Jak rozpoznać zbliżający się poród i kiedy zgłosić się do szpitala?
Jeżeli masz bolesne skurcze macicy regularnie co 10 - 15 minut ( licząc odstępy pomiędzy początkami kolejnych bóli)
Przy słabych i nieregularnych bólach występuje silne krwawienie
Nie masz bolesnych skurczów macicy, ale odeszły wody płodowe
W dniu przewidywanego terminu porodu, jeżeli nie rozpoczyna się czynność porodowa
Rodzaje porodów
Przebieg porodu zależy od kilku czynników, m. in. siły skurczów mięśni macicy i tzw. tłoczni brzusznej, budowy kanału rodnego oraz położenia płodu. Przy porodzie prawidłowym dziecko zajmuje w kanale rodnym takie pozycje, że może przyjść na świat przy minimalnej pomocy lekarza i położnej - w sposób naturalny odbywa się większość porodów główkowych. Porody przy położeniu miednicowym płodu odbywają się najczęściej także naturalnymi drogami rodnymi, wymagają już jednak określonej pomocy i interwencji lekarza.
Z kolei przyczyną porodu patologicznego może być:
niewspółmierność porodowa ( wymiary dziecka zbyt duże w stosunku do wymiarów kanału rodnego matki )
niekorzystne położenie dziecka ( np. skośne lub poprzeczne w stosunku do osi kanału rodnego )
stan zdrowia rodzącej ( np. duża krótkowzroczność, czy schorzenie kardiologiczne )
Poród patologiczny najczęściej rozwiązuje się za pomocą cięcia cesarskiego.
Poród prawidłowy
Jest to poród który odbywa się w sposób naturalny. Płód, dzięki rytmicznym skurczom porodowym macicy ustawia się częścią przodującą w wejściu miednicy rodzącej kobiety i przesuwa się stopniowo w dół w kierunku pochwy.
Szyjka macicy, która dotychczas jak "zamek" odcinała wnętrze macicy od środowiska pochwy i świata zewnętrznego chroniąc ciążę przed infekcjami - ulega skróceniu. Szyjka zbudowana jest z wielu warstw mięśni o kształcie elastycznych pierścieni. Układają się one na kształt walca, którego ujście zewnętrzne znajduje się od strony pochwy, natomiast ujście wewnętrzne od strony wnętrza macicy. W środku tworzy się kanał.
Pod wpływem skurczów macicy szyjka ulega skracaniu, a kanał w niej biegnący - rozciąganiu, tak, że po pewnym czasie mięśnie o kształcie pierścieni rozciągają się tworząc otwór o średnicy 10 cm, a szyjka macicy przestaje być widoczna. Zjawisko to położnicy określają całkowitym zgładzeniem szyjki macicy.
Takie zgładzenie się szyjki macicy i 10 cm rozwarcie macicy pozwala na rozpoczęcie ostatniej fazy porodu polegającej na "wypchnięciu" płodu do pochwy. Płód przy przechodzeniu przez pochwę, dokonuje półobrotu tak aby jego czoło i bródka znalazły się po stronie kości krzyżowej matki a potylica pod jej spojeniem łonowym.
Tak ustawiony, pokonuje on ostatnią część opisanej kolejno drogi, którą nazywamy kanałem rodnym. Pierwsza ukazuje się w szparze sromowej rodzącej część przodująca płodu, którą w większości porodów jest główka płodu.
Etapy porodu
Pierwszy okres porodu trwa od rozpoczęcia się skurczów porodowych macicy do całkowitego zgładzenia się szyjki macicy. U kobiety która rodzi po raz pierwszy, może trwać on do kilkunastu godzin.
Początkowe objawy: bóle w okolicy krzyżowej lub bóle podbrzusza, przypominają dolegliwości miesiączkowe, pojawia się dość obfita śluzowo - krwista wydzielina z pochwy. Rozpoczynają się skurcze macicy, początkowo mogą one być bezbolesne. Stopniowo ból towarzyszący skurczom nasila się. Skurcze trwają zwykle początkowo 30 do 45 sekund i są odczuwane jako lekkie. Kobieta czuje się dobrze i ma dużo czasu na dotarcie do szpitala. Czasami ta faza zostaje przerwana. Ciężarna przestaje odczuwać skurcze. Ponownie pojawiają się one po upływie około doby. W takiej sytuacji wcześniej występujące bóle położnik klasyfikuje jako tzw. bóle przepowiadające, natomiast pierwsza faza porodu zaczyna być liczona od czasu ponownego rozpoczęcia się czynności skurczowej macicy. Skurcze stopniowo się nasilają, zwiększając równocześnie czas swojego trwania. Powoduje to bardzo powolne zgładzanie szyjki macicy, aż do momentu całkowitego jej "zniknięcia"
Drugi okres porodu trwa od momentu całkowitego zgładzenia szyjki macicy do rozszerzenia się jej ujścia zewnętrznego do średnicy 7 cm. Czas trwania od 2 do 3,5 godziny. Skurcze pojawiają się coraz częściej, już co 2 - 4 minuty i są mocniejsze , trwają około 40- do 60 sekund. Dla ciebie ważne jest spokojne oddychanie, które przyniesie ci ulgę. Najczęściej w tej fazie następuje pęknięcie pęcherza płodowego i wydzielenie płynu owodniowego czyli tzw.odejście wód płodowych. Po pęknięciu błon płodowych, płód traci naturalną ochronę i poród nie może być już zatrzymany.
Trzeci okres porodu trwa od 15 minut do 1 godziny. Siła skurczy i ich częstotliwość nagle wzrasta, występują już co 2 minuty, trwają około 90 sekund. Kobieta ma coraz mniej czasu na odprężenie się miedzy skurczami, jednak rozwieranie się szyjki macicy o ostatnie 3 cm, do osiągnięcia tzw. pełnego rozwarcia 10 cm nie będzie już długo trwało. Najdłuższa część porodu jest już poza ciężarną. Po osiągnięciu pełnego rozwarcia szyjki macicy, skurcze zaczynają powodować "wypychanie" płodu poprzez kanał rodny, na zewnątrz. Rodząca kobieta zaczyna odczuwać zgodne ze skurczami silne parcie do dołu.
Parcie trwa od 2 minut do 1 godziny Potrzebna jest wtedy pomoc przyszłej matki, by dziecko przeszło przez kanał rodny. W tym momencie pokieruje ciężarną lekarz. Należy przyjąć odpowiednią pozycję. Najwygodniejszą do parcia jest pozycja półsiedząca lub zbliżona do kucznej, ponieważ wykorzystuje ciężar płodu, wzmacnia tłocznię brzuszną i pozwala przeć skutecznie.
Urodzenie dziecka. Gdy w ujściu pochwy pokazuje się główka dziecka, która bardzo napina skórę i mięśnie krocza lekarz może je naciąć, by zapobiec jego pęknięciu. Nacięcie jest bezbolesne. Gdy główka dziecka wydostanie się już na zewnątrz, pielęgniarka za pomocą gruszki szybko odsysa śluz i płyn owodniowy z noska i ust, by umożliwić dziecku pierwszy oddech. Lekarz pomaga w urodzeniu barków, lekko i delikatnie obracając dziecko. Gdy dziecko leży już na brzuchu matki, a pępowina przestaje tętnić lekarz zaciska ją a następnie przecina - robi to lekarz lub towarzyszący przy porodzie ojciec dziecka. Przecięta pępowina to symboliczny moment rozpoczęcie życia w środowisku odmiennym od łona matki - w realnym świecie.
Urodzenie łożyska około 1 do 3 minut. Nadal odczuwasz skurcze, tym razem łagodne. Łożysko oddziela się od ściany macicy i przesuwa przez kanał rodny na zewnątrz. Natychmiast po urodzeniu łożyska na nacięte krocze w miejscowym znieczuleniu zostaną założone szwy.
Znieczulenie porodu
W pierwszym okresie porodu ból spowodowany jest skracaniem, rozciąganiem i rozwieraniem się szyjki macicy, rozciąganiem otrzewnej oraz, napinaniem więzadeł macicy.
W drugim okresie porodu dodatkowym źródłem bólu jest bezpośredni ucisk główki dziecka na ściany pochwy które stanowią ograniczenie ostatniego odcinka kanału rodnego. Bardzo silny ból może powodować u rodzącej kobiety lęk i stres, któremu towarzyszą : przyśpieszenie i spłycenie oddechu u rodzącej, przyśpieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi u rodzącej kobiety, większe wydzielanie hormonu o nazwie kortyzol i wydzielanie tzw. amin katecholowych. Wszystkie te czynniki zmniejszają znacznie przepływ krwi między macicą i łożyskiem, co może doprowadzić do groźnego w skutkach niedotlenienia płodu.
Bardzo przydatna jest umiejętność kontrolowania bólu, dlatego warto ją zdobyć w szkole rodzenia, gdzie można nauczyć się między innymi specjalnych technik oddychania, zmniejszających ból. Można również uzgodnić znieczulenie i jego rodzaj z położnikiem, który będzie prowadzić poród. Jeżeli ciężarna zdecyduje się na konkretny rodzaj znieczulenia, powinna skonsultować się zawczasu z lekarzem. Wybór i rodzaj zależy od stanu zdrowia kobiety, oraz wyposażenia sali porodowej.
Znieczulenie wymaga nieustającej obecności anestezjologa, który musi kontrolować samopoczucie rodzącej i dozować środek znieczulający. Najlepsze środki do znieczulenia porodu spełniają trzy warunki: nie hamują postępu porodu oraz nie działają depresyjnie na układ krążenia i oddychania matki i płodu. Niestety wszystkie środki farmakologiczne przechodzą przez łożysko i wpływają również na płód. Zapobiega temu skutecznie wykonanie znieczulenia sposobem nakłucia części lędźwiowej kręgosłupa i podawania leku bezpośrednio do kanału kręgowego (znieczulenie zewnątorzoponowe)
Znieczulenie dożylne
Główne środki farmakologiczne o działaniu przeciwbólowym stosowane w Polsce to Penitydyna i Ketamina.
Penitydyna obniża napięcie mięśnia macicy i zmniejsza częstotliwość skurczów. Przyspiesza również rozwieranie się ujścia. Niekorzystnym objawami po zastosowaniu tego leku mogą być: nudności, wymioty i senność.
Uwaga! Największe stężenie penitydyny stwierdza się po 2 do 3 godzin po podaniu. Rozwiązanie w tym właśnie okresie może wiązać się z pojawieniem się zaburzeń oddychania u noworodka
Ketamina wyraźnie zmniejsza intensywność odczuwania bólu. Jest także najpopularniejszym środkiem do znieczulania porodu, gdy zachodzi konieczność użycia np. kleszczy. Znieczulenie ketaminą porodu przebiegającego prawidłowo nie wpływa na krążenie krwi między macicą i łożyskiem, skurcze macicy i stan noworodka. Niestety rodząca jeszcze długo po porodzie odczuwa nieprzyjemne działanie tego środka (zawroty głowy, senność, nudności).
Znieczulenie wziewne
Podtlenek azotu jest jedynym środkiem farmakologicznym stosowanym w znieczuleniu wziewnym podczas porodu. Podaje się go razem z tlenem w postaci mieszaniny tych gazów w stosunku 1: 1. Efekt znieczulający pojawia się dopiero po około minucie, dlatego anestezjolog podaje je odpowiednio wcześniej - przed szczytem skurczu. Podtlenek jest bezpieczny dla układu oddechowego dziecka i nie hamuje postępu porodu. Znieczulenie to nie wystarcza jednak, gdy lekarz musi użyć kleszczy, czy ręcznie wydobyć dziecko.
Znieczulenie zewnątrzoponowe ( dolędźwiowe )
Sposób znieczulenia zapobiega przedostaniu się leków używanych do znieczulenia (chloroprokainy, lidokainy, bupiwakainy) przez łożysko do płodu, prawie w stu procentach. Znieczulenie zewnątrzoponowe stosuje się zwykle już w pierwszym okresie porodu, jednak nie wcześniej niż przy 3 -4 centymetrowym rozwarciu szyjki macicy (wcześniejsze podanie leku mogłoby zahamować akcję porodową). By znieczulenie działało w sposób ciągły, anestezjolog nakłuwa skórę, następnie kręgosłup i oponę rdzenia kręgowego na wysokości odcinka lędźwiowego i poprzez nie wprowadza specjalny cewnik, między opony otaczające rdzeń kręgowy. Przez cewnik podawany jest lek, który znosi czucie dolnej połowy ciała kobiety rodzącej (od pasa w dół). Dzięki znieczuleniu nie czuje się bólu porodowego, można jedynie odróżnić skurcz od parcia.
Uwaga! Niekorzystny wpływ znieczulenia dolędźwiowego: leki wyciszają większość intensywnych sygnałów dochodzących z wnętrza organizmu. O tym, co się dzieje kobieta dowiaduje się od położnika, gdyż nie czuje bóli (ma całkowicie zniesione czucie w dolnej części ciała). Często powoduje to, że rodząca słabiej prze, a lekarz musi zakończyć poród zabiegiem np. : użyć próżniociągu czyli wyciągacza próżniowego lub kleszczy by pomóc dziecku przyjść na świat. Podanie znieczulenia może też wydłużyć poród o kilka godzin.
Inne rodzaje znieczulenia
W niektórych krajach europejskich rodząca może korzystać w czasie porodu ze specjalnej metody elektrostymulacyjnej (TENS), która zmniejsza odczuwanie bólu. Metoda ta polega na przyłożeniu do pleców (wzdłuż kręgosłupa) elektrod. Przekazują one "informację" do układu nerwowego, " zmuszając" go do produkcji endorfin, naturalnych substancji znieczulających.
Cięcie cesarskie
Cięcie cesarskie polega na nacięciu skóry, powłok brzusznych, a następnie dolnego odcinka macicy. Cały zabieg do momentu wydobycia dziecka z macicy trwa tylko kilka minut. Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (popularnie zwanym narkozą) lub zewnątrzoponowym (podanie środka znieczulającego między opony kręgosłupa).
Wskazania do operacji
Lekarze podejmują decyzję o konieczności zakończenia ciąży za pomocą cięcia cesarskiego w przypadkach :
Zwężenia miednicy. Przy podejrzeniu zwężenia miednicy wykonuje się cefalopelwimetrię, czyli rodzaj badania ultrasonograficznego, która ocenia warunki porodu (wielkość główki płodu a szerokość miednicy). Badanie to wykonywane jest przed porodem lub w czasie jego trwania, jeśli zajdzie taka potzreba.
Przy stwierdzeniu mięśniaka macicy lub guza jajnika. Mogą one spowodować gorszą kurczliwość macicy podczas porodu i po porodzie lub przeszkodę w porodzie.
Gdy łożysko jest niekorzystnie umiejscowione w macicy, w jej dolnym odcinku, całkowicie lub częściowo pokrywające ujście wewnętrzne szyjki macicy (tzw. łożysko centralnie lub brzeżnie przodujące). Grozi to powstaniem krwotoku podczas porodu , a często uniemożliwia poród, co z kolei może doprowadzić do śmierci płodu, a następnie matki.
Gdy stwierdzi się niekorzystne ułożenie dziecka w macicy np.: położenie poprzeczne lub skośne które uniemożliwia poród siłami natury.
Po wcześniejszych operacjach wycięcia mięśniaków macicy. Mięsień macicy może się nieregularnie kurczyć w trakcie akcji porodowej.
Zagrażające odklejenie siatkówki, wskutek dużej wady wzroku np.: krótkowzroczności lub nadwzroczności. Decyzję o planowym cięciu cesarskim podejmuje okulista.
Przy niektórych chorobach układowych jak np.: choroby serca, nerek, nadciśnienie, cukrzycy, rozwiązanie porodu siłami natury może zagrozić życiu matki i dziecka.
Często decyzja o cięciu cesarskim zapada dopiero w czasie porodu, gdy pojawi się zagrożenie dla matki lub dziecka:
Gdy nastąpi przedwczesne odklejenie łożyska w czasie ciąży lub porodu, co także powoduje obfity krwotok
W różnych sytuacjach zagrożenia dla dziecka, takich jak np.: wypadnięcie pępowiny. Poród naturalny grozi wtedy śmiercią dziecka z powodu odcięcia dopływu krwi.
Zagrażająca zamartwica płodu, czyli spadek tętna u dziecka w czasie porodu. Taka sytuacja może powstać z bardzo wielu przyczyn. Najczęściej zdarza się to:
przy bardzo dużym stresie u rodzącej,
ze względu na bardzo silne odczuwanie przez matkę bólu może dojść do znacznego niedotlenienia płodu,
przy dużym dziecku rodzonym przez kobietę o wąskim, mimo że mieszczącym się w normie, kanale rodnym,
z powodu nieprawidłowych zwrotów jakie dokonuje dziecko w czasie przechodzenia przez kanał rodny.
Zagrażające pęknięcie macicy ( mięsień macicy staje się nienaturalnie twardy i bolesny). Następuje taka sytuacja wówczas gdy skurcze macicy są prawidłowe ale istnieje jakaś przeszkoda w postępowaniu przechodzenia dziecka przez kanał rodny . Najczęściej jest to nierozwieranie się szyjki macicy.
Przy braku postępu porodu, poród przedłużający się, grożący zamartwicą wewnątrzmaciczną płodu.
Znieczulenie i przebieg operacji cięcia cesarskiego
Znieczulenie ogólne - pacjentka ma wyłączoną świadomość i oddycha za nią aparat , wykonywane jest ono najczęściej w nagłych wypadkach, gdy dziecko musi być wydobyte jak najszybciej.
Znieczulenie zewnątrzoponowe - często wykonywane jest do planowanych porodów operacyjnych. Anestezjolog poprzez nakłucie kręgosłupa pacjentki w odcinku lędźwiowym wprowadza cewnik między opony rdzenia kręgowego i podaje przez niego środek znieczulający całkowicie dolną część ciała.- od pasa aż do palców stóp Dzięki temu kobieta zachowuje przytomność podczas cięcia nie odczuwając bólu.
Zaletą tego znieczulenia jest przede wszystkim to, że do płodu nie docierają poprzez łożysko żadne środki znieczulające, które są dla niego toksyczne. Lekarz może wykonać cięcie spokojnie - bez pośpiechu jaki towarzyszy cięciom w znieczuleniu ogólnym, gdzie warunkiem, aby dziecko nie dostało potężnej dawki leków znieczulających, jest wydobycie go z wnętrza macicy w ciągu około 5 minut.
Zaletą jest również możliwość kontaktu matki z noworodkiem bezpośrednio po porodzie, o ile tylko stan dziecka na to pozwala.
Techniki operacyjne
Nacięcie powłok brzusznych ( skóra, tkanka podskórna, warstwa ścięgnista, mięśnie i otrzewna - 5 warstw ) u ciężarnej kobiety można wykonać :
podłużnie ( cięcie od pępka do spojenia łonowego ) wykonywane zawsze przy konieczności jak najszybszego wydobycia dziecka z macicy, lub jeżeli kobieta wcześniej przechodziła już jakieś inne operacje, bądź też jest bardzo otyła
rzeczne ( poprowadzone nad spojeniem łonowym od jednego kolca biodrowego do drugiego po stronie przeciwnej ) wykonywane przy zabiegach planowych
W przebiegu pooperacyjnym przy nacięciu poprzecznym (nad linią łona) kobiety odczuwają mniejszy dyskomfort niż przy podłużnym, poza tym blizna jest mniej widoczna. Nacięcie poprzeczne ma jednak kilka wad m.in. czas od rozpoczęcia operacji do wydobycia płodu jest dłuższy.
Po nacięciu powłok brzusznych uwidacznia się macica w której znajduję się płód. W ponad 90% przypadków wykonuje się poprzeczne przecięcie w dolnym odcinku macicy. Jego zaletą jest stosunkowo małe krwawienie i rzadkie tworzenie się zrostów podczas późniejszego gojenia. W przypadku porodu przedwczesnego wykonuje się cięcie w kształcie litery "J", "U" lub odwróconego "T".
Lekarz, który dokonuje operacji wyjmuje, przez wykonane w macicy nacięcie - płód i przekazuje go pod opiekę lekarzowi neonatologowi ( pediatrze ) i anestezjologowi, a następnie wydobywa również odklejające się łożysko. Następnie zszywa, w odwrotnej do nacinania kolejności, każdą przeciętą warstwę oddzielnie.
Pierwsze dni po porodzie
Do domu wychodzi się zwykle trzeciego dnia po porodzie, jeżeli nie wystąpią żadne dodatkowe komplikacje np. gorączka, nadmierne krwawienie z macicy itp. W tym czasie położnik obserwuje, czy powrót do pełni sił odbywa się prawidłowo.
Przyczyną kilkudniowego pobytu w szpitalu jest także obserwacja dziecka i jego funkcji życiowych.
Kobieta może odczuwać skurcze macicy, która powoli wraca do swoich naturalnych rozmiarów, oraz bóle krocza spowodowane nacięciem chirurgicznym mięśni w czasie akcji porodowej. Mijają one w ciągu 4 do 10 dni. Pomoże miejscowe znieczulenie w postaci aerozolu lub kremu, dostępne w aptekach, także bez recepty.
Trudności z oddawaniem moczu w czasie pierwszej doby po porodzie to zjawisko w pełni normalne, dolegające każdej kobiecie. Zaradzi temu krótki spacer, który pobudzi pracę narządów wewnętrznych w obrębie miednicy, w tym także pęcherza moczowego.
Również kłopoty z wypróżnieniem spowodowane są poporodowym zmęczeniem mięśni jamy brzusznej oraz zwolnieniem pracy jelit. Warto zastosować lekką dietę: ziarna zbóż, świeże owoce, jarzyny, a szczególnie jabłka, rodzynki i inne suszone owoce. Należy też pić dużo wody mineralnej nie gazowanej i soków owocowych.
Uwaga! Po cięciu cesarskim dodatkowo może ci dolegać: osłabienie i senność po użytych do znieczulenia środkach oraz lekach znoszących ból po operacji. Mimo wykonanej operacji, pacjentkom dość szybko zaleca się wstawanie z łóżka i chodzenie, by zapobiec zakrzepicy (zastojowi krwi i powstawaniu skrzepów w naczyniach żylnych miednicy małej i kończyn dolnych). Jeśli nie ma przeciwwskazań, można już po upływie 24 godzin od wykonania operacji karmić dziecko piersią. Szwy zdejmowane są w 5 - 7 dobie po operacji. Gdy nie doszło do żadnych powikłań matka wychodzi razem z dzieckiem do domu w 7 dobie po operacji.
Piersi są pełne mleka już na trzeci dzień po porodzie. Jeżeli kobieta nie podejmie w tym czasie karmienia i nie będziesz dokładnie opróżniała piersi z pozostałego po karmieniu resztek pokarmu, może nastąpić tzw. zastój pokarmu. Ostry zastój trwa 12 do 24 godzin i powoduje bóle oraz obrzmienie, którym niekiedy towarzyszy mu bardzo wysoka temperatura ciała, mogąca sięgać powyżej 40 stopni C.
Uwaga! W wypadku pojawienia się takich dolegliwości w szpitalu lub po wyjściu do domu konieczna jest natychmiastowa konsultacja lekarska , która zadecyduje o sposobie leczenia i możliwości dalszego karmienia piersią dziecka
Aby zapobiec tego typu dolegliwości, która może się nawet zakończyć powstaniem ropnia w sutku i koniecznością interwencji chirurgicznej należy pamiętać o utrzymywaniu szczególnej higieny osobistej, po zakończeniu karmienia, jeżeli dziecko nie opróżniło całkowicie piersi, należy pozostały pokarm ściągnąć.
Połóg
Ten okres rozpoczyna się od chwili zakończenia porodu i trwa 6 tygodni. W tym czasie cały narząd rodny wraca do stanu z przed ciąży. Położnica w tym okresie musi :
zachowywać szczególną higienę osobistą
stosować odpowiednią dietę
dokonywać codziennie pomiaru temperatury ciała
zachować wstrzemięźliwość od stosunków seksualnych
powstrzymać się od dźwigania i wykonywania ciężkich prac fizycznych ( do tego zalicza się również forsowne ćwiczenia gimnastyczne)
Krwawienie z macicy utrzymuje się około 2 tygodni po porodzie. Nasila się ono w czasie karmienia, jednak nie powinno być zbyt obfite. Po zakończeniu krwawienia, przez około 2 do 4 tygodni wydzielina z pochwy może być zabarwiona na żółto. W razie wątpliwości należy o to zapytać swojego lekarza ginekologa. Po upływie 6 tygodni od daty porodu naturalnego należy zgłosić się na kontrolę do swojego lekarza ginekologa.
W przypadku zakończenia ciąży cięciem cesarskim na taką wizytę kontrolną należy się zgłosić po 14 dniach od operacji lub w czasie wskazanym przez lekarza wykonującego cięcie.