MIASTENIA
(myasthenia gratis,
choroba Erba - Goldflama)
CHARAKTERYSTYKA:
Należy do chorób autoimmunologicznych (20% przyp. Z innymi chorobami autoimmunolog. - ch. Gravesa - Basedowa, rzs, toczniem rumieniowatym, pęcherzycą, łuszczycą, cukrzycą, zespołami hematologicznymi)
Częściej niż u zdrowych antygeny HLA-B8, DRW-3
Defekt postsynaptyczny związany z receptorami dla acetylocholiny
nadmierna męczliwość mięśni szkieletowych - w większości przypadków jest uogólniona, obejmuje mięśnie kończyn, zwłaszcza ksobne
na początku objawy mogą być łagodne, często ograniczone do mięśni gałkoruchowych. Po pewnym czasie objawy się uogólniają
szczególnie przy wysiłku i powtarzanym ruchu mięśnia
przebiega z zaostrzeniami i okresami poprawy
częstość występowania - 5 - 125/1 000 000.
We wszystkich szerokościach geograficznych/wszystkich ras
Kobiety (18 - 30 lat): Mężczyźni (2-3 : 1); > 60 r.ż. - częściej mężczyźni
15-20% także guzy grasicy/60-70%przerost lub grasica przetrwała
pierwszy szczyt - m-dzy 20 - 30 r.ż. u kobiet
drugi szczyt - 45 - 60 r.ż. - częściej u mężczyzn
przypadki nabytej miastenii dziecięcej
występowanie także miastenii późnej >60 r.ż.
Miastenia nabyta dziecięca
- początek zachorowania do 16 r.ż. w 10-15% wszystkich przypadków.
- nie jest chorobą dziedziczną
- na ogół występuje sporadycznie, niekiedy rodzinnie, u rodzeństwa i kuzynów, czasem u 1 z rodziców rodziców potomstwa
ETIOPATOGENEZA:
* U podłoża defekt postsynaptyczny
- polega na zmniejszeniu liczby receptorów dla Acetylocholiny błony postsynaptycznej
- lub ich zablokowanie
* Krążące we krwi przeciwciała skierowane przeciw receptorom acetylocholiny (w 80-90% przyp.) - blokują miejsca wiązania, a także wiele innych przeciwciał - miano ich zwykle odpowiada nasileniu objawów objawów i przebiegowi.
OBJAWY:
nużliwość, osłabienie mięśni prążkowanych - nasilające się po wysiłku; może dotyczyć wszystkich mięśni szkieletowych
najczęściej nierównomierne zajęcie różnych grup mięśniowych
zajęcie na samym początku mięśni oka
opadanie powiek - niesymetryczne, chorzy kompensują je uniesieniem głowy ku
tyłowi i marszczeniem czoła
nieostre widzenie
podwójne widzenie
objaw apokamnozy - mowa staje się niewyraźna w miarę głośnego liczenia, powieki opadają po dłuższym unoszeniu ich ku górze
przestankowe intermitujące odruchy głębokie - słabnięcie a nawet zanikanie na chwilę podczas wielokrotnego ich wywoływania
trudności w poruszaniu się, czasem w samodzielnym chodzeniu i siadaniu - osłabienie mięśni i niedowłady stają się wtedywalone
mało mimiczna twarz - daje wrażenie zmęczenia i przygnębienia
uśmiech Giocondy - nużliwość mięśnia okrężnego ust - uśmiech poprzeczny
utrudnienie żucia, połykania - zajęcie mięsni opuszkowych
opadanie żuchwy - chorzy podtrzymują ją dłonią
mowa nosowa, niewyraźna, „zacichająca” w czasie
duszność związana z dysfunkcją mięśni przepony, międzyżebrowych międzyżebrowych opuszkowych
PRZEŁOM MIASTENICZNY:
Nagłe nasilenie objawów z wystąpieniem zaburzeń oddechowych. Jednocześnie występują objawy autonomiczne (pocenie się, ślinotok, tachykardia, niepokój, rozszerzenie źrenic)
Czynniki sprzyjające:
* infekcje wirusowe i bakteryjne
* czynniki hormonalne: nadczynność tarczycy
* poród, a zwłaszcza połóg
* narkoza z użyciem zwiotczających środków kuraropodobnych
* ciężki wysiłek fizyczny
* sytuacje stresowe
* przebywanie w wysokiej temperaturze
* leki: penicylamina, aminoglikozydy, B - blokery, leki psychotropowe
* zbyt mała dawka leków przeciwcholinesterazowych
Różnicować z przełomem cholinergicznym - z zastosowaniem testu z chlorkiem efedronium - w przypadku przełomu miastenicznego poprawa.
ROZPOZNANIE:
Test z chlorkiem efedronium (Tensilon) - podajemy dożylnie, powoli, początkowo 2 mg, potem jeśli nie ma objawów. Lek ten działa szybko, ale krótko, jest rozkładany po kilku minutach
Próba z neostygminą (Prostygmina) - podawana domięśniowo w dawce 1 - 1,5 mg. Na wynik trzeba trochę poczekać, ale działa dłużej.
Badania elektrofizjologiczne - niezbędne w diagnostyce, najczęściej jest stosowana elektrostymulacyjna próba nużliwości drażnienie seriami bodźców ponadmaksymalnych o różnej częstotliwości wybranego nerwu ruchowego i odbiorze odpowiedzi elektrycznych z mięśnia unerwianego przez ten nerw. Ocenia się amplitudę i pole odpowiedzi zmniejszają się w kolejnych potencjałach (tzw. dekrement miasteniczny)
Badanie EMG pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG) - odbiór podczas słabego ruchu dowolnego potencjałów z dwóch włókien mięśniowych należących do tego samego motoneuronu
Badania immunologiczne - określenie antygenów zgodności tkankowej, przy czym HLA -B8, DRW-3 wystepują częściej w miastenii bez grasiczaka, a HLA-B12 i HLA-A2 u chorych chorych grasiczakami. Przeciwciała: p-jądrowe, p-mięśniowe, mięśniowe 80-90% przeciw receptorom dla acetylocholiny.
LECZENIE:
leki cholinergiczne - pierwszego rzutu - hamują cholinesterazę płytkową spowalniają rozkład przekaźnika:
- neostygmina (Prostygmina, Polstygmina) - doustnie w tabl. 15mg lub pozajelitowo (amp.
0,5mg), działa kilka godzin, zmniejsza się dośc gwałtownie i powoduje niepożądane wahania
siły mięśniowej i nużliwości mięśni. Zdarzają się muskarynowe objawy uboczne: ślinotok,
bóle brzucha, biegunki wtedy podać atropinę pozajelitowo (3 razy dziennie 0,5mg)
- pirydostygmina (Mestinon) - działa dłużej, nie powoduje gwałtownego nasilenia objawów
pod koniec działania i rzadko objawy uboczne. Doustnie w tabl. Po 60//180mg, u dzieci w
syropie, a w ciężkim stanie domięśniowo.
- chlorek ambenonium (Mytelase) - w tabl. 10//25mg. Działanie silniejsze od poprzednich,
działa długo - 6 - 7 godz. I dobrze tolerowany.
- chlorek efedronium (Tensilon) - szybki rozpad, już po kilku minutach, tylko dla celów
diagnostycznych lub w stanach zagrożenia, kiedy potrzebne jest szybkie działanie.
Leczenie przyczynowe:
- Immunosupresja
1) azatiopryna (Imuran) - doustnie przez wiele miesięcy, w dawce 100-150mg/d
2) cyklosporyna - 3-6 mg/kg mc./d
- chirurgiczne tymektomia
- farmakologiczne
1) prednizon (Encorton) - 1 - 1,5 mg/kg mc./d, jedna dawka rano lub co drugi dzień.
kontynuuje się przez kilka miesięcy , a potem bardzo powoli zmniejsza dawkę
2) metyloprednizolon (Solumedrol) - w razie zaostrzenia choroby, w serii wlewów
dożylnych, w dawce 20-30mg/kg mc./d przez 5-6 kolejnych dni lub co 2 dzień.
Po ukończeniu terapii kontynuuje się leczenie prednizonem.
3) cyklofosfamid (Endoxan) - u chorych, chorych których stan się nie poprawił
po podaniu glikokortykosteroidów. W dawce 100 mg/d mimo dużej toksyczności,
długotrwale, przez wiele miesięcy
- plazmafereza - w przełomach miastenicznych
- leczenie immunoglobuliną (IgG) podawaną dożylnie w dawce 400mg/kg mc./d przez 5- 6 dni
- hospitalizacja na oddziałach Intensywnej Terapii
3