Wykład – diagnostyka laboratoryjna

Rozpoznanie i monitorowanie chorób przewodu pokarmowego

Funkcja wydzielnicza żołądka – komórki główne i śluzowe produkują PGI i PGII, zakres wartości prawidłowych PGI : 30-165 ug/l , PGII: 3-15 ug/l. PGII produkowany jest dodatkowo w części odźwiernikowej.

Gastryna jest produkowana przez komórki G części odźwiernikowej. Jest mieszaniną peptydów (gastryna 71, 52, 17, 34, 14). Dominującą formą u zdrowych ludzi w surowicy krwi jest gastryna 17. Gastryna pobudza wydzielanie kwasu solnego, wzmaga perystaltykę i przepływ krwi przez trzewia.

Analiza soku żołądkowego

Pojemność żołądka wynosi 1-1,2 litry. W ciągu doby żołądek wydziela 1-3 litrów soku żołądkowego. Na czczo w żołądku znajduje się od 0 do 100 ml soku. Wzrost objętości soku żołądkowego na czczo > 150 ml może świadczyć o zmniejszonej drożności odźwiernika.

Wzrost wydzielania soku żołądkowego obserwuje się w:

- chorobie wrzodowej żołądka,

- zespole Zollingera- Ellisona (obecność guza produkującego gastrynę oraz uporczywie nawracające owrzodzenia trawienne),

- nadczynność kory nadnerczy.

Spadek wydzielania soku żołądkowego:

- nowotwory,

- choroba Addisona- Biermera,

- przewlekłe zapalenia błony śluzowej żołądka,

- rozległe zwłóknienie ściany żołądka,

- po wagotonii,

- w niedoczynności przysadki.

Wartość pH soku żołądkowego na czczo utrzymuje się 1,3- 2,5. Jony wodorowe wydzielane są do żołądka w stałym stż. (0,15 mol/l), ale w różnym tempie, dlatego stężenie jonów H⁺ zależy od szybkości neutralizacji soku przez śluz i pokarm.

Bezkwaśność (achlorydia) – kwasota soku żołądkowego mieści się powyżej pH=6,0, a spadek pH po podaniu histaminy wynosi <1.

Hipochlorydia – to stan, gdy pH mieści się w granicach 3,4 – 6,0, a spadek pH po histaminie jest >1.

Stan hipo- i achlorydii obserwujemy w: nowotworach żołądka i niedokrwistości złośliwej.

Próby czynnościowe żołądka

Metoda standardowa badania wydzielania żołądkowego polega na wprowadzeniu do żołądka zgłębnika przez nos lub usta i na odsysaniu zawartości żołądkowej.

W każdej frakcji z otrzymanej treści oznacza się:

- objętość

- pH

- stężenie kwasu solnego

- stężenie elektrolitów

- ewentualne stężenie hormonów.

Wydzielanie bada się na czczo oraz po pobudzeniu wydzielania żołądka przez pokarm lub histaminę (0,01 mg/kg m.c.), pentagastrynę (6 mg/kg m.c.).

Prawidłowy wynik próby:

-objętość soku żołądkowego : 25-340 ml/ godz,

- BAO (podstawowe wydzielanie soku żoł. – zawartość kwasu w wydzielinie podstawowej) wynosi 5 mmol/godz,

- MAO (maksymalne – całkowite wydzielanie kwasu solnego) wynosi dla:

M = 10-30 mmol/godz (średnio 22-28)

K = 5-30 mmol/godz (średnio 14-18)

Prawidłowo: BAO/MAO = 0.43

Wzrost wydzielania HCl – u połowy pacjentów z wrzodem 12-cy, MAO 2 razy wyższe niż baO.

Spadek wydzielanie HCl – w raku żołądka, chorobie wrzodowej żołądka, chorobie Addisona-Biermera, przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka (obniżenie BAO i MAO).

Zapalenie żołądka i choroba wrzodowa

Do czynników, które mogą powodować ostre i przewlekłe zapalenie żołądka, należą:

- zakażenie Helicobacter pylori,

- leki, głównie NLPZ,

- długotrwałe zarzucanie żółci do żołądka,

- czynniki autoimmunologiczne.

Zapalenie żołądka może wystąpić u wszystkich zakażonych. H. pylori, lecz tylko u 10-15 % powstają wrzody. H. pylori stwierdza się u ok. 70% chorych z wrzodem żołądka i 80% z wrzodem dwunastnicy.

Objawy choroby wrzodowej: bóle brzucha, ( po posiłkach), nudności, wymioty. Często przebieg zakażenia jest bezobjawowy.

Diagnostyka: zapalenie żołądka rozpoznaje się na podstawie wywiadu (pacjent zgłasza dolegliwości dyspeptyczne – ból w nadbrzuszu, uczucie sytości, nudności) i badań pomocniczych.

Podstawowe badanie – endoskopia i pobranie wycinków błony śluzowej żołądka na badanie histopatologiczne i potwierdzające obecność H. pylori.

Badanie histopatologiczne umożliwia: czy zapalenie ma charakter ostry cz przewlekły, powierzchniowy czy głęboki, określenie rodzaju nacieków zapalnych, w przewlekłym zapaleniu – wykrycie zaniku błony śluzowej z jednoczesnym pojawieniem się ognisk metaplazji jelitowej i dysplazji.

Diagnostyka w kierunku choroby wrzodowej obejmuje: wywiad, badanie endoskopowe z pobraniem wycinków na test urazowy i badanie histopatologiczne (ocena zmian zapalnych i obecności bakterii w błonie śluzowej żołądka).

W przypadku wrzodu należy pobrać wiele wycinków ze względu na konieczność wykluczenia wrzodu w nacieku nowotworowym.

Diagnostyka w kierunku autoimmunizacyjnego zapalenia żołądka obejmuje:

-badanie morfologiczne krwi – niedokrwistość makrocytowa,

- obniżone stężenie witaminy B12 w surowicy,

- obecność p/ciał przeciwko komórkom okładzinowycm i czynnikowi wewnętrznemu

- brak kwasu solnego (wysokie pH w aspiracie żołądkowym).

Helicobacter pylori – Gram -, spiralna, mikroaerofilna bakteria (od 3,0 – 5,0 um * 0,5- 1,0 um), która wytwarza duże ilości ureazy – enzymu katalizującego rozkład mocznika do amoniaku i CO2. Amoniak powoduje neutralizację HCl i podwyższa pH w otoczeniu bakterii, wytwarza szereg enzymów ułatwiających kolonizację błony śluzowej żołądka (proteolityczne, toksyczne, metaboli tyczne, antyoksydacyjne). Zakażenie następuje w wieku dziecięcym lub młodości. Ryzyko infekcji spada znacznie z wiekiem. Ponad połowa populacji na świecie jest zarażona Hp, a około 20 % z nich cierpi na wrzody żołądka. Obecnie stwierdza się stały spadek chorych. W Polsce zakażonych jest 84% dorosłych i 32% dzieci. Obecność Hp nie musi wiązać się z powstaniem choroby, jednak zachodzą zmiany w obrazie histopatologicznym żołądka i zwiększa się ryzyko chorób górnego odcinka dróg pokarmowych, czyli:

-zapalenie błony śluzowej – w krajach o dużej częstości zakażeń jest przyczyną >90% zapaleń żołądka,

- MALT,

- choroba wrzodowa – 5-10 % dorosłych,

- nowotwory – rak żołądka to najczęstsza przyczyna umieralności na świecie.

Diagnostyka:

- metody inwazyjne (endoskopia): metody mikroskopowe i histologiczne, szybki test urazowy, hodowlę bakteryjną, techniki PCR wykrywające DNA i RNA Hp.

Metody histologiczne i mikroskopowe – z wycinków błony śluzowej żołądka przygotowuje się preparaty. Następnie barwi się je przy użyciu różnych technik pozwalających uwidocznić bakterie kolonizujące śluz ochronny. Standardowym barwieniem jest barwienie hematoksylina-eozyna, a następnie oglądanie preparatu w mikroskopie świetlnym.

Złotym standardem badania wycinków jest srebrzenie metodą Warthina – Starry’ego.

Szybki test urazowy – wykrywanie ureazy na podstawie wzrostu pH podłoża. Ureaza rozkłada 2 % mocznik zawarty w agarze lub półpłynnym podłożu Christensena do amoniaku. Wytworzone jony amonowe alkalizują podłoże, co jest widoczne dzięki zmianie zabarwienia wskaźnika pH z żółtej na czerwoną. Stężenie mocznika w podłożu rzędu 2-6% powoduje zmianę zabarwienia w ciągu minuty do 0,5 godziny.

Hodowla bakteryjna – materiał pobrany podczas badanie endoskopowego należy umieścić w podłożu transportowym (fizjologiczny roztwór NaCl, bulion mózgowo – sercowyz dodatkiem 1% surowicy, 20% r-r glukozy lub 0,5% r-r albuminy bydlęcej, 0,1% r-r katalazy). Kolejnym etapem jest homogenizacja wycinków błony śluzowej żołądka i posiew na pożywkę Kocha lub agar Wilkins – Chalgerna z dodatkiem zawiesiny erytrocytów. Inkubację przeprowadza się przez 3-5 dni w temperaturze 37 st. w warunkach mikroaerofilnych. Posiew jest metodą o 100% swoistości i 50% czułości.

Wykrywanie DNA i RNA przez PCR – wykrycie niewielkich ilości DNA, materiałem jest wycinek błony śluzowej żołądka, ale także próbki śliny, sok żołądkowy, kał i płytka nazębna.

Badania nieinwazyjne: urazowy test oddechowy, oznaczenie p/ciał przeciw Hp w surowicy, oznacznie antygenów bakteryjnych w kale i ślinie.

Badania serologiczne mogą być stosowane jako testy przesiewowe. Wynik dodatni – potwierdzający obecność p/ciał przeciw Hp w klasie IgG lub IgA, wskazuje na kontakt z bakterią . Wynik jest nieprzydatny w wykrywaniu aktywnego zakażenia, p/ciała mogą utrzymywać się w surowicy 6-12 mscy do 3 lat po eradykacji. Nie mogą być stosowane do oceny skuteczności eradykacji. Badanie na obecność antygenów w kale zalecane jest w wykrywaniu aktywnego zakażenia i w ocenie skuteczności eradykacji (czułość i swoistość 90%).

Ureazowy test oddechowy: mocznik znakowany ¹³C pod wpływem ureazy wytwarzanej przez Hp ulega metabolizmowi do amoniaku i ¹³CO₂, który jest absorbowany do naczyń krwionośnych przez błonę śluzową żołądka i drogą krwi przenoszony do płuc. Następnie wydychany ¹³CO₂ , zbierany w specjalnych woreczkach jest oznaczany z użyciem spektrometru masowego. Wynik oznaczenia podaje jako zawartość w wydychanym powietrzu ¹³CO₂ w promilach. Za wynik dodatni (wskazujący na obecność żywych bakterii Hp) przyjmuje się zawartość ¹³CO₂ w wydychanym powietrzu >3 promila.

Wykonianie: pacjent zażywa doustnie tabletkę mocznika znakowanego ¹³C w dawce 75 mg, popija ją 100 ml soku pomarańczowego w celu lepszego rozpuszczenia tabletki w żołądku. Od pacjenta zbierane są dwie porcje wydychanego powietrza przed podaniem mocznika i 30 minut po podaniu tabletki. W obu próbkach powietrza oznacza się zawartość ¹³CO_2.

Leczenie zakażeń Hp

Leczenie pierwszego wyboru przeciwko Hp powinno być następujące:

- amoksycylina 1,0 g 2 x dziennie

- metronidazol 0,5 g 2 x dziennie

- IPP (dawka standardowa) 2 x dziennie

Wszystkie leki przez 10-14 dni.

Jeśli pierwsza kuracja jest nieskuteczna i wyniki testów na obecność Hp są nadal dodatnie, stosuje się leczenie drugiego wyboru oparte na 4 lekach:

- cytrynian bizmutu 400 mg 2 x dziennie

- tetracyklina 0,5 g 4 x dziennie

-metronidazol 0,5 g 3 x dziennie

- IPP (dawka standardowa) 2 x dziennie . Wszystkie leki przez 14 dni.

Innym schematem wykorzystywanym w leczeniu drugiego wyboru jest terapia potrójna oparta na lewofloksacynie:

- lewofloksacyna 0,25 g 2 x dziennie

- amoksycylina 1,0 2 x dziennie

- IPP (dawka standardowa) 2 x dziennie

Wszystkie leki przez 10 dni.

Po dwóch niepowodzeniach leczenia eradykacyjnego następne próby należy podejmować na podstawie wykazanej laboratoryjnej wrażliwości Hp na antybiotyki.

Nowotwory żołądka

Rak żołądka (gruczolakorak): trzeci pod wzgl. częstości występowania nowotwór złośliwy u mężczyzn i siódmy u kobiet, 80% raków indukowana zakażeniem Hp, ryzyko rozwoju raka występuje u 1-2% zakażonych.

Diagnostyka – badanie endoskopowe z badaniem histopatologicznym zmian nowotworowych. Obecnie nie stosuje się już badania radiologicznego. USG, EUS , TK – ocena rozległości i głębokości nacieku, wykrywanie przerzutów.

Diagnostyka laboratoryjna – służy do oceny następstw choroby : niedokrwistości, niedoboru białek. Prowadzone są badania przesiewowe w kierunku raka za pomocą p’ciał anty Hp i stężeń pepsynogenu I i II w surowicy.

Chłoniaki nieziarnicze: pochodzą z limfocytów B, głównie chłoniaki tylu MALT, w patogenezie bierze udział Hp, proces zapalny wywołany przez bakterie zwiększa ryzyko chłoniaka typu MALT. Rozpoznanie – niecharakterystyczne objawy (ból w nadbrzuszu, stany podgorączkowe, poty nocne, chudnięcie) i badanie endoskopowe z badaniem histopatologicznym, ocena nacieków komórkowych metodami immunohistochemicznymi i cystometria przepływowa. Badania laboratoryjne – ocena niedokrwistości i następstw biochemicznych zaawansowania choroby.

Testy laboratoryjne w diagnostyce schorzeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Schorzenia jelit – najczęściej prowadzą od upośledzenia wchłaniania produktów trawienia pokarmowego. Ocena biochemiczna funkcji jelita cienkiego opiera się na próbach czynnościowych jelit, które umożliwiają określenie zaburzeń wchłaniania.

Próby :

-oparte na wchłanianiu węglowodanów: próba wchłaniania d-ksylozy, obciążenia laktozą, oznacznia aktywności dwusacharydaz w błonie śluzowej jelita cienkiego

-oparte na wchłanianiu tłuszczów: próba wchłaniania znakowanej jodem trój oleiny i kwasu oleinowego, próba wchłaniania witaminy A i karotenu,

- oparte na przyswajaniu białek: oznaczenie ilości azotu w kale, próba z użyciem znakowanej jodem radioaktywnym albuminy.

Celiaklia – inaczej enteropatia glutenowa, odpowiedź immunologiczna na zawarty w pożywieniu gluten, składnik żyta, pszenicy, jęczmienia, w patogenezie istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne – obecność genów HLA – DQ2 i DQ8. U ok. 97% chorych występuje gen DQ2I/ lub DQ8 choroba autoimmunologiczna, uważana za chorobę zapalną, przebiegającą z wieloma powikłaniami, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia sepsy, zwłaszcza pneumokokowej oraz nowotworów przewodu pokarmowego (chłoniaka i raka jelita grubego).

Diagnostyka: analiza obrazu klinicznego, serologia, ocena histopatologiczna wycinka z jelita cienkiego.

W postaci typowej (30-40% przypadków) – dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego: biegunka, sadek masy ciała, brak apetytu, bóle brzucha, niski wzrost, które mogą wskazywać na zespół złego wchłaniania.

W postaci atypowej – dominują objawy pozajelitowe – opryszczkowe zapalenie skóry, zanik szkliwa zębów, nadżerki w jamie ustnej, osteoporoza, opóźnione dojrzewanie, chroniczne zmęczenie, depresja, zmiana usposobienia, zaburzenia neurologiczne (padaczka, ataksja, drgawki, bóle głowy) oraz przewlekłe zapalenia wątroby.

Diagnostyka celiakii:

- w postaci niemej, bezobjawowej – stwierdza się typowe dla celiakii zmiany histopatologiczne w błonie śluzowej 12-cy i uzyskuje się dodatnie wyniki badań serologicznych.

- w postaci utajonej (letalnej) – objawy kliniczne mogą nie być wyrażone, błona śluzowa jelita cienkiego nie wykazuje zmian, a badanie genetyczne wykrywa allele DQ2/DQ8.

Objawy atypowe celiakii:

-układ krążenia – autoimmunologiczne zapalenie mięśnia sercowego, idiopatyczna kardiomiopatia przekrwienia

-układ pokarmowy – zapalenie dróg żółciowych, zapalenie wątroby

-układ nerwowy i objawy psychiatryczne – ataksja móżdżkowa, padaczka, przewlekła neuropatia, bóle głowy, depresja, otępienie, schizofrenia

-objawy skórne i śluzówkowe – łysienie plackowate, zapalenie jamy ustnej, opryszczkowe zapalenie skóry

-układ rozrodczy – opóźnione pokwitanie, odwracalna niepłodność męska i żeńska, poronienia, wczesna menopauza

-układ kostny – osteoporoza, złamania kości, zapalenia stawów, zanik szkliwa zębowego.

Diagnostyka laboratoryjna

Pierwszy test diagnostyczny w kierunku celiakii (zgodnie z wytycznymi):

-oznacznie p’ciał w klasie IgA i IgG przeciwko czynnikowi zewnętrznemu inicjującemu rozwój choroby,

-oznaczenie p’ciał przeciw gliadynie (AGA),

-oznaczenie p’ciał przeciw antygenom własnym: endomysium (EMA), transglutaminazie tkankowej (tTG) oraz deaminowanym peptydom gliadyny (DGP).

Podobna wysoka czułość i swoistość w wykrywaniu celiakii cechuje:

- przeciwciała anty –tTG – największa czułość (90-100%)

- EMA IgA - największa swoistość (97-100%)

Wyniki ilościowe IgA pozwalają na monitorowanie przestrzegania diety bezglutenowej.

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych:

1.Badania laboratoryjne:

-niedokrwistość – z niedoboru żelaza lub megaloblastyczna

- zmniejszenie stż w surowicy : żelaza, kwasu foliowego, wapnia, witaminy D, B12(rzadko)

-laboratoryjne cechy hiposplenizmu – obecność ciałek Howella i Jolly’ego w erytrocytach i nadpłytkowość, zwykle u starszych z chorobą nieleczoną

- wydłużenie PT – (rzadko, przez niedobór witaminy K)

- zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy

-hipoalbuminemia – skutek jelitowej ucieczki białka

2.Badania serologiczne:

-obecność autoprzeciwciał przeciwendomyzjalnych i transglutaminazie tkankowej – oznaczanie przeciwciał w klasie IgA

3.Badania genetyczne: obecność HLA-DQ2 i DQ8

4.RTG kośćca i densytometria: zmniejszona gęstość mineralna kości

5.Endoskopia: spłaszczenie lub całkowity zanik fałdów 12-cy.

6.Badania morfologiczne: zanik kosmków jelitowych.

Niesoiste zapalenia jelit- grupa chorób przewlekłych obejmująca

-wrzodziejące zapalenia jelita grubego (wZJG)

- chorobę Leśniowskiego-Crohna (chorobę L-C)- wsytępuje odcinkowo od jamy ustnej po odbyt

- nieokreślone zapalenia jelit

Rozpoznanie nieswoistego zapalenia jelita opiera się na analizie:

-obrazu klinicznego

-ocenie radiologicznej

-ocenie endoskopowej

-badaniu histopatologicznemu błony śluzowej jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego-objawy:

-biegunka z domieszką świeżej krwi (mniam) (93% przypadków)

-ból brzucha o średnim nasileniu

-brak apetytu

-wzdęcia

-nudności

-wymioty

-zmęczenie, osłabienie, bóle stawów

Objawy L-C zależą od lokalizacji zmian zapalnych, rozległości stopnia ich zaawansowania

-ból brzucha, biegunka (lokalizacja krętnicza)

-rzadka krew w stolcu

-spadek masy ciała

-wyniszczenie

-niedokrwistość

-gorączka

-zgięciowy przykurcz w stawie biodrowym prawym spowodowany ropniem zakątniczym

-zajecie przełyku-dysfagia

-zajęcie żołądka lub dwunastnicy-objawy podobne występują w chorobie wrzodowej lub zwężeniu oddźwiernika

U wszystkich chorych powinna być wykonana diagnostyka mikrobiologiczna w kierunku zakażenia bakteriami Shigella, Salmonella, Campylobacter, enteropatogenna E. Coli oraz w kierunku zakażenia CMV (u 3,4% chorych)

CMV i Clostridum difficile – wpływ na przebieg choroby

Objawy nie swoiste:

-niedokrwistość (krwawienia z przewodu pokarmowego, zaburzenia wchłaniania Fe)

-obniżenie stężenia ferrytyny w surowicy

-makrocytoza w L-C wskazuje na niedobór witaminy B12 lub niedoborem kwasu foliowego- przyczyna długotrwałego stosowania sulfasalazyny

-granulocytoza, podwyższona liczba płytek, niekiedy eozynofilia

Objawy nieswoiste:

-wzrost białek ostrej fazy - CRP i orozomukoidy

-spadek stężenia białka całkowitego i albuminy

-zaburzenia czynności wątroby-wzrost aktywności enzymów wskaźnikowych i niekiedy cholestatycznych

- u chorych z biegunką lub leczonych glikokortykosteroidami występują niedoboru magnezu, cynku, selenu

Diagnostyka serologiczna

-oznaczenie przeciwciał okołojądrowych przeciw cytoplaźmie neutrofili (pANCA)

-oznaczenie przeciwciał przeciw grzybowi Sacccharomyces cerevislae (ASCA)

Czułość ASCA i pANCA w L-C i WZJG wynosi 55% a swoistość odpowiada 93% i 89%

PERSPEKTYWY DIAGNOSTYKI LABOLATORYJNEJ

-TNF-do oceny aktywności zapalnej choroby i do przewidywania wznowy objawów klinicznych

-kalpoprotektyna- białko uwalniane z cytoplazmy neutrofili, służy do różniacowania stanu zapalnego od zespołu jelita nadwrażliwego

Trwają badania nad przydatnością w diagnostyce L-C przeciwciał przeciw bakteryjnych, do których należą:

-przeciwciała przeciw Pseudomonas fluarescens (anty-12)

-antygen podobny do flagelliny (anty-Cbir1)(nie jestem pewien bo nie wyraźnie)

-przeciwciał przeciw zewnętrznej błonie komórkowej E.Coli (anty-OmpC)

KREW UTAJONA W KALE

Test na krew utajoną w kale- metoda diagnostyczna pozwalająca na wykrycie obecności krwi, która nie wywołuje zmian makroskopowych w wyglądzie kału

Dodatni wpływ mogą spowodować nastepujące schorzenia:

-Rak jelita grubego- zaleca się przeprowadzenie badania na krew utajoną raz w roku u osób po 40 roku życia

-rak żołądka

-gruczolak

-polipy

-krwawiący wrzód żołądka

-angiodysplazja jelita

OSTRY BRZUCH

Termin ostry brzuch używany jest do opisu schorzeń chirurgicznych, internistycznych i ginekologicznych,Wymagających hospitalizacji, rozpoznania i leczenia. Podstawowym objawem jest ból brzucha, a stopień ciężkości poszczególnych chorób waha się od niewielkich zaburzeń, aż do stanów będących zagrożeniem życia.

Stany określane mianem ostrego brzucha to:

-ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

-perforacja(przedziurawienie) wrzodu żołądka i dwunastnicy

-niedrożność jelit

-Uwięźnięcie przepukliny

-ostre zapalenie trzustki (OZT)

-zapalenie otrzewnej

BADANIE LABOLATORYJNE W STANACH OSTREGO BRZUCHA

Morfologia krwi- pojedynczy wynik stwerdzający zwiększoną liczbęleukocytów ma sam w sobie niewielką wartość różnicującą, utrzymująca sie leukocytoza lub jej nagłe pojawienie sie sugeruje obecność stanu zapalnego i/lub zakażenia

Stężenie mocznika i elektrolitów-znaczenie u chorych z hipowolemią, ponieważ pozwala monitorować uzupełnienie płynów, zwłaszcza w przypadku planowanej interwencji chirurgicznej

Amyloza w surowicy- aktywność amylozy w surowicy krwi przekroczajaca górną granicę wartości referencyjnych wskazuje na ostre zapalenie trzustkiPróby czynnościowe wątroby

Próby czynnościowe wątroby

Markery stanu zapalnego-podwyższenie stężenia CRP, będącego białkiem ostrej fazy, oraz przyspieszony odczyn Biernackiego (OB) najbardziej przydatne są w celu określenia kierunku zmian

Badanie gazometryczne krwi-u pacjentów ciężko chorych często pobiera się próbki krwi tętniczej do monitorowania równowagi kwasowo-zasadowej i skuteczności wymiany gazowej. U chorych z posocznicą i niedokrwieniem jelit istnieje tendencja do rozwoju kwasicy metabolicznej

Pomiar glikemii-kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy może wywołać ostry ból brzucha

Wapń w surowicy-pacjęci z hiperkalcemią mogą mieć dolegliwości bólowe brzucha związane z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, kamicą nerkową, chorobą wrzodową, zapaleniem trzustki lub procesem nowotworowym. Obniżone stężenie wapnia we krwi jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki

Badanie ogólne moczu- obecność glukozy lub ciał ketonowych wskazuje na głodzenie chorego w ostatnim okresie lub możliwość kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. Stwierdzenie zaś w moczu białka, bilirubiny lub wałeczków wskazuje na chorobę nerek lub wątroby. Badanie moczu u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo może oznaczać obecność białka. Wykonanie doraźnego badania mikroskopowego, które potwierdzi lub wykluczy obecność bakterii.

OSTRE ZAPALEWNIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- jest najczęstrzą przyczyną ostrego brzucha

Przyczyny:

-Zamknięcie światła wyrostka przez drobny kamień kałowy lub rzadziej- przerósł tkanki limfatycznej, pasożyty lub nowotwór

-owrzodzenie błony śluzowej żołądka

Uszkodzenie błony śluzowej prowadzi do inwazji ściany wyrostka przez bakterie obecne w jego świetle, czego skutkiem jest perforacja

Proces rozwija się 12-48h, ale może trwać do kilku dni

Objawy podmiotowe i przedmiotowe:

-Ból brzucha zlokalizowany w nadbrzuszu lub w okolicy okołopępkowej

-nudności lub niezbyt obfite wymioty

-wzrost temp. >38*C

Badania labolatoryjne:

-leukocytoza 10k-16k/µl z przesunięciem wzrostu odsetkowego granulocytów w lewo

-wysokie stężenie CRP

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest ostrą chorobą zapalną wywołaną aktywacją proenzymów trzustkoweych w wyniku czego dochodzi do uszkodzenia gruczołu i otaczających tkanek

Przyczyny OZT:

-choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

-nadużywanie alkoholu

-jatrogenne-endoskopowa choloanglopankreatografia wsteczna

-leki(kortykosterydy, tiazydy)

-operacja, urazy brzucha

-zaburzenia lipidowa

-nadczynność przytarczyc

-wady wrodzone-trzustka dwudzielna

-niektóre zakażenia wirusowe-CMV, świnka, HIV

-predyspozycja genetyczna- np mutacje genu SPINK-1

-mukowiscydoza

-choroby autoimmunologiczne

Klasyfikacja OZT:

Postać łagodna- charakteryzuje się minimalną dysfunkcją narządu- postać obrzękowa

Postać ciężka- w których występują powikładnia miejscowe(martwica, torbiel rzekoma lub ropień trzustki) lub niewydolność wielonarządowa- wysoka śmiertelność

Czynniki ryzyka ciężkiego OZT:

-Otyłość (BMI >30kg/m3)

-nadużywanie alkoholu

-palenie tytoniu

-predyspozycja genetyczna (polimorfizm genu –MCP-1)

OZT objawy podmiotowe i przedmiotowe

-silny ból brzucha zlokalizowany w nadbrzuszu

-nudności i wymioty

-gorączka (objaw SIRS lub zakażenie tkanek martwiczych)

-niedrożność jelit

-zaburzenia świadomości-objaw rozwijającego się wstrząsu

-tachykardia

-hipotonia

-żółtaczka-spowodowana chorobami dróg żółciowych

-zmiany skórne-zaczerwienienie twarzy, sinica twarzy i kończyn

-wysięk w jamie opłucnej

BADANIA LABOLATORYJNE W OSTRYM ZAPALENIU TRZUSTKI

Amylaza w surowicy- conajmniej 3-krotny wzrost powyżej górnej granicy referencyjnej. Wzrost w 2-3h od pojawienia się bólu, max. Wydzielanie w pierwszej dobie i szybka normalizacja w kolejnych 3-4 dniach. U 10% chorych z OZT aktywność amylazy może być prawidłowa.

Wyniki fałszywie dodatnie (hiperamylozemia nie spowodowana OZT)

-choroby ślianianek

-niedrożność jelit

-zawał krezki

-zapalenie pęcherzyka żółciowego

-perforacja wrzodu trawiennego

-makroamylozemia

Amylaza w moczu-znaczny wzrost amylazy w moczu utrzymujący się dłużej niż w surowicy

Izoenzymy amylazy trzustkowej- wyrazny wzrost form molekularnych P2 i P3 (ok.95% przypadków) oraz obecność niewystępującego u osób zdrowych izoenzymu P4

Lipaza w surowicy- największa czułość i swoistość i swoistość w rzpoznawaniu OZT. Aktywność wzrasta 4-8h po wystąpieniu pierwszych objawów wraca do normy 7-14 dnia leczenia. Dłuzej utrzymuje się w surowicy niż amyloza

Wskaźnikami labolatoryjnymi ciężkości OZT lub wystąpienia powikłań są :

-leukocytoza- z przesunięciem w lewo wzoru odsetkowego

-zwiększone steżenie CRP: koreluje z ciężkością OZT, zwłaszcza w pierwszych 48-72h

-stężenie prokalcytoniny, koreluje z ciężkością OZT, zakażeniem martwiczym trzustki, ryzykiem SIRS

-zwiększone stężenie mocznika w surowicy-pogorszenieniewydolności nerek lub odwodnienie chorego

-wskaźniki uszkodzenia wątroby- hiperbilirubinemia, zwiększona aktywność aminotransferaz. AIP wskazują na przyczynę żółciową

-Układu krzepnięcia- początek choroby: wydłużenie APTT, TT, PT oraz spadek płytek krwi. Później może rozwinąć sie DIC-obserwujemy spadek poziomu fibrynogenu, wzrost produktów jego rozpadu, wzrost D-dimerów, spadek aktywności antytrombiny

Białko specyficzne dla trzustki (hPASP)-poziom znamiennie wyższy w przypadku rozwijającego się procesu martwiczego.

Inne:

-zwięksona aktywność LDH

-hipoalbuminemia-odwodnienie chorego

-poliglobulia-odwodnienie lub niedokrwistość (krwawienie)

-hiperglikemia

-hipertriglicerydemia

-hipokalcemia

Dane są inne markery surowicze pod kątem przydatności we wczesnym okresie OZT takie jak:

Cytokiny prozapalne:

-interleukina 2 (pierwsze 48h)

-Il-6 (pierwsze 24h, lepsze od CRP)

-Il-8

TNF-Alfa ( wczesny markier OZT)

-trypsynogern-2

-Fosfolipaza A2

-elastaza-1 oznaczenie ilościowe wtrzustkowej w surowicy krwi pozwala na rozpoznanie, bądź wykluczenie OZT lub zaostrzenie jej

-peptyd aktywowany trypsynogenem (TAP)

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnympowodującym nieodwracalne zmiany miąższu trzustki w postaci zaniku i włóknienia, ze stopniowym rozwojem niewydolności zewnątrz i wewnątrzwydzielniczej, Wg systemu TIGARO wyróżnia się nastepujące przyczyny:

-T-Toksyczno-metaboliczne: alkohol, tytoń, hiperkalcemia w nadczynności przytarczyc, hiperlipidemia, przewlekła choroba nerek, leki, toksyny

-I-idiopatyczne

-G-genetyczne-mutacje genów PRSS1, CFTR, niedobór alfa1-antytrypsyny

-A-autoimmunologiczne-izolowane lub towarzyszące innym chorobą

-R-nawracające-nawracające i cieżkie OZT, choroby niedokrwienne

-O-zaporowe-niedrożność lub uszkodzenia przewodu trzustkowego, trzustka dwudzielna

Diagnostyka labolatoryjna PZT

Aktywność amylazy i lipazy-zwykle prawidłowe, w zaostrzeniach choroby, aktywność może być nieznacznie podwyższona

W autoimmunologicznym PZT-stwierdza się

-hipergammaglobulinemię

-podwyższone miano IgG4

-p/c przeciw anhydrazie węglanowej, laktoferynie, mięśniom gładkim, przeciwmitochondrialnie, przeciwjądrowe

-RF

Wskazane są testy czynnościowe gdy rozpoznamy PZT:

-sekretynowo-cholecystokinowy(najczulasz, kosztowny)

-ocena elastazy-1 w stolcu, stężenie 100-200pg w gramie stolca świadczy o łagodnej lub umiarkowanej niewydolności zewnątrzwydzielniczej wartosć<100pg/g-ciężka niewydolność trzustki

Torbiele trzustki

Torbiele (cysty) są zbiornikamiwydzieliny trzustkowej wewnątrz gruczołu lub poza nim

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych:

-zwiększona aktywność amylazy w surowicy i moczu

- zwiększona aktywność lipazy w surowicy

-leukocytoaz i zwiększone stężenie CRP w surowicy-pojawiają się okresowo

-zwiększona aktywność ALP i hiperbilirubinemia-u u chorych z uciskiem torbieli na przewody żółciowe.

Badanie płynu z Torbieli- moze być klarowny, wodojasny, żółty lub brązowy-dzięki domieszce zhemolizowanej krwii tkanki martwiczej. Często stwierdza się dużą aktywnośćamylazy i lipazy, przekraczającą aktywność w surowicy. W 20-50% przypadków uzyskuje się dodatni wynik posiewu.

RAK TRZUSTKI

Lokalizuje się najczęsciej w głowie trzustki, rzadziej w trzonie i ogonie

DIAGNOSTYKA RAKA TRZUSTKI

-w początkowym okresie badania zwykle są prawidłowe

-w zaawansowanej chorobie-cholestazę:

1. ze zwiększonym stężeniem bilirubiny w surowicy

2. zwiększoną aktywnością ALP

3.zwiększoną aktywnością GGT

-niedokrwistosć

-hipoalbumienmia

-Zwiększone stężenie CA.19-9 przy wartości decyzyjnej 37U/ml czułość diagnostyczna w rozpoznaniu raka wynosi 81%, swoistość 90%. U części pacjentów z PZT CA 19-9 jest nieznacznie podwyższone(<400U/ml), podczas gdy u znacznego odsetka chorych na raka trzustki wynosi >1000U/ml

ZESPÓŁ ZOLLINGERA-ELLISONA

Zespół Z-E

-wywołany przez guz produkujący gastrynę

-umiejscowiony głównie w ścianie dwunastnicy, trzustce i węzłach chłonnych

-trudne do wygojenia się i nawracające owrzodzenia żołądka i dwunastnicy (wzrost wydzielania HCL w wyniku hipergastrynemii)

-biegunka( często tłuszczowa)

Diagnostyka-badania endoskopowe i obrazowe(scyntygrafia receptorowa, EUS, USG, TK, MR)

Diagnostyka Labolatoryjna

Oznaczenie stężenia gastryny w surowicy (pewne rozpoznanie-gastrynemia przekraczająca 10-krotnie górną granicę referencyjną i pH-metria soku żołądkowego <2.1)

U chorych z mniejszym stężeniem gastryny przydatny w rozpoznaniu jest BAO- test wydzielania podstawowego i stymulowanego pentagastryną MAO.

Rozpoznanie BAO> 15mmol/l i nie wiele wyższy MAO

-znaczenie ma dodatni wynik testu sekretynowego(dożylne podanie sekretyny -2J./kg m.c. i kilkakrotne oznaczenie gastryny w czasie 2-20 min. Wysokie steżenie gastryny>200mg/l w jednej z próbek potwierdza rozpoznanie zespołu