Bielska Dominika Anna, Pielęgniarstwo III rok (licencjat)
MIASTENIA
Miastenia - choroba przewlekła, której istotą jest zaburzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, prawdopodobnie uwarunkowane genetycznie.
Charakteryzuje się defektem postsynaptycznym złącza nerwowo-mięśniowego, polegającym na zablokowaniu lub zniszczeniu wielu receptorów acetylocholiny (ACh) przez autoprzeciwciała krążące w surowicy. Powoduje to wystąpienie, charakterystycznej dla tej choroby, nużliwości mięśni.
Jest to choroba autoimmunologiczna. Za jej immunologicznym patomechanizmem przemawia częste współistnienie u pacjentów z miastenią różnych chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty, pęcherzyca, łuszczyca, choroba Gravesa-Basedowa, a spośród chorób neurologicznych: stwardnienie rozsiane i zapalenie wielomięśniowe. Ponadto jej immunologiczne podłoże wskazuje często stwierdzana patologia grasicy - organu ważnego w procesach immunologicznych. Jest to przerost grasicy, a w 15-20% przypadków obecność grasiczaka (nowotworu grasicy).
Występowanie
częściej u młodych kobiet niż u mężczyzn (stosunek K do M = 3:1), może mieć przebieg remitujący z zaostrzeniami i zwolnieniami
u mężczyzn występuje zwykle w późniejszym wieku
15% przypadków to miastenia dziecięca nabyta immunologiczna różnicowana z wrodzonymi zespołami miastenicznymi
przejściowa miastenia noworodków - u 12% chorych na miastenię matek, krążące przeciwciała przenikają przez łożysko do krwiobiegu płodu powodując wystąpienie u noworodka objawów miastenii (osłabione ssanie, cichy płacz, zaburzenia oddychania) - objawy te są przejściowe, ustępują po kilku tygodniach, gdy dziecko w wyniku zachodzących procesów metabolicznych pozbywa się przeciwciał pochodzących od matki
Objawy
choroba zaczyna się najczęściej od opadania powiek
zaburzenia ruchów gałek ocznych (podwójne widzenie, zez)
trudności podczas żucia i połykania związane z osłabieniem mięśni podniebienia, gardła i krtani
zamazana mowa, zacichający głos nosowy
Objawy nasilają się w ciągu dnia. Wieczorem niedowłady są wyraźne.
Osłabienie siły rąk może powodować trudności przy goleniu u mężczyzn i upinaniu włosów u kobiet.
Jeżeli proces choroby obejmuje mięśnie twarzy, chory ma trudności z unoszeniem powiek, zamykaniem ust (występuje tzw. objaw Giocondy - uśmiech poprzeczny), trudności z żuciem i połykaniem.
Czasami obserwuje się opadanie żuchwy - pacjent podtrzymuje ją wówczas ręką - oraz opadanie głowy
Najniebezpieczniejsze są zaburzenia oddechowe, wynikające z niewydolności mięśni oddechowych i opuszkowych - konieczna jest wówczas hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki.
Diagnostyka
Próba Apokamnozy - charakteryzuje się nasilaniem objawów w miarę powtarzanego ruchu, np. po wielokrotnym zamykaniu i otwieraniu oczu nasila się ptoza (opadanie powieki), po głośnym liczeniu mowa cichnie, po kilkakrotnym unoszeniu kończyn nasila się nużliwość i osłabienie badanych mięśni
Testy farmakologiczne
Próba z zastosowaniem edrofonium (Tensilon) - podaje się dożylnie Tensilon (początkowo 2 mg), jeśli nie występujądziałania niepożądane, uzupełnia się do 10 mg. U chorych z miastenią obserwuje się wówczas ustąpienie lub zmniejszenie się objawów na kilka minut. Podczas przełomu cholinergicznego, np. po przedawkowaniu leków cholinergicznych - stwierdza się krótkotrwałe nasilenie objawów
Próba z zastosowaniem neostygminy (Polstygmina) - podaje się domięśniowo lub podskórnie 1 mg leku i po 20-30 min obserwuje się zwykle poprawę stanu klinicznego pacjenta, utrzymującą się przez 2-3 godziny
Kolejny krok - skierowanie chorego na badanie elektromiograficzne
Próba elektrostymulacyjna - polega na drażnieniu bodźcem ponadmaksymalnym o częstotliwości 3 HZ, wybranego nerwu i rejestracji odpowiedzi z unerwionego przez ten nerw mięśnia. Ocenia się amplitudę i pole kolejnych odpowiedzi mięśniowych w stosunku do pierwszej, zwykle porównuje się odpowiedź 4 z 1. W miastenii stwierdza się spadek amplitudy - tzw. dekrement miasteniczny. Jest on miarą obecności i nasilenia bloku nerwowo-mięśniowego. Jeśli się go nie stwierdza - stosowane są metody aktywacyjne (ogrzanie mięśnia, stymulację tężcową itp.). Jeśli dekrement jest obecny - podaje się edrofonium lub neostygminę w celu oceny odwracalności bloku pod wpływem środków cholinergicznych. W przypadku gdy wynik jest wątpliwy lub negatywny, wykonuje się elektromiografię pojedynczego włókna mięśniowego
Elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego - najczulsza metoda w wykrywaniu zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej. Jest jednak bardzo czasochłonne i wymaga dużego doświadczenia badającego.
Wykonanie diagnostyki grasicy wykorzystując tomografię komputerową śródpiersia
Badanie bardzo pomocne przy wykrywanie guzów grasicy, grasiczaków, a także przerostu grasicy, która fizjologicznie zanika w wieku dorosłym.
Badanie immunologiczne - oznaczanie w surowicy miana przeciwciał, z których najważniejsze są przeciwciała skierowane przeciw receptorowi acetylocholiny. O ich obecności świadczy podwyższone miano 70-90% przypadków w miastenii uogólnionej, 50% przypadków - w miastenii ocznej. U 15-30% przypadków miastenii nie stwierdza się występowania przeciwciał - mamy wtedy do czynienia z miastenią seronegatywną. Można wykryć też inne przeciwciała, które są charakterystyczne dla chorób immunologicznych: przeciwciała przeciwjądrowe, p/tarczycowe, p/grasicze, p/mięśniowe.
Różnicowanie
Miastenię należy różnicować z:
zespołem Lamberta-Eatona i innymi zespołami miastenicznymi, np. wrodzonymi
miopatią mitochondrialną
dystrofią oczno-gardzielową
uszkodzeniem nerwów czaszkowych w wyniku ogniska rozrostowego
opuszkową postacią SLA
nadczynnością tarczycy
neurastemią
Leczenie
Leki cholinergiczne, czyli inhibitory cholinoesterazy, są lekami pierwszego rzutu w terapii miastenii
Neostygmina (Polstygmina, Prostygmina) - tabl 15 mg lub ampułki 0,5 mg. Działa kilka godzin. Niekiedy wywołuje objawy: ślinotok, bóle brzucha, biegunki.
Pirydostygmina (Mestinon) - tabl 60-180 mg, stosowane domięśniowo u chorych w ciężkim stanie. Działa dłużej, nie powoduje wahań siły mięśniowej i nużliwości mięśni obserwowanych w wyniku podawania neostygminy, rzadko wywołuje działania niepożądane.
Ambenonium (Mytelaza) - tabl 10-25 mg. Działa dłużej i silniej, ale często wywołuje działania niepożądane. Dawki leków dobierane indywidualnie.
Terapia środkami cholinergicznymi to leczenie objawowe.
Leczenie immunosupresyjne chirurgiczne polega na tymektomii. Wskazania do zabiegu obejmują nie tylko chorych z grasiczakiem i przerostem grasicy, ale również pacjentów z ogólną miastenią, niedostatecznie reagujących na leki. Czasami operuje się chorych z miastenią oczną. Poprawę, wpostaci pełnej remisji, szacuje się na 30-35% przypadków, znaczne zmniejszenie objawów występuje u kolejnych 50%. Wyraźnie lepsze wyniki uzyskuje się po zabiegach wczesnych, do 2 lat od zachorowania. Poprawa następuje zwykle po kilku miesiącach do roku od zabiegu.
Farmakoterapia immunosupresyjna - kwalifikuje chorych, u których reakcja na leki cholinergiczne jest niedostateczna. Stosowana również w celu poprawy stanu pacjentów przed tymektomią w ciężkich przypadkach z objawami opuszkowymi oraz u chorych po tymektomii, u których poprawa nie jest zadowalająca.
Prednizon (encorton) - podaje się w dawce 1,0-1,5 mg/kg m.c. na dobę przez kilka miesięcy, następnie po uzyskaniu poprawy bardzo wolno zmniejsza się dawkę, np. o 5 mg co tydzień. Niekiedy stosuje się podtrzymujące dawki leku. Szybkie odstawienie leku może spowodować nawrót objawów.
Metyloprednizolon (Solumedrol) - stosuje się przy zaostrzeniu objawów w dawce 20-30 mg/kg m.c. na dobę, we wlewie dożylnym, zwykle 1000 mg an dobę przez 5-6 dni
Po zakończeniu wlewów na ogół ponownie podaje się prednizon.
Leczenie kortykosteroidami bardzo często przynosi znaczną poprawę i jest jedną z najważniejszych metod terapii miastenii.
W ciężkich przypadkach, gdy leczenie kortykosteroidami jest niewystarczające, stosuje się inne leki immunosupresyjne:
Cyklofosfamid (Endoxan) - doustnie w dawce 100 mg na dobę przez wiele tygodni. Jest to lek silnie działający, przynoszący często poprawę, ale powodujący niekiedy uszkodzenie szpiku.
Azatioprina (Imuran) - stosuje się przez wiele miesięcy w dawce 100-200 mg na dobę, poprawa następuje dopiero po kilku miesiącach leczenia, przy czym dotyczy to 60-70% przypadków. Lek może również spowodować uszkodzenie szpiku, dlatego konieczne jest kontrolowanie morfologii krwi.
Cyklosporyna - podaje się długotrwale w dawce 3-6 mg/kg m.c. na dobę, poprawę uzyskuje się po 2-12 tygodniach. Ze względu na nefrotoksyczność leku, konieczna jest kontrola stężenia kreatyniny w surowicy.
Plazmafereza - polega na wymianie 2-4 litrów osocza, czyli ok. 5% masy ciała podczas jednego zabiegu, co doprowadza do usunięcia z ustroju chorego krążących przeciwciał. Z uwagi na redystrybucję przeciwciał z tkanek zabieg ten powtarza się 5-6 razy. Przynosi on często znaczną poprawę, ale jest ona przejściowa - trwa kilka tygodni - dlatego podtrzymuje się lekami immunosupresyjnymi, np. kortykosteroidami. Wskazaniem do plazmaferezy jest przełom miasteniczny, zagrażająca niewydolność oddechowa, nagłe pogorszenie stanu chorego. Jest to leczenie kosztowne i możliwe do prowadzenie jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Immunoglobuliny (IgG) - podawane dożylnie, w dawce 400 mg/kg m.c. do dobę przez 5-6 dni. Wskazania podobne jak przy plazmaferezie. W 70-80% uzyskuje się znaczna i szybką poprawę.
Przełom miasteniczny
jest to stan nagłego nasilenia objawów miastenicznych z niewydolnością oddechową.
Należy go różnicować z przełomem cholinergicznym, który może wystąpić w wyniku przedawkowania leków.
Objawy mogą być podobne, w przełomie miastenicznym na ogół źrenice są szerokie, w cholinergicznym zwężone
Rozstrzygający jest test z zastosowaniem edrofonium, po podaniu którego następuje chwilowa poprawa w przełomie miastenicznym, a pogorszenie, również chwilowe - w przełomie choliergicznym. Z uwagi na bezpieczeństwo chorego test wykonuje się po intubacji chorego.
Pacjent musi być hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii. Wymaga intubacji i sztucznej wentylacji.
W tym czasie odstawia się leki cholinergiczne (by synapsa mogła odzyskać na nie wrażliwość), podaje się duże dawki kortykosteroidów, srosuje się plazmaferezy lub immunoglobuliny. Niekiedy konieczna jest antybiotykoterapia.
Przełom jest stanem odwracalnym, może trwać od kilku dni do kilku tygodni.
Przełom cholinergiczny
Może wystąpić w 15-45 minut po zażyciu ostatniej dawki leku i przejawiać się trzeba typami objawów:
muskarynopodobne (zlewne poty, biegunka, mdłości, wymioty, bóle brzucha, zaburzenia oddechowe)
nikotynopodobne (nużliwość, drżenie mięśni, zaburzenia oddechowe)
ośrodkowe (niepokój lub senność, zaburzenia przytomności, zwężenie źrenic)
Zespół Lamberta-Eatona
występuje najczęściej u osób z chorobą nowotworową, zwłaszcza z rakiem drobnokomórkowym płuca, a także u chorych z rakiem sutka, gruczołu krokowego, żołądka lub jelita grubego
Objawy nużliwości mogą poprzedzać pojawienie się nowotworu nawet o kilka dni.
W około 30% przypadkach nie jest on związany z chorobą nowotworową i ma podłoże immunologiczne.
Mechanizm bloku jest presynaptyczny - nie stwierdza się przeciwciał przeciw AChR obecnych w miastenii, natomiast obserwuje się przeciwciała przeciw kanałom wapniowym, zlokalizowanym w części presynaptycznej synapsy. Ich zablokowanie przez te przeciwciała nie pozwala na uwalnianie acetylocholiny z części presynaptycznej.
Zespół ten występuje częściej u mężczyzn po 40 r.ż.
Klinicznie objawia się nużliwością i osłabieniem mięśni dosiebnych, zwłaszcza kończyn dolnych, ze zniesieniem odruchów kolanowych i skokowych. Mięśnie opuszkowe i gałkoruchowe są rzadziej zajęte. Występują objawy autonomiczne: charakterystyczna suchość w jamie ustnej, zaburzenia potliwości, potencji, hipotonia ortostatyczna. Przeciwnie w porównaniu do miastenii, chorzy czują się lepiej wieczorem i po krótkim wysiłku.
Diagnostycznie ważne jest badanie EMG (elektromiografia), w którym podczas testu elektrostymulacyjnego stwierdza się bardzo niską amplitudę odpowiedzi na stymulację, niewielki dekrement i znaczne torowanie podczas stymulacji wyższymi częstotliwościami (10-30 Hz) oraz po aktywacji ruchem lub bodźcem tężcowym. Na tej podstawie można odróżnić LEMS od miastenii. Rozstrzygające jest stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko kanałom wapniowym, przy braku przeciwciał przeciw AChR charakterystycznych dla miastenii. Niezbędna jest diagnostyka w kierunku nowotworu.
Chorzy na ogół nie reagują na leki cholinergiczne, zazwyczaj wymagają leczenia immunosupresyjnego
Polekowe zespoły miasteniczne
mogą wystąpić u osoby wcześniej niechorującej na miastenię, pod wpływem niektórych leków.
Przykładem może być pojawienie się objawów miastenicznych w wyniku leczenia penicilaminą reumatoidalnego zapalenia stawów. Stwierdza się wówczas obecność przeciwciał przeciw AChR; po odstawieniu leku objawy ustępują.
W miastenii, pod wpływem wieku leków działających niekorzystnie na synapsę, dochodzi do przejściowego nasilenia objawów choroby, a niekiedy nawet do przełomu miastenicznego.
Leki te to niektóre antybiotyki (streptomycyna, gentamycyna, ampicilina, tetracykliny i inne) oraz część leków działających na układ sercowo-naczyniowy (chinidyna, prokainamid, werapamil, leki β-adrenolityczne), niektóre leki neurologiczne (fenytoina, lit, promazyna, diazepam i inne) oraz środki kuraropodobne.
Wrodzone zespoły miasteniczne
jest to heterogenna grupa chorób związanych z defektem części presynaptycznnej, synaptycznej lub postsynaptycznej synapsy
Zdarza się bardzo rzadko, zwykle pojawia się we wczesnym dzieciństwie, niemowlęctwie, a czasami występuje znacznie później, nawet w dorosłym wieku.
Ma podłoże genetyczne - odkryto kilkadziesiąt mutacji różnych genów.
Objawy to nużliwość mięśni, zarówno kończynowych, jak i ocznych oraz opuszkowych, a także objawy miopatii.
Ważne są badania elektrofizjologiczne, w których charakterystyczne cechy pozwalają na rozpoznanie, badania morfologiczne i genetyczne.
Ważniejsze zespoły: wrodzony zespół miasteniczny z napadowym bezdechem (presynaptyczny), zespół powolnego kanału AChR i zespół kanału szybkiego (postsynaptyczne).
Profilaktyka miastenii
odnosi się do okresu zaostrzeń choroby i do przełomów
Niektóre leki są niebezpieczne dla chorych na miastenię i pacjent powinien być o tym poinformowany. Są to wymienione wcześniej przy polekowych zespołach miastenicznych: chinina, morfina, kurara, penicylamina. Również preparaty zawierające gruczoł tarczowy, chlorpromazyna i pochodne, prokaina, leki β-adrenolityczne, antybiotyki (neomycyna, streptomycyna, kanamycyna, kolistyna) należy stosować bardzo ostrożnie.
Należy prowadzić oszczędzający tryb życia, unikać nadmiernych wysiłków i przemęczenia. Jeśli stan zdrowia się pogorszy, należy pozostać w łóżku.
Pielęgnowanie chorego
Pokarmy, które chory przyjmuje powinny być płynne lub półpłynne, spożywane wolno, z przerwami, aby uniknąć zakrztuszenia się.
W przypadkach, kiedy zachodzi potrzeba karmienia przez zgłębnik żołądkowy, należy postępować bardzo ostrożnie, ponieważ można go wprowadzić do tchawicy bez reakcji kaszlu ze strony chorego.
Czasami przed karmieniem trzeba odessać ślinę z jamy ustnej pacjenta. Chory, który przebywa w domu, czuje się bezpieczniej, jeśli ma w pogotowiu ssak do odsysania, którym rodzina potrafi się posłużyć w przypadku niebezpieczeństwa.
Zakażenia górnych dróg oddechowych stanowią dla chorego niebezpieczeństwo, ponieważ nie potrafi on kasłać skutecznie i może dojść do zapalenia oskrzeli lub płuc.
W okresie zaostrzeń choroby, gdy chory przebywa w szpitalu, przy jego łóżku powinien znajdować się zestaw do tracheostomii, gotowy do natychmiastowego użycia, oraz ssak elektryczny.
Chory w tym stanie jest zbyt słaby, aby cokolwiek mógł dla siebie zrobić. Pielęgniarka, która się nim opiekuje, wykonuje wówczas toaletę całego ciała chorego, karmi go, obraca na boki, stosuje odpowiednie przylepce do uniesienia opadających powiek., dba o to, aby wydzielina z nosa i jamy ustnej nie spływała do dróg oddechowych oraz na zewnątrz.
Najważniejszą sprawą dla chorego jest zapewnienie go, że nie zostanie pozbawiony opieki, szczególnie w nocy, kiedy narastają obawy pacjenta przed duszeniem się w przypadku ostrego porażenia oddechu.
Rodzina chorego na miastenię powinna być starannie przygotowana przez pielęgniarkę do obserwacji i opieki.
Uregulowany, niemęczący tryb życia, unikanie kontaktów z osobami chorymi, szczególnie w okresie epidemii grypy, wkładanie przez chorego minimum wysiłku w samoobsługę i samopielęgnację, wszystko to powinno być zawarte we wspólnie z rodziną i chorym opracowanym planie dnia codziennego
Rodzina powinna znać objawy zaostrzenia choroby oraz te, które wskazują na konieczność natychmiastowej hospitalizacji (zaburzenia oddychania, przełom miasteniczny lub cholinergiczny).
Jeżeli chory z powodu postępu choroby musi zmienić sposób zarabiania na życie, wskazane jest doradzenie mu, jaką pracę może podjąć bez ryzyka pogorszenia stanu zdrowia.
Podtrzymywanie zainteresowań, kontakty towarzyskie, drobne obowiązki domowe, dbanie o wygląd zewnętrzny, np. u kobiet odpowiednia fryzura, lekki makijaż, staranny ubiór, wszystko to mobilizuje chorego do walki z chorobą, przedłuża okres względnej samowystarczalności, pozwala na odczuwanie satysfakcji z drobnych sukcesów.
Literatura
Hausmanowa-Petrusewicz I.: Choroby nerwowo-mięśniowe. Wydawnictwo Czelej, Warszawa 2005.
http://www.miastenia.vel.pl/
Mazur R.: Neurologia Kliniczna dla lekarzy i studentów medycyny. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2005.
Ugniewska C.: Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.
1