Czas. Stomatol., 2010, 63, 3, 155-165
� 2010 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
Stan zdrowia jamy ustnej u pacjentów
po przeszczepie nerki
Oral health status in renal transplant recipients
Agnieszka Bruzda-Zwiech1, Magdalena Wochna-Sobańska1,
Feliks Kacprzyk2, Rafał Zwiech2
Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w A
odzi1
Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska
Z Zakładu Transplantologii Nerek UM w A
odzi2
Kierownik: prof. dr hab. n. med. F. Kacprzyk
Summary Streszczenie
Introduction: End-stage renal disease and the Wstęp: skutki krańcowej niewydolności nerek i sto-
implementation of immosupressive therapy may sowanie immunosupresji u pacjentów po przeszcze-
affect the oral health in renal transplant patients. pie nerki nie pozostają bez wpływu na stan zdrowia
Aim of the study: To perform clinical evaluation of jamy ustnej.
the oral health and hygiene in renal graft recipients, Cel pracy: ocena kliniczna stanu zdrowia i higieny
and to analyse whether the duration of post- jamy ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki oraz
transplantation period affects oral indices values. analiza wpływu czasu, który upłynął od zabiegu
Material and methods: The study included ninety- transplantacji na wartość wskaz
ników zdrowia jamy
one patients aged 22 to 71 years who were divided ustnej.
into 3 groups according to post-transplant time (<1, Materiał i metody: badaniem objęto 91 pacjentów w
1  5, and >5 years). Oral hygiene was assessed wieku 22 71 lat. Pacjentów podzielono na 3 grupy
with the OHI-S index, dental caries with DMFT w zależności od czasu jaki upłynął od przeszczepu
and Treatment Index, and periodontal status was nerki (<1, 1  5 i >5 lat). Higienę jamy ustnej oce-
determined with the CPITN index and the degree of niono za pomocą wskaz
nika OHI-S, intensywność
gingival hyperplasia. próchnicy wyrażono wskaz
nikiem PUW i obliczo-
Results: Insufficient oral hygiene was found in 27 no wskaz
nik leczenia, zaś stan przyzębia określa-
patients. The OHI-S index was the highest in group no wskaz
nikiem CPITN i częstością występowania
<1 year after kidney transplantation. Mean DMFT przerostów dziąseł.
value was 14.9 and was the lowest in group <1 year Wyniki: niedostateczną higienę jamy ustnej stwier-
post-transplant. dzono u 27 badanych. Wartość wskaz
nika OHI-S
Conclusion: High number of renal transplant była najwyższa w grupie < 1 roku od przeszczepu.
patients who manifest negligence in their oral health Średnia wartość PUW wynosiła 14,9 i była najniższa
indicates the need for special dental care and oral w grupie pacjentów, u których czas od przeszczepu
hygiene education. nie przekraczał roku.
Wnioski: liczba pacjentów, u których stwierdzono
zaniedbania higieniczne i lecznicze wskazuje na ko-
nieczność edukacji pro-zdrowotnej i objęcia szcze-
gólną opieką stomatologiczną pacjentów po prze-
szczepie nerki.
KEYWORDS: HASA
A INDEKSOWE:
oral health, DMFT, OHI-S index, renal zdrowie jamy ustnej, PUW, OHI-S, przeszczep
transplantation nerki
155
A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol.,
Wstęp nym parametrom zdrowia jamy ustnej w tej
grupie pacjentów.
Na przełomie XX i XXI w. obserwowany W większości ośrodków transplantologicz-
jest stały wzrost liczby pacjentów ze schył- nych protokół przed transplantacyjny wy-
kową niewydolnością nerek, wymagających maga m. in. wykonania badania stomatolo-
leczenia nerkozastępczego metodami hemo- gicznego w celu wykluczenia ognisk zakaże-
dializy, dializy otrzewnowej i kwalifikowa- nia w jamie ustnej. Niezauważony pozostaje
nych do przeszczepu nerki [3]. Przeszczep jednak problem stałej opieki stomatologicz-
znacząco poprawia jakość życia i wydłuża nej [32] pomimo doniesień w piśmiennictwie
średni czas przeżycia tych chorych [11, 39], stwierdzających, że powikłania nieleczonej
jednak w celu zmniejszenia ryzyka odrzuce- próchnicy i zapalenia przyzębia mogą być
nia przeszczepu, konieczne jest immunosu- przyczyną infekcji ogólnoustrojowej, a na-
presyjne leczenie tych pacjentów (kortyko- wet prowadzić do utraty przeszczepu [6, 10,
steroidy oraz między innymi: inhibitory kal- 12, 36].
cyneuryny, pochodne kwasu mykofenolowe-
go), mogące powodować poważne ogólno- Cel pracy
ustrojowe działania niepożądane. Inhibitory
kalcyneuryny (Cyklosporyna A i Takrolimus) Celem pracy była kliniczna ocena stanu
wykazują działanie nefrotoksyczne, hepato- zdrowia i higieny jamy ustnej u pacjentów po
toksyczne i neurotoksyczne. Cyklosporyna A przeszczepie nerki. Podjęto również próbę od-
częściej prowadzi do rozwoju nadciśnienia, powiedzi na pytanie, czy czas, który upłynął
a takrolimus zwiększa ryzyko wystąpienia od zabiegu transplantacji wpływa na wartość
cukrzycy [1, 3, 13, 25, 29]. Hiperlipidemia wskaz
ników zdrowia jamy ustnej.
i nadciśnienie tętnicze mogą być również
ubocznym skutkiem leczenia glikokortyko- Materiał i metody
steroidami, które ponadto mają negatywny
wpływ na metabolizm tkanki kostnej i nasi- Badaniem objęto 91 pacjentów w wieku od
lają jej resorpcję [22]. 22-71 lat (59 mężczyzn i 32 kobiety, śred-
W badaniach doświadczalnych na zwierzę- nia wieku 43,5ą 12,0 lat), po przeszczepieniu
tach wykazano także hamujące działanie cy- nerki, pozostających pod kontrolą w Poradni
klosporyny A na procesy osteoblastyczne i sty- Transplantologicznej Szpitala Klinicznego Nr
mulacje osteoblastów w kościach szczęk [33]. 1 UM w A
odzi. Średni czas od transplantacji
Leczenie immunosupresyjne nie pozostaje bez wynosił 4,5 ą 3,7 roku. U 27 pacjentów okres
wpływu na stan jamy ustnej, przede wszystkim od przeszczepu był krótszy niż rok, u 27 wy-
z uwagi na zwiększoną skłonność do zakażeń nosił od 1 do 5 lat i u 32 był dłuższy niż 5 lat.
i limfoproliferacji. Najszerzej w piśmiennic- Strukturę materiału badanego zestawiono w
twie opisywane są przerosty dziąseł po lecze- tabeli 1. Średnie wieku w podgrupach nie róż-
niu cyklosporyną A [5, 24, 25, 27, 28, 30, 37], niły się statystycznie, co pozwalało na dokona-
których ryzyko wystąpienia i nasilenie mogą nie porównań dla poszczególnych parametrów
być dodatkowo spotęgowane równoczesnym zdrowia jamy ustnej.
stosowaniem leków blokujących kanały wap- U wszystkich pacjentów po przeszczepie za-
niowe [14, 29]. Mniej uwagi poświęca się in- stosowano terapię immunosupresyjną trójle-
156
2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki
T a b e l a 1. Struktura badanego materiału z uwzględnieniem podziału ze względu na płeć oraz czas od za-
biegu przeszczepienia nerki
Czas od transplantacji < 1 rok 1-5 lat > 5 lat Razem
Liczba pacjentów 27 32 32 91
Wiek (średnia ą SD) 40,1 ą 8.7 42,7 ą 11.7 46,9 ą 13.7 43,5 ą 12.0
mężczyz
ni 18 25 16 59
Płeć
kobiety 9 7 16 32
kową według jednego z czterech protokołów: równano z danymi z badań epidemiologicz-
cyklosporyna A + azathiopryna (CysA + AZA nych z 2003 roku [38]. W tym celu chorych
 36 chorych), cyklosporyna A + mykofenolan z grupy badanej przyporządkowano do prze-
mofetylu (CysA + MMF  25chorych), takroli- działów wiekowych 22-34 lata (28 pacjentów),
mus + azathiopryna (TAC + AZA  6 chorych), 35-44 (17 pacjentów), 45-64 (42 pacjentów) i
takrolimus + mykofenolan mofetylu (TAC + powyżej 65 lat  3 chorych.
MMF  24 chorych) w połączeniu z predni- Higienę jamy ustnej oceniano za pomocą
zonem. Za względu na współistniejące nadci- uproszczonego wskaz
nika higieny OHI-S we-
śnienie tętnicze oraz by zmniejszyć negatywne dług Greena i Vermillona. Stan dziąseł ocenia-
skutki stosowania inhibitorów kalcyneuryny no pod kątem występowania polekowych prze-
wszyscy chorzy otrzymywali blokery kanałów rostów dziąseł, które klasyfikowano według
wapniowych. obszaru powierzchni wargowych koron zębów
Badanie stomatologiczne wykonywa- przykrytych przez zmienione dziąsło: 0 -dzią-
no podczas wizyt kontrolnych w Poradni sło prawidłowe, 1-przerost do 1/3, 2 -1/3 do
Transplantologicznej. Ocenę stanu uzębienia, 1/2, 3-przerost do 2/3 wysokości powierzch-
z użyciem lusterka i zgłębnika, dokonywano ni wargowych i 4-dziąsło zakrywające więcej
w oświetleniu lampą czołową. Zastosowano niż 2/3 powierzchni wargowych koron zębów
kryteria oceny próchnicy według wytycznych [1,5,15]. Stan przyzębia pod kątem krwawie-
ŚOZ dla badań epidemiologicznych [23]. W nia dziąseł podczas zgłębnikowania kieszonek,
diagramach odnotowywano obecność zębów obecności kamienia nazębnego i patologicz-
z ubytkami próchnicowymi, wypełnionych i nych kieszonek z utratą przyczepu łącznot-
utraconych z powodu próchnicy lub innych kankowego oceniano w oparciu o wskaz
nik
przyczyn. Na podstawie uzyskanych danych CPITN [23]. Odnotowywano również obec-
obliczono średnią liczbę PUW i jej składowe ność zmian na błonie śluzowej jamy ustnej.
P,U,W. Efektywność leczenia próchnicy oce- Pacjentów pytano również jakie zabiegi były
niano za pomocą wskaz
nika leczenia. wykonywane w okresie przygotowawczym do
Uzyskane wartości PUW odniesiono do li- zabiegu przeszczepu nerki.
nii trendu wyznaczonej na podstawie danych Analiza statystyczna polegała na obliczeniu
z Monitoringu Stanu Zdrowia Jamy Ustnej w średnich wartości i odchylenia standardowe-
Polsce dla grup wiekowych 18, 35-44 i 65-74 go dla ocenianych parametrów. W celu doko-
lata [4,34,35]. Potrzeby lecznicze wyrażone nania porównań zastosowano test t-Studenta.
składową P, oraz liczbę zębów usuniętych po- Przyjęto poziom istotności równy 0,05.
157
A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol.,
Wyniki na (średnia wartość wskaz
nika leczenia wy-
niosła 0,69).
Średnie wartości PUW, składowych P,U,W i Wartości wskaz
nika leczenia nie różniły się
wskaz
nika leczenia w badanej grupie przedsta- znamiennie u kobiet i mężczyzn. Również czas
wiono w tabelach 2 i 3. Nie stwierdzono zna- od przeszczepu nie wpływał na istotną zmianę
miennych różnic w wartościach liczby PUW wartości tego wskaz
nika. Wartości wskaz
nika
(w intensywności próchnicy) u kobiet i męż- intensywności próchnicy dla grupy badanej
czyzn. Jedynie składowa P, opisująca liczbę w stosunku do populacji Polski ilustruje ry-
zębów z ubytkami próchnicowymi była zna- cina 1. Wynika z niej, że zarówno u osób po
miennie wyższa u kobiet (p=0,03). Średnie przeszczepie nerki, jak i w populacji ogólnej
wartości PUW oraz P i U były najniższe w gru- wartości wskaz
nika PUW wzrastają z wiekiem
pie pacjentów, u których czas od przeszczepu badanych. Choć przebiegi wyznaczonych li-
nie przekraczał roku. nii trendu wskazują na niższą intensywność
Stwierdzono statystycznie znamienne róż- próchnicy u chorych po przeszczepie, to jed-
nice dla składowych P i U pomiędzy grupą nak u znacznej części chorych poszczególne
pacjentów poniżej roku i 1-5 lat po trans- wartości PUW są wyższe od średnich wartości
plantacji (dla obu składowych p<0,01). Nie uzyskanych w badaniach monitoringowych.
zaobserwowano jedynie wzrostu liczby zę- W grupie badanej w porównaniu do ogólnej
bów wypełnionych wraz ze wzrostem okre- populacji, potrzeby lecznicze zobrazowane
su od przeszczepu (najniższą średnią licz- wartością P były niższe. Wyższe natomiast
bę W odnotowano w grupie >5 lat od prze- były wartości składowej U (ryc. 2). Grupę
szczepu). U badanych pacjentów prawie 1/3 wiekową powyżej 65 roku życia wyłączono
ubytków próchnicowych była niewypełnio- z porównań ze względu na niską liczebność.
T a b e l a 2. Średnie wartości PUW oraz wskaz
nika leczenia z uwzględnieniem podziału w zależności od
płci
Płeć PUW P U W WL
Mężczyz
ni 15,3 ą6,6 0,66ą 1,18 11,3 ą 6,3 3,4ą 3,4 0,7 ą 0,37
Kobiety 14,2 ą7,7 1,6 ą 2,2 8,9ą7,9 3,7ą 2,5 0,61 ą 0,41
Razem 14,9 ą 7,0 1,0ą1,69 10,4ą 7,2 3.5 ą 3.1 0,69 ą 0,39
T a b e l a 3. Średnie wartości PUW oraz wskaz
nika leczenia z uwzględnieniem podziału na podgrupy ze
względu na czas od przeszczepu
Czas od
PUW P U W WL
transplantacji
< 1 roku 12,1 ą 4,8 0,8 ą 1,5 7,5 ą 4,4 3,7 ą 3,3 0,72ą 0,38
1-5 lat 14.7 ą 7.1 1,25 ą 1,6 11,6 ą 8,7 3,5 ą 3,5 0,67ą0,35
> 5 lat 14,4 ą 7,8 1,0 ą 1,87 10,7 ą 7,8 3.2 ą 2,7 0,66ą0,42
Razem 14,9 ą 7,0 1,0 ą 1,69 10,4ą 7,2 3,5 ą 3,1 0,69ą 0,39
158
2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki
Ryc. 1. Wartości wskaz
nika intensywności próchnicy dla grupy badanej w stosunku do populacji Polski.
W badanej grupie pacjentów zmiany hipopla- nio 1,37 ą 0,6 i 1,2 ą 0,5. Ocena statystycz-
styczne szkliwa zaobserwowano tylko u jed- na wykazała, że wskaz
nik ten był znamiennie
nej 27  letniej pacjentki (8 zębów z defektami wyższy w grupie pacjentów, u których czas od
szkliwa), u której czas od przeszczepu wyno- przeszczepu był krótszy niż rok w porównaniu
sił 7 lat, a okres dializoterapii przed przeszcze- do obu pozostałych grup. W całej badanej gru-
pem ponad 3 lata. pie wartości wskaz
nika higieny poniżej 1 od-
Średnia wartość uproszczonego wskaz
nika notowano jedynie u 9 pacjentów. U większości
OHI dla wszystkich badanych wynosiła 1,3 chorych (frakcja 0,9) wartość ta była równa lub
ą 0,5 i nie różniła się znamiennie u kobiet większa od 1, w tym u 55 badanych pacjentów
i mężczyzn (OHI-S =1,47 ą 0,65 vs 1,36 ą nie przekraczała wartości 2 a u 27 pacjentów
0,58). Wartość uproszczonego wskaz
nika hi- wynosiła 2 lub więcej (ryc. 3).
gieny była najwyższa w grupie <1 roku od Ocena wskaz
nika CPITN wykazała znacz-
przeszczepu (1,5 ą 0,7), zaś w grupach 1-5 lat ne potrzeby lecznicze przyzębia u chorych po
i powyżej 5 lat od zabiegu wynosiła odpowied- przeszczepie nerki. Zdrowe przyzębie obser-
wowano jedynie u 10 badanych. Krwawienie
podczas zgłębnikowania kieszonek kalibrowa-
nym zgłębnikiem periodontologicznym (kod
1), wskazujące na zapalenie dziąseł spowo-
dowane płytką nazębną i potrzebę instruktażu
higieny jamy ustnej stwierdzono 34 pacjen-
tów. Potrzebę usunięcia kamienia nazębnego
stwierdzono u 32 badanych. Patologiczne kie-
szonki z utratą przyczepu nabłonkowego o
głębokości 4-5, 5 mm stwierdzono u 13 cho-
rych, a u dwóch głębokość kieszonek prze-
kraczała 6 mm, co wskazywało na potrzebę
kompleksowego leczenia periodontologiczne-
Ryc. 2. Porównanie wartości liczby P i U dla grupy
go. Szczegółowy rozkład wskaz
nika CPITN w
badanej i populacji Polski.
grupach ilustruje ryc. 4. U ponad połowy bada-
159
A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol.,
Ryc. 3. Rozkład OHI w grupie badanej (liczba pa- Ryc. 5. Liczba pacjentów z przerostem dziąseł z
cjentów). uwzględnieniem typu inhibitora kalcyneuryny (CsA
lub TAC) i czasu od przeszczepu.
nych (frakcja 0,51) zaobserwowano polekowe u pacjentów leczonych CsA (frakcja 0,72) i
przerosty dziąseł pokrywające do 1/3 (37 pa- tylko u 3 osób leczonych takrolimusem. N ry-
cjentów) lub od 1/3 do 2/3 powierzchni koron cinie 5 zilustrowano liczbę pacjentów z prze-
zębów (u 10 pacjentów); odpowiednio u 7 do rostem dziąseł z uwzględnieniem typu inhibi-
1/2 i 3 powyżej 1/2. tora kalcyneuryny (CsA lub TAC) i czasu od
Nie stwierdzono przerostów dziąseł pokry- przeszczepu. Podczas oceny stanu jamy ustnej
wających całe korony zębów. Frakcje pacjen- zaobserwowano również zmiany na błonie ślu-
tów, u których zaobserwowano przerosty dzią- zowej w postaci zapalenia kątów ust u 8 bada-
seł w poszczególnych grupach przedstawiały nych, języka obłożonego u 21, języka geogra-
się następująco: 0,37, 0,46 i 0,68 odpowiednio ficznego u 2, zmian o klinicznym obrazie kan-
w grupie < 1 roku, 1-5 lat i >5lat. Przerosty dydozy zanikowej u 5 i afty u 3 chorych.
dziąseł obserwowane były przede wszystkim Z odpowiedzi pacjentów wynika, że w okre-
sie przygotowawczym do przeszczepu nerki u
54 z nich wykonano ekstrakcje zębów (w tym u
dwóch osób leczenie i ekstrakcje, zaś u pozosta-
łych jedynie usuwano zęby), u 18 leczenie za-
chowawcze, 2 chorych leczonych było również
protetycznie, a 19 nie podało, że wykonane były
jakiekolwiek zabiegi stomatologiczne.
Omówienie wyników i dyskusja
Uzyskane w badaniu średnie wartości PUW
były porównywalne do odnotowanych w ba-
daniach Botsa i wsp. [3]. W badaniach tych
Ryc. 4. Wskaz
nik CPITN u badanych z uwzględnie-
autorów średnie wartości PUW u pacjentów
niem podziału na podgrupy ze względu na czas od
dializowanych wynosiły 13,6 i 14,9 (w grupie
przeszczepu.
pacjentów, którzy w najbliższych 2 latach pod-
160
2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki
dani byli zabiegowi przeszczepu nerki), zaś w przeszczepie nerek wynosił 0,52 i stwierdzo-
badaniu kontrolnym po 2 latach odpowiednio no ujemną korelację między wartością tego
14,4 u pacjentów nadal dializowanych i 15,5 wskaz
nika a czasem, który upłynął od prze-
u pacjentów po przeszczepie. szczepu.
W naszych badaniach znacznie wyższa była Wartość wskaz
nika leczenia pacjentów, u
jednak wartość składowej U, niższa zaś liczba których czas od przeszczepu był krótszy niż
zębów z wypełnieniami, co sugerować może, rok stawia pod znakiem zapytania dokładność
że w badanej przez nas grupie częstsze były sanacji jamy ustnej, która powinna być wy-
powikłania próchnicy prowadzące do ekstrak- konana bezpośrednio przed przeszczepem.
cji zębów. Obserwację te potwierdza fakt, że u Obserwacje te wydają się potwierdzać odpo-
pacjentów po przeszczepie nerki liczba zębów wiedzi pacjentów na pytanie o rodzaj zabie-
usuniętych była wyższa niż dla ogólnej popu- gów stomatologicznych wykonywanych bez-
lacji Polski [38]. Pomimo, że liczba P dla oce- pośrednio przed transplantacją: 52 pacjentów
nianych przedziałów wiekowych była niższa (frakcja 0,58) zgłaszało, że wykonywano jedy-
niż w populacji ogólnej, obecność ubytków nie ekstrakcje zębów mogących być z
ródłem
próchnicowych w tej grupie chorych jest nie- zakażenia, a u ponad 1/5 nie były wykonywane
pokojąca. żadne zabiegi stomatologiczne.
Nieleczona próchnica jest główną przyczy- Również Tyrzyk i wsp. [32, 33] podają, że sa-
ną powikłań ze strony miazgi i prowadzi do nacja jamy ustnej u pacjentów przed przeszcze-
powstania odontogennych z
ródeł zakażenia, pem nerki w większości przypadków ograni-
co jest szczególnie groz
ne w przypadku pa- czona jest do ekstrakcji zębów. Niewątpliwy
cjentów poddawanych immunosupresji [6, wpływ na wartość wskaz
nika leczenia mógł
36]. Również inni autorzy, choć odnotowy- mieć również przyrost próchnicy na skutek
wali u chorych po przeszczepie nerki niższe zaniedbań higienicznych (najwyższą wartość
wartości PUW, niż w grupach kontrolnych wskaz
nika OHI-S odnotowano właśnie w gru-
[16,18], podkreślają konieczność otoczenia pie pacjentów, u których czas od przeszczepu
tej grupy chorych szczególną opieką stoma- nie przekraczał roku).
tologiczną, z uwagi na wyższą niż osób zdro- Z piśmiennictwa wynika, że nasilenie próch-
wych podatność na zakażenia oraz zwięk- nicy u pacjentów ze schyłkową niewydolno-
szone ryzyko bakteriemii i powikłań ogólno- ścią nerek, z uwagi na inhibicyjne działanie
ustrojowych. mocznika, którego poziom w ślinie u tych cho-
Brak wzrostu składowej W wskaz
nika PUW rych jest podwyższony i pH śliny bardziej za-
ze wzrostem okresu od przeszczepu i wartości sadowe, jest znacząco niższe niż u osób zdro-
wskaz
nika leczenia we wszystkich grupach wych [8, 14, 16]. Po transplantacji dochodzi
pacjentów po przeszczepie, świadczy jednak jednak do obniżenia pH i aktywizacji proce-
o niewystarczającej zgłaszalności się na wi- su próchnicowego [8]. Przytoczone dane z pi-
zyty u stomatologa i narastaniu zaniedbań śmiennictwa mogą stanowić wytłumaczenie
leczniczych z upływem czasu od przeszcze- obecności ubytków próchnicowych u bada-
pu. Obserwacje te są zgodne z wynikami ba- nych przez nas pacjentów, u których czas od
dań Olczak-Kowalczyk i wsp. [18], w których przeszczepu był krótszy niż rok, a także wzrost
średnia wartość wskaz
nika leczenia zębów sta- intensywności próchnicy w kolejnych latach
łych u pacjentów w wieku rozwojowym po po przeszczepie.
161
A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol.,
W badanej grupie (poza jednym przypad- rych po przeszczepie nerki, u których stwier-
kiem) nie obserwowano zmian o charakterze dzane są zmiany w przyzębiu, opieką perio-
hipoplazji szkliwa, co niewątpliwe wynika z dontologiczną.
faktu, że początek choroby prowadzącej do Częstość występowania przerostów dziąseł
niewydolności nerek u zdecydowanej więk- u pacjentów po przeszczepie nerki waha się
szości pacjentów miał miejsce po zakończe- od 8-85% [cyt. wg 25]. W niniejszym bada-
niu odontogenezy. Pozostaje to w zgodzie z niu przerosty dziąseł obserwowano głownie
obserwacjami Klassena i Krasko [9], którzy u pacjentów leczonych cyklosporyną A i tyl-
u dorosłych dializowanych pacjentów defekty ko u 3 pacjentów przyjmujących takrolimus.
szkliwa odnotowali jedynie w 6 z 1982 ocenia- Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że takro-
nych zębów. Hipoplazje i zmętnienia szkliwa limus bardzo rzadko powoduje przerosty dzią-
u pacjentów dializowanych i po przeszczepie seł [27, 30], a ryzyko ich wystąpienia wzrasta,
nerek stwierdzane są u dzieci i młodzieży i są gdy skojarzony jest z blokerami kanałów wap-
efektem wpływu zaburzeń gospodarki wapnio- niowych [29]. Stwierdzony w niniejszym ba-
wo-fosforanowej na rozwijające się zawiązki daniu odsetek przerostów dziąseł u pacjentów
zębów [5, 14-17, 25]. leczonych cyklosporyną (72,1%) był zbliżony
Niniejsze badanie wykazało konieczność do podawanego przez Borakowską i wsp. [2]
poprawy higieny jamy ustnej u pacjentów po -70% i Spolidorio i wsp. [29]  72%  w tym
przeszczepieniu nerki, co jest zgodne z obser- u 58% leczonych CsA i 84% leczonych CsA i
wacjami innych autorów [2, 33]. Tylko u 9 pa- blokerami kanałów wapniowych.
cjentów higienę jamy ustnej oceniono jako do- W piśmiennictwie spotkany jest pogląd, że
brą. Uzyskane frakcje pacjentów z dostateczną częstość występowania i nasilenie przerostów
(0,6) i złą higieną (0,29) wskazują na koniecz- dziąseł po leczeniu cyklosporyną jest zwią-
ność edukacji tej grupy chorych w zakresie zana z ilością płytki nazębnej [1, 14, 26, 27],
higieny jamy ustnej. Potrzebę taką potwier- co może tłumaczyć znaczny odsetek pacjen-
dza również liczba pacjentów po przeszczepie tów z przerostem dziąseł odnotowany w ni-
(frakcja 0,37), u których występowało krwa- niejszym badaniu. U pacjentów obserwowano
wienie z dziąseł po zgłębnikowaniu kod 1 przede wszystkim łagodne przerosty polekowe
wskaz
nika CPITN, będące oznaką stanu za- i nie odnotowano przerostów pokrywających
palnego dziąseł. Wyniki te są zbliżone do po- obszar powyżej 2/3 wysokości koron zębów.
dawanych w piśmiennictwie [1-3]. Potwierdza to spostrzeżenia innych autorów,
Niepokojąca jest obecność u pacjentów po że przerosty dziąseł u pacjentów dorosłych są
przeszczepie nerki patologicznych kieszonek mniej nasilone niż u dzieci, u których podat-
dziąsłowych, odnotowywana też przez innych ność na wystąpienie tego powikłania jest więk-
autorów [2, 3, 33]. Kieszonki dziąsłowe, w sza [cyt. wg 21], w związku z większą wraż-
związku z obecnością w nich patogennej flory liwością komórek na czynniki proliferacyjne
bakteryjnej i grzybów [20, 33] mogą stanowić i większą zdolnością do mitoz i sekrecji [cyt.
z
ródło zakażenia i być przyczyną ciężkich za- wg 33]. Według niektórych autorów na nasi-
burzeń ogólnoustrojowych, szczególnie u pa- lenie przerostów dziąseł wpływ może mieć
cjentów poddawanych immunosupresji, u któ- również schemat leczenia immunosupresyjne-
rych podatność na zakażenia jest zwiększona go. Odnotowano zmniejszenie zmian rozrosto-
[10, 12]. Konieczne wydaje się objęcie cho- wych dziąseł po wprowadzeniu do protokołu
162
2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki
leczenia azatiopryny i glikokortykosteroidów Wnioski
[28, 37].
Występowanie zapaleń kątów ust, zmian 1. Obecność ubytków próchnicowych i ni-
grzybiczych, języka obłożonego i aft, zaobser- skie wartości wskaz
nika leczenia próchnicy
wowanych w niniejszym badaniu, było odno- oraz liczba pacjentów, u których stwierdzono
towywane także przez innych autorów [2, 7,
potrzeby leczenia przyzębia wskazują na ko-
19, 20]. Z piśmiennictwa wynika, że zakażenia
nieczność poprawy opieki stomatologicznej u
grzybicze w jamie ustnej u dorosłych po prze- pacjentów po przeszczepie nerki.
szczepie nerki dają obraz zapaleń kątów ust u
2. Wysoka frakcja pacjentów z wartościa-
4% pacjentów, nalotów rzekomobłoniczych u
mi wskaz
nika OHI-S powyżej 1 potwierdza
1,9%, zmian rumieniowych u 3,8% [7]. W ba-
potrzebę edukacji pacjentów po przeszczepie
daniach Borowskiej i wsp.[2] u pacjentów po
nerki, w zakresie higieny jamy ustnej.
przeszczepie nerek lub serca oraz w badaniach
3. Ze wzrostem długości czasu od zabiegu
Olczak Kowalczyk i wsp. [20] u dzieci po prze-
transplantacji rośnie liczba zębów z próchnicą
szczepie nerki lub wątroby odsetki tych zmian
i utraconych z powodu próchnicy, nie zmienia
były wyższe, a z kolei Grauhan i wsp. [cyt. wg
się natomiast wartość wskaz
nika leczenia.
20] stwierdzili zmiany grzybicze tylko u 5 spo-
śród 462 pacjentów po przeszczepie. Różnice
Piśmiennictwo
mogą wynikać jednak z przyjętych metod oce-
ny. W badaniach Olczak-Kowalczyk i wsp. [20] 1. Al-Sarheed M, Angeletou A, Ashley P F, Lucas
V S, Withehead B, Roberts G J: An investiga-
tylko 46,6% zmian rozpoznanych klinicznie
tion of the oral status and reported oral care
jako kandydoza zostało potwierdzone w testach
of children with heart and heart  lung trans-
mykologicznych. Na rodzaj zmian i częstość ich
plants Int J Paedriat Dent 2000, 10: 298-305.
występowania u pacjentów po przeszczepach
2. Borakowska M, Preiskorn M, Stawiska R,
wpływ mają współistniejące zakażenia wirusa-
Szymańska D, Naumiuk A, Samsel I, Telżyński
mi HCV-1, CMV, EBV a zmiany chorobowe w
M, Oloś M: Zmiany w jamie ustnej u pacjen-
jamie ustnej mogą być pierwszymi objawami
tów po przeszczepieniu nerek lub serca obję-
tych zakażeń [19, 31].
tych leczeniem immunosupresyjnym. Nowa
Podsumowując wyniki analizy stanu jamy
Stomatol 1999, 3 31-33.
ustnej u pacjentów po przeszczepie nerki
3. Bots C P, Brand H S, Poorterman J H G, Van
możemy stwierdzić, że zaniedbania higieny Amerongen B M, Valentij-Benz M, Veerman
E C I, Wee P M, Nieuw Amerongen A V: Oral
jamy ustnej, obecność nie leczonych ubytków
and salivary changes in patients with end
próchnicowych i potrzeby lecznicze przyzębia
stage renal disease (ESRD): a two year fol-
wskazują na konieczność edukacji prozdro-
low up study. Brit Dent J 2007, 47: 1-5.
wotnej tej grupy pacjentów, ze szczególnym
4. Bourgeois D, Nihitila A, Mersel A: Prevalence
uwzględnieniem wpływu stanu jamy ustnej
of caries and edentulousness among 65-74-
na ogólny stan zdrowia. Uwidacznia to rów-
years-olds in Europe. Bulletin of the Word
nież potrzebę opracowania dla tej grupy pa-
Health Organization 1998, 6: 413-417.
cjentów schematów leczenia stomatologicz-
5. Farge P, Ranchin B, Cochat P: Four-year fol-
nego w okresie przed i po transplantacyjnym,
low-up of oral health surveillance in renal
co jest zgodne z obserwacjami innych autorów
transplant children: Pediatr Nephrol 2006, 21:
[2, 32, 33). 851-855.
163
A. Bruzda-Zwiech i in. Czas. Stomatol.,
6. Greenberg M S, Cohen G: Oral infection in 997-1001.
immunosupressed renal transplant patients.
16. Novaiser A A, Roberts J R, Trompeter R S,
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977, 43:
Wilson M, Lucas V S: Oral health in children
879-885.
with chronic renal failure. Pediatr Nephrol
7. King G N, Healy C M, Glover M T, Kwan J 2003, 18: 39-45.
T C, Williams D M, Leigh I M, Thornhill M
17. Olczak-Kowalczyk D, Pawłowska J, Śmirska
H: Prevalence and risk factors associated with
E, Remiszewski A, Syczewska M, Grenda R:
leucoplakia, hairy leucoplakia, erythematous
Ocena stanu tkanek mineralizowanych zę-
candidasis and gingival hyperplasia in renal
bów u pacjentów w wieku rozwojowym po
transplant recipients. Oral Surg Oral Med
transplantacji nerki lub wątroby. Zaburzenia
Oral Pathol 1994, 78: 718-726.
rozwojowe twardych tkanek zębów. Nowa
8. Kho H S, Lee S W, Chung S C, Kim Y K: Oral Stomatologia 2008, 3: 86-91.
manifestation and salivary flow rate, pH, and
18. Olczak-Kowalczyk D, Pawłowska J, Śmirska
buffer capacity in patients with end-stage re-
E, Remiszewski A, Syczewska M, Grenda R:
nal disease undergoing hemodialysis. Oral
Ocena stanu tkanek mineralizowanych zę-
Surg Oral Med Oral Pathol oral Radiol Endod
bów u pacjentów w wieku rozwojowym po
1999, 88: 316-319.
transplantacji nerki lub wątroby. Część I 
9. Klassen J T, Krasko M B: The dental health Częstość i intensywność próchnicy. Nowa
status in dialysis patients. J Can Assoc 2002, Stomatologia 2008, 3: 79-85.
68: 34-38.
19. Olczak-Kowalczyk D, Śmirska E, Kluge P,
10. Kshirsagar A V, Craig R G, Moss K L, Beck Cukrowska B: Changes In oral mucose during
K L, Offenbacher S, Kotanko P, Klemmer CMV infection in patients after renal trans-
P J, Yoshino M, Levin N W, Yip J K, Almas plantation. Annals of Diagnostic paediatric
K, Lupovici E M, Usvyat L A, Falk R J.: Pathology 2007, 11: 103-106.
Periodontal disease adversely affects the sur-
20. Olczak-Kowalczyk D, Garczewska B,
vival of patients with end stage renal disease.
Pawłowska J, Śmirska E, Matosek A,
Kidney Int 2009, 75: 746-752.
Wrześniewska D, Syczewska M, Grenda R:
11. Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Candida-type fungal infections of the oral
Ferguson B, Wong C, Muirhead N: A study of cavity in children after liver or kidney trans-
quality of life and cost-utility of renal trans- plantation on calcineurine-inhibitors besed
plantation. Kidney Int 1996, 5: 235-242. immunosupression. Dent Med Probl 2008,
45: 121-129.
12. Lee S C, Fung C P, Linn C C, Tsai C J, Chen
K S: Porphyromonas gingivalis bacteriaemia 21. Olczak-Kowalczyk D, Matosek A,
and subhepatic abscess after renal transplan- Wrześniewska D, Śmirska E, Pawłowska J,
tation: a case report. J Microbiol Immunol Grenda R: Zmiany w jamie ustnej i problemy
Infect 1999, 32, 213-216. terapeutyczne u pacjentów po przeszczepach
narządów unaczynionych. Stomat Współcz
13. London N J, Farmery S M, Will E, Dawidson
2008, 15: 8-16.
A M, Lodge J: Risk of neoplasia in renal trans-
plant patients. Lancet 1995,346: 403-406. 22. Ołdakowska-Jedynak U, Pączek L: Zaburzenia
metaboliczne po przeszczepieniu narządu. W:
14. Lucas V S, Graham J R: Oro-dental health
Transplantologia kliniczna. Red. Rowiński
in children with chronic renal failure and af-
W, Wałaszewski J, Pączek L, Wydawnictwo
ter renal transplantation: a clinical review.
Lekarskie PZWL, Warszawa 2004: 687-704.
Pediatr Nefrol 2005, 20: 1388-1394.
23. Oral Health Surveys: Basic Methods, 3rd edn.
15. Nunn J H, Sharp J, Lambert H J, Plant N
Geneva: World Health Organization, 1986.
D, Coulthard M D: Oral health in children
with renal disease. Pediatr Nefrol 2000, 14: 24. Pernu H L, Pernu L M, Huttune K R, Nieminen
164
2010, 63, 3 Pacjenci po przeszczepie nerki
P A, Knuuttila M L: Gingival overgrowth Kędzia A, Szumska-Tyrzyk B, Rutkowski P:
among renal-transplant patients related to im- Obraz Kliniczny, radiologiczny i bakteriolo-
munosupressive medication and possible lo-
giczny przyzębia u chorych leczonych cyklo-
cal background factors. J Periodontol 1992,
sporyną A po przeszczepie nerki. Dent Med
63: 548-553.
Probl 2002, 39: 55-62.
25. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter
34. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M,
S: Oral and dental aspect of chronic renal fail-
Rucińska K, Zawadziński M: Monitoring sta-
ure. J Dent Res 2005, 84: 199-208.
nu zdrowia jamy ustnej w Polsce. Stan zdro-
wia jamy ustnej dorosłych mieszkańców
26. Seymur R A, Smith D G: The effects of plaque
control programme on the incidence and se- Polski w okresie transformacji systemu opie-
verity of ciclosporine-induced gingival chang- ki zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia i Opieki
es. J Clin Periodontol 1991, 18: 107-110. Społecznej. Warszawa 1998. Raport.
27. Sheeny E C, Roberts G J, Beighton D, O Brien 35. Wierzbicka M, Szatko F, Rucińska-Szysz K,
G: oral health among children undergoing liv-
Zawadziński M: Ogólnokrajowy monitoring
er transplantation Int J Paedriat Dent 2000,
stanu zdrowia jamy ustnej i jego uwarunko-
10:109-119.
wań. Polska 2001. Raport.
28. Sommacerra M L, Harnandez G, Acero J,
36. Wilson R L, Martinez Tiraddo, Whelchel
Moscow B S: Factor relating to the incidence
J,Lordon R E: Occult dental infection caus-
and severity of cyclosporine induced gingi-
ing fever in renal transplant patients. Am J
val overgrow in transplant patients. A longi-
Kidney Dis 1982, 2: 354-356.
tinudal study. J Periodontol 1994, 64: 1098-
37. Wilson R F, Morel A, Smith D, Koffman C G,
1100.
Ogg C S, Ridgen S P, Ashley F P: Contribution
29. Spolidorio L C, Spolidorio D M P, Massucato
of individual drugs to gingival overgrowth in
E M S, Neppelenbroek K H, Campanha N H,
adult and juvenile renal transplant patients
Sanches M H: Oral health in renal transplant
treated with multiple therapy. J Clin Periodont
recipients administered cyclosporine A or ta-
1998, 25, 457-464.
crolimus. Oral Dis. 2006, 12: 30-314.
38. Wochna-Sobańska M, Borysewicz-Lewicka
30. Radwan-Oczko M, Boratyńska M: Clinical
M: Stomatologiczne potrzeby lecznicze lud-
status of marginal gingiva in renal transplant
ności Polski w świetle epidemiologicznych
recipients treated with calcineurine inhibi-
badań wykonanych w 2003 roku w ramach
tors and calcium channel blockers. Dent Med
programu  Miesiąc totalnie zdrowego uśmie-
Probl 2005, 42: 233-239
chu . Czas Stomatol 2007, LX, 5: 299-305.
31. Rolland S L, Seymour A, Wilkins B S, Parry G,
39. Wolfe R, Ashbury V, Milford E, Ojo A O,
Thomason J M: Post-transplant lymphoprolf-
Ettenger R E, Agodoa L Y, Held P J, Port FK:
erative disorders presenting as overgrowth in
Comparison of mortality in all patients on
patients immunosupressed with cyclosporine.
dialysis, patients on dialysis awaiting trans-
A case report. J Clin Periodontol 2004, 31:
plantation and recipients of a first cadaver-
581-585.
ic transplant. N Engl J Med 1999, 341:1725-
32. Tyrzyk S, Sadlak-Nowicka J, Kędzia A,
1730.
Bochniak M, Rutkowski P: Proposal of peri-
Adres autorów: 92-213 A
ódz
, ul. Pomorska 251
odontal preventive and treatment scheme for
Tel./Fax: [phone]
patients before and after renal transplantation
e-mail: [e-mail]
receiving Cyclosporine A. Dent Med Probl
2006, 43, 4: 483-491.
Paper recived 8 May 2009
33. Tyrzyk S, Sadlak-Nowicka J, Bochniak M, Accepted 7 April 2010
165