Tłumaczenie robocze i opracowanie Agnieszka Myśliwiec-Ferduła na podstawie:
Mahler, M.S. (1963) Thoughts about development and individuation. Psychoanalytic Study of the Child. 18:307-324.
Hamilton, N. Gregory, (1988) Self and Others: Object Relations Theory in Practice. NY: Janson Aronson Inc.
Rozwojowe założenia diagnozy
Opracowanie to poświęcone jest powiązaniu diagnozy z zadaniami faz rozwojowych. W klasyfikacji psychicznych zaburzeń duże znaczenie ma teoria Freuda, mówiąca o powtarzaniu w dorosłym życiu dziecięcych konfliktów. Fenichel [1945] mówi o tym, że fiksacja na poszczególnych fazach rozwoju psychoseksualnego w późniejszym życiu pobudza problemy podobne do tych nierozwiązanych w dzieciństwie. Nierozwiązane trudności i obrony mogą przeradzać się w różnie prezentowane symptomy.
Od 1945 roku w wyniku badań dotyczących psychicznych zaburzeń oraz obserwacji wczesnych interakcji matka - dziecko wielu naukowców i klinicystów dostrzega podobieństwo między problemami pacjentów, a rozwojowymi zadaniami dzieci w różnych fazach wieku.
Blanck i Blanck [1979] opierając się na pracach Mahler stworzyli system opisowo rozwojowej diagnozy w miejsce formalnej diagnozy, rozumiejąc ją jako długoterminową diagnozę funkcjonowania ego w świetle wiedzy rozwojowej o tych funkcjach. Większość teoretyków relacji z obiektem nie poszło tak daleko jak Blanck'owie i korzystają oni z etykietek diagnostycznych, będących opisem konstelacji objawów. Jeśli jednak skorelujemy jednostki diagnostyczne z wczesno rozwojowymi zadaniami osiągniemy kontinuum psychopatologii zgodne z fazami rozwojowymi (Kernberg).
Schemat
FAZY ROZWOJOWE |
DIAGNOZA |
POZIOM ORGANIZACJI OSOBOWOŚCI |
Autyzm Symbioza Różnicowanie Praktykowanie |
Autystyczne psychozy |
Organizacja psychotyczna |
Zbliżenie |
Antysocjalność Schizotypalność Schizoidalność Borderline Narcyzm |
Organizacja borderline |
Całościowa relacja z obiektem |
Obsesyjność Histeryczność Normalność - Neurotyczność |
Organizacja neurotyczna |
Nie jest to kontinuum uproszczoną teorią przyczynowości. Problemy separacji - indywiduacji u dorosłych są podobne do tych u dzieci, lecz bardziej skomplikowane ponieważ dorośli przeszli przez konflikty edypalne, fazę latencji i kryzys tożsamości jako adolescenci. Podobieństwo może posłużyć lepszemu rozumieniu i terapii.
Przyczyną zaburzeń relacji z obiektem mogą być nie tylko interakcje, ale także wrodzony brak integracyjnych funkcji ego, który uniemożliwia zintegrowanie dobrej i złej reprezentacji self oraz obiektu.
Dorośli, którzy doznali uszkodzenia mózgu, doznają jednocześnie pogorszenia integrującej funkcji ego, mimo rozwiniętej poprzednio pełnej relacji z obiektem. W takiej sytuacji mogą doświadczać rozszczepienia w aktualnych emocjonalnych interakcjach (mimo, że mają dobre doświadczenia z wczesnej relacji).
Teoria relacji z obiektem, choć jest konstruktem interpersonalnym, nie próbuje szukać wyłącznie interpersonalnych przyczyn zaburzeń psychologicznych. Będąca częścią tej teorii koncepcja zahamowania rozwojowego oferuje natomiast - przez analogię - wyjaśnienie wielu problemów ludzi dorosłych.
Teoria ta może służyć terapeutom do tego, by mogli pomóc pacjentom postawić następny krok w procesie integracji i różnicowania zgodnie z rozwojowym porządkiem, w celu odzyskania psychologicznej dojrzałości. W tym obszarze teoria relacji z obiektem proponuje pomost pomiędzy psychoanalizą a współczesnymi i behawioralnymi podejściami do leczenia, które mają wiele do zaoferowania w zakresie korekcji funkcji adaptacyjnych.
Rozwój dziecka jest kluczem do sekwencji kroków, które powinny być wykonane. Diagnoza rozwojowa jest jakby przewodnikiem po psychoterapeutycznych interwencjach i na tym polega jej wartość.
System diagnostyczny DSM - IV służy jako przewodnik dla działań farmakologicznych.
W pierwszej części tego opracowania przedstawiony zostanie proces separacyjno - indywiduacyjny według teoretyków relacji z obiektem (głównie wg. Mahler). Będzie to prezentacja zadań rozwojowych, oraz zwrócenie uwagi na teorie charakterologiczne (wg Johnsona) i procesy patologiczne w przypadku, gdy zadania te nie są w pełni realizowane, lub nie przebiegają prawidłowo.
W drugiej części opracowania będą przedstawione tradycyjne jednostki chorobowe w powiązaniu z pojęciami teorii relacji z obiektem. Zostaną omówione w porządku zgodnym z kontinuum rozwoju relacji z obiektem, czyli od autyzmu do neurotycznej i normalnej osobowości (wg Hamiltona).
Część I Fazy rozwojowe.
Proces separacji - indywiduacji
Podział na okresy rozwojowe przeprowadzono wg Mahler na podstawie obserwacji dzieci od narodzin do 4-ego roku życia. Obserwowano dzieci same i w interakcji z matką.
Za szczególnie ważny w rozwoju dziecka uważany jest okres od stadium symbiozy do początków formowania się tożsamości, czyli do czwartego roku życia. Ten czas Mahler określa terminem separacji - indywiduacji, lub psychologicznymi narodzinami dziecka. Jest to proces prowadzący do osiągnięcia poczucia odrębności od świata zewnętrznego i poczucia związku z tym światem. W procesie separacji dziecko wyłania się z symbiotycznego zespolenia z matką, natomiast indywiduacja oznacza ewolucję autonomii intrapsychicznej. Istotą separacji jest poczucie bycia odrębnym.
Matka, będąca podstawowym obiektem dziecka pełni rolę katalizatora, jest pomocniczym ego, ułatwiającym nie tylko oddzielenie, ale też wykształcenie wzorców osobowości. Matka jest pomostem między przeżyciami self dziecka, których źródłem jest ono samo, a doświadczeniami pochodzącymi ze świata zewnętrznego. Jej interwencje umożliwiają umocnienie self związanego z rzeczywistością.
W procesie separacyjno - indywiduacyjnym wyróżniamy fazy:
1)autyzm 0 - 2 miesiąc
2) symbioza 2 - 6 miesiąc
3) separacja - indywiduacja
6 - 24 miesiąc
- różnicowanie (wylęganie) (hatching)
6 - 10 miesiąc
- praktykowanie 10 - 16 miesiąc
- zbliżenie 16 - 24 miesiąc (rapprochement)
4) stałości obiektu
24 - 36+ miesiąc
Data rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych faz podana jest orientacyjnie, w rzeczywistości fazy zachodzą na siebie.
Autyzm
Według Mahler jest to faza bezobiektalna. Niemowlę funkcjonuje w zamkniętym systemie odizolowanym od świata zewnętrznego. Spitz mówi o tym, że dziecko nie ma neuropsychologicznej bazy do rozróżnienia self i obiektu, uporządkowania doświadczeń percepcyjnych, nie ma umiejętności umożliwiających relację.
Dzieci poniżej jednego miesiąca życia spędzają czas w półśnie, pół-przebudzeniu. Cała emocjonalna energia pozostaje w nich, lub jest związana z ich ciałem, nie jest inwestowana na zewnątrz. Freud nazywał tę fazę pierwotnym narcyzmem (kateksją własnego ciała), a przed rozwinięciem teorii dwóch popędów: seksualnego i agresywnego nazywał tę fazę - autoerotyczną.
Fairbairn mówi o tym, że przez pierwsze tygodnie życia niemowlę zachowuje podobny stan umysłu jak przed urodzeniem - totalnego połączenia (dziecko jest częścią matki).
Nowonarodzone dzieci, wg Mahler i spita, mają tylko odruchy ssania, chwytne, reagują na światło, kolor, ruch, dźwięk, dotyk, smak (doświadczanie synestezyjne). Nie są zdolne do odróżnienia bodźców płynących od ludzi.
Podobnie reagują na klocek i na pierś matki, nie odróżniając źródła bodźców. Ich przeżycia są ograniczone do utrzymania lub niszczenia równowagi fizjologicznej, czyli do sekwencji frustracji i gratyfikacji we "własnej orbicie autystycznej".
Z tak prostej organizacji percepcyjnej rozwija się bardziej złożona relacja.
Każda kolejna faza rozwojowa ma początek we wcześniejszej. W tym wypadku przelotne reakcje na zewnętrzne bodźce zapowiadają przejście między fazą autystyczną, a kolejnymi.
Bardzo ważny staje się kontakt fizyczny między niemowlęciem, a matką. Przy takim kontakcie dziecko może znieść większy dyskomfort fizyczny, ból, trawienie, itd.
Reakcje obiektu
W tym czasie matka czuje się bardzo połączona ze swoim dzieckiem, niedawno jeszcze odczuwała dziecko w brzuchu, więc rozpatruje swoje uczucia w powiązaniu z dzieckiem. Obserwowana jest ogromna więź rodzic - dziecko i na tej bazie też dziecko może dalej formować relację. Patologiczna reakcja matki to negowanie istnienia dziecka, nie dawanie dziecku kontaktu fizycznego, pociechy
i opieki.
Teorie charakterologiczne
Według Johnsona charakter schizoidalny powstaje w wyniku zanegowania prawa do istnienia. Ma to miejsce przed narodzinami, lub tuż po nich. W rezultacie dziecko nie może wytworzyć przywiązania symbiotycznego, dochodzi do autonegacji i wycofania.
Patologia
Według Hamiltona, z tym okresem wiążą się autystyczne psychozy omówione w części II opracowania.
Symbioza
Faza ta rozpoczyna się reakcją uśmiechu, będącą odpowiedzią na ludzką twarz - tak zwany uśmiech socjalny, ale dziecko jeszcze nie odróżnia matki.
Stan symbiozy jest stanem niezróżnicowania, zlania się z matką, w którym self nie jest oddzielone od nie self. Mahler nazywa to "omnipotentnym systemem podwójnej jedności ze wspólną granicą". Omnipotencja tego okresu polega na tym, że dziecko chce i otrzymuje. Dziecko jest światem, świat jest dzieckiem. Freud nazywał to uczuciem oceanicznym.
Przywiązanie jest wcześniejsze niż różnicowanie, daje podstawę do stworzenia pierwotnej intrapsychicznej reprezentacji symbiozy self - obiekt. Pozwalają na to dojrzewające funkcje układu nerwowego; pamięć, zdolności poznawcze, motoryczne, koordynacja. Dziecko przechodzi z systemu monadycznego do bipolarnego.
Symbioza może rozwinąć się dzięki wystarczająco dobrej relacji rodzicielskiej, wówczas kiedy rodzic adekwatnie reaguje na potrzeby dziecka. Spitz nazywa matkę pomocniczym ego niemowlęcia. Jej rolą jest wprowadzenie niemowlęcia w bezpieczną rzeczywistość, w oparciu o którą może budować trwałe self. Winnicott mówi tu o podtrzymującym środowisku (holding environment).
Z perspektywy relacji z obiektem jest to faza preobiektalna. Pojęcie narcyzmu pierwotnego Freuda obejmuje również symbiozę.
Pod koniec symbiozy rozpoczyna się różnicowanie pełne nieładu na coś, co o mnie się troszczy i na mnie, który jestem objęty troską.
Reakcje obiektu
Dla rodziców okres symbiotyczny często jest przyjemny i radosny, mimo wymogu bycia nieustająco dostępnym. Rozwijanie więzi z dzieckiem powszechnie dostarcza dużo radości. Czasem mogą pojawić się uczucia zagrożenia własnej autonomii i wówczas może nastąpić wycofanie rodzica. Może być ono bardziej dosłowne lub przyjąć formy sztywnego przestrzegania planu dnia dziecka. Ojciec odsunięty poza diadę matka - dziecko może podtrzymywać matkę w swej roli i w ten sposób niebezpośrednio uczestniczyć w symbiozie. Uczestnicząc bezpośrednio
w opiece nad dzieckiem, ojciec może rozwinąć własną relację symbiotyczną. Dziecko doświadcza wówczas rodziców jako jedności.
Teorie charakterologiczne
Johnson twierdzi, że kiedy zostanie zarzucona, bądź zaprzeczona dosłownie - lub emocjonalnie - potrzeba symbiotycznej ochrony zanim zostanie zaspokojona, wówczas powstaje charakter oralny.
Patologia
Nieprawidłowości w przebiegu tej fazy wiążą się z zaburzeniami przywiązania. Może nie wytworzyć się więź przywiązaniowa na skutek długotrwałego rozstania, czynników zewnętrznych np. instytucjonalizacji, braku empatii. Może rozwinąć się osobowość psychopatyczna głównie na skutek instytucjonalizacji (Jacobson). Może wystąpić przerwanie więzi przywiązaniowej z powodu dłuższego rozstania z matką i w odpowiedzi pojawi się izolacja obronna, powodująca rozwój osobowości schizoidalnej. Inną formą zaburzeń, na skutek braku empatii ze strony matki, jest przywiązanie przez "fałszywe self" (Winnicott). Dzieci bez podtrzymania wracają do fazy autystycznej i zapadają w marazm jakby nie żyły (Spitz). Hamiltona porównuje procesy tej fazy do procesów zachodzących w schizofrenii.
Separacja - indywiduacja
Subfaza: różnicowanie (wylęganie)
Faza różnicowania zaczyna się wówczas kiedy dziecko próbuje oddalać twarz od matki w celu jej wyraźnego postrzegania. Dziecko wykazuje preferencje do aktywnego określenia swojego położenia, bada twarz matki, ciągnie ją za włosy, kieruje uwagę do świata, więc poza symbiotyczną orbitę. Dziecko zaczyna rozróżniać twarz matki.
Dziecko nabiera zdolności różnicowania między wrażeniami kontaktowo percepcyjnymi, a wewnętrznymi i to pozwala po raz pierwszy na wyraźne odróżnienie zmysłowe self od obiektu, a w późniejszym okresie matki od innych (w związku z tym dziecko zaczyna posiadać wyobrażenie matki, a jeśli ojciec uczestniczy w wychowaniu, również ojca).
Związana jest z tym "reakcja na obcych" (Mahler), zwana też "lękiem ósmego miesiąca".
Dzieci, które doświadczyły optymalnego symbiotycznego przywiązania, częściej wyrażają wobec obcych ciekawość i zdumienie, rzadziej lęk.
W 6-tym, 7-mym miesiącu pojawia się lęk separacyjny. Wzrastająca świadomość matki, jako różnej od self, jest przeżywana jako strata mimo obiektywnego zysku w zakresie zdolności poznawczych. Dziecko odkrywa, że pewne doznania nie są częścią self, mogą się pojawiać i znikać. Niemowlę może ulegać panice, gdyż zagrożona jest symbiotyczna jedność.
W tym okresie, z lęku przed separacją, tworzy się przywiązanie do takich obiektów jak misie, kocyki itd. "Obiekty przejściowe" służą łagodzeniu lęku przed separacją od pierwotnej postaci. Reprezentują self - obiekt i jako takie są pozostałościami po omnipotentnej diadzie symbiotycznej (Winnicott). Matka zachowuje potencjał self - obiekt z poprzedniej fazy, dziecko często do niej wraca, sprawdza jej obecność by czuć się bezpieczne, ale jednocześnie odpycha obcych,
którzy zagrażają relacji self - obiekt.
Reakcje obiektu
Większość rodziców przeżywa radość w tej fazie, zaczynają widzieć w swoim niemowlęciu prawdziwą osobę. Czują się mniej "usidleni" przez swoje dziecko, są bardziej sobą. W tym okresie ojciec chętniej włącza się w wychowanie dziecka, gdyż nie musi już wchodzić w symbiozę matki z dzieckiem. Niektóre matki mogą czuć się zirytowane badaniami dziecka dokonywanymi na ich twarzy. inne mogą doświadczyć smutku, że symbioza już minęła i np. zatęsknić za nową ciążą. Jeszcze inne poczują ulgę z tego samego powodu. Różne uczucia mogą posłużyć do odstawienia dziecka w tym czasie i np. powrotu do pracy. W bardziej zaburzonych relacjach, "porzucone" matki będą miały trudność z przyjęciem różnicowania dziecka, mogą w związku z tym odrzucać dziecko ze względu na niezaspokojoną własną potrzebę symbiotyczności.
Zaczyna się taniec separacji - indywiduacji, to znaczy przeplatanie się bliskości i dystansu.
Teorie charakterologiczne
Johnson, niepowodzenia w fazie różnicowania w powiązaniu z fazami symbiozy
i autyzmu, wiąże z kształtowaniem się struktur oralnej i schizoidalnej.
Patologia
W okresie różnicowania rozpoczyna się patologia typu borderline (dokładniej na ten temat przy fazie zbliżenia).
Subfaza: praktykowanie
W 10-tym miesiącu życia dziecko jest coraz bardziej pochłonięte rozwojem własnych autonomicznych funkcji ego i wynikającym z tego opanowywaniem świata.
Pole zainteresowania z matki rozciąga się na świat zewnętrzny. Uzyskanie pozycji pionowej rozszerza horyzont dziecka. Dziecko czerpie dużą radość z nowo osiągniętych możliwości oraz przyjemność związaną z własnym ciałem.
Według Mahler następuje szczyt narcyzmu wtórnego. Greenacre nazywa tę fazę "romansem ze światem". U dziecka dominuje podwyższony nastrój oraz wiara w magiczną wszechmoc.
Matka traktowana jest jako "baza wypadowa". Dziecko jest pochłonięte światem, ale od czasu do czasu wraca do matki po to by się emocjonalnie doładować.
Zabawy tego okresu dotyczą zbliżania i oddalania ("a kuku" - dziecko zakrywa oczy i matka znika, otwiera i matka się pojawia, samo dziecko omnipotentnie dawkuje sobie obraz matki, "złap mnie" - w tej zabawie dziecko stapia się z matką i od niej się wyodrębnia).
Dziecko zaczyna wyobrażać sobie obiekty których nie widzi, zaczyna wytwarzać wyobrażenia. Według Mahler, wyolbrzymione poczucie wszechmocy u dziecka wywodzi się z nowo powstałych autonomicznych funkcji dziecka oraz magicznych mocy matki odzwierciedlanych łącznie w wyobrażeniu jaźni dziecka. Można więc stwierdzić, że nadal w pewnym stopniu istnieje podwójna jedność symbiotyczna.
Reakcje obiektu
Matki w tym okresie cieszą się z nowych osiągnięć dziecka. Często zachowanie dziecka w tym czasie daje możliwość wyrażenia własnej pewności rodzicom. Część rodziców przeżywa obawę w związku z ekspansją dziecka "aby nic mu się nie stało". Trudności w tej fazie przeżywają matki, które same mają dużą potrzebę symbiotyczności. Mogą one ostro popchnąć dziecko do świata by uniknąć stopniowej separacji lub też mogą przeszkadzać dziecku praktykować, przytulając je kierowane własną potrzebą bliskości. Takie matki nie są zainteresowane odpowiedzią na potrzeby dziecka, a raczej poruszają się wokół własnych, wewnętrznych konfliktów.
Optymalne zachowanie rodzica w tym okresie to delikatne popchnięcie dziecka ku światu, z zachowaniem emocjonalnego kontaktu.
Teorie charakterologiczne
Według Johnsona, z fazą praktykowania i zbliżenia wiąże się kształtowanie charakteru symbiotycznego i narcystycznego.
Charakter symbiotyczny może formować się wówczas, kiedy dziecko decyduje się na zależność, gdyż jego próby odseparowania powodują panikę lub wycofanie matki.
Charakter narcystyczny może powstać w wyniku frustracji lub manipulowania normalnym wtórnym narcystycznym poczuciem wielkości w tej fazie, które zostaje przezwyciężone i rozwiązane w fazie zbliżenia. Narcyzm rozwija się, gdy zachodzą dwojakiego rodzaju nieprawidłowości:
1) Brak docenienia wspomagania dziecka ze strony rodziców. Rodzic karze dziecko czując się zagrożony jego osiągnięciami, bije i upokarza dziecko. Prowadzi to do zbyt wczesnego spotkania dziecka ze słabością.
2) Rodzic uniemożliwia dziecku spotkanie z jego słabością. Dziecko jest nieustająco wzmacniane w narcystycznym samouwielbieniu ("mały mężczyzna mamusi", "mała księżniczka tatusia"). Rodzic oczekuje, by dziecko było kimś innym niż jest. Często wynika to z braku partnera życiowego. W takiej atmosferze dziecko musi dorastać do wyobrażeń, zaprzeczać własnym słabościom, musi rozwinąć "fałszywe self", będąc wykorzystane przez rodzica.
W reakcji na każde z tych uszkodzeń narcyzm nadyma się, zaprzecza własnej bezradności oraz potrzebie pomocy i stara się stworzyć takie życie, w którym nie będzie ani upokarzany, ani manipulowany. Angażuje się w rozwój "fałszywego self" (Winnicott).
Patologia
Szczyt narcyzmu, przeżywany w tej fazie, może dać podstawę do rozwoju wielkościowego self. Występuje ono w przypadkach patologicznego narcyzmu u osób z osobowością narcystyczną, oraz z osobowością borderline. Osobowość narcystyczna zatrzymuje się w rozwoju na etapie pierwszego odróżnienia self od obiektu, nie osiąga separacji psychicznej (wykazując niezdolność spostrzegania innych osób jako funkcjonujących oddzielnie, reagują jedynie na własne potrzeby, mając poczucie, że inni istnieją jedynie do ich zaspakajania).
Obserwowana jest też skłonność do "acting out" (picie, przypadkowe kontakty seksualne, nadmierne jedzenie) w obronie przed lękiem i separacją.
Hamilton niepowodzenia w tej fazie odnajduje w zaburzeniach dwu-biegunowych.
Subfaza: Zbliżanie
W połowie drugiego roku życia, kiedy w dziecku wzrosła możliwość funkcjonowania w oddaleniu od matki dostrzega ono, że nie jest wszechmocne, nie posiada magicznych mocy matki, jest małą osobą w wielkim świecie.
Takie odkrycie prowadzi do wielu frustracji, zwiększa się wrażliwość na porażkę, wzrasta tęsknota do miłości matki. Dziecko w tym okresie może "śledzić" matkę, gdyż potrzebuje jej obecności. Samo "ładowanie się" z fazy praktykowania jest już za krótkie.
Dziecko przeżywa konflikt między potrzebą bliskości i dystansu, między potrzebą pomocy z zewnątrz a potrzebą zaprzeczenia, że pochodzi od innej osoby.
Dziecko chce pozyskać matkę, ale równocześnie chce uznania swojej odrębności. Chce być niezależne i zależne.
W tym czasie dziecko uczy się mówić "nie", uczy się również, że matka nie zawsze chce tego, czego ono. Kontaktuje się z nią coraz bardziej jako niezależna istota, nie traktując jej jako przedłużenia siebie, a jako odrębną istotę.
To wszystko prowadzi do takiego zachowania, w którym intensywna potrzeba matki występuje jednocześnie z intensywnym negatywizmem i walką z nią. Separacja od matki wywołuje lęk przed utratą jej miłości, a potrzeba matki rodzi obawę przed wchłonięciem w symbiotyczną orbitę.
Matka postrzegana jest jako źródło siły i przywoływana jest dla zaspakajania potrzeb należnościowych oraz dla wspierania nowych, realnych osiągnięć.
W związku z częstymi porażkami, w starciu ze światem, u dziecka następuje spadek samooceny i wzrost podatności na wstyd. Nasila się poczucie bezradności, które może wywoływać ataki złości. Napady złości prezentowane są głównie w stosunku do matki i są reakcją na odrzucenie przez starego, symbiotycznego partnera. Ojcowie często nie rozumiejąc tej sytuacji sądzą, że oni lepiej traktują dziecko niż matka.
Emocjonalna huśtawka podczas fazy zbliżania, może znaleźć odzwierciedlenie w rozszczepieniu. Dziecko ma dwubiegunowe obrazy tego samego obiektu: "all - good" obiekt, który gratyfikuje i "all - bad" obiekt, który deprywuje. Postrzeganie obiektu zależy od nastroju dziecka i sytuacji, ale obiekt nie łączy jednocześnie cech "dobra" i "zła".
Innym aspektem kryzysu zbliżenia jest rosnące przywiązanie do "przejściowych obiektów". W tym czasie przestają one być symbolem self - obiektu a stają się wyłączną własnością dziecka - stąd tak często pojawiające się w tym okresie słowo "moje".
Dziecko stopniowo rozwiązuje konflikt między autonomią i bliskością, znajdując optymalny dystans, zapewniający bezpieczeństwo i wolność. Wówczas maleją napady złości, emocje są bardziej zróżnicowane i mają większe spektrum. Na początku zbliżenia dziecko prezentuje emocjonalną niestałość, pod koniec potrafi odczuwać smutek, niezadowolenie a czasem nawet troskę.
Dziecko może rozpocząć zabawę i nie potrzebuje już obecności matki.
W końcowej fazie zbliżenia charakterystyczne są zabawy symboliczne - dziecko projektuje reprezentację self, oraz reprezentację obiektów, na zewnętrzne obiekty, takie jak lalki, misie itd.
Zmienia się język dziecka. Konstrukcje gramatyczne dobrze korespondują z konstrukcją relacji z obiektem. Dziecko zaczyna o sobie mówić "ja" a nie "dzidzia", identyfikuje siebie w relacji ze światem. Organizuje świat według podmiotu, czynności (emocji) obiektu.
W fazie zbliżenia pojawia się świadomość różnic seksualnych. Dziecko zaczyna się samo kategoryzować płciowo. Znajduje to odbicie w relacji z obiektem. Chłopcy,nie odnajdując podobieństwa z matką silniej, się różnicują; dziewczynki pozostają bliżej matki. Według obserwacji Mahler, dziewczynki złoszczą się kiedy odkryją, że matka nie ma penisa. Chodorow twierdzi, że nie chodzi tu o posiadanie penisa, ale o podobieństwo do płci. Zgodnie z teorią libido, dziecko
wkraczając w tę fazę przechodzi od stanu oralnego do analnego.
Podsumowując, głównym zadaniem rozwojowym fazy zbliżenia jest zmiana perspektywy - obiekt przestaje być obiektem dla self, a zaczyna być postrzegany jako obiekt rzeczywisty, posiadający własne potrzeby i ograniczenia.
Pod koniec zbliżenia możliwy staje się proces internalizacji - dziecko wykształca zdolności włączenia aspektów obiektu bez utraty odrębności.
Reakcje obiektu
Ta faza dla matki niesie dużo frustracji. Dziecko domaga się wszak jednocześnie bliskości i dystansu, próbuje kontrolować matkę. Dla matki ponowne zbliżenie może wydawać się regresem. Optymalna matka ma być dostępna, lecz niekontrolująca, ma chronić dziecko przed niebezpieczeństwem, ale nie być intruzywna. Ma zachęcać do separacji bez odrzucenia. Winnicott mówi o tym, że wystarczająco dobra matka ma pozwolić dziecku przejść od urojeń do rzeczywistości bez niepotrzebnego lęku i wstydu tzn. pozwolić dziecku na sprzeciw nie odbierając mu opieki i miłości. Biorąc pod uwagę presję kultury
w postaci nawyków jedzeniowych, treningu czystości, jest to dla rodziców wyzwanie.
W tej fazie sama matka musi przejść niełatwy proces emocjonalny. Może ona reagować nieadekwatnie: odpychać dziecko, lub je przytulać niezgodnie z jego potrzebami, a wedle własnych potrzeb. Masterson, Rinsley mówią o tym, że niektóre matki nagradzają bliskością, a karzą separacją. Niezależnemu dziecku grozi odrzucenie, a uległemu stopienie - taki wzór relacji charakterystyczny jest dla zaburzeń borderline.
Niektóre matki i dzieci są jakby niedopasowane do siebie (Brazelon) np. aktywnym matkom czasem trudno zaakceptować zbyt spokojne dziecko, a nie miałyby kłopotów z wychowaniem dziecka o większym temperamencie i odwrotnie: spokojne dziecko nie byłoby irytujące dla innej matki.
Ojciec, w fazie zbliżenia, nabiera bardziej znaczącej roli, pomaga uwolnić się matce i dziecku z symbiotycznej diady.
Teorie charakterologiczne
Zaburzenia występujące w tej fazie, jak i poprzedniej, dotyczą osobowości symbiotycznej i narcystycznej.
Z patologią indywiduacji wiąże się też charakter masochistyczny. Hipotetyczna etiologia zakłada zmiażdżenie woli w momencie, gdy dziecko zaczyna ją manifestować i rościć sobie prawo do niezależności. Rodzic masochistyczny wygrywa przemocą walkę o władzę i nieustająco ingeruje w życie stojącej na progu indywiduacji jednostki, nie pozwalając na samostanowienie o sobie. Pojawia się zależność od obiektu, ale i opór wobec zależności, i opór wobec identyfikacji z obiektem.
Patologia
Problemy kliniczne tego okresu to idealizacja obiektu, lęk przed potwierdzeniem się, zawiść. Występują one wtedy kiedy ma miejsce utrata miłości obiektu. Podatne na poczucie bezradności i wstydu dziecko idealizuje obiekt, nadając mu moc chronienia, a z drugiej strony obiekt jest przedmiotem zawiści i lęku.
Kiedy zaistniała wcześniej patologia strukturalna, nie zostało zintegrowane ego, świadomość odrębności obiektu jest niezwykle traumatyczna sama w sobie. Kryzys zbliżenia ujawnia patologię borderline, ale jej nie tworzy (początek przypada na okres różnicowania). Osobowość borderline jest zmuszona do wyboru między pochłonięciem w symbiozie, a opuszczeniem wiążącym się z próbą indywiduacji (matka wycofuje miłość przy pierwszym kroku ku separacji). Tworzy się wybór między złym obiektem, a niczym.
Hamilton, z fazą zbliżenia, porównuje poziom organizacji osobowości borderline.
Stałość obiektu
(faza konsolidowania się indywidualności i początku libidinalnej stałości obiektu)
Stałość obiektu oznacza zdolność do utrzymania stałego obrazu obiektu w szczególności matki, niezależnie od jej obecności i tego czy jest gratyfikująca czy deprywująca. Dziecko integruje biegunowe wyobrażenia w zjednoczony, realistycznie przeżywany konstrukt, jak również łączy przyjemne i nieprzyjemne emocje przeżywane w stosunku do tej samej osoby.
Indywiduacja i stałość obiektu zaczynają ustanawiać się już w fazie zbliżenia (te dwie fazy zachodzą na siebie bardziej niż inne) i są kontynuowane w ciągu całego życia.
Powoli gasną niepokoje fazy zbliżenia. Dziecko czuje się pewniejsze, zdolne do koncentracji na swoich działaniach i mniej zależne od matki, staje się zdolne do adekwatnego funkcjonowania podczas jej nieobecności, posiada wewnętrzne wyobrażenie obiektu miłości, które staje się dostępne wewnętrznie, zapewniając miłość i pełni taką rolę, jaką dawniej pełnił dostępny zewnętrznie rodzic.
Osiągnąwszy to trwałe wyobrażenie, dziecko zaczyna zachowywać uczucie przywiązania i miłości, nawet jeśli obiekt nie jest w pełni satysfakcjonujący i cenić obiekt za wartości odmienne od zaspokajania potrzeb. Stałość obiektu zapewnia podstawę do rzeczywistej miłości między ludźmi.
Blanckowie uważają, że wówczas pierwotny lęk przed utratą obiektu przekształca się w strach przed utratą miłości obiektu.
Kiedy dziecko ma zbyt mało dobrych doświadczeń w relacji może
rozwinąć uczucia ambiwalencji.
Zaburzone dzieci prezentują złość i tęsknotę kiedy matka się oddala - tak jakby nie miały pozytywnego wyobrażenia obiektu (Mahler).
Stworzenie pojęcia stałości obiektu zależy od interpersonalnych doświadczeń, oraz od rozwoju neuropsychologicznego. Poznawcza stałość obiektu, opisywana w badaniach Piageta, różni się - w pewnym stopniu - od emocjonalnej stałości obiektu, opisywanej przez teoretyków relacji z obiektem. W ujęciu poznawczym chodzi o zdolność odnalezienia ukrytych nieożywionych rzeczy po pewnym czasie ich nieobecności. Umiejętność taka wskazuje na to, że dziecko posiada wyobrażenie rzeczy. Niektórzy uważają, że jest to stadium poprzedzające emocjonalną stałość obiektu. Emocjonalna stałość obiektu jest bardziej złożona niż poznawcze zadanie zapamiętania i odnalezienia fizycznej rzeczy. Jest to zdolność do przypomnienia sobie dobrych uczuć o matce, nawet podczas rozczarowania.
Największym emocjonalnym nieszczęściem dla dziecka jest utrata obiektu przed zbudowaniem jego stałego wyobrażenia. W fazie stałości można utracić miłość obiektu.
Wraz z formowaniem bardziej stałego obiektu wzrastają osiągnięcia w zakresie indywiduacji, integruje się self, stając się bardziej stałe i pewne. Wzrastające poczucie bycia osobą w czasie i przestrzeni jest dowodem rozwinięcia indywiduacji, poczucia sensu istnienia jako jednostka w czasie, przestrzeni i kontekście interpersonalnym.
W tej fazie rozwija się pojęcie czasu i zdolność do odroczonej gratyfikacji, poprzez zdolność przypominania sobie dobrych rzeczy w obliczu frustracji.
Znaczenie rodziców zmniejsza się w miarę upływu czasu i organizacji życia dziecka.
Proces rozwoju stałości obiektu i indywiduacji nie kończy się we wczesnym dzieciństwie. To kim jesteśmy jako odrębne jednostki w relacji z innymi musi być negocjowane w okresie edypalnych konfliktów, w fazie latencji, adolescencji itd. Problemy separacji i tożsamości wracają silniej podczas ślubów, narodzin dzieci, procesu wychowawczego, zmiany pracy itd, we wszystkich ważnych momentach życia. Przez całe życie można rozwijać, wzbogacać i integrować self w relacjach z ludźmi.
Osiągnięcie i zachowanie zdolności do utrzymania i odzyskiwania poczucia własnej wartości, w kontekście względnej libidinalnej stałości obiektu, jest podstawowym warunkiem zdrowia psychicznego związanym z rozwojem preedypalnym.
Część II Kontinuum relacji z obiektem w psychopatologii
Autyzm
Osoby autystyczne nie nawiązują normalnego kontaktu z ludźmi, wydają się niezdolne do wejścia w jakąkolwiek więź. Mahler określa te problemy jako "autystyczne niemowlęce psychozy", Rinsley "presymbiotyczne psychozy".
Autyzm może mieć różnorakie przyczyny.
Dziecko może nie mieć partnera do symbiozy w sensie dosłownym, lub rodzice mogą być "zamrożeni", nie mogący "utrzymać" dziecka.
Niemożność stworzenia więzi nie zależy tylko od postawy rodziców. Według badań, dzieci mogą mieć wrodzoną niezdolność odpowiadania rodzicom podczas, kiedy ci są wystarczająco dobrzy.
Wielu klinicystów uważa, że autyzm wiąże się z czynnikami wrodzonymi. Zdaniem Klein, autyzm jest skutkiem nadmiaru destrukcyjnego popędu, który jest projektowany na zewnętrzny świat. Wydaje się więc on zagrażający i nie warto z nim wchodzić w kontakt. Słabość tego wyjaśnienia polega na tym, że zakłada ono istnienie zróżnicowania self i obiektu, a takie jeszcze nie miało miejsca.
Inne wyjaśnienie dotyczy uszkodzeń i braków integracyjnych funkcji ego. Mahler skłania się do takich przyczyn autyzmu.
Nieomal wszystkie autystyczne dzieci mają problemy z wrodzonymi autonomicznymi funkcjami ego, dotyczy to wybiórczej np. percepcji (brak reakcji na bardzo głośne dźwięki, a pełne grozy wycofanie przy delikatnym dotyku).
Dzieci autystyczne mają kłopoty z układaniem się na rękach matki, z ekspresją, mówieniem, nie posiadają "obiektów przejściowych".
Wrodzone defekty ego uniemożliwiają odczuwanie i organizację, i w konsekwencji stworzenie więzi - choćby na poziomie symbiotycznym. Przykładem jest czteroletnia pacjentka, która nie reagowała na bliskość innego człowieka, patrzyła "na wylot", podobnie jak niemowlę w pierwszych tygodniach życia nie reaguje na widok ludzkiej twarzy. Kiedy spostrzegła kogoś blisko, trzepotała dłońmi, bardzo ostro reagowała na ludzki szept, krzyczała i zakrywała uszy rękoma. Nie wszystkie osoby autystyczne pozostają w tak dziwnym stanie. Są i tacy, którzy częściowo przystosowują się do życia, choć jest ono w minimalnym stopniu socjalne. Jako przykład może posłużyć pacjent - programista komputerowy, który w szpitalu psychiatrycznym odmawiał jakiegokolwiek kontaktu, w szczególności grupowego. Korzystał jedyne ze swego komputera pozostając jakoby z nim w relacji. Kontakt z nim był możliwy tylko przez komputer, co zabezpieczało mu emocjonalny dystans do świata ludzi. Być może w dzieciństwie jego symbioza dotyczyła zlania się z obiektem nieożywionym. Pacjent był niezdolny do nawiązania relacji. Każdą próbę ze strony personelu odbierał jako atak. Prawdopodobnie "przeskoczył" on z autyzmu do różnicowania, nie doświadczając symbiozy. Programy komputerowe służyły mu jako bufor między self, a światem zewnętrznym. W ten sposób pacjent przystosował się do życia, nie przekraczając swojego ograniczenia.
Autyzm jest kliniczną jednostką paralelną do autystycznej fazy w ludzkim rozwoju. Pacjent żyje w świecie bezobiektalnym. Niektórzy pacjenci autystyczni uczą się relacji, ale najczęściej używają możliwości poznawczych, bądź nieosobowych rzeczy, jako środka komunikacji.
Schizofrenia
Wszystkie jednostki chorobowe objęte kategorią schizofrenia, łączy specyficzny obraz relacji z obiektem. Według DSM - IV, aby pacjent otrzymał diagnozę "schizofrenia" musi prezentować jedno z sześciu kryteriów. Pięć spośród nich dotyczy urojeń i halucynacji, a szóste niekoherentnej mowy i dziwacznego zachowania. Wszystkie te kryteria można rozumieć jako zaburzenie relacji między self i wewnętrznymi, bądź zewnętrznymi obiektami.
Halucynacje doświadczane jako self wydają się być tu obiektem. Słuchowe halucynacje mogą być przypisane do zewnętrznego świata obiektów i są słyszane na zewnątrz osoby. Czasem są przypisane do wewnętrznych obiektów i są słyszane w środku osoby, ale nie są odbierane jako własne (nonself).
Urojenia, w terminach relacji z obiektem, są pomieszaniem chorej myśli z prawidłowym szacowaniem rzeczywistości.
Rzeczywistość włączana jest w system przekonań, często bywa podporządkowana chorej myśli.
Analiza języka daje dużo dowodów na to, że dziwaczna mowa diagnozowana jako niekoherentna nie składa się z wypowiedzi przypadkowych. Choć pacjenci mówiący w ten sposób często gubią skojarzenia, ale utrzymują pewne zasady. Freud nazwał to pierwotnymi procesami myślowymi, w których przeciwieństwa nie są powiązane i negatywne rzeczy nie istnieją, części obiektu mogą stać się całością, całość częścią, symbole - takie jak słowa - traktowane są jako obiekty które symbolizują, czas i następstwo nie istnieją. Ponieważ w pierwotnych procesach myślowych przeciwieństwa nie są powiązane, więc nie istnieje stałe odróżnienie self i obiektu. Self i obiekt mogą być definiowane jako przeciwieństwa dychotomiczne. Pacjenci mówiący niekoherentnie, tzn. zgodnie z pierwotnym procesem myślowym, doświadczają pomieszania self i obiektu.
Podobne pomieszanie występuje przy dziwacznym zachowaniu. Jako przykład może posłużyć przypadek schizofreniczki, która nosiła aluminiowy worek na głowie po to, by odbijać od siebie niechciane myśli. To działanie pokazuje pomieszanie self - inni i próbę odróżnienia. W większości przypadków schizofrenicznego zachowania i mowy, obserwuje się podobne przemieszanie self i obiektu.
Większość symptomów schizofrenii zawiera zarówno zlanie self z obiektem jak i fragmentację. Pomieszaniu self z obiektem towarzyszy fragmentacja. Halucynacje, które pochodzą z self są odszczepiane i doświadczane jako nie self. Podobnie urojenia, mieszają się z zewnętrznymi zachowaniami. Zachodzi tu zamazanie granic self - inni i rozszczepienie self na części doświadczane jako self i inne aspekty projektowane na obiekty. Dziwaczna mowa i zachowanie prezentują zlanie i fragmentację w pierwotnych procesach myślowych.
Schizofreniczne symptomy pomieszania self - obiekt i fragmentacji są analogiczne do problemów symbiotycznych i różnicowania w niemowlęctwie, stąd zaburzenia schizofreniczne umieszczane są na tym poziomie rozwoju. Mahler i Rinsley używali nawet nazwy symbiotyczna psychoza, umieszczając schizofrenię na symbiotycznym poziomie rozwoju. Nie oznacza to jednak identyczności, nie oznacza też, że pacjenci schizofreniczni nigdy nie przekroczyli symbiotycznego poziomu relacji.
Jest możliwe, że niektórzy schizofreniczni pacjenci rozwijają zintegrowaną osobowość podczas adolescencji.
Niektórzy mogą posiadać uszkodzenie w mózgu, co wpływa na integrujące funkcje ego. Wówczas może nastąpić regresja i przystosowanie na poziomie symbiotycznym z problemami zlania i separacji. Ponieważ prezentują to ludzie dorośli, symbioza ta może dziwacznie wyglądać - podobnie, lecz różnie, niż u niemowlęcia.
Inni schizofrenicy, z wrodzonymi minimalnymi dysfunkcjami mózgu, mogą się przystosować, lecz w okresie adolescencji - pełnym ważnych zadań rozwojowych - ich słabo zorganizowane ego może ulec rozbiciu.
Niewielka jest liczba schizofreników bez diagnozy neuropsychologicznej, z nienaruszonymi funkcjami integracyjnymi ego. Prawdopodobnie ci pacjenci doświadczyli pomieszania self - obiekt we wczesnej relacji z matką. Te problemy mogą się odnowić w dorosłym życiu podczas doświadczeń separacji, lub opuszczenia. Jako przykład może posłużyć przypadek dziewczyny, która nie przeszła w dzieciństwie konstruktywnie okresu symbiozy, została rozdzielona z matką. Później matka zachowywała się wobec niej symbiotycznie i inwazyjnie. Kiedy dziewczyna wyprowadziła się do innego miasta, idąc na uniwersytet wystąpiły halucynacje dotyczące "wielkiej przyjaciółki", która ją chroni, ale jednocześnie jest egzekwująca, podobna w zachowaniu do matki.
Symbiotyczne pragnienia są charakterystyczne dla pacjentów ze schizofrenią różnych typów. Searles uważa, że jest to rdzeniem schizofrenii.
Ostatnie badania wskazują na wrodzoną słabość integracyjnych funkcji ego u pacjentów z przerwaną relacją w okresie symbiotycznym. Wykryto więc związek dysfunkcjonalnej relacji i słabości integracyjnych funkcji ego.
Hamilton konsekwentnie umieszcza schizofrenię na symbiotycznym poziomie kontinuum rozwoju relacji z obiektem.
Mania
Pacjenci z dwubiegunowym afektywnym zaburzeniem mają ekstremalne huśtawki nastroju. Ich problem z granicami self-inni nie jest tak poważny jak u schizofreników, ale granice są wciąż pomieszane. Maniakalni pacjenci prezentują omnipotencję podobną do subfazy praktykowania. Muszą wykazywać wiele wysiłku i ogromną aktywność aby "świat do nich należał", a wewnątrz czują się beznadziejni i niewiele warci.
E.H. 45 letni mężczyzna z Chicago uczestniczył w grupie terapeutycznej bardzo niechlujnie ubrany. Dwa tygodnie wcześniej otrzymał 1000 dolarów jako świadczenie ubezpieczeniowe dla umysłowo chorego. Podczas kiedy inni zajmowali się swoimi problemami, on wertował własne papiery. W końcu zdecydował się pokazać je grupie. Pacjent założył nową organizację do spraw pomocy upośledzonym społecznie i biednym osobom. Tydzień później przyjął do domu dziewczynę bez środków do życia. Grupa delikatnie starała się go pohamować, ale on krzyczał, przekonywał wszystkich do swojej idei, wreszcie oświadczył, że to nie on potrzebuje grupy, ale grupa jego. Wyszedł, lecz po kilku minutach wrócił. Opowiadał jak pomaga dziewczynie, co prawda pieniądze znikają z jego domu, ale dziewczyna kwitnie. Nie troszczył się o opinię grupy, lecz o pomoc młodej kobiecie. Był absolutnym dawcą. Po trzech tygodniach, kiedy lokatorka zniknęła z 5 tys. dolarów, pacjent nie mówił o swojej krzywdzie, ale o tym że miał dobre intencje i inni, wcześniej czy później, poznają się na nim. Odstawił leki, spał 2 godziny na dobę, był potrzebny światu. Znów przyjął do siebie bezdomną osobę, która po dwóch tygodniach wyprowadziła się z jego meblami. Jednak zauważenie tego faktu było poniżej godności pacjenta.
Bezpośrednią propozycję hospitalizacji od lekarza odbierał jako zniewagę. Zdecydował się na szpital oraz na przyjmowanie litu na interwencję grupy, która nie odwoływała się do jego potrzeb i zranień a do wartości i uprawnień - on jako istota ludzka ma prawo korzystać z pomocy szpitalnej, przecież pracował i płacił ubezpieczenie.
Jeśli nie byłoby interwencji grupy, a pacjent byłby hospitalizowany siłą, to powiększyłoby to jego upokorzenie, zranienie i prawadopodobnie nasiliłoby demonstrowanie omnipotencji.
Pacjent prezentował się jak dziecko: praktykujące - podniecone, zdeterminowane, trudne do powstrzymania, "ja zrobię to sam". Grupa służyła mu jako emocjonalne "paliwo". Nie słuchał problemów innych ludzi, używał ich do słuchanie siebie. Jeśli ktoś krytykował go, wychodził by po chwili wrócić, jak dziecko "tam i z powrotem" do matki.
To podobieństwo między manią i subfazą praktykowania sugeruje miejsce między 10 a 16 miesiącem na kontinuum rozwoju.
Według Mahler, drugą stroną wielkościowości w tej fazie jest brak bezpieczeństwa, małość i pragnienie opieki matki. Dziecko jednak zaprzecza tęsknocie do zależności, poczuciu małości i lękowi przed ogromnym światem.
W przypadku E.H., kiedy otrzymał on 1000 dolarów z ubezpieczalni, musiał temu zaprzeczyć, gdyż upokarzała go diagnoza choroby (jakiejś potrzeby). Odwrócił on tę sytuację i skierował swoją uwagę na potrzeby innych, oferując im pomoc.
Autorzy z brytyjskiej szkoły relacji z obiektem (Winnicott, Klein, Guntrip) opisują jak maniakalno - depresyjni pacjenci zaprzeczają uczuciom bezradności przez zamianę ich w przeciwieństwo, jaką jest omnipotencja. Ci pacjenci są trudni w terapii, gdyż traktują pomoc jako zniewagę. Obecność terapeuty jest odbierana jako beznadziejna zależność; huśtawka nastroju nie pozwala maniakalnym pacjentom czuć wartości i siły w jednych obszarach, a potrzebować pomocy w innych.
Relacja z obiektem nie poprzestaje na podobieństwach behawioralnych poważnych zaburzeń psychicznych do faz rozwojowych. Teoria ta dostarcza rozumienia sposobów w jaki wewnętrzne mechanizmy są użyte dla doświadczania self i obiektu.
E.H. po otrzymaniu pieniędzy z ubezpieczalni poczuł się mały i bezradny. Aby temu zaprzeczyć odszczepił taki obraz self i wyprojektował go na innych, tracąc w ten sposób poczucie bezradności - inni ludzie byli w bardziej beznadziejnym stanie.
Odczepienie aspektu self powoduje, że nie jest on doświadczany, zostaje projektowany na innych i inni podlegają kontroli. W ten sposób pacjent E.H. spotkał się ze swoją potrzebą zależności, przez spotykanie się z potrzebami innych. Mechanizm projekcyjnej identyfikacji widoczny jest również w grupie. E.H. wywoływał bezradność grupy, która czyniła wysiłki aby mu pomóc, po czym twierdził, że sam kontroluje swoje uczucia i że nie on potrzebuje grupy, a grupa jego.
Pacjenci z afektywnymi zaburzeniami dwubiegunowymi, jeśli przyjmują lit, między manią i depresją mają dobrze zintegrowaną osobowość, nie doświadczają zmienności uczuć, łączą dobre i złe aspekty ludzkich interakcji, tolerują dwuznaczność i stres. Podczas epizodów psychotycznych przeżywają ekstremalne nastroje, słabą integrację, wielkościowy lub beznadziejnie przygniatający obraz self.
Większość pacjentów z dwubiegunowymi zaburzeniami łączy trudności fazy praktykowania, zbliżenia, edypalnej, latencji i adolescencji. Jeśli biologiczne popędy zmieniają nastrój, zachowanie pogarsza się według modelu podobnego do zachowania z subfazy praktykowania.
Klein opisuje zazdrość jako normalny aspekt rozwojowy podczas praktykowania i wczesnego zbliżenia, odwołując się do prototypowej relacji z piersią matki. Według niej głodne dziecko czuje się wewnątrz puste i pełne bólu. Przed karmieniem postrzega pierś matki jako pełną i bogatą, zawierającą zapas dobra. Dziecko pragnie nie tylko podzielić dobro, ale ze złością opróżnić pierś
i ukarać ją, zamienić swoją głodną pustkę na sytość, a pierś pozostawić pustą. Widać to podczas agresywnego karmienia w postaci gryzienia, ciągnięcia za brodawki w fazie praktykowania.
Pacjent J.E., 35 letni księgowy, okazywał dużo zazdrości w relacjach. Domagał się od lekarza zmiany leków, postrzegając go jako wszechmocnego. Potem wyśmiewał lekarza za bezskuteczność działania medykamentów. Psychiatra czasem wątpił w swoje kompetencje.
J.E. doświadczał siebie, jako słabego i dewaluowanego przez innych, którzy wydawali mu się omnipotentni, rozszczepił self i obiekt według linii dobro - zło. Self potrzebowało pomocy i było lekceważone (zło), a obiekt silny i pełny na podobieństwo piersi (dobro). Pacjent dążył do zmiany tej polaryzacji idealizacji - dewaluacji. On triumfował przez wywołanie poczucia bezradności u lekarza, który się nim opiekował. W ten sposób zaprzeczał uczuciu małości i bezradności zamieniając je w siłę i niezależność (identyfikacja projekcyjna).
Zazdrość wiąże się z obroną maniakalną - zamianą rozpaczy w podniecenie i nie potrzebowanie nikogo. Mechanizm ten często jest używany przez normalnych ludzi. Np. znana jest lekkomyślność studentów podczas ostatniej nocy przed egzaminem.
Niektórzy ludzie bez diagnozy psychiatrycznej używają obrony maniakalnej przed poważną depresją - polega ona na odszczepieniu potrzebującego, zależnego aspektu self i wyprojektowaniu go na innych, zależnych od nas. W ten sposób człowiek zaprzecza własnej potrzebie poddania się opiece i chroni się przed ewentualnym odrzuceniem. Hamilton opisuje pacjentkę, która odmówiła przyjmowania litu; prowadziła ona niezwykle aktywny tryb życia, angażując się w bardzo wiele działań, łącznie ze śpiewaniem na pogrzebach. Okazało się, że od dzieciństwa umierali kolejni członkowie jej rodziny, a ona troszczyła się o innych, "którzy jej potrzebowali", chroniąc się przed spotkaniem z własnym smutkiem i własną potrzebą opieki.
Osoby z dwubiegunowym afektywnym zaburzeniem, lub z maniakalną obroną, w mniej ekstremalnym stopniu ujawniają wiele cech podobnych do dziecka z subfazy praktykowania. Zaprzeczając swojej słabości, rozwijają poczucie omnipotencji. Próbują wszystko robić same i mają kłopoty w zaakceptowaniu pomocy. Kiedy są sfrustrowane mogą mieć napady złości, lub wygłaszać mowy.
Zaburzenie osobowości borderline
Studia nad borderline miały ważną rolę w rozwoju teorii relacji z obiektem w Ameryce. Zaburzenia borderline obejmują problemy fazy zbliżenia (Mahler, Kernberg, Masterson, Rinsley, Adler). Przez długi czas diagnozę borderline wiązano z grupą pacjentów, którzy prezentowali cechy zarówno neurozy jak i schizofrenii.
Kernberg proponuje bardziej wyczerpujące psychoanalityczne rozumienie, które określa organizację osobowości borderline, uwzględniając symptomy, charakterystyczne struktury i czynniki rozwojowe. Dowodzi, że pacjenci borderline mają specyficzne, stałe choć w pewnych sferach dysfunkcjonalne osobowości.
Do symptomów należy impulsywność, złość, skłonność do uzależnień, seksualna dezorientacja, skłonność do perwersji, orientacja psychosomatyczna, fobie, chroniczne poddanie się szerzącemu się lękowi, skłonność do dysocjacji, paranoidalnego myślenia i obsesji.
Strukturalnie, pacjenci borderline mają słabe ego, specyficzne mechanizmy obronne: splitting, identyfikacja projekcyjna, idealizacja, dewaluacja oraz rozszczepiają zinternalizowane obiekty. Słabe ego polega na niezdolności do regulacji lęku, braku kontroli impulsywności i słabej zdolności do sublimacji, zwrocie do seksualnych i agresywnych impulsów akceptowanych społecznie w większym, lub mniejszym stopniu.
Według Kernberga obserwujemy też u borderline wzrost agresywnych popędów, mających źródło konstytucjonalne, lub w nadmiernej frustracji. Jednostki borderline chronią zinternalizowane dobre obiekty przez odszczepienie i wyprojektowanie agresji na zewnętrzne obiekty. Takie połączenie rozszczepienia i projekcji prowadzi do niezdolności integracji dobrego i złego obrazu self i obrazu obiektu podczas fazy zbliżania.
Rozumienie organizacji borderline w kategoriach psychoanalitycznych czyni tę jednostkę bardzo szeroką, zawierającą zaburzenia schizoidalne, paranoidalne, antysocjalne, bierno - agresywne, infantylne, ponieważ wszystkie te zaburzenia ujawniają podobne, wewnętrzne relacje z obiektem.
Aktualne kryteria diagnostyczne są zawężone w stosunku do tych Kernberga (Gunderson, Hamilton, Fisher), są przełożeniem psychoanalitycznych abstrakcji na kategorie opisowe i behawioralne na podstawie prac empirycznych.
Kryteria DSM - IV obejmują: impulsywność, intensywność, niestałe relacje, nieadekwatną złość, zaburzenia tożsamości, niestabilność nastroju, nietolerancję na bycie samemu, akty samodestrukcji, chroniczne uczucie pustki i nudy. Wszystkie te symptomy mogą być rozumiane w terminach rozszczepienia wewnętrznych relacji z obiektem i niepowodzenia w osiąganiu stałości obiektu. Takie rozszczepienie i niepełna stałość obiektu są charakterystyczne dla fazy zbliżenia.
Impulsywność wielu adolescentów i dorosłych borderline jest podobna do małych dzieci. Bez przewidywanych konsekwencji dążą oni ku gratyfikującemu obiektowi, zapominając o aktualnie frustrującym obiekcie.
Pacjent D.L. był cenionym, niedawno awansowanym, pracownikiem poczty. Kiedy szef sugerował mu nauczenie się nowej procedury liczenia, pacjent odebrał to jako głęboką frustrację i zwolnił się z pracy. Zapomniał, że jest wartościowym pracownikiem. Przez kilka tygodni pił, rozbijał się i słuchał muzyki. Później wrócił do pracy, gdyż życie poza pracą stało się bardziej frustrujące, samotne i nudne, a praca znów zaistniała jako dobry obiekt.
Pacjenci często zwracają się do alkoholu jak do gratyfikującego obiektu. Kiedy picie powoduje ból i obniżenie wartości, przestają używać alkoholu na jakiś czas. Przypomina to ruch "ku i od matki" z fazy zbliżenia.
Taki ruch dotyczy także leczenia. Pacjenci postrzegają terapię na zmianę jako gratyfikującą bądź frustrującą, zapominając o jednym bądź drugim aspekcie.
Pacjentom borderline trudno utrzymać stały obraz obiektu jako ważnej
i dobrej relacji. Wszystko wygląda źle, włącznie z self, lub wszystko wygląda dobrze, ale na krótko.
Zmiany według linii "all-good", "all bad" odbywają się impulsywnie, z małą zdolnością do utrzymania stałego obrazu czegoś jako zasadniczo dobrego, lub zasadniczo złego.
Takie zmiany self i świata obiektów prowadzą do dużej impulsywności w relacjach z ludźmi. Nowe doświadczenia mogą prowadzić do zaślepienia - "all-good" w symbiotycznej więzi. Rozmazane granice "all-good" self - inni mogą zamienić się w "all-bad" self - inni, ponieważ brak stałego obiektu, brak zdolności do przypomnienia sobie obecności dobrego obiektu w obliczu frustracji.
Kiedy pacjenci borderline czują się samotni i niekochani, próbują zmienić swoje uczucia manipulując innymi. Przez projekcyjną identyfikację wierzą, że mogliby czuć się dobrze jeśli inni będą szczęśliwi. Kiedy są niezadowoleni próbują przez ataki złości, straszenie, pochlebstwa, nawet próby samobójcze zmusić do powrotu "all-good" obiektu i ukarać "all-bad" obiekt. To dla nich trudne do pojęcia, że osoba która ich ignoruje jest tą samą osobą, która ich kocha.
Złość borderline pochodzi z wewnętrznego rozszczepienia i tendencji do otworzenia stanu "all-bad" self - obiektu podczas zapominania miłości obiektu. Ponieważ granice self - inni są słabo ustanowione, łatwo angażują się w negatywną projekcyjną identyfikację.
Przykładem jest pacjentka, która zarzucała terapeucie, że on czuje złość. Analiza pokazała, że ona - nie tolerując własnej wrogości - projektowała ją na obraz i odbiór terapeuty, po czym reintrojektowała na obraz self mówiąc: "Jestem zła, ponieważ on jest zły.
Zaburzenia tożsamości u borderline wiążą się ze słabą stałością obiektu
i podziałem według linii "all-good" - "all-bad". Niektórzy pacjenci opisują siebie jako ja dobry i ja zły. Choć nie mają oni zwielokrotnionej osobowości często czują się jak różne osoby, w zależności od tego czy czują się akceptowani, czy odrzucani.
Pacjentka R.O. opowiadała, że kiedy bywa sama, czuje się tak jakby się pogrążała w czarnej otchłani, tracąc poczucie sensu. Kiedy bywa z innymi jest zaangażowana w konstruktywne działanie, pewna siebie i twórcza.
Nastroje osobowości borderline są bardzo zależne od zewnętrznego środowiska, które wciąż zmienia. Brak stałego dobrego obiektu uniemożliwia dobre bycie w relacji okresowo frustrującej. Pacjenci borderline nie są zdolni do przypomnienia sobie, że świat generalnie jest dobry, a ludzie troszczą się o siebie, kiedy oni sami są deprywowani, lub samotni. Ze wspierającą osobą czują się wspaniale. Ekstrema "all good", "all-bad" self - inni dają ciągłą niestabilność nastroju.
Samopoczucie pacjentów borderline jest zależne od gratyfikującego zewnętrznego obiektu. Mają oni małą tolerancję na bycie samemu, czują się wówczas porzuceni, brak im wewnętrznie gratyfikującego obiektu (uspakajającego, szepczącego cicho głosu).
Dobrym przykładem jest pacjentka będąca w analizie, która w sobotę czuła dobre skutki terapii, a po przerwie w poniedziałek czuła się fatalnie i wątpiła w skuteczność analizy.
Stan "all-bad" self - obiekt może prowadzić do ekstremalnych stymulacji, takich jak akty samouszkodzenia. Wielu pacjentów borderline poprzez cięcia na skórze i widok krwi upewnia się o swoich fizycznych granicach.
Przykładem jest pacjent, który w momencie kiedy czuł, że się rozpuszcza w pustce i beznadziei, w desperacji ciął powierzchownie skórę skalpelem, przypominając sobie o granicy self - inni.
Chroniczne uczucia nudy i pustki łączą się z tendencją do otworzenia stanu "all-bad" i niezdolnością przywołania dobrego self i dobrego obiektu. Zewnętrznym ekwiwalentem pustki jest nuda. Ludzie z dobrze ustanowioną stałością obiektu nie nudzą się nawet w warunkach ekstremalnej deprywacji. Pacjenci borderline nie mają zdolności odwołania się do wewnętrznego źródła - istnieje stała potrzeba szukania dobrej symbiotycznej matki w świecie zewnętrznym.
Wszystkie kryteria DSM - IV dla zaburzeń borderline wiążą się z brakiem stałości obiektu i rozszczepieniem wewnętrznej relacji z obiektem. Taka charakterystyka jest typowa dla fazy zbliżenia u dzieci i takie jest miejsce borderline na kontinuum relacji z obiektem.
Kernberg, przyczyny osobowości borderline wiąże z organicznym nadmiarem agresji, a Federn z brakiem impulsów miłości. Według takiej interpretacji, dziecko w fazie zbliżenia musi użyć projekcji, by ochronić kruchy, dobry wewnętrzny obiekt przed zalaniem go wrogością. Dzieci nie potrafią rozwinąć stałego, wewnętrznego, wystarczająco dobrego obiektu, więc muszą szukać na zewnątrz doładowania i ciepła. Odkąd dzieci internalizują to co percepują, mogą projektować własny nadmiar agresji na zewnętrzne obiekty i później introjektować wrogość obiektu, nawet jeśli aktualnie rodzice są życzliwi. Później znów muszą odszczepić i projektować tę nową zreintrojektowaną wrogość obiektów. W ten sposób dziecko, które według tej teorii ma nadmiar agresji, otwiera błędne koło projektując wrogość, która prowadzi do potrzeby odszczepienia i dalszej projekcji.
Inne, alternatywne spojrzenie na przyczyny zaburzeń borderline dotyczy deficytu stałej, uspakajającej, potwierdzającej opieki rodzicielskiej (Mahler, Rinsley, Adler). Dzieci, których rodzice nie są adekwatnie empatyczni, nie mogą zinternalizować ich funkcji, nie mają od kogo się nauczyć.
Rozszczepienie i brak stałości obiektu u pacjentów borderline może nie być wynikiem wzrastającej wrogości i malejącej miłości w świecie wewnętrznym lub zewnętrznym, ale nieprawidłowości funkcji ego. Jeśli ego nie jest poznawczo zdolne do połączenia, porównania, zróżnicowania dobrego i złego obrazu self
i obrazu obiektu, rozszczepia obiekty i prymitywna stałość obiektu utrzymuje się.
Taka przyczyna umożliwia dalszą analizę klinicznych przypadków umysłowego spowolnienia i minimalnych dysfunkcji mózgu, które wiążą się z zaburzeniami borderline.
Dorośli o dobrze zintegrowanej osobowości mogą mieć minimalne uszkodzenia mózgu, osłabiające integracyjne funkcje ego i powodujące zmiany osobowości (nie dające się odróżnić od borderline). Ci pacjenci często pamiętają poprzednie relacje w detalach jako zintegrowane, ponieważ długotrwała pamięć nie uległa uszkodzeniu. Ich aktualne relacje odbijają podział "all-good" - "all-bad" relacji z obiektem i ich niezdolność do integracji doświadczeń.
Nie tylko uszkodzenia mózgu mogą być przyczyną powrotu do fazy zbliżenia w funkcjonowaniu dorosłych, również ekstremalne doświadczenia w pewnych okresach życia mogą dawać objawy podobnej regresji.
Weterani wojny wietnamskiej z post-traumatycznym stresem są nie do odróżnienia z pacjentami borderline.
Brende opisuje, jak doświadczenie wojny wietnamskiej doprowadziło do użycia mechanizmów obronnych takich jak rozszczepienie i projekcyjna identyfikacja. Żołnierze walczący w Wietnamie mieli 18-22 lata, byli więc w fazie późnej adolescencji, kształtowania tożsamości, odejścia z domu, rozpoczęcia pracy. W tym okresie życia problemy fazy zbliżenia ponawiają się i są powtórnie przepracowywane. Warunki wojny wietnamskiej były wyjątkowo niesprzyjające dla ustaleń tej fazy. Same zadania wojny były dwuznaczne, trwały działania wojenne, ale malało poparcie dla tej wojny, co prowadziło do uczucia samotności i porzucenia. Jak na każdej wojnie, mechanizm rozszczepienia i projekcyjnej identyfikacji widać w podziale: nasi - dobrzy, wrogowie - źli. Własna agresja była projektowana na wroga i kontrolowana przez ataki. Doświadczenia wojenne przyczyniły się do utrwalenia takiego podziału w wewnętrznym świecie uszkadzając w ten sposób osobowość.
Zaburzenie borderline może być rozumiane w kategoriach podziału wewnętrznego "all-good" - "all-bad" reprezentacji self i obiektu, i niewystarczającej stałości obiektu (adekwatnie do subfazy zbliżenia). Te trudności mogą mieć początek w dzieciństwie, w dalszych doświadczeniach życia, lub w budowie ego.
Narcystyczne zaburzenie osobowości
Osoby z zaburzeniami narcystycznymi są zaabsorbowane wielkościowością, pożądaniem uwagi, własnym perfekcjonizmem. Poza tą fasadą czują się niepewne i zależne. Mogą jasno odróżniać self i obiekt, ale pozostaje pewna nieokreśloność w decydujących sferach. Osoby narcystyczne mają skłonność przypisywania wewnętrznych funkcji samooceny ludziom wokół siebie (dążą do stanu połączenia z obiektami idealizowanymi).
W obszarze integracji mają trudności w połączeniu wielkościowych i dewaluowanych aspektów self. Nie są one doświadczane jako części tej samej rzeczy. Według Kohuta, osoby narcystyczne mają "niedostatecznie zjednoczone self".
Narcystyczni pacjenci utrzymują rozdęte poczucie ważności i unikalności czasem przez całe tygodnie. Kiedy przeważa wielkościowe self pacjenci mają małą świadomość tego co rani, jest trudne i smutne (dewaluowany obraz self jest słabo pamiętany. Przeżywają porażkę i zniewagę, kiedy doświadczają siebie pod narcystycznym pancerzem, czują się wtedy przygniecieni, mali, nieadekwatni i bezwartościowi. Ponieważ nie pamiętają poprzedniej dobrej opinii o sobie, nie mogą jej integrować z aktualnym doświadczeniem upokorzenia. Natomiast kiedy czują się lepiej, zapominają o zranionym self i angażują się w wielkościowe self.
Narcystyczni pacjenci poruszają się między ekstremami idealizacji i dewaluacji innych. Mogą podziwiać i naśladować znane osoby, analizując ich wady w takim świetle: "On jest tak wspaniały (o idolu), że nawet nie chowa rzeczy, które są jego wadami, pokazuje wszystko co ma, to geniusz".
Osoby narcystyczne, kiedy doświadczą rozczarowania w relacji ze swoimi "gwiazdami", natychmiast je deprecjonują. Mają małą zdolność do rozpoznania i integracji wcześniejszych opinii na temat podziwianej osoby z nowymi informacjami, dotyczącymi wad tej osoby.
Kategorie borderline i narcystyczne zachodzą na siebie na diagnostycznym kontinuum. Wielu narcystycznych pacjentów ma cechy borderline, lecz osoby narcystyczne mają wyższy poziom organizacji osobowości, mają bardziej zaawansowane różnicowanie self - obiekt. Bardzo rzadko przeżywają krótkie psychotyczne epizody. Nie występują też problemy z granicami u narcystycznych pacjentów, gdyż są oni bardziej odseparowani. Narcystyczni pacjenci tolerują frustrację lepiej, niż słabo zintegrowani pacjenci borderline. Nie są tak impulsywni, odróżniają siebie od innych ludzi, jasno ich określają i manipulują nimi. Odmiennie od borderline nie szukają obiektu we własnej, fizycznej osobie, cała uwaga i podziw jest skierowana na obiekt, którego pragną dla siebie.
Osoby narcystyczne głównie szukają pochwały. Jeśli jej nie dostają unikają obniżenia samooceny poprzez projektowanie swoich uczuć bezwartościowości na obiekt. Deprywująca osoba staje się bezwartościowa i pogardzana. Narcyz pyta siebie "Dlaczego tak troszczyłem się o opinię tego głupka ?". Kiedy zabraknie tego rodzaju obrony wielkościowe self upada i zaczyna się głębokie przygnębienie
Narcystyczni pacjenci mają kłopoty z empatią, ponieważ są wciąż zajęci swoim wielkościowym self. Teoretycznie ich obojętność i lekceważenie mogłyby prowadzić do niezależności, ale samoocena jest lokowana w innych ludziach. Pacjenci są zależni od pochwał, ponieważ funkcje ego są przypisane innym ludziom. Choć obraz self i obiektu jest odgraniczony w obszarze samooceny granice są bardziej przepuszczalne - w takim sensie osoba narcystyczna jest zależna od ludzi na zewnątrz. Kohut nazywa zewnętrzne obiekty, które pomagają narcystycznym pacjentom utrzymać poczucie własnej wartości, "self-obiektami".
Narcystyczni pacjenci nie potrafią być empatyczni i uspokajać siebie kiedy są krytykowani, lub ponoszą porażkę. Nie mogą wewnątrz siebie odzwierciedlić swoich trudności i rozpoznać smutku i bólu, gdyż nie mogą powiedzieć sobie: "Nie powiodło ci się w tym obszarze, ale masz ważne osiągnięcia i dobrze ci idzie w innych obszarach." Brak empatii w tym zakresie prowadzi do potrzeby szukania aprobaty na zewnątrz. Jednostki bardziej przystosowane pchają same siebie do oklasków, pozwalając wielkościowemu self na totalną dominację, lekceważąc potrzebę odpoczynku, potrzebę bycia w kontakcie z innymi ludźmi. Są dla siebie własnymi okrutnymi mistrzami, wykonującymi perfekcyjnie zadania. Mniej przystosowane narcystyczne jednostki muszą brać pod uwagę każde miejsce gdzie mogą uzyskać pochwałę.
Następujący przykład mówi o problemach w integracji wielkościowego
i dewaluowanego self, oraz o regulowaniu samooceny i samouspokojenia. D.C. 23 letni aktor, w przeddzień nagrania epizodycznej roli w filmie bawił się całą noc. Podczas kupna kokainy trzech handlarzy narkotyków okradło jego przyjaciela. Pacjent sam jeden rzucił się na trzech potężnych mężczyzn. Został pobity, doznał złamania w obrębie twarzy, a kiedy przyjechało pogotowie odmówił przyjęcia pomocy lekarskiej. Następnego dnia poszedł na plan filmowy by zagrać swoją rolę. Może ktoś inny na jego miejscu nie zdecydowałby się na nagranie, ale nie on. Rola została zagrana nie najlepiej i krytycznie oceniona. D.C. wpadł w depresję i poczuł się nikim. Sześć tygodni siedział w zamkniętym pokoju. Trafił do szpitala psychiatrycznego - w wyniku interwencji rodziny, która motywowała go tym, że w szpitalu będzie mógł lepiej siebie poznać i dotrzeć do potencjałów aktorskich ukrytych głęboko w nim.
Pacjent poddał się również operacji plastycznej w związku z obrażeniami twarzy i stał się bardziej przystojny niż kiedykolwiek. W szpitalu przestał być przygnębiony, chełpił się swoimi rolami, szydził z pacjentów, romansował z pielęgniarkami i żartował ze swego psychiatry. Jakiekolwiek empatyczne komentarze wobec siebie traktował jako afront, a kiedy podczas sesji psychiatra patrzył na niego, czuł się prowokowany do walki o udowodnienie swojej wyższości.
Zdecydowano, że podda się psychoanalizie, która jest wystarczająco prestiżowym sposobem leczenia by pacjent chciał jej spróbować.
Analityk siedział do niego tyłem, więc pacjent nie czuł się ani prowokowany ani wyzwany. Analityk służył mu jako self-obiekt, uzupełniając takie funkcje self jak uspokojenie, potwierdzenie i regulację samooceny.
Po kilku miesiącach pacjent zaczął integrować wielkościowe i dewaluowane self.
Uważał się za zdolnego młodego mężczyznę, który musi ciężko pracować zawodowo, potrzebuje odpoczynku, towarzystwa i współczucia. Stał się też empatyczny, pomagał pacjentom, nie potrzebował już innych dla swoich projekcji.
Wcześniej, narcystyczny obraz D.C., mógłby być interpretowany w kategoriach konfliktu edypalnego. Jego zranienie mogło być rozpatrywane jako motywowane winą za ewentualne powodzenie na planie filmowym, rozumiane jako przewyższenie ojca. Byłaby to realizacja chłopięcego pragnienia pokonania ojca w rywalizacji o matkę. D.C. zrezygnował z własnego sukcesu, wdając się w walkę, by uniknąć winy jako kary za zakazany sukces.
Według interpretacji w kategoriach relacji z obiektem, wina nie jest głównym tematem. Samoniszczące zachowanie można interpretować w bardziej wnikliwy sposób. Wielkościowe self D.C. było tak duże, że wierzył on w to, że może pobić trzech potężnych mężczyzn i wyjść cało z bójki, choć przekracza to granice realności. On nie karał pierwotnie sam siebie, ponieważ nie przypuszczał, że może przegrać. Jego wielkościowość kazała mu wierzyć w sukces.
Szkoła relacji z obiektem umieszcza narcystycznych pacjentów między subfazą zbliżenia, a zdobyciem całości relacji z obiektem. Jest to ten czas, gdy "all-good", omnipotentne, wielkościowe self, różnicuje się od "all-good", omnipotentnego lub idealizowanego obiektu , a "all-bad", dewaluowane self różnicuje się od "all-bad" dewaluowanego obiektu. Ego jeszcze nie integruje wielkościowego i dewaluowanego self. Jeśli te dwa self pozostają rozłączone, pacjent nie uświadamia sobie swojej słabości, kiedy jest w stanie wielkościowym.
Normalne dzieci w wieku 3-4 lat często ujawniają taką relację z obiektem w zabawie. Dziecko wyobraża sobie siebie identycznie jak siłacza, bez lęku pozostawiając własne self: "Nie udaję siłacza, tylko jestem siłaczem". Dziecko chce zobaczyć siebie jako wszechwładne.
Umieszczenie problemów narcyzmu w późnej fazie zbliżenia i wczesnej fazie stałości obiektu zbiega się z psychoanalitycznym umieszczeniem ekshibicjonistycznych i narcystycznych zachowań w fazie urynalnej psychoseksualnego rozwoju (wg, Tysona), czyli między fazą analną a edypalną, między 3 i 4 rokiem życia.
Kohut, który opiera swoją psychologię self głównie na badaniu zaburzeń narcystycznych, postrzega korzenie narcyzmu dużo wcześniej niż między 3 i 4 rokiem życia. Przyczynę rozwoju wielkościowego obrazu self postrzega w braku empatycznego rodzicielstwa, począwszy od wczesnych faz życia.
Tolpin mówi o tym, że jeśli dziecko nie otrzymało wystarczająco dużo empatii ma to swoje następstwa w tym, że nie może zinternalizować swoich rodziców, co ma miejsce w fazie zbliżenia. W ten sposób self nie może funkcjonować samouspokojająco, a osoby narcystyczne cierpią na zaburzenia samooceny.
Bez zdolności empatii w stosunku do własnych trudnych stanów, pacjenci muszą odszczepiać swoją słabość i jej zaprzeczać. Wielkościowy obraz self jest obroną przed uczuciami bezradności i zranienia.
Kohut twierdzi, że dzieci narażone na brak empatii kształtują rozdętą narcystyczną osobowość, nie mając zdolności samouspokojenia i samopodziwu, kształtowanych w wyniku internalizacji.
Według Anny Freud nie tylko dziecięce fazy rozwoju (głównie zbliżenia) oddają te problemy. W ciągu całego życia znajdujemy powracającą potrzebę empatii, idealizacji, pochwały, potwierdzenia przez nauczycieli, mistrzów, rówieśników. Narcyzm może się rozwinąć również w wyniku zaburzeń po trzecim roku życia.
Odmiennie od Kohuta, Kernberg postrzega dziecięcą agresywną zazdrość i dewaluację jako najważniejsze w rozwoju narcyzmu. Wrodzony nadmiar agresji może wpływać na dewaluację obrazu rodziców. Wówczas dziecko nie przeżywa swoich rodziców jako podtrzymujących (choć w rzeczywistości mogą takimi być).
Dopuszcza też interpretację, że agresja może być wtórna do rodzicielskiej frustracji. Własną agresję dziecka postrzega jako najważniejszą w narcystycznych problemach.
W teoretycznych rozważaniach nie można ignorować znaczenia słabych, integracyjnych funkcji ego. Jeśli dziecko nie może porównywać, różnicować obrazów i utrzymywać sprzecznych teorii w umyśle (zdolności poznawcze), nie może też integrować wielkościowego i dewaluowanego obrazu self, mimo adekwatnej opieki rodzicielskiej i normalnej intensywności popędów.
Narcystyczne problemy mogą być wynikiem błędnego koła: braku empatii, krytycyzmu rodzicielskiego, niskiej samooceny i wielkościowej próby kompensacji.
Brak empatii rodzicielskiej może mieć różną etiologię w narcystycznych zaburzeniach: rodzice mogą być niezdolni do empatii, mogą za mało czasu spędzać z dziećmi, sami z poczucia winy mogą idealizować obraz dziecka (np. robiąc własną karierę i zostawiając dziecko w super-przedszkolu).
Lash i Rinsley twierdzą, że żyjemy w czasach narcyzmu ze względu na zaniedbanie procesu wychowania.
Poza tym, że problemy narcystyczne są traktowane jako zaburzenie, warto powiedzieć o tym, że wszyscy ludzie mają tendencję narcystyczną, polegającą na przewartościowywaniu siebie czasami, a niedowartościowaniu innym razem.
Ponadto prawie wszyscy pacjenci mają kłopoty z poczuciem własnej wartości.
Narcyzm diagnozujemy tylko wtedy, kiedy osoba ma ekstremalne, wielkościowe i dewaluoawane obrazy self, które są słabo zintegrowane podczas, kiedy utrzymuje wyraźne granice self-inni. Przy tym prezentuje zainteresowanie wielkościowymi fantazjami, niezdolność do empatii, zależność od pochwał
i zachwytów.
Pragnienie uwagi, miłości, pochwał, potwierdzenia, staranie się o sukces są normalne i przystosowawcze. Różnica między normalnymi, a narcystycznymi osobowościami polega na stopniu integracji self. Ludzie, którzy nie mają narcystycznego zaburzenia mogą rozpoznawać swoją siłę i akceptować słabość jednocześnie.
Ciekawe, że większość pacjentów za czasów Freuda otrzymywało diagnozę histerii. W ubiegłych latach często diagnozowano borderline, a ostatnio powszechnie spotykany jest narcyzm.
Ludzie z narcystycznym zaburzeniem często są utalentowani, uroczy i pełni sukcesów. Słaba integracja wielkościowych i dewaluowanych aspektów siebie prowadzi do ekstrawagancji, wielkościowych fantazji, eksploatacji siebie, u podłoża której jest uczucie bezwartościowości i pustki. Mimo słabej integracji tych aspektów, osobowości narcystyczne zachowują granice self - inni.
Narcystyczne zaburzenie umieszczone jest między subfazą zbliżenia, a całą relacją z obiektem. W części pokrywa się z borderline i zaburzeniami neurotycznymi.
Osobowość neurotyczna i normalna
Wszystkie jednostki muszą zmagać się z kwestiami rozróżnienia self i obiektu, integrowania dobra i zła i zachowywania pełnego znaczenia ludzkiego kontaktu.
Osoby neurotyczne i normalne w swoim rozwoju osiągnęły fazę całościowej relacji z obiektem. Problemy neurotyczne, tak jak trudności borderline i narcystyczne obracają się wokół regulacji miłości i nienawiści, ale symptomy mniej dotyczą chaotycznego zachowania, a bardziej winy, depresji i smutku. Kiedy można zdać sobie sprawę, że obiekt który chce się zranić, ukarać czy zniszczyć, jest jednym z aspektów złożonej i kochanej osoby, powstaje poczucie winy i smutek.
Osoby z neurotycznym charakterem mogą czasem stać się nadzwyczaj dysfunkcyjnymi, chociaż w inny sposób, niż pacjenci narcystyczni lub borderline. Zamiast rozszczepienia swego świata na dobry i zły, wyidealizowany i zdewaluowany, doświadczają oni pozytywnych i negatywnych emocji jednocześnie, lecz pozostają nieświadomi niektórych uczuć. Tłumią niechciane afekty, manifestują je w swoich snach, przejęzyczeniach i symptomach, zamiast odszczepić je i dokonać ich projekcji bez jednoznacznej manifestacji niechcianego afektu.
Przypadek
Pan A zachowywał się w równie obezwładniający sposób jak wielu pacjentów narcystycznych, czy borderline, chociaż jego poziom rozwojowy był wyższy. Nie był on zdolny pracować, wiązać się seksualnie, czy czerpać z życia przyjemności. Jego symptomy lepiej demonstrowały zintegrowane wyobrażenia self i obiektów niż u większości pacjentów borderline. Jednocześnie szukał zemsty na żonie, współpracownikach wreszcie na terapeucie, ale potem karał się za tę zemstę, co wskazuje że postrzegał innych zarówno jako szkodliwych, jak i cennych. Także siebie samego postrzegał i jako ofiarę, i jako krzywdziciela. Jedno uczucie było świadome, a inne przedświadome.
Ten wzorzec podświadomie ambiwalentnych związków, ma korzenie we wczesnych interakcjach pacjenta z rodzicami.
Skoro ktoś osiągnął poziom relacji z całym obiektem, a jego problemy mają tendencje do bycia głównie neurotycznymi , nie oznacza to, że nie było uprzednich trudności rozwojowych. Na przykład pan A żywił ukryte infantylne przekonanie /wiarę/, że jego żona i współpracownicy i terapeuta powinni magicznie rozumieć go i wszechmocnie spełniać jego potrzeby, nie musząc czynić żadnego wysiłku. Ta narcystyczna postawa pozostała odgrodzona murem i pozostawała poza świadomością.
Podczas gdy pan A używał stłumienia, by pozostać nieświadomym negatywnych uczuć, niektórzy ludzie wykazują tendencję przeciwną. Czasami to uczucia pozytywne są niedostępne dla świadomości. Przykładem będzie tu pani B. Była ona 29 letnią studentką prawa. Przyszła na terapię skarżąc się na zmęczenie i brak przyjemności w życiu. Rozwiodła się na krótko przed urodzeniem swojego dziecka. Opowiedziała, że ojciec dziecka był skoncentrowanym na sobie typem nicponia. W szkole czuła się przepracowana i nękana przez nauczycieli, którzy w większości byli mężczyznami.
W typowej sesji terapeutycznej, po serii narzekań, zwracała się do swojego psychiatry-mężczyzny i mówiła: „… i naprawdę nie widzę, jak pan może mi pomóc”. Podobnie odbierała cokolwiek powiedział. Przychodziła na sesję punktualnie i sumienie opłacała rachunki, mimo kłopotów finansowych. Zauważając jej ambiwalencję, terapeuta zasugerował, że może ona nie chce, lub nie oczekuje pomocy od niego, ani od kogokolwiek innego, aby odepchnąć świadomość tego, jak głęboko pragnie, by ktoś się o nią troszczył. „Może” odpowiedziała pani B, terapeuta dodał „kochała pani nawet ojca swojego syna i chciała, aby się zaopiekował panią i dzieckiem … Musiała go pani kochać w jakiejś chwili”. Pacjentka siedziała w milczeniu. Ustało jej pełne napięcia spieranie się. Jak później powiedziała, starała się pamiętać o tym, jak niesolidnym był ojciec jej syna, aby pomóc sobie uniknąć tęsknoty za nim. Nie mogła za bardzo na nim polegać, ale ulgą dla niej było to, że go kochała i miała wielką ochotę od niego zależeć. W oczywisty sposób stłumiła te pozytywne uczucia do niego, aby nie opłakiwać straty. Jednocześnie uniknęła opłakiwania straty własnej fantazji posiadania odpowiedniego towarzysza, jako ojca swojego dziecka.
Świadomie mówiła sobie, że nie musi niczego opłakiwać, bo nie straciła nic, za czym warto by tęsknić. Podświadomie nadal przeceniała swój mężowsko-ojcowski obiekt wewnętrzny. By ukarać się za zdradzenie jego wyidealizowanego obiektu, pozbawiła się przydatnych i satysfakcjonujących związków przez zaprzeczenie ich możliwości.
Konflikty takie występują również u ludzi uważanych za zdrowych.
Klinicyści często „przediagnozowują” normalne i neurotyczne problemy, jako narcystyczne czy borderline, często błędnie przypisują siłę uczuć stopniowi ich patologii. Silne uczucia nie musza być patologiczne.
Normalni ludzie mogą gwałtownie /niepohamowanie/ kochać. Pasje zazdrości mogą graniczyć z przemocą /gwałtownością/. Mężczyźni i kobiety w biznesie walczą o władzę i pieniądze. Toczą się wojny i ludzie są zabijani, często przez innych normalnych ludzi.
Ludzie, którzy mają relację z całym obiektem, mogą rozwijać psychologiczne kłopoty. Niektórzy ludzie mają głęboko ambiwalentne związki i tłumią połowę swoich konfliktowych uczuć. Stłumienie różni się od rozszczepienia tym, że zachowania, symptomy ludzi, którzy tłumią wskazują, że doświadczają oni obu będących w konflikcie uczuć jednocześnie, lecz usiłują pozostać nieświadomymi jednego, lub drugiego z nich. W rozszczepieniu jedno, lub drugie uczucie, jest świadomie doświadczane w jednej chwili, nie ma wtedy poczucia konfliktu, ani na poziomie świadomym ani nieświadomym. Ludzie z relacjami z całym obiektem, którzy są świadomi swoich mieszanych uczuć, mogą cierpieć psychicznie, kiedy napotykają trudności, dla których brak należytego rozwiązania.
3