w obszarach odpowiedzial-maternal contact was manifested a long time ago [42].
nych za motywacjê i emocje po porodzie naturalnym Swain JE. et al. demonstrated a higher activity in the w porównaniu do ciêcia cesarskiego [42]. Zjawisko to MRI images of emotion and motivation related brain t³umaczy uwalnianiem siê hormonów podczas porodu, areas in women giving spontaneous birth as opposed to a zw³aszcza oksytocyny. Hormon ten oraz prolaktyna those undergoing Cesarean section [42]. What accounts for this phenomenon is the release of hormones during odgrywaj¹ kluczow¹ rolê w kszta³towaniu siê zachowañ labour, in particular – of oxytocin. oxytocin as well as matki, wiêzi z dzieckiem i kreuj¹ umiejêtnoœæ kocha-prolactin play a vital role in the development of ma-nia dziecka [2].
ternal behaviour as well ass the creation of the bond Wyniki wy¿ej cytowanych prac wskazuj¹, ¿e ciêcie between the mother and the child and the ability of cesarskie jest nie tylko psychologicznym czynnikiem loving the child [2].
ryzyka dla matki, ale równie¿ poprzez wp³yw na pro-The findings of the studies referred to above indices powstawania wiêzi z noworodkiem, staje siê rów-cate that Cesarean section is not only a psychological nie¿ czynnikiem ryzyka dla dziecka. Dotyczy to szcze-risk factor with respect to maternal health, but also, gólnie sytuacji, gdy ciêcie cesarskie wykonywane jest through the effect on the mother-newborn bond forming w trybie pilnym, co stanowi bardzo traumatyczne prze-process, it affects the health of the child. In particular,
¿ycie i skutkuje wystêpowaniem u rodz¹cej depresji this concern applies to situations in which Cesarean poporodowej [43]. Gwa³townoœæ porodu zabiegowego section is performed as an emergency measure, leading mo¿e równie¿ staæ siê wzorcem reakcji uk³adu autono-to extreme trauma and postpartum depression in the micznego na stres. Dzieci i doroœli staj¹ siê nadpobu-mother [43]. The abrupt nature of a surgical delivery dliwi, jako wynik nag³ego i niespodziewanego wtargniê-
may serve as the epitome of the reaction of the auto-cia w naturalny proces porodu [44].
nomic system to stress. Children and adults alike be-come hyperactive as a result of a sudden and unanti-PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY CIĘCIA
cipated process of spontaneous delivery [44].
CESARSKIEGO U DZIECI
Wielu lekarzy po³o¿ników nadal uwa¿a, ¿e noworodki PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF C-SECTION
rodz¹ siê bez poczucia œwiadomoœci i wra¿liwoœci IN CHILDREN
dotycz¹cej ich cia³a i psychiki. Dzieci nie s¹ w stanie Many obstetricians still hold the belief that newborns przywo³aæ z pamiêci prze¿yæ z okresu porodu. Z tego are devoid of consciousness and the sensibility that punktu widzenia ciêcie cesarskie jest uwa¿ane za attaches to their body and psyche. Children cannot szybk¹, niebolesn¹ metodê porodu, która ma wiele zalet recall the experience of delivery. Given this fact, C-dla matki i dziecka. Takie b³êdne podejœcie po³o¿ników section is considered to be a quick, painless delivery na œwiecie warunkuje ci¹gle wzrastaj¹cy odsetek ciêæ method that is advantageous for both the mother and cesarskich. Mimo, ¿e ciêcie cesarskie – wi¹¿e siê child. This erroneous view of obstetricians across the z du¿ym ryzykiem wyst¹pienia ciê¿kich, a niekiedy za-world accounts for the growing rate of C-sections.
gra¿aj¹cych ¿yciu powik³añ u matki, które przedstawio-Although Cesarean section is associated with a high risk GinPolMedProject 3 (21) 2011
A. REROÑ, A. JAWOROSKI
no wczeœniej, ignoruje siê i zaprzecza mo¿liwemu trau-of serious and, sometimes, life-threatening, maternal matycznemu wp³ywowi na noworodka [45].
complications that have been specified above, its po-Wielu rodziców poszukuje pomocy u neonatologów, ssible traumatic effect on the newborn is disregarded pediatrów, dlatego, ¿e maj¹ problemy ze swoimi dzieæ-
or denied [45].
mi. Objawy takie jak: intensywny p³acz, trudnoœci ze Many parents seek neonatologists and pediatricians’
spaniem lub jedzeniem s¹ najczêstszymi symptomami.
assistance as they encounter difficulties with their Wiêkszoœæ rodziców nie zdaje sobie sprawy, ¿e obja-children. Symptoms that prevail are such as crying, wy te mog¹ byæ wynikiem bólu emocjonalnego, które sleeping or eating disorders. Most of them little are odczuwa³o lub odczuwa ich dziecko. Psychologia okre-aware that such symptoms may be due to emotional su oko³oporodowego i prenatalnego udowadnia, ¿e ma³e pain experienced or experienced by their child. The dzieci s¹ œwiadomymi, przytomnymi i zdolnymi do psychology of peripartum and prenatal period shows odczuwania istotami spo³ecznymi. P³ody i noworodki that little children are conscious, self-aware and sentient mog¹ reagowaæ na bodŸce p³yn¹ce ze œrodowiska social beings. Fetuses and newborns may react to envi-i mog¹ prze¿yæ uraz przy gwa³townych bodŸcach ze-ronmental stimuli and may give yield to trauma if wnêtrznych np. podczas ciêcia cesarskiego. Dziêki exposed to abrupt external stimuli, e.g., such that oc-wynikom prac pionierów badañ prenatalnych takich jak cur during Cesarean section. By virtue of the work Thomas Verny [46], David Chamberlain [47] i Wiliam completed by the pioneers of prenatal studies, compri-Emmerson [44] wiadomo, ¿e p³ody i noworodki mog¹
sing Thomas Verny [46], David Chamberlain [47] and doœwiadczaæ bólu emocjonalnego, z³oœci, strachu, sa-Wiliam Emmerson [44] it has been revealed that fetuses motnoœci lub smutku podczas lub po porodzie. Ciêcie and newborns alike may experience emotional pain, cesarskie jest traumatycznym prze¿yciem dla dziecka rancor, fear, solitude or sorrow throughout or following z natychmiastowymi i odleg³ymi skutkami.
delivery. Cesarean section is a traumatic experience for Przez dziesi¹tki tysiêcy lat ewolucji cz³owieka the child with both immediate and remote consequences.
dzieci rodzi³y siê drogami natury. Cz³owiek jest jedy-For tens of thousands of years of the evolution of nym gatunkiem, u którego dochodzi do zwrotów p³odu mankind children were born spontaneously. Man is the w kanale rodnym, niezbêdnych do odbycia siê porodu.
only species to undergo fetal revolutions in the that are Fakt ten powoduje, ¿e poród jest trudny i czêsto bole-indispensable for delivery. This fact renders thee deli-sny, ale zarówno matka ,jak i dziecko posiada mecha-very difficult and, oftentimes, painful but both the nizmy, które ³agodz¹ ból. Ciêcie cesarskie jest nag³ym mother and the child are endowed with mechanisms to przerwaniem naturalnego porodu. Trzydziestoletnie alleviate the pain. Cesarean section is a disruption in badania W. Emmersona wykaza³y, ¿e poród przez ciê-
natural labour. W. Emmerson’s studies spanning thirty cie cesarskie mo¿e wywo³aæ natychmiastowe skutki years manifest that delivery by means of Cesarean u dzieci takie jak: budzenie nocne, nadwra¿liwoœæ na section may cause immediate effects in children such bodŸce, nasilone i przed³u¿one p³akanie, problemy as interrupted overnight sleeping pattern, hypersensiti-z karmieniem, trawieniem i kolki jelitowe [44].
vity to stimuli, intense and prolonged crying, feeding Wstrz¹s psychiczny noworodka zwi¹zany z ciêciem and digestive disorders as well as intestinal colic [44].
cesarskim wynika z nag³ych, niespodziewanych i gwa³-
Neonatal trauma contingent upon C-section stems townych zmian podczas i po zabiegu operacyjnym.
from sudden, unexpected and abrupt changes during and Wstrz¹s powstaje z obezw³adniaj¹cego doœwiadczenia, following the surgical procedure. The trauma results w którym ca³e cia³o noworodka funkcjonuje w stanie from an overwhelming sensation of an overwhelming ekstremalnego stresu. Ciêcie cesarskie jest przerwaniem bodily stress in the newborn. Cesarean section is an biologicznie zaprogramowanego i ewolucyjnie udosko-interruption in a biologically programmed and evolu-nalonego porodu. Wstrz¹s psychiczny daje pocz¹tek tionarily refined delivery. Trauma gives rise to fear and strachu i obawy przed zaskoczeniem. W ten sposób dread of being taken by surprise. It is via this mecha-nadwra¿liwoœæ na bodŸce zewnêtrzne i problemy ze nism that the child’s hypersensitivity to external stimuli spaniem mog¹ wi¹zaæ siê ze stresem, który dziecko and sleeping disorders may be linked to the stress prze¿ywa rodz¹c siê ciêciem cesarskim [44,45].
suffered during C-section [44,45].
Podczas ciêcia cesarskiego dziecko doœwiadcza During a Cesarean section the child experiences gwa³townej inwazji i przemieszczenia do innego œwia-a sudden invasion and is transferred to another world.
ta. Nie ma mo¿liwoœci kontroli nad tym, co siê dzieje.
It has no control over the course of events. Within a W krótkim czasie zostaje wyjête z macicy, obrócone, short period, the newborn is removed from the uterus, odessane, ogl¹dniête i zbadane bez najmniejszej mo¿-
reversed, subjected to desiccation, inspected and exa-liwoœci obrony.
mined without a slim chance of defense.
GinPolMedProject 3 (21) 2011
Medyczne i psychologiczne aspekty ciêcia cesarskiego 111
PODSUMOWANIE
CONCLUSIONS
W celu ochrony matek i dzieci przed skutkami trauma-In order to protect mothers and children from the after-tycznego porodu, jakim jest ciêcie cesarskie, koniecz-math of a traumatic delivery constituted by a Cesarean ne jest podjêcie przez po³o¿ników intensywnych dzia-section, it is essential for obstetricians to embark on ³añ zmierzaj¹cych do krytycznej oceny wskazañ do intense actions aimed at a critical evaluation of the ciêcia cesarskiego i unifikacja wskazañ na ca³ym œwie-indications for a Cesarean section and the consolida-cie, co mog³oby zmniejszyæ ra¿¹ce dysproporcje tion of indications across the world that could curtail w czêstoœci wykonywanych ciêæ cesarskich w Europie the number of C-sections performed in both Europe and i na œwiecie. Lekarze po³o¿nicy, ale równie¿ rodzice, elsewhere in the world. Obstetricians, as well as parents, a w szczególnoœci kobiety ciê¿arne powinni pamiêtaæ, and pregnant women in particular, should be aware that
¿e dziecko doœwiadcza cierpienia podczas ciêcia cesar-the child suffers during a Cesarean section with early, skiego, a wczesne, póŸne i odleg³e nastêpstwa porodu late and remote consequences of delivery by means of ciêciem cesarskim s¹ zdecydowanie niekorzystne za-C-section may have considerably damaging effect on równo dla kobiety rodz¹cej, jak i jej dziecka.
mother and child.
Na zakoñczenie nale¿y podkreœliæ wielki wk³ad On an ending note, what merits emphasis is the naukowy w œwiatowy rozwój psychologii i medycyny major scientific contribution on the part of Professor prenatalnej i perinatalnej oraz popularyzowanie wiedzy Peter Fedor-Freybergh – the honorary chairman of the z tego zakresu Profesora Petera Fedor-Freybergha International Society for Prenatal and Perinatal Psycho-
– honorowego przewodnicz¹cego Miêdzynarodowego logy and Medicine and Editor-in-Chief of two medical Towarzystwa Psychologii i Medycyny Prenatalnej i journals “Neuroendocrinology Letters” and “The Inter-Perinatalnej, Redaktora Naczelnego dwóch periodyków national Journal of Prenatal and Perinatal Psycholo-medycznych „Neuroendocrinology Letters” i „The In-gy and Medicine” in the advances of global prenatal and ternational Journal of Prenatal and Perinatal Psycholo-perinatal psychology and medicine as well as knowled-gy and Medicine”.
ge dissemination in this field.
Piśmiennictwo / References:
1. Wagner M. Pursuing the birth machine. Midwifery 10. Fogelson NS, Menard MK, Hulsey T et al. Neonatal Today Childbirth Educ 1996:33-4, 51.
impact of elective repeat cesarean delivery at term: 2. Verdult R. Caesarean Birth: Psychological Aspects in a comment on patient choice cesarean delivery. Am Adults. Int J Prenatal and Perinatal Psychology and J Obstet Gynecol 2005;192:1433-6.
Medicine 2009;21:17-28.
11. Porreco RP, Thorp JA. The cesarean birth epidemic: 3. Go³¹bek D, Reroñ A. Kontrowersje wokó³ ciêcia cesar-trends, causes, and solutions. Am J Obstet Gynecol 1996; skiego na ¿¹danie. Przegl¹d Ginekologiczno-Po³o¿niczy 175:369-74.
2003;3:225-9.
12. Kennare R. Why is the cesarean rate rising? Midwifery 4. Kwee A, Cohlen BJ, Kanhai HH et al. Caesarean Digest 2003;13:503-8.
section on request: a survey in The Netherlands. Eur J
13. Reroñ A, Huras H. Powik³ania po ciêciach cesarskich.
Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113:186-90.
GinPolMedProject 2006;2:48-55.
5. Bergholt T, Ostberg B, Legarth J et al. Danish obstetri-14. Odent MR. Making sense of rising caesarean section cians’ personal preference and general attitude to elective rates: reducing caesarean section rates should not be the cesarean section on maternal request: a nation-wide postal primary objective. BMJ 2004;329:1240.
survey. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:262-6.
15. Hillan EM. Postoperative morbidity following Caesa-6. Faas-Fehervary P, Schwarz K, Bauer L et al. Caesarean delivery. J Adv Nurs 1995;22:1035-42.
rean section on demand: influence of personal birth 16. van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal experience and working environment on attitude of consequences of caesarean section. A retrospective stu-German gynaecologists. Eur J Obstet Gynecol Reprod dy of intra-operative and postoperative maternal com-Biol 2005;122:162-6.
7. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Obstetri-plications of caesarean section during a 10-year period.
cians say yes to maternal request for elective caesarean Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74:1-6.
section: a survey of current opinion. Eur J Obstet 17. Bodner K, Wierrani F, Grunberger W et al. Influen-Gynecol Reprod Biol 2001;97:15-6.
ce of the mode of delivery on maternal and neonatal 8. Habiba M, Kaminski M, Da Fre M et al. Caesarean outcomes: a comparison between elective cesarean sec-section on request: a comparison of obstetricians’ attitu-tion and planned vaginal delivery in a low-risk obste-des in eight European countries. BJOG 2006;113:647-56.
tric population. Arch Gynecol Obstet.
9. Villar J, Carroli G, Zavaleta N et al. Maternal and 18. Wang BS, Zhou LF, Coulter D et al. Effects of caesa-neonatal individual risks and benefits associated with rean section on maternal health in low risk nulliparous caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ
women: a prospective matched cohort study in Shanghai, 2007;335:1025.
China. BMC Pregnancy Childbirth;10:78.
GinPolMedProject 3 (21) 2011
A. REROÑ, A. JAWOROSKI
19. Martineau M, Nelson-Piercy C. Venous thromboem-34. Koplin J, Allen K, Gurrin L et al. Is caesarean deli-bolic disease and pregnancy. Postgrad Med J
very associated with sensitization to food allergens and 2009;85:489-94.
IgE-mediated food allergy: a systematic review. Pediatr 20. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ et al. Maternal Allergy Immunol 2008;19:682-7.
morbidity associated with multiple repeat cesarean de-35. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A et al. A meta-liveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226-32.
analysis of the association between Caesarean section 21. Reroñ A, Trojnar-Podleœny M, Jaworowski A. Oko-and childhood asthma. Clin Exp Allergy 2008;38:629-
³oporodowe wyciêcie macicy. Przegl¹d Ginekologiczno-33.
Po³o¿niczy 2003;3:207-12.
36. Cardwell CR, Stene LC, Joner G et al. Caesarean 22. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P et al. Cesarean section is associated with an increased risk of childho-delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol od-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of 2008;111:97-105.
observational studies. Diabetologia 2008;51:726-35.
23. Seffah JD. Re-laparotomy after Cesarean section. Int J
37. Steer PJ, Modi N. Elective caesarean sections—risks Gynaecol Obstet 2005;88:253-7.
to the infant. Lancet 2009;374:675-6.
24. Lurie S, Sadan O, Golan A. Re-laparotomy after ce-38. De Jong TM, Kremmler G. Kaiserschnitt; Wie narben sarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; an Bauch ubd Seele heilen könen. München: Kösel; 134:184-7.
2003.
25. Gedikbasi A, Akyol A, Asar E et al. Re-laparotomy 39. Reynolds JL. Post-traumatic stress disorder after child-after cesarean section: operative complications in surgi-birth: the phenomenon of traumatic birth. CMAJ 1997; cal delivery. Arch Gynecol Obstet 2008;278:419-25.
156:831-5.
26. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/
40. Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Psychological impact accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol of emergency cesarean section in comparison with elec-1985;66:89-92.
tive cesarean section, instrumental and normal vaginal 27. JóŸwik M, JóŸwik M, JóŸwik M. Kolejne ciêcie cesar-delivery. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998;19:135-44.
skie jako Ÿród³o powa¿nych powik³añ matczynych.
41. Oblasser C, Ebner U, Wesp G. Der Kaiserschnitt hat GinPolMedProject 2009;1:25-38.
kein Gesicht. Salzburg: Edition Riedenburg; 2008.
28. Boyce PM, Todd AL. Increased risk of postnatal depres-42. Swain JE, Tasgin E, Mayes LC et al. Maternal brain sion after emergency caesarean section. Med J Aust response to own baby-cry is affected by cesarean sec-1992;157:172-4.
tion delivery. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:1042-29. Mutryn CS. Psychosocial impact of cesarean section on 52.
the family: a literature review. Soc Sci Med 1993; 37: 43. Raphael-Leff J. The psychological proces of childbe-1271-81.
aring. London: Chapman & Hall; 1991.
30. Reroñ A, Gierat B, Huras H. Ocena czêstotliwoœci 44. Emerson WR. Birth trauma: the psychological effects wystêpowania depresji poporodowej. Ginekologia Prak-of obstetrical interventions. J of Prenatal and Perina-tyczna 2004;12:32-5.
tal Psychology and Health 1998;13:11-44.
31. Hay DF, Pawlby S, Angold A et al. Pathways to vio-45. Verdult R. Caesarean Birth: Psychological Aspects in lence in the children of mothers who were depressed Babies. Int J Prenatal and Perinatal Psychology and postpartum. Dev Psychol 2003;39:1083-94.
Medicine 2009;21:29-49.
32. Zanardo V, Nicolussi S, Giacomin C et al. Labor pain 46. Verny T. Tomorrow’s baby. New York: Simon & Schu-effects on colostral milk beta-endorphin concentrations ster; 2002.
of lactating mothers. Biol Neonate 2001;79:87-90.
47. Chamberlain DB. Obstetrics and prenatal psyche. J of 33. Porêba R. Ciêcie cesarskie - korzyœci i zagro¿enia.
Prenatal and Perinatal Psychology and Health 1999; GinPolMedProject 2007;1:22-34.
13:11-44.
GinPolMedProject 3 (21) 2011