NIESTEROIDOWE LEKI P/ZAPALNE

• są to leki należące do różnych grup chemicznych i terapeutycznych, mają jednak liczne cechy wspólne:

• podobny mechanizm działania

• podobny efekt działania (p/bólowo, p/gorączkowo, p/zapalnie)

• podobne niepożądane działania uboczne

• nie powodują przyzwyczajenie

• nie wywołują działania narkotycznego

• mechanizm działania inhibicje cyklooksygenazy (COX-1, COX-2) przekształcają kwas arachidonowy w prostanoidy (prostaglandyny, prostacykliny, tromboksany)

KASKADA KWASU ARACHIDONOWEGO





(M) Za termoregulację odpowiadają neurony przedniej cz. podwzgórza; gorączka - przestawienie termoregulacji na wyższy poziom, wywołana pirogenami egzo (LPS) i endogennymi; Prozapalnie działają cytokiny IL-1 (w uszkodzonej tkance), IL-6 (we krwi i w mózgu, humoralny przekaźnik między tkankami obwodowymi a OUN krążeniowy pirogen), TNF- α, które w mózgu przez swoiste rec. indukują aktywność COX-2, a co za tym idzie syntezę PG głównie PGE2 która pobudzając rec. prostaglandynowe zwiększa zależny od cAMP ↑przemiany komórkowej neuronów ośrodka termoregulacyjnego podwzgórza

Zapalenie - wywoływane szkodliwymi czynnikamichemicznymi/fizycznymi/drobnoustrojami/pasożytami; objawy - zaczerwienienie, obrzęk, miejscowe podwyższenie ciepłoty, ból oraz upośledzenie funkcji - wywołane zaburzeniami mikrokrążenia, występuje też pobudzenie i uwrażliwienie nocyceptorów przez uwolnione mediatory zapalenia, migracja granulocytów i monocytów do przestrzeni pozakomórkowej, rozplem histiocytów i fibroblastów







MECHANIZM DZIAŁANIA NLPZ:

• (M)COX-enzymy przekształcające kw. arachidonowy w cykliczne nadtlenki (PGH2), będące prekursorami PG, PGI i TXA2

• COX-1 jest konstytutywną izoformą cyklooksygenazy i jej hamowanie może być niekorzystne

• COX-2 (szybciej niż COX-1) indukowana jest przez cytokiny i znajduje się głównie w komórkach uczestniczących w procesie zapalnym, (reakcjach bólowych i uszkodzeniach tkanek) ergo jego hamowanie jest wskazane w terapii chorób przebiegających z procesem zapalnym; (M) z nowszych badań wynika, że COX-2 odgrywa rolę konstytutywną w rdzeniu kręgowym, macicy i nerkach; w zwiększonej ilości tworzy się w procesach adaptacyjnych i reperacyjnych np. gojenie się ran, gojenie się wrzodów trawiennych, zagnieżdżanie zapłodnionego jaja w doczesnej macicy; również znaczenie w powstawaniu raka jelita grubego, ch. Alzheimera - nowe wskazania inhibitorów; podwyższa wydzielanie reniny

• NLPZ hamują obie formy COX, co jest przyczyną wielu niepożądanych efektów działania ze strony żołądka i nerek

• Nowe specyficzne inhibitory COX-2 również skuteczne w chorobach zapalnych, a nie powodują tak rozległych niepożądanych działań, są to leki bardzo drogie

• NLPZ nie działają narkotycznie, nie wywołują nałogu, nie hamują ośrodków wegetatywnych

Następstwem zahamowania wytwarzania:

• Prostaglandyn → jest zahamowanie procesu zapalnego

• Prostacyklin → dział. wazodilatacyjne, wazoprotekcyjne i warunkujące dobry stan fizjol. śródbłonka naczyniowego

• Tromboksanów -> działanie antyagregacyjne




PROCESY ZAKŁÓCANE PRZEZ NLPZ:




• Agregacja i adhezja płytek krwi i neutrofili

• Funkcje błony komórkowej (proces flip-flop)

• Aktywność enzymów (NADPH, oksydaza, fosfolipaza C)

• Transport anionów przez błony

• Oksydatywna fosforylacja

• Wychwyt arachidonianu

• Funkcje limfocytów

• Produkcja czynnika reumatoidalnego

• Metabolizm chrząstki

• Uwalnianie enzymów lizosomalnych

• Produkcję PG

• Syntezę leukotrienów

• Wytwarzanie nadtlenków




PRZYNALEŻNOŚĆ CHEMICZNA WAŻNIEJSZYCH GRUP NLPZ:




2. ASA I SALICYLANY

1. Benorylat

2. Dibuzalol

3. Salicylamid

4. Salol

5. Sachol

3. POCHODNE PIRAZOLONU

1. fenazon

2. aminofenazon

3. propyfenazon

4. noramidopiryna

4. POCHODNE PIRAZOLIDYNODIONU

1. Fenylobutazon

2. Kebuzon

3. Pipebuzon

4. Trimetazon

5. Oksyfenbutazon

6. Mefebutazon

5. POCHODNE ANILINY

1. Paracetamol

2. Fenacetyna

3. Lektofenina

6. POCHODNE KWASÓW AROMATYCZNYCH I ALIFATYCZNO-AROMATYCZNYCH

1. Pochodne kwasu antranilowego

1. Mefacit

2. Kwas flufenamowy

3. Niflurit

4. Diclofenac

2. Pochodne kwasu aryloalifatycznego

1. Ibuprofen

2. Naproksen

3. Indometacyna




PODZIAŁ NLPZ UWZGLĘDNIAJĄCY TARGET ICH DZIAŁANIA:




1.Preferencyjne inhibitory COX-2, zwrotne hamowanie COX-2, ale też w mniejszym stopniu COX-1 np.

• Meloksykam,

• Etodolak

• Nabumeton (1,4)

• Diklofenak (0,7)

• Flubiprofen (1,3)

2.Wybiórcze inhibitory COX-2, zwrotnie hamujące wybiórczo COX-2 np.

• Rofekoksyb, Celokoksyb

• Nimesulid (0,018)

3.Leki relatywnie selektywne dla COX-1 np.

• Aspiryna (166)

• Indometacyna (60)

• Sulindak (100

• Piroksykam (250)

• Tolmetyna (175)

4.Leki mniej selektywne dla COX-1 np.

• Ibuprofen (15)

• Paracetamol (7,5)




(M)Podział nieopioidowych leków p/bólowych

a) NLPZ - kwasy, zaw. hydrofilne i lipofilne ugrupowania, pKa=3-6, w 99% wiążą się z białkami osocza - salicylany, poch. kw. octowego, propionowego, fanamowego, oksykamy

b)Bez wł.p/zapalnych - oboj. lub słabo zasadowe, mniej wiążą się z białkami, fenazony z metamizolem (prolek)+ paracetamol

WŁAŚCIWOŚCI TERAPEUTYCZNE WYBRANYCH NLPZ:
NLPZ	Działanie
		p/bólowe	p/zapalne	p/gorączkowe	silnie toksyczne
FENACETYNA	++	-	+	++
PARACETAMOL	+++	-/+	++	+
IBUPROFEN	++	++	+	++
KETOPROFEN	++	++	+	++
NAPROKSEN	++	+++	+	+
KW.MEFENAMOWY	+++	++	+	+
DIKLOFENAK	+++	+++	++	+
FENYLOBUTAZON	+++	+++	++	+++
INDOMETACYNA	++	+++	++	+++
KW.ACETYLOSALICYLOWY	++	++	++	+

(M) WSKAZANIA NLPZ

- różne stany bólowe (głowy, zębów, migrena, łagodzenie bólów przy przerzutach nowotworowych)

-zamykanie przetrwałego przewodu Botala (utrzymanie PGE2, PGI2)

-gorączka

-nocyceptorowe bóle patologiczne, odczyny zapalne - choroby reumatyczne

-zapobieganie zawałom, udarom mózgu ASA

(M)PRZECIWWSKAZANIA

1. ch. wrzodowa żołądka i dwunastnicy

2. dychawica oskrzelowa

3. skazy krwotoczne

4. końcowe dni ciąży (niebezpieczeństwo zamknięcia przewodu Botala) - nadciśnienie płucne noworodków

5. ostra niewydolność wątroby i nerek

6. (K)poch. kwasu fenylopropionowego - kategoria B, bez potrzeby nie stosować w 1 i 2 trymestrze ciąży

(M)DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE




1. zaburzenia żołądkowo-jelitowe (dyspepsje, nudności, wymioty, niestrawność)

2. nadżerki aż do owrzodzenia (K - PGI2, PGE2 - cytoprotekcyjnie, krążenie wątrobowo-jelitowe), owrzodzenia j.grubego

3. krwawienia i perforacje

4. zaburzenia czynności nerek z retencją sodu i wody (K-PGI2, PGE2 - prawidłowy przepływ krwi) odwracalna niewydolność nerek, nefropatia analgetyczna - po długotrwałych wysokich dawkach NLPZ (paracetamol)

5. hamowanie agregacji płytek - przedł. T krwawienia

6. objawy ośrodkowe - zawroty, bóle głowy

7. ↓ czynności motorycznej macicy

8. reakcje skórne

9. ostry napad asmatyczny u chorych z dychawicą oskrzelową - zahamowanie COX, zwiększa podaż substratów dla lipooksygenazy, wzmożona synteza silnie kurczących LT a także 20-HEPE, epi-PGF_2α

10. (K)ototoksyczność - szum, upośledzenie słuchu?

11. (K)hepatotoksyczność dikofenak! uszkodzenie szpiku i wątroby




12. zespół Rey'a u dzieci

(M)INTERAKCJE

1. GKK zwiększają prawdopodobieństwo powikłań żołądkowo-jelitowych

2. osłabienie dział. urykozurycznego probenecidu , jednocześnie wydalanie kwasowych NLPZów też jest opóźnione

3. osłabienie dział. moczopędnego saluretyków

4. nasilenie dział. hipoglikemicznego doustnych leków p/cukrzycowych

5. opóźnienie eliminacji metotreksatu - zwiększenie toksyczności

6. nasila antyzakrzepowe dział. poch. kumaryny

7. osłabienie dział. hipotensyjnego ACE-I i betaadrenolityków

8. (K) z aminoglikozydami - większa nefro i ototoksyczność

9. (K) z fluorochinolonami możliwość wystąpienia drgawek

LEKI P/GORĄCZKOWE I P/BÓLOWE NIE BĘDĄCE KWASAMI

-przechodzą szybko przez barierę krew-mózg, hamują wywołane przez bodźce bólowe uwalnianie PG w obrębie rdzenia kręgowego i nadrzędnych ośrodków mózgu, nie hamują praktycznie aktywności COX, nie dział. p/zapalnie (K) paracetamol hamuje COX-3

Pochodne aniliny:

PARACETAMOL

• częsty składnik preparatów złożonych o działaniu p/bólowym i p/gorączkowym

• metabolity fenacetyny o silniejszym od niej działaniu mniej toksyczny

• łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego (M) głownie dział. ośrodkowe; szybko, w całości wchłaniany, T1/2 2-3h, z białkami 30%,

DZIAŁANIE:

• p/bólowo

• p/gorączkowo

• nie działa p/zapalnie

• do stosowania u dzieci

• Zatrucie (M) dawki pow.10g cięzka, śmiertelna martwica komórek wątrobowych (N-acetylochinoimina - cytotoksycznie) leczenie - metionina, cysteamina, acetylocysteina/(K)cymetydyna we wczesnej fazie (inhibitor enzymatyczny), u dzieci<4r.ż. - brak uszkodzenia - niedojrzałość CYP

• (K) efekt pułapowy - powyżej 1g siła p/bólowa się nie zwiększa, zalety - można we wrzodach, astmie, brak interakcji z l.p/zakrzepowymi, synergizm z doustnymi opioidami; osłabione wchłanianie przy upośledzeniu motoryki p.pok. w migrenie (metoklopramid pomaga), w cukrzycy

P/WSKAZANIA:

• ciężkie upośledzenia funkcji wątroby i nerek

• nadciśnienie tętnicze

• niedokrwistość

• niedobór G-6-PD

• nadwrażliwość na pochodne paraaminofenolu

PREPARATY: czopki, kapsułki, krople, syrop, tabletki musujące, tabletki, zawiesina




• Acenol forte

• APAP

• Codipar

• Dafalgan

• Panadol

• Efferalgan

• Paracetamol




Doustnie - dzieci 0,01 - 0,015 g/kg do 50mg/kg/dobę; dorośli - 0,5 - 1g doraźnie 0,5-1g 3x dziennie

Doodbytniczo - dorośli 0,5g 3x dziennie max 3g dziennie (K-4g)

FENACETYNA - uszkadzała szpik (niedokrwistość hemolityczna, methemoglobinemia), wątrobę, nerki (śródmiąższowe zapalenie, martwica brodawek, zapalenia), wywoływała uzależnienie, kancerogennie?

PROPACETAMOL - (K)prolek, po podaniu soli sodowej pozajelitowo szybko metabolizuje się do paracetamolu

INNE - brak wpływu na syntezę PG, brak dział. p/gorączkowego i p/zapalnego

Nefopam - (M) mech. nieznany, ? wpływ na zstępujące, hamujące przekaźnictwo bólowe ukł. NA i 5-HT, dz.niep. nudności, wymioty, nadmierne pocenie, ↑RR, ↑ciśnienia zawroty głowy, niepokój, trudności w zasypianiu, zaburzenia widzenia, parenteralnie ↓ciśnienia; p/w: padaczka, może być stos u chorych z tachykardią, przerostem gruczołu krokowego i jaskrą z powodu wł. cholinolitycznych; nasila hepatotoksyczność paracetamolu

Flupirtyna - (M) p/bólowo, ośrodkowo miorelaksacyjnie, ?wybiórczo zwiększa prawdopodobieństwo otwarcia neuronalnych kanałów K - hiperpolaryzacja, ↓pobudliwości w reakcji na aferentne bodźce nocyceptywne; dz.n.-znużenie, zawroty głowy, nudności, zaparcia, biegunki, czasem suchość w jamie ustnej, zlewne poty, odczyny skórne, zabuzrenia widzenia, wzrost aktywności aminotransferaz we krwi, p/w - encefalopatia wątrobowa, zastój żółci, miastenia; nasila dział. etanolu, leków sedatywnych, miorelaksujących, p/zakrepowych

Pochodne pirazolonu: - aminofenazon, - azapropazon, -fenazon, -oksyfenbutazon, -metamizol, -propyfenazon

• najbardziej toksyczne (trucizny protoplazmatyczne), mogą uszkadzać szpik prowadząc do agranulocytozy

• częste przypadki uczuleń

• czopki Piramidon - w temp. pow 40 stopni u dzieci

MECHANIZM DZIALANIA:

• p/zapalnego i p/gośćcowego jest „aspirynopodobny” i polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn

• postuluje się usuniecie wszystkich pochodnych pirazolonu z lecznictwa, zwłaszcza Metamizolu

DZIAŁANIE:

• silne działanie p/gorączkowe, uspokajające, p/zapalne, p/gośćcowe, p/wysiękowe, spazmolityczne

• szczególnie silne działanie p/bólowe - METAMIZOL

• p/gorączkowe - AMINOFENAZON, PROPYFENAZON

• p/zapalne i p/gośćcowe - FENYLBUTZON + urykozurycznie (także azapropazon)

• wszystkie pochodne pirazolony są toksyczne i należy zachować dużą ostrożność w ich stosowaniu; dz.niep. jak po innych NLPZ, ale częstsze

Metamizol- (M) dobrze rozp. W wodzie, podany i.v. skuteczny w silnych bólach, spazmolitycznie - w kolkach, przy szybkich wstrzyknięciach możliwy wstrząs; p.o. czasem czerwone zabarwienie moczu, agranulocytoza! - kontrola obrazu krwi, zmiany na skórze i błonach śluzowych, ostre zatrucie - drgawki

Fenylbutazon - (M) i.v., p.o., 98% z białkami, czasem w ostrych napadach dny, choroby Bechterewa (zesztywniejące zapalenie stawów) max do 2tyg, dz. niep. silne 30%, interakcje - poch kumaryny, p/cukrzycowe - wypieranie z białek, metabolit oksyfenbutazon

AMINOFENAZON I PROPYFENAZON

DZIAŁANIE;




• p/bólowe

• p/gorączkowe

• nieznacznie uspokajająco

• p/zapalnie

• p/wysiękowo

• spazmolitycznie

• rozszerzają n.krwionośne obwodowe, kurczą nieznacznie mózgowe




TOKSYCZNOŚĆ:

• uszkadzają szpik, wywołują niekiedy agranulocytozę

• częste objawy uczulenia

• częściej stosuje się PROPYFENAZON jako lek nie działający p/gorączkowo, lecz mniej toksyczny

PREPARATY: AMINOFENAZON - Pyramidonum

NLPZ

POCHODNE KWASU SALICYLOWEGO




-ASA

-salicylamid

-etenzamid

-salacetamid

-salsalat

-diflunisal

-benorylat




Kwas salicylowy - drażniący, miejscowo na skórę, keratolitycznie, grzybica paznokci, preparaty p/łuszczycowe

Salicylan choliny - Sachol w ch. przyzębia, pleśniawkach, na bł. śluzowe jamy ustnej

Diflunisal (M)- słabo wpływa na czynność płytek, powoli, ale dobrze wchłaniany, dział. i dz.n. jak ASA T1/2 11h

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

DZIAŁANIE:

• lek p/bólowy, p/zapalny. p/gorączkowy

• często stosowany w przeziębieniu - rozszerza naczynia skórne, działanie napotne, hamuje powstawanie PG

• drażni błonę śluzową żołądka i może uczynniać chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy

• jest często stosowany z dodatkiem środków neutralizujących lub w postaci tabletek dojelitowych

• ponadto ASA wykazuje szereg innych działań

• działanie p/krzepliwe (niskie dawki ASA są skuteczne w leczeniu schorzeń układu krążenia 30-100mg) - dojrzałe płytki posiadają wyłącznie COX-1 i nie mają jąder, co uniemożliwia regenerację enzymu - efekt przez wiele dni; (K) płytki krwi żyją 7-10dni, codziennie odnawiane 10%

• zmniejsza ryzyko wystąpienia raka okrężnicy i prawdopodobnie raka odbytu

• zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera i opóźnia jej występowanie

• stosowany w leczeniu biegunek wywołanych radioterapią

• (M)inaktywuje COX przez nieodwracalną acetylację reszty serynowej

• W postaci soli z L,D-lizyną dostępny w dobrze rozpuszczalnej postaci do podawania dożylnego

• Szybko i w dużym stopniu się wchłania, w bł. Śluzowej p.pok. odszczepienie reszty acetylowej, potem glukuroniany, T1/2 - 15min, kw.salicylowego 2-3h, przy dużych dawkach kinetyka 0 rzędu, wydalany gł. przez nerki

• W stanach bólowych i gorączkowych 1,5-3g/dzień, ch. reumatyczne 4-6g/dzień max 3g dziennie

• (K)p/agregacyjnie 75-150mg/dziennie w zawale 375-500mg doraźnie (dopiero przy 160mg/dobę uszkadza p.pok.)

• Nie stosować u dzieci do 12r.ż.

DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE ASA I SALICYLANÓW:

• krwawienie z żołądka - dawki terapeutyczne o miernym natężeniu ale częste

• (M) zgaga,

• zwiększona retencja kwasu moczowego (konkurencja o nośnik kw. org) - nasilenie objawów dny

• dawki duże: zespół salicylowy




• dzwonienie w uszach

• zawroty głowy

• zaburzenia słyszenia

• głuchota

• nudności

• wymioty

• zasadowica metaboliczna

• silne krwawienia z p.pok, owrzodzenia




• dawki toksyczne: niewyrównana kwasica oddechowa, kwasica metaboliczna

• inne sytuacje

• u osób z predyspozycjami można wywołać astmę aspirynozależną (skurcz oskrzeli)

• podawanie ASA łącznie z lekami p/krzepliwymi zwiększa ryzyko wystąpienia krwotoków

• alergie rzadko wynikają z zanieczyszczeń - bezwodnikiem kw. acetylosalicylowego

• u dzieci zwłaszcza w trakcie i po infekcjach wirusowych wywołać może zespół Rey'a

• encefalopatie

• stłuszczenie wątroby

• inne powikłania prowadzące do zgonu (śmiertelność>50%)

(M)Interakcje - ibuprofen znosi kardioprotekcyjne dział. ASA - ibuprofen 1xdziennie 2h po ASA (paracetamol, diklofenak i rofekoksyb nie wpływa!)

(M)Zatrucie - początkowo hiperwentylacja, zlewne poty, pobudzenie, potem postępujące porażenie czynności oddechowej, gorączka, odwodnienie; hiperwentylacja->zasadowica->nasilenie wydalania HCO3, potem kwasica wskutek porażenia czynności oddechowej i rozprzęgnięcia oksydatywnej fosforylacji z nasilonym wytwarzaniem CO2; leczenie - wlew wodorowęglanu sodu, hemodializa

Pochodne kwasu octowego




-Acemetacyna (prolek i.)

-Indometacyna

-Diklofenak

-Lonazolak

-Alkolofenak

-Fenklofenak

-Sulindak(najrzadziej uszk. nerki, zabarwia mocz)

-Tolmetyna(okres.bad. krwi, dział. jak indometacyna)




INDOMETACYNA

Silnie blokuje COX-1 i COX-2, b. toksyczny

(M) Szybko i całkowicie się wchłania, 95% wiązania z białkami, T1/2 zróżnicowany osobniczo 3-11h średni Tdział. 4-6h

Zmniejsza zdolność obsługi maszyn mechanicznych, Doustnie, doodbytniczo, domięśniowo, aerozol

Dział. toksyczne - uszkadza narządy miąższowe, OUN, p.pokarmowy; pow. 30% dz.niep. zaburzenia czuciowe, widzenia, bóle głowy okolicy czołowej, zawroty głowy, (K) znużenie, zaburzenia słuchu, depresje, stany splątania

ZASTOSOWANIE:




• gośćce

• zesztywniejące zapalenie stawów kręgosłupa

• zapalenie korzeni nerwowych

• dna moczanowa

• przetrwały przewód tętniczy u wcześniaków!




PREPARATY: Metindol, Indometacin

DIKLOFENAK

• Hamuje COX-2, słabiej COX-1, b. silnie p/bólowo, p/zapalny

• (M) zróżnicowane wchłanianie w zal. Od postaci, silny efekt 1 przejścia (50%) T1/2 1,5h dawka 50-150mg/dzień

• (K) tabletki, czopki, roztwory i.m., i.v., żel

ZASTOSOWANIE:

• RZS

• zwyrodnieniowy zmiany stawów

• bolesne miesiączkowanie

• inne stany bólowe i zapalne

• uważany za jeden z najsilniej działających leków z grupy NLPZ

• (K) dna, bóle pooperacyjne

DZIAŁANIE:

• zwiększa wydzielanie kwasu moczowego z moczem (nie można w dnie moczanowej)

• działa nieznacznie antyagregacyjnie i wrzodotwórczo, (K) często uszkadza wątrobę

• osłabia działanie doustnych leków p/cukrzycowych i insuliny

• hamuje dział. leków hipotensyjnych

• (M) częściej niż inne NLPZ powoduje podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych

• Podany parenteralnie może wywołać wstrząs anafilaktyczny

• Sprzedawany w skojarzeniu z mizoprostolem p/wrzodotwórczo

• W postaci kropli do oczu w zapaleniach nieswoistych zew. umieszczonych tkanek i miejscowych bólów oka (Naklof)

PREPARATY:




• Majamil

• Naklofen

• Olfen

• Voltaren

• Feloran

• Revodina




Pochodne kwasu propionowego: enancjomery S hamują COX 100-1000x silniej niż R, racematy tak samo tolerowane




• ibuprofen

• ketoprofen

• naproksen

• flurbiprofen

• deksketoprofen

• kwas tiaprofenowy - uszkadza nerki, zapalenie pęcherza moczowego




IBUPROFEN

p/zapalny, p/bólowy, p/gorączkowo słabszy od ASA, fenylobutazon, indometacyna, najmniej toksyczny

DAWKOWANIE:

• doustnie w dawce dobowej podzielonej 600mg-1,2g

• Ibuprofen jest najmniej toksyczny wśród NLPZ (stosowanie preferowane przez UE, antyreumatycznie)

• (M) silnie wiąże się z białkami, T1/2 2h, szybki pocz. Dział. p.o. sól D,L-lizynowa, 200-400mg OTC, 400-800mg w ch.reu

• (K) wskazany u dzieci, silniejszy od paracetamolu, synergizm z opioidami, dział. opóźnione, ale długie (po1h, do 7-8h)

WSKAZANIA




• RZS

• ZZSK

• zespół bolesnego barku

• rwa kulszowa

• inne choroby kostno-stawowe pochodzenia zwyrodnieniowego

• (K) bóle miesiączkowe, pooperacyjne




PREPARATY




• Ibuprom

• Ibum

• Brufen




NAPROKSEN

WSKAZANIA:

• Choroby reumatoidalne

• Dna moczanowa

Znacznie dłuższy T1/2 niż ibuprofen, silny jak diklofenak, pokarm opóźnia wchłanianie, silnie wiąże się z białkami, istotnie hamuje agregację płytek

DAWKOWANIE:

• Doustnie i doodbytniczo

PREPARATY

• Naproxen

• Aleve

Deksibuprofen - S(+)ibuprofen dawki 3x 200mg bóle słabe, 3x300 b.miesiączkowe, 3x400 bóle gośćcowe

Oksykamy: oprócz meloksykam nieselektywni




- piroksykam, izoksikam

- lornoksykam

- tenoksykam

- meloksykam




MELOKSYKAM

Hamuje COX-2 10x silniej niż COX-1, słabo wrzodotwórczo i antyagregacyjnie T1/2-20h, dawki 7,5-15mg/dobę w leczeniu p/reumatycznym, bezwzględnie p/w u uczulonych na sulfonamidy

ZASTOSOWANIE:




• Choroba reumatyczna stawów

• RZS

• ch. zwyrodnieniowa stawów




PREPARATY: Movalis

Tenoksykami piroksykam hamują głównie COX-1, silnie uszkadzają p.pok.

Poch. kwasu antranilowego:kwas mefenamowy, kwas flufenamowy Dz.niep.: uszkodzenia szpiku, nefrotoksyczność

Inne:

Nabumeton -prolek, nie wchodzi do krążenia wątrobowo-jelitowego, rzadko uszkadza nerki i p.pok, dział.p/bólowe opóźnione

Nimesulid - bardzo słaby, preferencyjny inhibitor COX-2, inhibitor metaloproteinaz, k. z wolnymi rodnikami odpowiadają za rozkład macierzy chrząstki stawowej, hamuje pośrednio fosfolipazęA2, p/w u uczulonych na sulfonamidy

Wybiórcze inhibitory COX-2

ROFEKOKSYB i CELEKOKSYB

• p/zapalnie, p/gorączkowo, p/bólowo

• nie działają praktycznie wrzodotwórczo i proagergacyjnie

• wadą tych leków jest bardzo wysoka cena

• klinicyści uważają te leki za równie skuteczne w stanach zapalnych i reumatycznych, jak wcześniej stosowane NLPZ, lecz bardziej bezpieczne i lepiej tolerowane

• mogą powodować wylewy do siatkówki

PREPARATY

• ROFEKOKSYB - Vioxx (w 2004r. wycofano z lecznictwa ponieważ zwiększają częstość zawałów) (M) ostre stany bólowe, bolesne miesiączkowanie, choroba zwyrodnieniowa stawów, (K) zwiększenie częstości epizodów zakrzepowo-zatorowych, p/w-uczulenie na sulfonamidy

• CELEKOKSYB - Celebrex (K) dobrze się wchłania, silnie wiązany z białkami, T1/2=11h, dz.niep. uszkodzenia p.pok., uszkodzenie nerek?, p/w astma oskrzelowa, nadwrażliwość na sulfonamidy

• PAREKOKSYB - ostre bóle pooperacyjne, kolki nerkowe; metabolizowany do waldekoksybu, i.v, i.m dz.n. - wzrost lub spadek p krwi, obrzęki obwodowe, bóle pleców, zaburzenia czucia, zapalenie kości, dyspepsja, wzdęcia, wzrost stężenia kreatyniny, hipokaliemia, pobudzenia, bezsenność, pooperacyjna anemia, zapalenie gardła, niedomoda oddechowa, świąd i skąpomocz, ciężkie skórne reakcje alergiczne (K) Zespół Stevensa-Johnsona, Lyela, interakcje flukonazol, ketokonazol - ↑st.rifampicyna, fenytoina↓

(p/zapalnie, p/gośćcowo, p/bólowo, wybiórcze inhibitory COX-2)

(M)dz.n.- zakażenia górnych dróg oddechowych, biegunki, niestrawność, uczucie ciężaru w nadbrzuszu, bóle głowy, obrzęki obwodowe

INNE NLPZ

Nabumeton - (M)prolek, brak miejscowego dział. drażniącego, metabolit już jak reszta NLPZ

Azapropazon - (M)silnie p/zapalnie, nieznacznie hamuje syntezę PG, prawdopodobnie stabilizuje błony lizosomalne, w ch. reumatycznych, po zabiegach operacyjnych w zapobieganiu obrzękom, dz.n. jak NLPZ

Aceklofenak - ester diklofenaku, słaby inhibitor COX, hamuje synteę IL-1β, max 200mg, lepiej tolerowany

Oksaceprol - prawdopodobnie hamuje adhezję granulocytów, rzadko ulcerogenność i nefrotoksyczność; w ch. degeneracyjnych i zapalnych siatkówki; dz.n. - bóle brzucha, nudności, utrata łaknienia, biegunki, skórne odczyny alergiczne

GORĄCZKA

• Patologiczny wzrost temp. ciała powyżej normy fizjologicznej, wywoływana przez pirogeny, zazwyczaj towarzyszy zakażeniom, hamuje rozwój drobnoustrojów przez obniżenie stężenia żelaza w osoczu

• wykazano, że nieznaczny wzrost temp. ciała nasila fagocytozę, aktywuje limfocyty T

• prawidłowa temperatura ciała człowieka wynosi 36,6°C

• w gorących strefach klimatycznych niewielki wzrost temp. ciała jest niebezpieczny

NLPZ JAKO LEKI P/GORĄCZKOWE

• w przypadku choroby przeziębieniowej o błahych dolegliwościach bólowych NLPZ bywają nadużywane

• głównie w b. wysokiej gorączce

PREPARATY




• Acard

• Alka-Prim

• Aspirin

• Polopiryna

• Scorbolamid (choroby przeziębieniowe))




LEKI P/REUMATYCZNE

Zadaniem tego postępowania jest:

• Hamowanie powstających prostaglandyn jako ważnych czynników patogenetycznych chorób gośćcowych

• Wobec nieznajomości etiologii chorób reumatycznych postępowanie terapeutyczne opiera się na wkraczaniu w łańcuch patogenetyczny oraz na działaniu objawowym - p/zapalnym

Leki p/reumatyczne można podzielić na:




LEKI I RZUTU

• NLPZ

LEKI II RZUTU

• Sulfasalazyna

• Sole złote

• Pochodne amodochinoliny

• Lewamizol

• Metotreksat

LEKI III RZUTU

• GKK

• Leki immunosupresyjne

• Leki immunomodulujące




GKK - najważniejsze dz.niep. - osteoporoza




Tak zwane leki podstawowe - modyfikujące przebieg choroby, powodujące remisję (M)

• W przewlekłych zapalnych postaciach próbuje się opóźnić zmiany degeneracyjne zachodzące w procesie chorobowym i spowodować całkowitą remisję choroby

• Leki te nie dział. p/zapalnie, dlatego muszą być kojarzone z NLPZ

• Leki te nie działaję natychmiest - tzw. okres latencji (wiele tyg/miesięcy)

• Znaczne dział. niepożądane, musi być potwierdzone rozpoznanie

Leki immunosupresyjne, immunomodulujące, immunobiologiczne

Metotreksat - antagonista kw. foliowego, upośledza syntezę DNA i białek; lek 1 rzutu, względnie szybko występuje dział., b.prosty schemat dawkowania, zmniejsza rozplem limfocytów i hamuje tworzenie czynników reumatycznych, syntezę cytokin, przechodzenie leukocytów do tkanek, dział. niep. nudności, wymioty, zapalenie skóry, bł. śluzowej jamy ustnej, zapalenia płuc, teratogenność, ↑zapadalność na ch. infekcyjne, ↑aminotransferaz we krwi, (K) uszkodzenie szpiku, nadwrażliwość na światło, zwłóknienie płuc

Azatiopryna - dział. jak metotreksat, więcej dz.niep.(K) antagonista puryny, prolek

Cyklosporyna - hamuje czynnik transkrypcyjny NF-AT - blokuje syntezę IL-2 - p/zapalnie; (K) interferonu γ, TNF-α (M)dz. niep. upośledzenie czynności nerek, wątroby, skłonność do zakażeń, nadciśnienie, nadmierne owłosienie, przerost dziąseł, drżenia mięśniowe, parestezje, nudności, wymioty, uszkodzenie szpiku, napady dny

Leflunomid - prolek, dział. po 4tyg, hamuje syntezę pirymidyny przez odwracalne hamowanie dehydrogenazy kwasu dihydroorotowego; w aktywowanych limf.T zahamowanie to jest silniejsze, ponieważ w celu zapoczątkowania proliferacji st. nukleotydów pirymidynowych musi być 8x większe, hamuje też syntezę niektórych cytokin i receptorów kinazy tyrozynowej; dawka inicjująca i postrzymująca; dz. niep. biegunki, nudności, wyłysienie, nadciśnienie, uczulenia, zespół Stevensa - Johnsona, teratogennie(zw.), ciężkie uszkodzenie wątroby, szpiku, zwiększenie zakażeń

Rzadko cyklofosfamid, chlorambucil

Leki immunobiologiczne - tzw antagoniści TNF-α , podwyższone st. TNF-α przyczynia się do zapalenia błony maziowej i zniszczenia stawów, reguluje syntezę IL-1, IL-6; wywiera swoje dział. przez 2 różne receptory znajdujące się na powierzchni prawie wszystkich komórek i w postaci rozpuszczalnej w osoczu (regulatory wychwytujące nadmiar TNF -upośledzony w ch.reu.)

Etanercept - dimeryczne białko fuzyjne, złożone z zew.kom. części wiążącej ligand ludzkiego rec. p75-TNF i regionu Fc ludzkiej IgG1, rozpuszczalny rec. wiążący TNF-α , u osób z ciężkim RZS, s.c., dz.n. - odczyny w m-cu wstrzyknięcia (ból, obrzęk, świąd), zakażenia górnych dróg oddechowych (katar, zapalenie gardła, kaszel), powstanie p/ciał przeciwjądrowych IgG, IgM, ?częstsze ch. u. limfatycznego, zjawiska autoimmunologiczne; poj.pancytopenia, niedokrwistość aplastyczna; p/w: posocznice, czynne zakażenia

Lenercept - badania kliniczne

Infliksymab - rekombinowane, chimeryczne p/ciało monoklonalne przeciwko TNF-α, (fr. IgG ludzkiego + p/ciało mysie); hamuje aktywność wolnego i związanego z błoną TNF, powoduje zniszczenie komórek wytwarzających TNF zal. Od aktywowanego kompleksu; niestety tworzą się p/ciała p/lekowi (terapia z metoteksatem) T1/2 - 9-10dni, dz. niep. miejscowe/uogólnione odczyny poinfuzyjne (świąd, zaczerwienienie twarzy, pokrzywka, gorączka, znużenie, bóle w klatce piersiowej, nudności), zakażenia dróg oddechowych, moczowych, uaktywnienie gruźlicy, nadciśnienie, sztywność mięśni, wysypki, wypryski skórne, chłoniaki ?-j.w.

Anakinra - rekombinowany antagonista rec. ludzkiej IL-1, hamuje kompetycyjnie wiązanie prozapalnej IL-1, s.c w leczeniu RZS w skojarzeniu z metotreksatem, dz.n.: rumień, zapalenie, ból w m-cu wstrzyknięcia, bóle głowy, neutropenie, zakażenia

Talidomid - jest w stanie hamować wytwarzanie TNF przez makrofagi na drodze zaburzenia regulacji genetycznej TNF

Interferony γ -skuteczność dyskusyjna

Związki złota - leki podstawowe w leczeniu ch. reu., jednowartościowe zw. Au - aurotiojabłczan sodowy i.v., auranofina p.o.; mech.dział. wiązanie z resztami cysteinowymi dodatnio oddziałującej domeny wiążącej DNA prozapalnych czynników transkrypcji, co blokuje połączenie ich z odp. Sekwencjami DNA - w efekcie hamowanie tworzenia białek wiążących (ICAM-1, VCAM-1) niezbędnych do przylgnięcia leukocytów do ściany sródbłonka, obniżenie poziomu IL-1, dział. po 3-4 m-cach, podawanie 6-12mcy, leczenie wzrastającymi dawkami - 1tyg 20mg, 2-30mg, 3-40mg, potem 100mg podtrzymująco 1/mc głęboko i.m. podtrzymująco; doustnie - słabsze dział. 3mg co 12h; dz.n. 30% chorych - leuko i trombocytopenia, rumień, zapalenia skóry, zapalenia bł. śluzowej jamy ustnej i dziąseł, zapalenie jelit, rogówki, nerwów obwodowych, martwica/zapalenie cholestatyczne wątroby, uszkodzenie szpiku, krwiomocz, białkomocz; p/w - choroby nerek, wątroby, skóry, rumień wielopostaciowy, ciąża, uszkodzenie szpiku; leczenie powikłań: wersenian Na-Ca, dimerkaprol, D-penicylamina

Salazosulfapirydyna - stos. też we wrzodziejącym zapaleniu j. grubego i ch. Crohna, lek podstawowy w ch.reu., mech?hamowanie aktywacji czynnika transkrypcyjnego prozapalnego,(K) modyfikuje aktywność limfocytów, komórek NK, nabłonkowych i tucznych, hamuje wytwarzanie NO i IL-12 indukowane LPS/INF-γ (M)dział. po 8-12tyg, średnio dział. w narastających dawkach, dz. niep. zal. od dawek, u osób wolno acetylujących - nudności, wymioty, bóle, zawroty głowy, oligospermia, objawy alergiczne, immunologiczne, zaburzenia hematologiczne, czasem agranulocytoza, upośledzenie wątroby;(K) p/w - nadwrażliwość na salicylany, sulfonamidy, ciąża, karmienie piersią; mesalazyna, olsalazyna, sulfasalazyna

Hydroksychlorchina i chlorchina - leki p/malaryczne; w RZS o powolnym postępie, toczniu rumieniowatym, nie w łuszczycowym!; rzadko w monoterapii, ?mech. stabilizacja błon lizosomalnych, hamowanie aktywności enzymów lizosomalnych, dawkowanie dostosowane do masy ciała, nie wicej niż4mg/1kgmc, leczenie 2 lata; d.n. wysypki skórne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, siwienie włosów, neuropatie, odwracalne porażenia akomodacji, zmętnienie rogówki, nieodwracalne retinopatie - odkładanie się leku w siatkówce (kontrola okulisty), (K) uszkodzenie szpiku, nasilenie miastenii,

D-penicylamina - stos. również w zatruciu metalami ciężkimi (chelatowanie); w RZS, mech. rozdziela cząsteczki makroglobulin, także czynników reumatycznych wskutek rozszczepienia wewnątrzcząsteczkowych mostków disiarczkowych; upośledza tworzenie tkanki łącznej w skutek blokowania połączeń tworzących włókna białek prekursorowych i syntezy hydroksyproliny, może hamować aktywność prozapalnego czynnika transkrypcyjnego przez tworzenie dimerów z resztami cysteiny domen wiążących AP-1-DNA; silnie dz. niep. lek rezerwowy - zapalenie skóry, błony śluzowej jamy ustnej, nudności, biegunka, zastój żółci, białkomocz, krwiomocz, eozynofilia, cytopenia, zapalenia wielonerwowe, zaburzenia smaku, gorączka, odczyny autoimmunologiczne (miastenia, toczeń rumienioaty uogólniony), zaburzenia szpiku, p/w: uszkodzenie nerek, zaburzenia szpiku, ciąża, uczulenie na penicyliny

Leczenie genetyczne np. gen antagonisty rec. IL-1

Antybiotyki

-w ostrym rzucie gorączki reumatycznej (paciorkowce) penicyliny 1Mega początkowo, potem zmniejszenie dawki, leczenie latami penicylami depot

-jeśli nie można penicylin - makrolidy

-również wskazane w infekcyjnym zapaleniu stawów

Chondroprotectiva - środki hamujące degenerację chrząstki

Preparaty zawierające wyciągi z kości, estry kwasu siarkowego z mukopolisacharydami, siarczan d-glukozaminy; skuteczność dyskusyjna, czasem reakcje alergiczne, odczyny alergiczne

Sól sodowa kwasu hialuronowego uzyskana z grzebienia koguta dopuszczona do leczenia zwyrodnienia stanu kolanowego

Leki p/reumatyczne do stosowania miejscowego: maści, żele, aerozole

• Aby zmniejszyć dz.n. przy stosowaniu p.o.

• W zapaleniu ścięgien i pochewek ścięgnistych, zapaleniu i zwyrodnieniu stawów, tępe urazy

• Wchłanianie zróżnicowane, możliwy brak osiągnięcia stężenia terapeutycznego

• Dz.n. skórne reakcje alergiczne, świąd , zaczerwienienie

• Czasem remedia rubefacientia - olejki eteryczne, estry kwasu nikotynowego lub salicylowego; zaczerwienienie i ciepło skóry, działanie wątpliwe

Terapie:

Ostra gorączka reumatyczna, zakaźne zapalenie stawów - NLPZ + antybiotyki (jeśli o.g.r. obejmuje serce -GKK)

RZS - NLPZ+lek postawowy (np.metotreksat) czasem GKK, przy nieskuteczności terapia skojarzona

Seronegatywne zapalenie stawów kręgosłupa - NLPZ rzadko GKK

Łuszczycowe zapalenie stawów o ciężkim przebiegu - NLPZ + lek podstawowy

Uogólniony toczeń układowy bez powikłań OUN, serca, nerek - NLPZ + hydroksychlorchina, jeśli nieskuteczne +GKK, przy zmianach w nerkach/zapaleniu naczyń + cyklofosfamid

Zespół Sjogrena - sztuczne łzy i ślina, przy zapaleniu GKK + NLPZ

Postępująca twardzina - leki rozszerzające naczynia

Zapalenia wielomięśniowe i skórnomięśniowe - GKK/+czasem immunosupresyjny

Polimialgia reumatyczna i olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - GKK

Guzkowe zapalenie tętnic - GKK + cyklofosfamid

Uogólniony ziarniniak Wegenera - leki immunosupresyjne

Fizykalne metody leczenia - fizjoterapia, ergoterapia, naświetlanie, gimnastyka

DNA MOCZANOWA - moczanowe zapalenie stawów - obraz chorobowy hiperurykemii - ↑stężenia kwasu moczowego we krwi powyżej 6,4mg/dl

Pierwotna - przewlekłe, znacznego stopnia zaburzenia przemiany puryn - resyntezy nukleotydów z zasad purynowych lub nasilenia tworzenia z.pur. przy zniesieniu mech. ujemnego sprzężenia zwrotnego syntezy puryn lub zmniejszenie sekrecji kwasu moczowego w kanalikach nerkowych; czynniki nasilające objawy - pozbawiony ruchu/wyniszczający tryb życia, nadużywanie alkoholu, złe odżywianie się (otyłość); występuje najczęściej u M w średnim/zaawansowanym wieku; ciężka ch. ustrojowa - często jednocześnie z nadciśnieniem, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, hiperlipoproteinemiami, przedwczesną miażdżycą, stłuszczeniem wątroby, uszkodzeniem kanalików nerkowych (nerka dnawa)

Wtórna - powikłanie chorób przebiegających ze zmniejszonym wydalaniem kwasu moczoweg/nasilonym tworzeniem i przmianami nukleoproteidów - niewydolność nerek, białaczki szpikowe, policytemia, radio/chemioterapia nowotworów złośliwych ( ↑rozpad komórek)

LECZENIE

Ostre napady dny

Kolchicyna - hamuje mitozę, nie wpływa na stęż. kwasu moczowego we krwi, brak dział. p/bólowego, hamuje aktywność fagocytarną leukocytów (?hamuje kurczliwość tubuliny), dobrze wchłaniana, wydalana z żółcią i przez bł. śluzową p.pok do terści jelitowej (krążenie w-j) - niebezpieczeństwo kumulacji, 1-1,5mg początkowo, potem co 1-2h 0,5-1mg do ustąpienia bólów max dawka dobowa - 8mg; silnie toksyczna DL-20mg, dz.n.-ostre zapalenie żołądka i jelit - biegunki (K) nudności, wymioty, zawroty głowy, oszołomienie, neuromiopatie, zaburzenia szpiku, zahamowanie spermatogenezy

Zatrucie - pieczenie i drapanie w jamie ustnej, trudność w przłykaniu, bolesne, wodniste biegunki, duszność, częstoskurcz, wstrząs, zgon po 2-3tyg niewyd oddechowa/krążenia; leczenie objawowe

Leki p/zapalne - indometacyna, b.rzadko fenylobutazon, naproksen, diklofenak; gdy nieskuteczne - GKK (prednizolon), NIE salicylany

Okres międzynapadowy i w faza przewlekła - cel - ↓stężenia kwasu moczowego w surowicy poniżej 5,5mg/dl; czasem wystarczy dieta - ↓podażu pokarmów bogatych w puryny (wątróbka, nerki, serce), ograniczenie spożycia alkoholu, w nadwadze ograniczenie ilości przyjmowanych kalorii

Leki hamujące syntezę (uricostatica) Allopurinol - w małych dawkach kompetycyjny, w dużych niekompetycyjny inhibitor oksydazy ksantynowej, enzymu utleniającego hipoksantynę przez ksantynę do kwasu moczowego, hamuje też syntezę puryn de novo; jego metabolit oksypurinol jest czynny i długo działa T1/2 14h, dobrze tolerowany, dz.n. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, rzadko skórne odczyny alergiczne, hipertermia polekowa, na pocz. leczenia ryzyko napadu dny przez mobilizację złoży moczanowych tkanek, ↑c we krwi; p/w-karmienie, ciąża; hamuje eliminację azatiopryny i merkaptopuryny - ryzyko uszkodzenia szpiku

Leki wmagające wydalanie kwasu moczowego: hamują zwrotne wchłanianie kanalikowe, dawki stopniowo zwiększane, jednocześnie w celu zapobiegania wypadaniu kryształów moczanu sodu w nerkach, podaje się NaHCO3 lub cytrynian potasu i zwiększa podaż płynów; w celu uniknięcia ostrych napadów na początku można NLPZ; dz.n. - dolegliwości żołądkowo-jelitowe, rzadko skórne reakcje alergiczne; osłabienie dział. przez salicylany i moczopędne tiazydy (konkurencja o nośnik kw.org)

Probenecid - dobrze wchłaniany, T1/2=6h, opóźnia wydalanie penicylin i kwasów NLPZ

Benzbromaron - wchł. 50%, czynne metabolity T1/2=12-35h, przyspiesza wydalanie allopurinolu, p/w: ciąża, kamica nerkowa, nieydolność nerek

Sulfinpyrazon - (K) także p/bólowo i antyagregacyjnie,

Rasburikaza - (K)rekombinowana oksydaza moczanowa, w gwałtownym rozpadzie dużych ilości komórek przy terapii p/nowotworowej, oniża stężenie kwasu moczowego

MIGRENA - przewlekłe, nawracające, pojawiające się napadowo, często połowicze bóle głowy o zmiennej częstotliwości, nasileniu i czasie trwania; istotne receptory 5-HT_1B w mięśniówce gładkiej wewnątrzczaszkowych wewnątrzmózgowych n. krwionośnych, w czasie migreny ich pobudzenie - skurcz, 5-HT_1D na presynaptycznych zakończeniach włókien C - regulują uwalnianie mediatorów bólu i zapalenia

Terapia

Ostre napady

1 stopień p/bólowy (ASA, paracetamol, ibuprofen) + p/wymiotny (metoklopramid + domperidon)

2 stopień triptany - agoniści rec. 5-HT_1B/1D , dział. obkurczenie n.(obwodowe), hamowanie uwalniania neuropeptydów z uaktywnionych zakończeń nerwu trójdzielnego, przewanie przekaźnictwa bodźców nocyceptywnych w obrębie układu trójdzielnego (ośrodkowe); dz.n. - mrowienie, bóle, uczucie ciężaru, ucisku lub ciasnoty w różnych obszarach ciała, uderzenia gorąca, oszołomienie, zawroty głowy, znużenie, senność, zaburzenia widzenia, krótkotrwałe wzrosty p, niebezpieczeństwo skurczu n. wieńcowych; p/w - ch. niedokrwienna, przebyty zawał, nadciśnienie, ch. Reynauda, stosowanie zw. wpływających na przemiany serotoniny - SSRI, IMAO, alkaloidy sporyszu

Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Eletriptan (b. lipofilny, silniejszy ale więcej dz.n. OUN) p.o., s.c., donosowo, doodbytniczo; Frowatriptan - badania kliniczne - agonista też 5-HT₇ - rozsz. n.wieńcowych

Pochodne ergotaminy (po podaniu metoklopramidu) - agoniści rec. 5-HT_1B/1D i innych rec.α₁ ,α₂ , β, D1, 5-HT_{1A, 2A, 2C}; sole ergotaminy lub dihydroergotaminy; p.o., p.r.; nadużywanie - przewlekłe bóle głowy, dolegliwości mięśniowe, skurcze naczyń tętniczych (nawet martwica)

Jeśli nic nie pomaga - 500-1000mg ASA i.v./ zastępczo lub dodatkowo 1-2mgdihydroergotamina i.m.

Zapobieganie napadom - niefarm. Unikanie nadmiernego spożywania pokarmów i płynów wieczorem, zmniejszenie picia alkoholu, regularny sen; farmakol. - gdy conajmniej 2 napady/miesiąc

- β-adrenolityki (propranolol, metoprolol)

- antagoniści wapnia (flunaryzyna)

- cyklandelat - hamuje uwalnianie serotoniny + a.w.

- antagoniści serotoniny - metysegrid, pizotyfen (silne dz.niep)

- uwodornione alkaloidy sporyszu - dihydroergotamina (u młodych ludzi)

- klonidyna

- leki p/depresyjne (amitryptylina)

- lek p/padaczkowy - kwas walproinowy

NLPZ JAKO LEKI P/BÓLOWE

• stosowane w połączeniu z kodeiną

• stosowane zewnętrznie:

• bóle mięśniowe

• bóle stawowe

• jako leki p/zapalne w stanach zapalnych mięśni, ścięgien, stawów o różnej etiologii

• NLPZ mogą mieć zastosowanie w jonoforezie

• Stosowane pojedyńczo lub w mieszankach z substancjami z innych grup

• łączne stosowanie 2 lub więcej leków z grupy NLPZ nie powoduje działania hiperaddycyjnego, przyczynia się zaś do istotnego zwiększenia ryzyka objawów niepożądanych

• do NLPZ niektórzy autorzy zaliczają TRAMADOL - pochodna cykloheksanolu o silnym działaniu p/bólowym, jest to agonista i częściowy antagonista receptorów opioidowych

• NLPZ stosowane są w leczeniu napadów migrenowych, bólów głowy - często w skojarzeniu z alkaloidami sporyszu, sumatryptanem (leki p/serotoninowe), a niekiedy z glikokortykosteroidami.

PREPARATY: KWAS ACETYLOSALICYLOW - Ascodan, Scorbolamid, POCHODEN PIRAZOLONU - Gardan P (wycofany) PARACETAMOL - Dafalgan, Efferalgan




12

hydro- i hydroksy- kwasy tłuszczowe

---