Podstawy fizjoterapii klinicznej w kardiologii

Wykład 1

Zatorowość płucna (PE) jest poważnym i potencjalnie zagrażającym życiu stanem, którego obecność należy podejrzewać w przypadku wielu ostrych zespołów sercowo- płucnych (duszności, bólu w klatce piersiowej, zapaści hemodynamicznej itd.).Występuje powszechnie, ale bardzo często pozostaje nierozpoznana!

Epidemiologia:

Zatorowość płucna występuje u 60 tys. osób rocznie.

Przyczyna 10% zgonów chorych hospitalizowanych.

Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej kończącej się śmiercią było wcześniej podejrzewane kliniczne.

Ok. 70% przypadków jest rozpoznawana sekcyjnie!

 

Zatorowość płucna, czyli zator tętnicy płucnej – polega na zamknięciu lub zwężeniu jednej albo częściej wielu gałęzi tętnicy płucnej niesionym prądem krwi z materiałem zatorowym.

Materiał zatorowy - w większości przypadków jest to materiał skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków jego źródłem są żyły głębokie kończyn dolnych, w mniejszym stopniu żyły miednicy mniejszej (macicy,  nerek), żyły powierzchowne kończyn dolnych, jamy „prawego” serca. Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe np. tkanką nowotworową, tłuszczową, płynem owodniowym, powietrzem.

Czynniki ryzyka:

• wynikają z Triady Vichrowa:

• zastoju krwi żylnej

• uszkodzenia wewnętrznej warstwy naczyń żylnych

• zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy

• są one analogiczne jak w zakrzepicy żylnej ! ! ! !

• wywiad zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej (rzadko żylaki Kończyny Dolnej)

• zabiegi operacyjne (w znieczuleni powyżej 30 minut)

• klatka piersiowa

• jama brzuszna

• operacje ortopedyczne kończyny dolnej

• operacje onkologiczne miednicy mniejszej

• długotrwałe unieruchomienie

• wrodzone trombofilie (niedobór biała C, biała S, antytrombiny III )

• nabyte trombofilie

• choroby mieloproliferacyjne

• niewydolnośc serca (z AF)

• uraz

• otyłośc

• odwodnienie

• wiek powyżej 40 lat

• cewnikowanie prawego serca

Obraz kliniczny zatorowości płucnej:

• Nagła duszność

• Zasłabnięcie

• Ból w klatce piersiowej nasilający się w czasie wdechu

• Tachypnoe

• Tachykardia

• Hipotonia

• Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy żylnej

• Bóle w klatce piersiowej

W ciężkim przypadku:

• Ostra niewydolność prawokomorowa (ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył szyjnych

• Lęk

• Sinica

• Utrata przytomności lub zaburzenia świadomości

• Objawy wstrząsu

• Nagły zgon (zator „jeździec”).

• - Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie ( sugerują obecność zatorów w drobnych, dystalnych naczyniach płucnych lub zawał płuca)

• - Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym są częstsze w masywnych zatorach proksymalnych, wskazując na istotne zaburzenia hemodynamiczne.

• - Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc, gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).

• - Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory) prowadzące do rozwoju pozatorowego przewlekłego serca płucnego

• - Powtarzające się epizody zatorowania w gałęziach obwodowych tętnic płucnych powodują powstanie narastającej zakrzepicy naczyń płucnych

• - Stopniowo rozwija się nadciśnienie płucne, przewlekłe serce płucne, przerost a później poszerzenie prawej komory i cechy niewydolności prawokomorowej.

Diagnostyka:

• Powiększenie serca, naczyń 7%

• Płyn w jamie opłucnej 23%

• Uniesienie przepony 20%

• Niedodma 18%

• Obrzęk płuc

• EKG (elektrokardiografia)

• powiększony odcinek ST – „zator jeździec”

• Niespecyficzne, wykazuje nieprawidłowości jedynie w masywniejszych zatorach

• Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki T w odprowadzeniach V1 – V3

• P pulmonale w II, III, aVF

• Głęboki załamek S w I z załamkiem Q i odwróconym T w III

• Tachykardia i zaburzenia rytmu, najczęściej nadkomorowe.

• Echokardiografia:

  • Powiększenie prawej komory

  • Cechy podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej

  • Niedomykalnośc zastawki trójdzielnej

  • Paradoksalna kurczliwość przegrody międzykomorowej

  • Możliwość uwidocznienia materiału zatorowego w początkowym odcinku tętnicy płucnej (TEE)

• Wykrycie skrzeplin w jamach prawego serca.

• Zawartość ECHO polega nie na diagnozowaniu PE ale na możliwości wykluczenia innych stanów tj. tamponada, zawał PK, rozwarstwienie aorty u pacjentów z zaburzeniami hemodynamicznymi, u których podejrzewa się masywny zator tętnicy płucnej.

 

Rola echokardiografii w zatorowości płucnej - rozpoznanie,ocenę wskaźników w echokardiografii

• D-dimery: - czułe niespecyficzne! ; podwyższone w wielu różnych stanach ; neo, stany zapalne, po operacjach .

• Wartość badania polega na możliwości wykluczenia PE (•   Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko zatorowości płucnej jest minimalne (95 - 99% pewności), a w połączeniu z PaO2 > 85 mmHg i częstością oddechów poniżej 20/min. – w prawie 100%..

  • Są markerem zatorowości płucnej! ! !

  • Wzrasta po operacji w chorobach nowotworowych nie w PE ! ! !

• USG żył głębokich kończyn dolnych – test uciskowy ( żyła udowa zapada się spadek ciśnienia nie ma materiału zatorowego)

• Nieinwazyjne, swoiste badanie dla rozpoznania zakrzepicy żył głębokich

• Czułość przy lokalizacji proksymalnej –95-100% , przy dystalnej –70-80 %

• Technika B – mode i Dopplerowska

• Decydującym badaniem jest próba zaciśnięcia światła żyły za pomocą delikatnego ucisku głowicy : całkowite zaciśnięcie wyklucza obecność skrzepliny, niemożność zaciśnięcia sugeruje jej obecność.

• Angiografia tętnic płucnych:

• Wysoka czułość i swoistość badania w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich

• Uważana za metodę referencyjną, ale jest badaniem inwazyjnym i czasochłonnym.

• Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy żył głębokich wymaga leczenia p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło do inc

• Szybkie i dokładne rozpoznanie jednak kosztowne i inwazyjne

  • WYKONANIE : nakłucie żyły głównej dolnej podanie kontrastu

• TK spiralne:

  • Nieinwazyjne, kosztowne

  • Wykrywa skrzepliny w głównych i segmentowych tętnicach płucnych

• ! ! ! ! ! TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA ! ! ! ! ! ! ! !

Cele leczenia:

• przywrócenie drożności łożyska naczyniowego

• przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu żylnego

• zapobieganie ponownym zatorom

Leczenie heparyną HNF:

• Heparyna niefrakcjonowana (bolus. i.r. 5-10 tys. j.) – pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godzinach

• Heparyna drobnocząsteczkowa (jeśli pacjent jest stabilny hemodynamicznie)

• Enoxaparyna

• Nadroparyna

• Dalteparyna

Leczenie fibrynolityczne

Wskazania:

Przypadki masywnej zatorowości płucnej przebiegającej z objawami ostrej niewydolności prawokomorowej (ostre serce płucne) ; z hipotonią ; zaburzeniami świadomości ; rt- PA (alteplaza)

Embolektomia płucna – nadal wykonuje się E.P. w sytuacjach nagłego zagrożenia życia;

Filtry zakładane do VCI (do żyły głównej dolnej) – ograniczają przemieszczanie się materiału zatorowego z żył do tętnic płucnych.

Postępowanie profilaktyczne i chorych z zatorowością płucną:

• Kontynuacja leczenie przeciwzakrzepowego

• Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10 dni lub heparyna drobnocząsteczkowa

• Doustne antykoagulanty ( INR 23)

• Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głównych

• Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim zagrożeniem ……..

Rokowanie:

- śmiertelność ok. 30%

Tętniak

Tętniak rozwarstwiający aorty to stan chorobowy charakteryzujący się pęknięciem błony wewnętrznej przez którą krew dostaje się między zewnętrzną, a wewnętrzną warstwę błony środkowej wytwarzającej fałszywy kanał.

Miejsca rozwarstwienia:

• Aorta wstępująca 65%

• Aorta zstępująca 25%

• Łuk aorty 10%

Epidemiologia:

• 50 - 70 rok życia – głównie mężczyźni

• 5- 30 przypadków/ 1 mln mieszkańców

Rokowanie:

• 30% ginie po roku leczenia

• 50% - …………

Etiologia

Czynniki predysponujące:

• Wiek

• Płeć męska

• NT – u 80% chorych

• Wrodzone choroby tkanki łącznej

• Kokaina , amfetamina,

• Ciąża

• Dwupłatkowa zastawka aortalna

Klasyfikacja:

• I A – proksymalny ^{aorta wstępująca}

• II A – proksymalny ^{aorta wstępująca}

• III B – dystalny

Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe:

• Omdlenie

• 15%bezbólowo

• Ból w klatce piersiowej (rozdzierający, rwący) promieniujący do pleców – typ B.

Objawy przedmiotowe:

• Wysokie ciśnienie tętnicze

• Tachykardia

• Zmiany pulsu

• Szmer rozkurczowy

• Cechy tamponady

• Cechy płynu w jamie opłucnowej

• Asymetryczne tętno na kończynach

Diagnostyka:

• Badanie laboratoryjne: morfologia

• EKG (LVH, zmiany ST-T)

• RTG klatki piersiowej (poszerzenie śródpiersia, wysięk opłucnej)

• Elektrokardiografia (albo echo ? ? ) przezklatkowa (nie rozpoznamy typu B)

• Echokardiografia przezprzełykowa

• Tomografia komputerowa (nieinwazyjne, szybkie, dostępne badanie)

• Rezonans magnetyczny (drogie, mało dostępne badanie zastępowane często tomografią k.)

Postępowanie:

• Leczenie wstępne (kontrola bólu – opioidy ! )

  • Obniżanie ciśnienia

  • Chorzy bez nadciśnienia – B-blokery

• Leczenie chirurgiczne: typ A

  • Metoda z wyboru

  • Usunięcie części aorty i wszycie protezy naczyniowej

  • Usprawnianie aparatu zastawkowego (wymiana zastawki)

• Leczenie chirurgiczne: typ B

  • Leczenie zachowawcze

  • Obniżenie ciśnienia tętniczego