PEDIATRIA WYKŁAD 05.06.2013

Bóle brzucha i krwawienia z przewodu pokarmowego

Ból to doznanie złożone, czuciowe i emocjonalne, subiektywne, odbierane jako nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek

Na odczucie bólu wpływają:

-stan emocjonalny

-okres rozwojowy dziecka

-nawyki kulturowe

-płeć

-osobowość

-przebyte doświadczenie z bólem

Ocena natężenia bólu

-skala słowna (Verbal Rating Score – VRS):

Skala czterostopniowa (brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny)

Skala pięciostopniowa Likkerta (brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia)

-skala wzrokowo-analogowa (Visual Analoque Scale - VAS)

-skala liczbowa NRS: skala liczbowa od 0 d0 10, 0=brak bólu, 10=największe nasilenie bólu

Ocena natężenia bólu u noworodków i niemowląt:

-przyspieszenie czynności serca

-wzrost częstości oddechów

-wzrost ciśnienia tętniczego

-przyspieszenie motoryki przewodu pokarmowego

-piloerekcja (stawanie włosów na głowie)

Zachowania sugerujące występowanie bólu u małego dziecka:

-niechęć do zabawy

-niespokojny sen

-częstszy płacz

-obniżone łaknienie

-rozdrażnienie, zmęczenie

-spokojne leżenie, niemal bez ruchu

Bóle brzucha – klasyfikacja:

Ze względu na mechanizm powstawania bólu:

-receptorowy

-niereceptorowy

Ze względu na czas trwania:

-ostry

-przewlekły

Ze względu na miejsce powstania:

-bóle brzucha w przebiegu chorób narządów jamy brzusznej

-bóle brzucha w przebiegu chorób narządów znajdujących się poza jamą brzuszną

-bóle brzucha w przebiegu chorób systemowych

Ból receptorowy: efekt podrażnienia zakończeń nerwowych. Ma komponentę zapalną, która prowadzi do obniżenia progu bólu.

Rodzaje: ból trzewny i somatyczny.

Ból trzewny: bodziec wyzwalający – rozciąganie lub skurcz narządów. Charakter bólu:

-kolkowy

-wiercący lub nękający

-rozlany bez dokładnej lokalizacji

-często symetryczny wzdłuż linii środkowej

Towarzyszące objawy:

-potliwość

-bladość

-nudności, wymioty

-niepokój motoryczny

-uczucie parcia na stolec i mocz

Brzuch jest miękki, brak bolesności uciskowej .

Pojawia się we wczesnym okresie choroby.

Dziecko przybiera pozycję embrionalną, występuje niepokój ruchowy

Ból somatyczny: bodziec wyzwalający: ucisk, tarcie, skręcenie, pociąganie, toksyny, środki chemiczne, enzymy, obrzęk.

Charakter bólu: ciągły, tępy lub ostry, dokładnie zlokalizowany.

Napięcie powłok brzusznych jest wzmożone, występuje bolesność uciskowa.

Pojawia się w późniejszym okresie choroby.

Dziecko unika ruchów – zmiana pozycji ciała, ruchy – w tym kichanie i kaszel nasilają ból.

Ból niereceptorowy:

Obwodowy – uszkodzenie obwodowego układu nerwowego

Ośrodkowy – uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

Psychogenny – bez uszkodzenia tkanej, ale zgłaszane są cechy charakterystyczne dla takiego uszkodzenia

Uszkodzenie układu autonomicznego.

Ból brzucha ostry:

-trzewny lub somatyczny

-powoduje lęk i ma znaczenie ostrzegawcze

-ustępuje po lekach przeciwbólowych

-ze względów klinicznych bóle brzucha ostrego u dzieci dzielimy na: wymagające opieki chirurgicznej i wymagające opieki pediatrycznej.

Ból brzucha ostry wymagający opieki chirurgicznej:

-ostre zapalenie wyrostka

-niedrożność mechaniczna

-zapalenie otrzewnej

-skręt szypuły jądra lub torbieli jajnika

-rozwarstwiający tętniak aorty

-perforacja przewodu pokarmowego

-krwotok do jamy otrzewnej

Ból brzucha ostry wymagający opieki pediatrycznej:

-choroby miąższu choroby i dróg żółciowych

-choroby żołądka, jelit

-choroby nerek i dróg moczowych

-choroby alergiczne – choroba Schoenleina-Henocha

-zaburzenia metaboliczne, neurogenne i wewnątrzwydzielnicze, zatrucia

-choroby narządów położonych poza jamą brzuszną (zapalenie płuc i opłucnej)

Ból brzucha przewlekły:

-trudny do sklasyfikowania

-wpływ depresyjny na dziecko

-charakter samowzbudzający

-rzadko ustępuje po środkach przeciwbólowych

Bóle te dzielimy na:

-czynnościowe

-organiczne

-psychogenne

Ból czynnościowy ok 70%

-nagły, kolkowy, trwa do 1 godziny

-konieczne wykluczenie przyczyn organicznych

-zmienna lokalizacja, zazwyczaj w okolicy pępka lub w środkowej linii ciała

-np. niedobór laktazy, zespół jelita nadpobudliwego, czynnościowe zaparcie stolca, bóle związane z cyklem miesiączkowym.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego definiuje III Klasyfikacja Rzymska.

Ból organiczny 15%:

-związany ze zmianami anatomicznymi lub metabolicznymi

-ciągły lub okresowy, może występować w nocy

-np. zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa żołądka, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, przewlekłe zapalenie układu moczowego, choroby nowotworowe jamy brzusznej, migrena brzuszna, postać brzuszna padaczki, alergia pokarmowa.

Ból psychogenny: ok 15%

-uwarukowany szeroko pojętym niekorzystnym wpływ czynników środowiskowych (związany ze stanami emocjonalnymi, stresem)

-nie stwierdza się dysfunkcji narządów lub układów.

Ból brzucha w przebiegu chorób jamy brzusznej:

Przewód pokarmowy:

-zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

-choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

-niedrożność

-perforacja

-choroba Leśniowskieg-Crona

-wrzodziejące zapalenie jelita grubego

-megacolon toxicum

Trzustka:

-zapalenie ostre i przewlekłe

-kamica przewodów trzustkowych

-uraz

Wątroba i drogi żółciowej:

-zapalenia wirusowe i toksyczne

-kolka żółciowa

-zapalenie pęcherzyka żółciowego

-uraz

Śledziona (pęknięcie, choroby rozrostowe)

Układ moczowy: zakażenie, kamica, uraz

Mięśnie ściany jamy brzusznej: przepuklina, uraz

Zapalenie otrzewnej

Krwawienie do jamy otrzewnej

Ból brzucha w przebiegu chorób narządów znajdujących się poza jamą brzuszną:

Układ oddechowy: zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, zapalenie migdałków podniebiennych, zapalenie ucha środkowego.

Układ krążenia: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia.

Układ kostny: zapalenie kości i stawów

Układ nerwowy: postać brzuszna padaczki, półpasiec, migrena brzuszna

Układ mięśniowy: krwiak śródmięśniowy, przepuklina ściany jamy brzusznej

Bóle brzucha w przebiegu chorób systemowych i ogólnoustrojowych:

Choroby metaboliczne (mocznica, porfiria)

Układ dokrewny (przełom nadnerczowy, cukrzycowa kwasica ketonowa, przełom tarczycowy)

Zatrucia (metale ciężkie, środki żrące działające na błonę śluzową przewodu pokarmowego)

„czerwone flagi” w nawracających bólach brzucha u dzieci:

Wywiad:

-ból zlokalizowany z dala od pępka

-zaburzenia dotyczące wypróżnień (zaparcie, biegunka)

-wymioty

-nagły początek bólu

-promieniowanie bólu do pleców, barków, kończyn dolnych.

-zaburzenia w oddawaniu moczu

-krwawienie z odbytu

-objawy ogólne (gorączka, chudnięcie, bóle stawowe)

-obciążony wywiad rodzinny np. chorobami przewodu pokarmowego lub układowymi

Badanie przedmiotowe:

-przepukliny powłok brzucha

-powiększenie narządów

-przetoki okołoodbytnicze

-szczelina odbytu, owrzodzenia

-dodatni wynik badania kału na krew utajoną

-obrzęk i bolesność stawów

Krwawienia:

Podział ze względu na lokalizacją krwawienia:

-z górnego odcinka przewodu pokarmowego

-z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Więzadło Treitza kryterium podziału.

Krwawienia z górnego odcinka:

Wymioty:

-świeża krew: świadczy o obfitym krwotoku, źródło krwawienia w żołądku lub powyżej żołądka

-fusowate: podobne do fusów kawy

Wymioty treścią fusowatą lub krwią nie muszą świadczyć o krwawieniu z przewodu pokarmowego – krew może pochodzić z jamy nosa lub innego odcinka dróg oddechowych.

Smoliste stolce:

-prawie w każdym przypadku krwawienia z górnego odcinka p.pokarmowego

-mogą towarzyszyć wymiotom krwawym/fusowatym (żylaki przełyku, wrzód dwunastnicy i żołądka, choroba wrzodowa, przepuklina wślizgowa)

Rzekome krwawe wymioty:

-krew połknięta w czasie porodu – noworodki w 2-3dobie życia

Krwawienie z dolnego odcinka p. pokarmowego:

Stolce zawierające krew;

-ilość krwi zależy od nasilenia krwawienia – krew wymieszana z kałem, na powierzchni stolca, niewidoczna i wykrywana tylko przy pomocy specjalnych testów laboratoryjnych – krwawienie utajone

-wygląd krwi (świeża, smoliste stolce) zależy od miejsca krwawienia i czasu pasażu

-krwawienie jest bodźcem przyspieszającym perystaltykę

Masywne krwawienie z przewodu pokarmowego:

Objawy:

-bladość skóry, osłabienie

-zawroty głowy

-wzmożona potliwość

-przyspieszenie tętna

-obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

-wstrząs

Masywne krwawienie z utratą krwi >30% objętości krwi krążącej stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Krawienie przewlekle z przewodu pokarmowego: prowadzi to do niedokrwistości.

Przyczyny krwawienia:

Ogólnoustrojowe:

-skazy krwotoczne

-nadciśnienie wrotne

-leki NLPZ

Choroby przewodu pokarmowego:

-wady anatomiczne (zdwojenie jelit, uchyłek Meckela, polipy)

-zakażenia przewodu pokarmowego

-zapalenia o podłożu niezakaźnym

Przełyk: zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, żylaki, polipy, guzy, ciało obce, oparzenie chemiczne.

Żołądek i dwunastnica: nadżerki, owrzodzenia, żylaki podwupustowe i dna żołądka, polipy, guzy, ciało obce, oparzenie chemiczne, naczyniaki krwionośne.

Jelito cienkie i grube: uchyłek Meckela, zdwojenie jelita, żylaki ektopiczne

Okolica odbytu: guzki

Najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego:

Noworodki:

-choroba krwotoczna noworodków

-ostry wrzód żołądka lub opuszki dwunastnicy

-martwicze zapalenie jelit NEC

Niemowlęta i małe dzieci:

-zapalenie błony śluzowej przełyku

-uchyłek Meckela

-szczelina odbytu

-alergia na białka mleka krowiego.

Wiek przedszkolny:

-żylaki przełyku

-polipy jelita grubego

Dzieci starsze i młodzież:

-żylaki przełyku

-nieswoiste zapalenie jelit

-choroba wrzodowa

Badania diagnostyczne:

Laboratoryjne:

-zabezpieczenie krwi na próbę krzyżową w przypadku krwotoku

-morfologia krwi z retikulocytozą

-poziom żelaza

Badania dodatkowe:

-badanie endoskopowe górnego i dolnego odcinka.

Postępowanie:

-ułożenie pacjenta

-na brzuch chorego położyć lód

-intensywny nadzór i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych

-konieczny dostęp do żyły

-sonda dożołądkowa – umożliwia kontrolowanie intensywności krawienia, płukanie żołądka

-interwencja endoskopowa

-leczenie farmakologiczne

-w przypadku krwawienia z żylaków przełyku niepowodzenia metod endoskopowych stanowi wskazanie do tamponady sondą Sengsteka.

-rozpoznanie uchyłka Meckela (scyntygrafia) jest wskazaniem do leczenie operacyjnego