KZN

1. Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek/ minimal change disease (MCD)

   1. Brak zmian w mikroskopii w świetlnej

   2. Brak złogów w mikroskopii immunofluorescencyjnej

   3. Rozpoznanie w mikroskopii elektronowej – proces patologiczny obejmuje podocyty – obrzęk komórek i zlewanie się wyrostków stopowatych – zanik ujemnie naładowanej błony filtracyjnej zapobiegającej utracie białka -> zespół nerczycowy

   4. Stanowi 35% pobiopsyjnych rozpoznań

   5. Głownie dzieci – szczyt 5-8 r.ż., ale może wystąpić w każdym wieku

   6. U podłoża leży produkcja cytokin przez limfocyty T -> remisja pod wpływem GKS i chorób z deplecją limfocytów T jak odra, a współwystępowanie w chłoniakach czy alergiach atopowych

   7. Białkomocz nerczycowy selektywny – albumina – zwykle kilkanaście g/dobę z hipowolemią i obrzękami

   8. Zwykle nie prowadzi do niewydolności nerek

   9. Leczenie – prednizon 1mg/kg m.c. lub pulsy i.v. metyloprednizolonu 3 x 500 – 1000 mg, potem doustnie ze stopniową redukcją dawki aż do odstawienia po 12-16 tygodniach; steroidozależność – nawrót objawów po odstawieniu GKS; steroidooporność – brak remisji; steroidowrażliwość/nawrót – dołączyć cyklofosfamid lub cyklosporynę

2. Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)

   1. 25 % zespołów nerczycowych u dorosłych

   2. W patogenezie podobnie jak w MCD pierwotne uszkodzenie dotyczy podocytów (obecność immunologicznego czynnika uszkadzającego podocyty) – jednak w odróżnieniu od MCD dochodzi nie tylko do zaniku wyrostków stopowatych i ujemnego ładunku hamującego przenikanie albumin przez barierę filtracyjną; lecz uszkodzenia samych podocytów, ich odłączania od błony podstawnej; różnicowania w kierunku komórek podobnych do makrofagów i proliferacji tych patologicznych komórek niespełniających swojej podstawowej funkcji

   3. Brak bariery filtracyjnej nie tylko dla albumin, ale i innych czynników – białkomocz nieselektywny, przenikanie cytokin zapalnych i czynników wzrostowych -> proliferacja mezangium pod wpływem GF i szkliwienie pętli naczyniowych przez odkładanie się białek przenikających przez nieszczelną barierę filtracyjną

   4. W obrazie klinicznym zespół nerczycowy w związku z przepuszczalnością białek, NT i spadek filtracji kłębuszkowej z powodu szkliwienia włośniczek oraz zapadania się pętli naczyniowych

   5. Etiologia pierwotna oraz wtórna

   6. Wtórna:

      • Infekcje wirusowe HIV, PVB19

      • Stany zwiększające ciśnienie filtracyjne w kłębuszkach nerkowych – otyłość, nefropatia refluksowa oraz uszkadzające kłębuszki i powodujące zwiększone obciążenie pozostałych – nefropatia cukrzycowa/nadciśnieniowa

      • Predyspozycje genetyczne

      • Heroina

      • Progresja innych KZN

   7. Leczenie:

      • ACEI/ARB, statyny w przypadku białkomoczu nie nerczycowego

      • GKS w zespole nerczycowym

      • Immunosupresja: CsA, CFA, MMF w razie oporności na GKS lub w obrazie mikroskopowym z zapadaniem się pętli naczyniowych

3. Błoniaste KZN

   1. Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dorosłych

   2. Ponad 25% pacjentów

   3. Ponad 2-krotnie częściej u mężczyzn

   4. Szczyt zachorowań w 5 dekadzie – zwykle pierwotne błoniaste KZN; po 60 r. ż często wtórne w przebiegu nowotworów litych narządów wewnętrznych: płuca, przewód pokarmowy, pierś

   5. Proces uszkadzający obejmuje podocyty oraz błonę podstawną śródbłonka kapilar kłębuszków – autoantygenem jest białko wiążące się z wyrostkami stopowatymi podocytów -> powstają kompleksy antygen-przeciwciało, które aktywują dopełniacz, co prowadzi do uszkodzenia bariery filtracyjnej oraz ulegają inkorporacji w obręb błony podstawnej -> pogrubienie i utrata funkcji

   6. Obraz kliniczny: 80% zespół nerczycowy; rzadziej białkomocz izolowany nie nerczycowy; NT, krwinkomocz, spadek GFR

   7. Leczenie: białkomocz < 4g bez spadku GFR -> leczenie NT, dieta niskobiałkowa, redukcja białkomoczu ACEI/ARB

   8. Białkomocz > 4g, spadek GFR -> schemat Ponticellego: pulsy 1g metyloprednizolonu; konwersja doustna co 2 mc GKS, co 2 mc chlorambucil/CFA

   9. Nowa strategia: ACTH -> lepsze wyniki niż schemat Ponticellego

   10. Leczenie powikłań: dyslipidemia: dieta niskocholesterolowa + statyny; zaburzenia zakrzepowo-zatorowe: leczenie przeciwkrzepliwe -> antagoniści wit. K/heparyny

   11. Przebieg choroby zmienny – możliwe nawet samoistne remisje, ale i nawroty choroby i znaczna zmienność białkomoczu oraz GFR

   12. Dużo lepsze rokowanie u kobiet

4. Błoniasto-rozplemowe KZN/mezangialno-włośniczkowe KZN

   1. Heterogenna pod względem etiologii, objawów klinicznych i obrazu mikroskopowego jednostka chorobowa

   2. Bardzo często występuje jako wtórne KZN w przebiegu infekcji:

      • Wirusy: HCV, HBV, HIV

      • Bakterie: gruźlica, infekcyjne zapalenie wsierdzia

   3. Choroby układowe: SLE

   4. Choroby nowotworowe: białaczki, chłoniaki, rak nerki

   5. Wrodzone/nabyte defekty hematologiczne/immunologiczne: niedobory czynników dopełniacza, anemia sierpowatokrwinkowa/tzw. czynnik nefrytyczny aktywujący dopełniacz bez udziału obcych antygenów

   6. Patogeneza związana z powstawaniem kompleksów Ag-Ig i odkładaniem ich w mezangium kłębuszka co prowadzi do proliferacji komórek mezangialnych i nadprodukcji macierzy mezangium, która wnika między warstwy błony filtracyjnej -> ucisk pętli naczyniowych -> NT oraz „rozszczelnienie” bariery filtracyjnej i przenikanie przez nią zarówno białek jak i elementów morfotycznych krwi; odkładanie złogów po obu stronach i wewnątrz błony podstawnej z jej pogrubieniem -> w zależności od lokalizacji złogów określa się typ błoniasto-rozplemowego KZN jako I, II lub III

   7. Obraz kliniczny: zróżnicowany, zależy od etiologii, wieku i typu mikroskopowego:

      • Zespół nerczycowy (40-70%)

      • Ostry zespół nefrytyczny (20-30%)

      • Bezobjawowy białkomocz i krwinkomocz (20-30%)

      • Krwiomocz (10-20%)

      • Około 50% przypadków związane jest z niewydolnością nerek

      • W 30% współistnieje NT

      • Dzieci -> przebieg gwałtowniejszy, ale mniejsze ryzyko progresji do SNN; u dorosłych przebieg bardziej skryty z tendencją do postępu przewlekłej choroby nerek

      • W typie II o gorszym rokowaniu i 80% ryzyku nawrotu w nerce przeszczepionej częste objawy pozanerkowe: lipodystrofia i uszkodzenie siatkówki z trwałym upośledzeniem wzroku

   8. Leczenie:

      • Przyczynowe wtórnej przyczyny np. infekcji HCV

      • Objawowe do czasu wyleczenia przyczyny: leczenie NT i redukcja białkomoczu: ACEI/ARB

      • Immunosupresja: GKS, cyklofosfamid, cyklosporyna A

      • Leczenie przeciwpłytkowe: ASA + dipirydamol

      • Leczenie biologiczne: pciała monoklonalne przeciw składowej C5 dopełniacza, CD20 limfocytów B, TNF alfa, IL-1

      • Nawrót choroby w nerce przeszczepionej – plazmafereza

5. Nefropatia IgA (choroba Bergera)

   1. Najczęściej rozpoznawane KZN

   2. Główny typ mezangialnego rozplemowego KZN

   3. Tendencja do występowania rodzinnego – trwają badania mające na celu ustalenie podłoża genetycznego

   4. Zaburzenia śluzówkowej sekrecji IgA – podatność na infekcje m. in. Górnych dróg oddechowych i kompensacyjna produkcja IgA przez limfocyty szpiku kostnego o zaburzonej strukturze predysponującej do powstawania kompleksów immunologicznych

   5. Odkładanie kompleksów zawierających IgA w mezangium -> stymulacja produkcji cytokin zapalnych i czynników wzrostu -> rozplem komórek mezangialnych i synteza macierzy

   6. Najczęstsza manifestacja kliniczna: krwiomocz po przebyciu infekcji górnych dróg oddechów -> przeważnie samoistna remisja i utrzymujący się krwinkomocz

   7. Często – bezobjawowy krwinkomocz z białkomoczem poniżej progu nerczycowego

   8. Z powodu subklinicznego przebiegu wiele przypadków diagnozowane jest w fazie przewlekłej niewydolności nerek z rozwojem opornego NT

   9. Rzadko – AKI lub zespół nerczycowy

   10. Pierwotna układowa postać nefropatii IgA -> plamica Schonleina-Henocha

   11. Choroby współistniejące z IgAN: celiakia, RZS, ZZSK (często RF w klasie IgA), choroba Duhringa – opryszczkowe zapalenie skóry (często w ZZSK), marskość wątroby (antygeny z przewodu pokarmowego??), sarkoidoza, infekcje wirusowe: HIV, WZW B

   12. Kluczowe przed rozpoczęciem terapii – eliminacja potencjalnych źródeł infekcji będących przyczyną zaostrzeń choroby: np. tonsilektomia w przypadku przewlekłego ropnego zapalenia migdałków podniebiennych, sanacja jamy ustnej, leczenie stanów zapalnych dróg rodnych itp.

   13. Dalsza terapia w zależności od obrazu klinicznego -> przewlekła nefropatia IgA z białkomoczem nie nerczycowym (zwłaszcza poniżej 1g/d) -> ACEI celem redukcji białkomoczu i normalizacji RR; białkomocz > 1g -> prednizon + olej rybi zawierający kwasy omega-3; obraz gwałtownie postępującego KZN -> pulsy GKS + immunosuresja/plazmafereza

   14. Nefropatia IgM – rzadko występujące mezangialne KZN; obraz kliniczny i leczenie podobnie jak w IgAN, ale gorsze rokowanie co do funkcji nerek

6. Gwałtownie postępujące KZN = zewnątrzwłośniczkowe = z półksiężycami

   1. Miejscem pierwotnego uszkodzenia niezależnie od etiologii GPKZN jest błona podstawna kapilar kłębuszka, co prowadzi do przenikania czynników wzrostu i komórek zapalnych do wnętrza torebki Bowmana i proliferacji nabłonka ściennego torebki Bowmana z formowaniem tzw. półksiężyców – komponenty nabłonka i leukocytów

   2. Półksiężyce komórkowe mogą ustąpić pod warunkiem zachowania ciągłości błony podstawnej kłębuszka oraz jeśli nie doszło do procesów nieodwracalnych – włóknienia i szkliwienia w ich obrębie

   3. Dodatkowo – uszkodzenie cewek nerkowych

   4. Początkowy krwinkomocz i białkomocz są skutkiem uszkodzenia błony podstawnej

   5. Skąpomocz, NT i spadek GFR związane są z powstawaniem półksiężyców zmniejszających powierzchnię filtracyjną kłębuszka

   6. Rozwój pełnoobjawowego zespołu nerczycowego

   7. Niewydolność nerek w ciągu dni-tygodni -> spadek GFR o ponad 50% wartości wyjściowej w ciągu mniej niż 3 mcy; półksiężyce w >50% kłębuszków

   8. Zespół płucno-nerkowy – typowy pciała antyGBM (przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych) – krwioplucie, duszność + objawy GPKZN -> zespół Goodpasture; leczenie: pulsy GKS + CFA oraz codzienna plazmafereza aż do zaniku antyGBM; po wyleczeniu zwykle brak nawrotów

   9. GPKZN z kompleksami Ag-Ig -> w przebiegu innych typów KZN; nefropatia toczniowa

   10. Układowe zapalenia naczyń z przeciwciałami ANCA: ziarniniak Wegenera – cANCA; mikroskopowe zapalenie naczyń – pANCA; zespół Churga-Strauss – czasem pANCA

   11. Leczenie innych niż antyGBM postaci GPKZN: pulsy GKS + CFA w celu indukcji remisji; doustne GKS + immunosupresja przez 1-2 lata w celu podtrzymania remisji; dodatkowo w ziarniniaku Wegenera – Kotrimoksazol w małych dawkach jako leczenie wspomagające remisję

7. Ostre KZN = wewnątrzwłośniczkowe = poinfekcyjne

   1. Najczęściej etiologia paciorkowcowa – paciorkowiec B-hemolizujący grupy A (Streptococcus pyogenes)

   2. Początek – infekcja górnych dróg oddechowych/angina

   3. Krążące antygeny bakteryjne – streptolizyna/neuraminidaza wiążą się z błoną podstawną kapilar kłębuszków nerkowych wyzwalając reakcję autoimmunologiczną -> powstawanie kompleksów Ag-Ig -> aktywacja układu dopełniacza z formowaniem składników chemotaktycznych dla WBC oraz MAC

   4. Po 2 tygodniach od wyleczenia infekcji – objawy ostrego KZN: elementy zespołu nefrytycznego o różnym stopniu nasilenia

      • Triada Addisa: obrzęki, NT -> ustępują w ciągu kilku tyg., aktywny osad moczu (erytrocyturia, leukocyturia, wałeczki erytrocytarne) -> utrzymuje się do 12 mcy

      • Biopsja nerki -> gdy objawy kliniczne > 6 tyg.

      • 80% -> przebieg bezobjawowy

   5. Leczenie:

      • Infekcji paciorkowcowej w momencie rozpoznania

      • NT, białkomocz -> ACEI/ARB

      • Obrzęki -> diuretyki tiazydowe/pętlowe

8. KZN w układowych zapaleniach naczyń

   1. Jedynie zapalenia małych naczyń obejmują kłębuszki nerkowe

   2. Z obecnością przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA)

      • Ziarniniak Wegenera -> martwiczo-ziarniniakowe zapalenie obejmujące górne drogi oddechowe (nosogardziel, zatoki oboczne nosa), płuca oraz nerki (KZN); rzadziej inne narządy (skóra, stawy, układ nerwowy, pokarmowy)

      • Owrzodzenia śluzówek z krwisto-ropną wydzieliną z nosa, zapalenia zatok, zapalenie płuc z krwiopluciem i tworzeniem jam; zespół nefrytyczny/GPKZN

      • cANCA – przeciw proteinazie-3 (typ cytoplazmatyczny)

      • diagnostyka: RTG zatok, RTG płuc, bronchofiberoskopia z biopsją; biopsja nerki

      • mikroskopowe zapalenie naczyń -> układowe zapalenie naczyń nieziarniniakowe z objawami podobnymi do ziarniniaka Wegenera i obecnością u 75% pacjentów przeciwciał perinuklearnych przeciw mieloperoksydazie (pANCA)

      • najczęściej obejmuje naczynia: nerek – KZN, płuc – krwawienie pęcherzykowe oraz skóry – guzki podskórne, plamica

      • pANCA, biopsja nerki

      • leczenie: GKS, immunosupresja

      • Zespół Churga-Strauss -> alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń

      • Eozynofilia, > IgE, ANCA (pANCA, cANCA), współwystępuje astma

      • Najczęściej zajęte: 1. Płuca – astma, 4.obwodowy układ nerwowy, 3.skóra – plamica/pokrzywka; nerki, serce

      • Leczenie: GKS, immunosupresja

   3. Z tworzeniem kompleksów immunologicznych; ANCA-ujemne

      • Plamica Schonleina-Henocha –> najczęstsze układowe vasculitis u dzieci; podobnie jak nefropatia IgA poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych oraz związane z odkładaniem kompleksów immunologicznych zawierających IgA

      • Najczęściej zajęte narządy: 1. skóra – plamica uniesiona, wybroczyny – zwłaszcza kończyny dolne od stóp aż do pośladków; 2. Stawy – obrzęk stawów skokowych bez destrukcji; 3. Przewód pokarmowy – krwotoczny nieżyt żołądka i jelit; 4. Nerki – mezangialne KZN = postać układowa nefropatii IgA; 5. OUN; 6. Układ oddechowy

      • U dzieci – ostrzejszy przebieg, ale całkowite remisje

      • U dorosłych – przebieg mniej gwałtowny, ale przewlekły z postępującą progresją przewlekłej choroby nerek

      • Leczenie: GKS/immunosupresja

      • Zapalenie naczyń z krioglobulinemią -> odkładanie się kompleksów krioglobulin powstających samoistnie lub w przebiegu procesów infekcyjnych (HCV, HBV, EBV) lub nowotworowych – białaczki, chłoniaki, gammapatie monoklonalne

      • Zajęte układy/narządy: skóra – wybroczyny, objaw Raynauda; stawy; nerki; układ nerwowy i pokarmowy; zwykle wolny – układ oddechowy

      • Leczenie: 1. Przyczynowe!!! 2. Plazmafereza 3. GKS + cyklofosfamid -> zwykle jedynie częściowe remisje, powolna progresja do schyłkowej niewydolności nerek z okresami zaostrzeń

      • Zespół płucno-nerkowy -> postać układowego zapalenia naczyń z zajęciem płuc i nerek; może wystąpić w każdym typie (prawie nigdy w krioglobulinemii), nie tylko w zespole Goodpasture!!!