Definicja rehabilitacji kardiologicznej
Za rehabilitację kardiologiczną uznaje się skoordynowane działania prowadzące do uzyskania optymalnej sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej pacjenta z chorobą układu krążenia, umożliwiające osiągnięcie jak najbardziej samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym i satysfakcjonującego udziału w życiu społecznym, dające pacjentowi poczucie dobrej jakości życia i równocześnie, jeśli to możliwe, usuwające czynniki ryzyka i zmniejszające zaburzenia chorobowe.
Pacjenci kwalifikowani do rehabilitacji kardiologicznej
- po zawale serca
- z chorobą niedokrwienną serca bez zawału serca
- z chorobą niedokrwienną serca oczekujących na zabieg operacyjny
- z chorobą niedokrwienną serca po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych
- z chorobą niedokrwienną serca po przeskórnej angioplastyce tętnic wieńcowych
- z nadciśnieniem tętniczym
- z niewydolnością serca
- z kardiomiopatią rozstrzeniową
- po implantacji stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora
- z wadami zastawkowymi
- po chirurgicznym leczeniu wad zastawkowych
- po przeszczepieniu serca
- po operacjach tętniaka
ZASADY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Powszechność
Kompleksowość
Wczesność
Ciągłość
ETAPY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Etap I szpitalny
Etap II poszpitalny wczesny
Etap III ambulatoryjny (utrzymanie osiągniętych wyników)
I etap – rehabilitacja szpitalna
- ostry okres choroby lub leczenie inwazyjne od momentu przyjęcia do szpitala do wypisu
- osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności codziennych
- przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia
- edukacja pacjenta i rodziny
II etap – rehabilitacja poszpitalna wczesna
- jak najwcześniej po wypisie ze szpitala
- około 4-12 tygodni
- przystosowanie pacjenta do: życia w warunkach domowych, podjęcia ćwiczeń fizycznych
Rehabilitacja szpitalna – oddziały rehabilitacji kardiologicznej, szpitale uzdrowiskowe
Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna – poradnie, zakłady rehabilitacji kardiologicznej
Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych – pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej
III etap – rehabilitacja ambulatoryjna
- od zakończenia etapu II do osiągnięcia zakładanych celów rehabilitacji (choć niektórych)
- poprawa tolerancji wysiłku
- podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji
- zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby
Utrzymanie osiągniętych wyników rehabilitacji
- do końca życia
- samodzielne wykonywanie ćwiczeń fizycznych przez pacjenta
- wzmacnianie zachowań prozdrowotnych
- okresowe kontrolowanie stanu zdrowia
CELE RAHBILITACJI KARDIOLOGICZNEJ W ETAPIE SZPITALNYM
- ograniczenie okresu bezczynności ruchowej i zapobieganie powikłaniom związanym z bezczynnością ruchową
- utrzymanie sprawności fiz chorego na możliwym do osiągnięcia poziomie
- przygotowanie chorego do podejmowania podstawowych czynności życia codziennego związanych z lokomocja i samoobsługą
- rozpoczęcie procesu przygotowania chorego do podjęcia ról społecznych związanych z życiem osobistym i pracą zawodową
- zmniejszenie stresu związane z chorobą i leczeniem
-sprawdzenie reakcji chorego na wysiłek fizyczny
- wyznaczenie możliwości pacjenta w zakresie osiągania wczesnych celów rehabilitacji
CELE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ NA ETAPIE POSZPITALNYM STACJONARNYM, AMBULATORYJNYM I DOMOWYM
Kategorie celów, które powinny być osiągane:
- cele dotyczące funkcji i stanu organizmu
- cele zależne od rodzaju choroby
- cele dotyczące stanu psychicznego
- cele dotyczące zachowań
- cele dotyczące sfery społecznej
- cele dotyczące optymalizacji przebiegu choroby i leczenia
Cele stosowania ćwiczeń dotyczące funkcji i stanu organizmu:
- poprawienie parametrów pracy mięśni
- poprawienie ukrwienia pracy mięśni
- poprawienie dostarczenia tlenu do tkanek
- zwiększenie tolerancji wysiłku fizycznego zależnej od czynności układu krążenia
- poprawienie funkcji układu oddechowego
- zwiększenie siły i wytrzymałości mięśniowej oraz ogólnej sprawności ruchowej
- zwiększenie ogólnoustrojowej zdolności podejmowania wysiłków fizycznych dynamicznych i statycznych
- uzyskanie pozytywnych zmian budowy ciała (zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie apetytu) poprzez poza ćwiczenia fizyczne i odpowiednią dietę
Cele rehabilitacji zależne od stwierdzonych zmian chorobowych
- u chorych z miażdżycą zahamowanie progresji lub nawet zmniejszenie zmian miażdżycowych poprzez wpływ na czynniki ryzyka
- u chorych z chorobą niedokrwienną serca. W przewlekłej niewydolności wieńcowej podwyższenie progu niedokrwienia i progu bólowego
- u chorych z niewydolnością serca – poprawa funkcji komór, zmniejszenie zaburzeń oddychania i duszności, poprawa obwodowego przepływu krwi, poprawa czynności mięśni szkieletowych, zmniejszenie uczucia zmęczenia w trakcie wysiłków fizycznych
- u chor z miażdżycą tętnic obwodowych i chromaniem przestankowym – wydłużenie dystansu marszu
- u chorych z nadciśnieniem tętniczym – obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia oraz uzyskanie lepszej kontroli nadciśnienia; uzyskiwane obniżenia ciśnienia spoczynkowego skurczowego i rozkurczowego są rzędu kilku mmHg
- u chorych z nadwagą lub otyłością – zmniejszenie masy ciała
- u chorych z cukrzycą poprawienie metabolizmu glikozy poprzez zmniejszenie jej wytwarzania w wątrobie, zwiększenie wrażliwości komórek na insulinę, zwiększenie zużycia glukozy w mięśniach przez zwiększoną liczbę komórek mięśniowych
- u chorych z lękiem i/lub depresją – wspomaganie leczenia tych stanów
Cele rehabilitacji kardiologicznej dotyczące zachowań
- przeciwdziałanie tendencji zmniejszania aktywności fizycznej wskutek wystąpienia choroby układu krążenia
- zwiększenie aktywności fizycznej i wyrobienie nawyku regularnej aktywności fizycznej
- znajdowanie przyjemności w podejmowaniu aktywności fizycznej
- umiejętne włączanie aktywności fizycznej do codziennych zajęć
- nauczanie pacjenta radzenie sobie z ograniczeniami sprawności fizycznej w różnych sytuacjach życiowych
- ułatwienie zaprzestania palenia tytoniu
- ułatwienie zmiany stylu życia
- ułatwienie samokontroli przebiegu choroby
Cele stosowanie ćwiczeń fizycznych dotyczące sfery społecznej
- jak najszybsze podjęcie normalnej aktywności życiowej po kryzysowym epizodzie choroby
- umożliwienie powrotu do pracy zawodowej możliwie jak najwcześniej od chwili przerwania ciągłości pracy
- ograniczenie okresów niezdolności do pracy
- zmniejszenie poczucia izolacji i ułatwienie nawiązywania kontaktów społecznych poprzez udział w zajęciach grupowych
- ułatwienie podjęcia zachowań umożliwiających pełnienie ról społecznych
Cele stosowania ćwiczeń fizycznych dotyczące optymalizacji przebiegu choroby i leczenia
- sprawdzenie reakcji układu krążenia na wysiłek fizyczny i umożliwienie pacjentowi poznania fizycznych ograniczeń spowodowanych chorobą
- określenie rokowania i kwalifikowania do dalszego leczenia na podstawie obserwacji chorego w trakcie przebieg rehabilitacji
- ocenienie psychofizycznej zdolności do podejmowania aktywności fizycznej, jako warunku określającego możliwości chorego w procesie rehabilitacji
- zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności, w tym zmniejszenie częstości występowania epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego, zmniejszenie ryzyka występowania zawałów serca o niepomyślnym przebiegu i nagłej śmierci sercowej
- zmniejszenie ilości wizyt lekarskich i hospitalizacji
Dokumentacja fizjoterapeutyczna
Informacje dotyczące pacjenta zawarte w dokumentacji muszą być traktowane jako poufne
- leczenie
- przebieg rehabilitacji
- program edukacyjny
- działania i reakcja pacjenta na te działania
- mierzalne parametry charakteryzujące wyniki rehabilitacji
- spostrzeżenia subiektywne i obiektywne
- dane personalne pacjenta
- rozpoznanie medyczne
- opis przebiegu choroby
- opis przebiegu dotychczasowej rehabilitacji
- niektóre wyniki badania przedmiotowego (wzrost, masa ciała, RR)
- wykaz i dawkowanie leków zażywanych przez pacjenta
- opis przebiegu i wynik prób wysiłkowych
- opis kwalifikacji do aktualnej fazy rehabilitacji i jej wynik
- opis metodyki zalecanych ćwiczeń
- opis wykonania ćwiczeń
- opis stanu pacjenta w trakcie ćwiczeń z uwzględnieniem wystąpienia ewentualnych powikłań
- szczegółowe zapisy: wielkość obciążeń, częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego, odczuwanego zmęczenia w trakcie ćwiczeń
Postępowanie w nagłych przypadkach
- wszystkie ośrodki rehabilitacji kardiologicznej muszą posiadać plan postępowania w nagłych przypadkach
- informacje z numerami Tel. Alarmowych powinny być umieszczone w widocznych miejscach, przy każdym aparacie telefonicznym
- pacjent rozpoczynający rehabilitację powinien być poinformowany o procedurach postępowania w nagłych przypadkach
Działania podejmowane w przypadku stanu zagrożenia pacjenta
- przerwanie ćwiczeń
- zapewnienie pacjentowi maksymalnego komfortu
- kontrolowanie akcji serca i ciśnienia krwi
- podanie tlenu do oddychania
- podanie nitrogliceryny podjęzykowo
- zapewnienie podstawowej pierwszej pomocy
- przetransportowanie do szpitala
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
- badanie tętna
- pomiar ciśnienia tętniczego krwi
- elektrokardiogram
- próba wysiłkowa
- badanie spiroergometryczne
- Test Korytarzowy 6 Minutowy
- Echokardiografia
- koronarografia
- scyntygrafia serca
Podstawowe pojęcia stosowane w diagnostyce wysiłkowej
Aktywność fizyczna – aktywność ruchowa ciała z udziałem mięśni szkieletowych, która powoduje wydatek energetyczny wyższy niż w spoczynku
Wydolność fizyczna – cecha organizmu, którą określają czynniki determinujące możliwości przejawiania aktywności fizycznej
- wydolność krążeniowo-oddechowa
- siła i wytrzymałość mięśniowa
- skład ciała
- gibkość
Miarą wydolności fizycznej jest wielkość maksymalnego pochłaniania tlenu
Tolerancja wysiłku – zdolność do wykonywania wysiłków fizycznych na określonym poziomie obciążenia. Miarą tolerancji wysiłku jest wartość najwyższego, tolerowanego obciążenia wysiłkowego. Może być wyrażona za pomocą MET (wielokrotność wydatku energetycznego w trakcie szczytowego obciążenia) lub w watach (wielkość mocy).
MET – metaboliczny ekwiwalent, zużycie tlenu przez 40-letniego mężczyznę o masie ciała 70kg w spoczynku, w pozycji siedzącej: odpowiada ono wielkości 3,5ml/min-1/kg-1
Próby wysiłkowe
- ocena zachowania się organizmu w trakcie obciążania wysiłkiem fizycznym
-- niedokrwienie mięśnia sercowego
-- wczesne cechy NS -- zaburzenia rytmu serca - ocena tolerancji wysiłku fizycznego
Elektrograficzna próba wysiłkowa
Do próby kwalifikuje lekarz, odpowiadając za przebieg i interpretację wyników badania.
- warunki konieczne do wykonania badania (zgoda pacjenta, przeszkolony personel, nadzór lekarski, wyposażenie techniczne, odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni, przygotowanie pacjenta – zalecenie spożycia lekkiego posiłku na 2-3h przed wysiłkiem, zakaz picia mocnej herbaty, kawy, palenia tytoniu, unikanie większego wysiłku na 12h przed badaniem, przed próbą przeprowadzone krótkie badanie kliniczne; zapoznanie pacjenta z procedurami badania, pouczenie pacjenta o konieczności natychmiastowego poinformowanie o wystąpieniu dolegliwości - ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i inne; sportowe ubranie pacjenta; umieszczone elektrody na pacjencie zgodnie z metodyką)
- wskazania do wykonania elektrograficznej próby wysiłkowej (element oceny ryzyka incydentu sercowego, kwalifikacja chorego do odpowiedniego modelu treningu rehabilitacyjnego, ocena zastosowanej terapii, ocena efektów rehabilitacji ułatwiająca ustalenie dalszego postępowania i określenie możliwości podjęcia aktywności w życiu codziennym i zawodowym)
- przeciwwskazania do wykonania elektrograficznej próby wysiłkowej (brak zgody pacjenta, ostry zawał serca poniżej 4. dnia, niestabilna dławica piersiowa poniżej 2. dnia od ostatniego bólu wieńcowego, symptomatyczne zaburzenia rytmu serca, blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem, niewydolność serca znacznego stopnia – 4 klasa NYHA (New York Heart Assotation), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, ostre zapalenie mięśnia sercowego, istotne zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu, tętniak rozwarstwiający aorty, ostra zatorowość płucna, zakrzepica żylna kończyn dolnych, inne ostre i/lub niewyrównane schorzenia nie kardiologiczne np. choroba gorączkowa, niewydolność nerek, niewyrównana cukrzyca, reoorksydoza, zaburzenia wodno-elektrolitowe; indywidualne rozpatrzenie wykonania próby wysiłkowej: kardiomiopatia bez zwężenia drogi przepływu, blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia, niepełnosprawność fizyczna i/lub psychiczna, tętniak aorty mięśnia sercowego, zwężenia pnia lewej tętnicy mięśniowej lub jego ekwiwalent)
- bezwzględne wskazania do przerwania próby wysiłkowej (prośba chorego o przerwanie badania, narastający ból dławicowy, objawy ze strony OUN – zawroty głowy, zasłabnięcia, ataksja, sinica lub bladość skóry; osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia ale nie więcej niż 15-16 pkt. w skali Borga, osiągnięcie limitu tętna, zrost wartości ciśnienia skurczowego powyżej 230 mm słupa rtęci i/lub rozkurczowego powyżej 120 mm słupa rtęci; spadek wartości ciśnienia skurczowego więcej niż 10 mm Hg, w stosunku do ciśnienia przy poprzednim obciążeniu; groźne zaburzenia rytmu serca; blok przedsionkowo-komorowy i/lub inna bradyarytmia, lub blok odnogi pęczka Hisa, uniesienie odcinka ST powyżej 1mm bez patologicznego załamka Q, obniżenie odcinka ST poziomego lub skośnego poniżej 2mm; techniczne trudności w monitorowaniu EKG lub ciśnienia tętniczego
Wynik próby EKG:
- powinien składać się z danych i pomiarów, które umożliwią pełną interpretację i zaprogramowanie treningu (dane: rodzaj urządzenia obciążającego, protokół i czas trwania próby, częstość rytmu serca, ciśnienie tętnicze w spoczynku, w trakcie wysiłku i z uwzględnieniem maksymalnego, ocena wydolności w METach lub VO2 lub w WATACH, przyczyna przerwania wysiłku, subiektywna ocena zmęczenia w skali Borga w chwili maksymalnego wysiłku, stopień nasilenia bólu wieńcowego jeśli wystąpił, analiza zapisu EKG, częstotliwość rytmu serca, wartość ciśnienia tętniczego oraz obciążenia przy których odcinek ST obniżył się o 1mm, ocena występowania zaburzeń rytmu serca, liczba i jakość związana z wysiłkiem fizycznym, kliniczna interpretacja testu)
Protokoły badania wysiłkowego
- dobór protokołu badania wysiłkowego
-- stan kliniczny pacjenta
-- rodzaj schorzenia
-- stopień sprawności narządu ruchu
-- przewidywana tolerancja wysiłku
- protokoły stosowane na bieżni ruchomej
- protokoły stosowane na ergometrze rowerowym
- protokoły stosowane na ergometrze do pracy kończyn górnych
- w rehabilitacji bez odstawiania leków
- przed rozpoczęciem kolejnego etapu rehabilitacji kardiologicznej
- przed rozpoczęciem systematycznych ćwiczeń u bezobjawowych osób powyżej 40 roku zycia
- czas trwania 6-15 min
- jeżeli nie można wykonać badania – to jedynie ćwiczenia o małej intensywności
Na bieżni ruchomej
- u pacjentów z przewidywaną dobrą tolerancją wysiłku
-- protokół Bruce’a
- u pacjentów z przewidywaną niską tolerancją wysiłku
-- protokół Naughtona
Na cykloergometrze – 50-70 obrotów/min
Najczęściej obciążenie 25W zwiększane co 2 lub 3 min o kolejne 25W
- u pacjentów z dobrą tolerancją wysiłku
-- próby „szybkie” – obciążenie 20W zwiększane co 1 min o kolejne 20W
- u pacjentów z niską tolerancją wysiłku
-- zmiana obciążenia co 1 min o 12,5W
- rozpoczęcie i zakończenie – 1-3min jazda bez obciążenia
Planowana intensywność prób wysiłkowych
- testy maksymalne – głównie u osób zdrowych, polegają na systematycznym zwiększaniu obciążenia, aż do całkowitego maksymalnego zmęczenia badanego i uzyskania maksymalnego zużycia tlenu lub do momentu wystąpienia zaburzeń będących przeciwwskazaniem do kontynuowania próby
- testy submaksymalne – polegająca stopniowym zwiększaniu obciążenia, do momentu z góry określonego przed rozpoczęciem badania, lub do momentu wystąpienia zaburzeń będących wskazaniem do przerwania próby, najczęściej przyjmuje się kryterium 70% wartości maksymalnej we wczesnym okresie po incydencie, maksymalna dla danego wieku częstość akcji serca to 220 – wiek lub 208 – 0,7 x wiek, innym kryterium zakończenia testu może być uzyskanie wymaganego obciążenia (5-7 METów) lub wcześniej określony czas trwania wysiłku (np.6 minut) lub odczuwane obciążenie wysiłkiem, zmęczenie, na poziomie 13-15 pkt. wg skali Borga
Badania spiroergometryczne
To pomiar wymiany gazowej podczas próby wysiłkowej. Jest precyzyjnym narzędziem umożliwiającym ocenę wydolności fizycznej oraz umożliwiającym na zróżnicowanie przyczyn jej niskiego poziomu.
Wskazania:
-Ocena wydolności i wyników terapii chorych z przewlekłą niewydolnością serca rozpatrywanych jako kandydatów do transplantacji serca
-Pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płucnej” przyczyny duszności wysiłkowej lub niskiej wydolności – przy niejasnym jej pochodzeniu
-Ocena wydolności u pacjentów ze wskazaniami medycznymi, u których subiektywna ocena wydolności jest niewiarygodna
-Określenie intensywności treningu fizycznego jako części kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
Parametry wentylacyjne analizowane w badaniu spiroergometrycznym
| Parametr | Skrót | Jednostki |
|---|---|---|
| zużycie tlenu | Peak VO2 | [l/min], [ml x min-1 x kg-1] |
| Szczytowe wydalanie dwutlenku węgla | Peak VCO2 | [l/min], [ml x min-1 x kg-1] |
| Równoważnik metaboliczny MET* | MET | 1/1 |
| Wentylacja minutowa | VE | [l/min] |
| Wentylacyjny próg anaerobowy | VAT | [ml x min-1 x kg-1], %peak-VO2 |
| Równoważnik oddechowy (RQ = VCO2/VO2) | RQ | 1/1 |
| Ekwiwalent wentylacyjny dla CO2 | VE/VCO2 | 1/1 |
| Ekwiwalent wentylacyjny dla O2 | VE/VO2 | 1/1 |
* - za jednostkę 1 MET (metaboliczny ekwiwalent) przyjęto zużycie tlenu przez 40 letniego mężczyznę o wadze 70 kg w spoczynku, w pozycji siedzącej, odpowiada ono wielkości 3,5 ml x min-1 x kg--1
Parametry spiroergometryczne różnicujące przyczyny niskiej wydolności fizycznej
| Parametr | Przyczyna niskiej wydolności |
|---|---|
| „Sercowa” | |
| VO2max | Osiągalny lecz niski |
| Peak VO2 | Niski |
| VAT | Osiągalny lecz niski |
| VEmax | <50% uzyskanej MVV |
MVV – dowolna maksymalna wentylacja minutowa
Wartości należne peak VO2 i przeliczenie na MET w grupach wiekowych mężczyzn
i kobiet
Wiek [lat] |
Mężczyźni | Kobiety |
|---|---|---|
VO2 [ml x min-1 x kg-1] |
MET | |
| 20 – 29 | 43 + 7,2 | 12 |
| 30 – 39 | 42 + 7,0 | 12 |
| 40- 49 | 40 + 7,2 | 11 |
| 50 – 59 | 36 + 7,1 | 10 |
| 60 – 69 | 33 + 7,3 | 9 |
| 70 – 79 | 29 + 7,3 | 8 |
Klasyfikacja niewydolności aerobowej chorych z niewydolnością serca wg Webera i wsp.
| Klasa | Niewydolność aerobowa | Peak V02 [ml x min-1 x kg--1] |
VAT [ml x min-1 x kg--1] |
|---|---|---|---|
| A | Łagodna lub jej brak | >20 | >14 |
| B | Łagodna do umiarkowanej | 16 – 20 | 11 – 14 |
| C | Umiarkowana do ciężkiej | 10 – 16 | 8 – 11 |
| D | Ciężka | 6 - 10 | 5 - 8 |
| E | Bardzo ciężka | <6 | <4 |
Test 6-minutowy korytarzowy
Kompleksowa ocena ryzyka zdarzeń sercowych. Rozpoczęcie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej musi być poprzedzone wnikliwą oceną ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych. Ma ona umożliwić dokonanie wyboru względnie bezpiecznego a zarazem skutecznego doboru programu rehabilitacji.
Ryzyko zdarzeń sercowych jest jednym z najważniejszych elementów decydujących o kwalifikacji do odpowiedniego modelu rehabilitacji kardiologicznej, decyduje o formie zabezpieczenia procesu rehabilitacji i stanowi bardzo ważną wskazówkę w ocenie możliwości podjęcia przez chorego pracy zawodowej.
Główne czynniki w ocenie ryzyka zdarzeń sercowych:
- wystąpienie niedokrwienia mięśnia sercowego
- wystąpienie zaburzeń akcji serca
- czynność skurczowa lewej komory
- tolerancja wysiłku
- rodzaj nasilenia i przebiegu choroby
- występowanie choroby i zaburzenia
Im wyższy stopień ryzyka tym:
- bardziej rozbudowany dozór nad pacjentem
- mniejsza intensywność ćwiczeń
- krótszy czas trwania ćwiczeń
- większa częstotliwość ćwiczeń
Ryzyko zdarzeń sercowych:
Grupy wysokiego ryzyka, kwalifikowane osoby z któregokolwiek podpunktu:
1. przebycie nagłego zatrzymania krążenia
2. inne poważne powikłania w ostrym okresie choroby lub w okresie okołooperacyjnym, np. wstrząs, obrzęk płuc, powikłania zakrzepowo-zatorowe, groźne zab. rytmu, wczesna restemoza szczególnie dotycząca odc proksymalnych naczyń wieńcowych
3. istotne zmiany wielonaczyniowe lub w pniu lewej tętnicy wieńcowej, stwierdzone w badaniu koronograficznym, wymagające dalszego leczenia interwencyjnego, dotyczy chorych w trakcie rehabilitacji, oczekujących na dalsze leczenie inwazyjne.
4. objawy dławicy piersiowej w spoczynku lub w trakcie niewielkiego obciążenia powyżej 5m
5. objawy zastoinowej niewydolności serca
6. utrzymujące się wzmożone zab rytmu serca lub zmiany w EKG spoczynkowym mające wskazywać na zwiększenie ryzyka wystąpienia zab rytmu
7. utrzymujące się istotne zmiany odc ST w EKG spoczynkowym
8. obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 40%
9. cechy kardiomiopatii przerostowej lub zaawansowanego zwężenia zastawki aortalnej
10. niska tolerancja wysiłku w bad wysiłkowym poniżej 5MET, ograniczona szczególnie dławicą, dusznością, brakiem wzrostu lub spadkiem ciśnienia tętniczego pod wpływem wysiłku lub zmianami w EKG wysiłkowym pod postacią znacznych zab rytmu lub/i istotnych zmian odc ST
11. klinicznie rozpoznana depresja
Pacjenci klasyfikowani do grupy średniego ryzyka: Nie spełniają kryteriów wysokiego ryzyka, lub występuje jeden z:
1.wczesny okres rehabilitacji po ostrym epizodzie wieńcowym lub w leczeniu interwencyjnym
2. frakcja wyrzutowa lewej komory serca pomiędzy 40-49%
3. obniżona tolerancja wysiłku w bad wysiłkowych bez dławicy, i ostrych objawów niedokrwienia w EKG wysiłkowym <7MET lub tolerancja ≥ 7MET ale ograniczona dławicą
Pacjenci kwalifikowani do grupy niskiego ryzyka: nie zakwalifikowani do średniej gr,ale spełniający wszystkie z:
1.niepowikłany przebieg ostrego okresu choroby lub okresu okołooperacyjnego
2. brak dławicy piersiowej
3. brak zab rytmu serca
4. frakcje wyrzutowa lewej komory ≥50%
5. brak objawów zastoinowej niewydolności serca
6. brak istotnych zmian w proksymalnych odc głównych tętnic wieńcowych u pacjentów u których w ostrym okresie choroby wykonano bad koronograficzne
7. dobra tolerancja wysiłku ≥7MET bez objawów dławicy, zab rytmu, zab odc ST w EKG wysiłkowym, z prawidłowym wysiłkowym wzrostem ciśnienia tętniczego.
Czynniki mogące mieć wpływ na zwiększone ryzyko powikłań w trakcie wykonywania ćwiczeń:
1.zasłabnięcia i utraty przytomności w wywiadzie
2. przebyty udar mózgu
3. zab równowagi
4. obecność większej ilości płynu w worku osierdziowym lub jamię opłucnej
5. epizody zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie
6. stosowanie leków p/zakrzepowych
7. Astma oskrzelowa i POChP
8. cukrzyca typu I
9. niewydolność nerek
10. osteoporoza
11. choroba zwyrodnieniowa stawów
12. zaawansowane choroby siatkówki
13. zaprzeczanie istniejącej choroby przez pacjenta
Przeciwwskazania do prowadzenia ćwiczeń rozważane przez pacjenta przed rozpoczęciem ćw., wymagające konsultacji z lekarzem:
1.występowanie objawów wskazujących na niestabilny przebieg choroby, np. niestabilna dusznica bolesna
2. postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku i/lub duszność w ostatnich dniach
3. szybki przyrost masy ciała
4. pojawienie się obrzęków
5. silne pocenie się
6. nudności
7. uczucie znacznego osłabienia
8. spoczynkowe ciśnienie tętnicze podwyższone powyżej ustalonych wartości granicznych
9. tachykardia lub bradykardia spoczynkowa przekraczająca ustalone przez lekarza dopuszczalne wartości graniczne lub arytmia
10. niewystępowania wcześniej zmiany w EKG spostrzeżone przy podłączeniu pacjenta do monitora
11. gorączka
12. objawy wskazujące na zastoinowe zapalenie żył, bolesność, ucieplenie, zaczerwienienie obrzęk w kończynie
13. zab ukł mm-stawowego i inne zab, np. bóle głowy, zawroty głowy, zab równowagi, które mogą nasilić się w wyniku wysiłku i prowadzić do dalszych powikłań
14. pozostawienie chorego pod wpływem środków odurzających
15. brak możliwości kontroli przebiegu ćw., i brak możliwości pomocy choremu w razie wystąpienia niebezpiecznych dla życia powikłań
Przeciwwskazania do stosowania ćw. w formie treningu fizycznego
Bezwzględne:
1.niestabilny okres przebiegu choroby, np. ostry zawał, utrzymywanie się bólów, występowanie powikłań, destabilizacja wegetatywna, niestabilna dusznica bolesna, pojawienie się nowych objawów
2. niewyrównana niewydolność krążenia- ostra lub nasilająca się przewlekła, postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku i/lub duszność w ostatnich kilku dniach, zwiększenie masy ciała ≥1,8 kg w poprzedzających 3 dniach, osłuchowo stwierdzone rzężenia nad kołami płucnymi, obrzęki
3. występowanie niedokrwienia mięśnia sercowego o bardzo niskim progu wysiłkowym, poniżej 3MET lub 50 Watów
4. zmiany EKG sugerujące występowanie ostrego epizodu wieńcowego
5. niekontrolowane zab rytmu akcji serca zagrażające nasileniem się i zatrzymaniem krążenia lub spowodowaniem niewydolności serca, zab przewodzenia przedsionkowo- komorowego III˚ niezabezpieczone stymulatorem serca i niższych stopni, jeśli stopień zab przewodnictwa podwyższa się podczas wysiłku.
6. tętniak rozwarstwiający aorty, zapalenie serca lub osierdzia
7. hipotensja skurczowa artostatyczna ≥20 mm Hg, z objawami klinicznymi: zawroty głowy, zasłabniecie
8. zapalenia zakrzepowe żył
9. świeże zatory płucne, tętnicze lub obwodowe
10. ostre choroby systemowe i gorączkowe
11. ostre zab psychiczne
Względne:
1.wady serca
2. kardiomiopatie ze zwężeniem drogi odpływu
3. tętniaki lewej komory i aorty
4. obecność skrzepliny wewnątrzsercowej
5. podwyższone niekontrolowane ciśnienie tętnicze skurczowe≥180, rozkurczowe ≥110
6. nieprawidłowe zmiany ciśnienia tętniczegopodczas wysiłku, nadmierny wzrost lub obniżenie RR
7. tachykardiia zatokowa >100/min w pozycji leżącej u chorych z niewydolnością serca, lub >120/min u innych chorych
8. zab rytmu serca wyzwalane wysiłkiem
9. spoczynkowe istotne obniżenie ST
10. nowe zmiany w EKG
11. zastoinowa niewydolność serca IV˚NYHA
12. zbyt krótki okres od poprzedzającego ostrego epizodu choroby układu krążenia
13. współwystępowanie innej zaawansowanej choroby ograniczającej wydolność wysiłkową, np. niewydolność oddechowa
14. niezagojone rany pooperacyjne
15. niewyrównane zab metaboliczne, np. cukrzyca, niedo- i nadczynność tarczycy, zab elektrolitowe
16. zab ukł mm- stawowego i nn, ograniczające możliwość wykonywania ćw., lub nasilające się pod wpływem wysiłku fiz
17. przewlekłe choroby infekcyjne i zapalne
18. niewydolność wątroby i nerek
19. niedokrwistość
20. zab poznawcze wpływające na niebezpieczeństwo pacjenta podczas ćwiczeń
21. ciąża
22. niezakończony proces diagnostyczny o brak stabilizacji procesu leczenia
Modele usprawniania, jak kwalifikujemy, wzór na tętno, ciśnienie, ryzyko zgonu