Stany Zagrożenia Życia 19.04.2011

Temat: Zaburzenia rytmu

Wśród zaburzeń rytmu wyróżnia się

• Częstoskurcze

• żatkoskurcze

• niemiarowości

typowy podział kliniczny przedstawia następujący schemat:

	Rytm serca miarowy ?
TAK	NIE
Czy QRS >100ms	Czy występuje P ?
TAK	NIE	TAK
Częstoskurcz z szerokim QRS	Częstoskurcz z wąskim QRS	Częstoskurcz przedsmakowy ze zmienionym blokiem lub wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS rozpoznaje się, gdy czas jego trwania (QRS) wynosi powyżej 0,11s.
Najczęściej jest to częstoskurcz komorowy, rzadziej nadkomorowy lub z zaburzeniami WPW przewodzenia śródkomorowego oraz częstoskurcz przedsmakowo komorowy oraz migotanie przedsionków.
Specyficznym …. Jest częstoskurcz polimorficzny i wystepuje po stosowaniu różnych leków (prodepresyjnych, antybiotyków makrolidowych itp.)
Do oceny częstoskurczu na podstawie EKG służy specjalny algorytm na który składa się ocena:

• miarowości

• szerokości QRS

• odchylenie osi elektrycznej w lewo

• kształt QRS

ZASADY LECZENIA CZĘSTOSKURCZU z szerokimi zespołami QRS

1. Ocenić podstawowe funkcje zyciowe

• jeśli tętno nie wyczuwalne a na monitorze częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS należy sprawdzić czy:

• ocenic ciśnienie

• lub niewydolność serca

• lub stenokardia (zwęrzenie zastawek / ciasnota zastawkowa)

Jeśli któreś z nich występuje to leczeniem jest kardiowersja.
Jeśli nie występują ww będziemy leczyli farmakologicznie

1. Kardiowersja jest zabiegiem elektro-leczniczym na pracującym sercu z wyzwoleniem bodźca w ścisle wybranym momencie (rame RS) aby nie uszkodzic serca w tzw. okresie ranliwym tj. w obrębie załamka „T” u pacjentów przytomnych wymaga znieczulenia.

2. Po bardzo wnikliwym przeanalizowaniu EKG lekiem pierwszego wyboru jest LIDOKAINA w dawce wstępnej 50mg iv w ciagu 2min. Dawkę można powtórzyć co 5min do maksymalnej dawki 200mg. Leczenie kontynuuje się przez 24h

3. Jeśli stwierdza się HIPOKALIEMIĘ podać KCl (chlorek potasu ) nie mniej niż 30mmol/1h i magnez

4. Podaje się dawke wysycajacą AMIODARONU, powoli 15min iv 300mg (za pomocą pompy) a nastepne 600 mg we wlewie kroplowym w ciągu 60/120min

5. W przypadkach opornych na ww leczenie podaje się inne leki przeciw arytmiczne lub stymulację antyarytmiczną.

6. Jeśli planowana jest kardiowersja to nie podawać przed nią wiecej niż 2 leki przeciw arytmiczne bo wystąpi działanie kardio-depresyjne

7. Wielokształtny częstoskurcz komorow ustepuje samodzielnie a leczenie powinno zapobiec nawrotom (wyrównać elektrolity, magnez, potas, dotlenić i ocenić wydolność serca)

CZESTOSKURCZ Z WĄSKIMI QRS

Częstoskurcz tego typu rozpoznaje się gdy czas trwania QRS wynosi poniżej 0,12s. może być to częstoskurcz:

• Zatokowy

• Przedsionkowy

• Węzłowy

• Nawrotny

• Przesiąkowo komorowy

• W zespole WPW

• Trzepotanie lub migotanie przedsionków

PRZYCZYNY

1. Wady zastawek

2. Choroba niedokrwienna

3. Kardiomniopatie

4. Wady układu bodzco przewodzacego

5. Zaburzenia jonowe najczęściej HIPOKALIEMIA

6. Zatrucia glikozydami nasercowymi

DIAGNOSTYKA:

Rozpoznajemy te zaburzenia na podstawie EKG , jednocześnie poszukując u pacjenta takich objawów jak :

• Ból

• Lęk

• Gorączka

• Odwodnienie

• Nadczynność tarczycy

• Wstrząs

LECZENIE:

1. Ocenić poziom elektrolitów i uzupełnić

2. Zastosować jedną z metod leczenia częstoskurczu węzłowego, nawrotnego (są to czynności zwiekszające napięcia nerwu błędnego)

• Spryskanie twarzy pacjenta lodowatą wodą

• Przyłożenie do twarzy pojemnika z lodem (nie stosować u pacjentów z choroba niedokrwienną)

• Próba VALSALVY (polega a wykonaniu specyficznego ucisku na tętnice szyjną)

Polega na wykonaniu masarzu zatoki szyjnej, nalezy upewnić się, ze u pacjenta nie nastąpiła zatrucie naparstnica lub ostre niedokrwienie i nie ma obecności szmeru nad tętnicą szyjną. Zawsze wykonywać bardzo ostrożnie na wyraźne polecenie lekarza

1. Chorzy odczuwają napad częstoskurczu jako przykre kołatanie serca z uczuciem niepokoju. Próba VALSALVY może być wykonywana przez pacjenta i polega na :

• Szybkim wydechu lub kaszlu przy zamkniętej nagłośni. Może być powtórzony i przerwać napad częstoskurczu

UCISK NA ZATOKĘ SZYJNĄ

• Ucisk na zatokę szyjna polega na uciśnięciu palcami tetnicy szyjnej i wykonanie ruchu kolistego masojuncego. nie wolno robic tego jednocześnie na dwóch tętnicach.

• Nie można go wykonywać u osób zdrowych

1. Lekiem pierwszego rzutu jest AMEDOZYNA 3mg, następnie w dawkach wzrastających 6 i 12 mg co 2min. Lek działa prawie natychmiast po prawie 3s

Przeciwwskazania:

• Chory z zaburzeniami hemodynamicznymi

• Astma oskrzelowa

1. Inne leki przeciw arytmiczne stosuje się u chorych bez

• HIPOTENSJI >90

• Niewydolnosci krążenia

• Zaburzeń świadomości

• Rytmu <200

• Stenokardi

LEKI:

• WERAPAMIL 5mg

• DIGOKSYNA 0,5mg

• AMIODARON 900mg w ciągu 1h

1. Warto zastosować stymulację przeciwarytmiczną (przesterowującą) np. przez przełykowa

2. Wskazania do kardiowersji elektrycznej w częstoskurczy z wąskimi zespołami QRS istnieją dopiero gdy zastosowano wszystkie metody farmakologiczne. Zazwyczaj wystarcza elektro wstrzas z zastosowaniem ok. 25/50 Juli

3. Leczenie migotania przedsionków

• Farmakologiczne

• Leki przeciw zakrzepowe

• Po ¾ tyg planowy zabieg kardiowersji jeśli nie uzyskano stabilizacji

1. Trzepotanie z szybka akcja serca tu najskuteczniejszą metodą jest KARDIOWERSJA