Wykład 3

Choroba niedokrwienna serca

ChNS - niedokrwienie mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych. przyczyna: niedostateczna podaż tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania.

Epidemiologia:

• 2,5 - 5,1 % mężczyzn w wieku 40-59 lat

• 10% mężczyzn >60 lat

• 25 % zgonów, roczny wsk. 1,6 - 3,2 %

• 25 % zawałów w grupie SCHW

• na świecie ok. 6,3 mln zgonów co roku; w Polsce 50 tys.

• Polska 1-1,5 mln chorych

• 47,6% zgonów mężczyzn i 57,1 % kobiet

Czynniki potencjalnie odwracalne:

• palenie

• nadciśnienie

• hiperlipidemia

• otyłośc

• niedostateczna aktywność fizyczna

• sposób odżywiania

Czynniki nieodwracalne

• usposobienie rodzinne

• starzenie się

• płeć męska

• cukrzyca

! ! Najczęstsza (>98%) przyczyną jest miażdżyca naczyń wieńcowych ! !

Inne przyczyny :

• skurcz tętnicy wieńcowej

• zator tętnicy wieńcowej

• zapalenie tętnic wieńcowych

• wady naczyń wieńcowych

• urazy naczyń wieńcowych

• mostki mięśniowe

Objawy:

Najbardziej typowym objawem ChNS jest bol w klatce piersiowej:

• ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia

• umiejscowiony zamostkowo, może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion

• jest wywołany wysiłkiem fiz. lub stresem, ustępuje w spoczynku

• zwykle trwa kilka minut

• ustępuje po przyjęciu NTG (nitrogliceryny)

Występowanie u pacjenta jednej z powyższych cech - bol niecharakterystyczny – prawdopodobnie niewieńcowy.

Trzech i więcej cech – ból wieńcowy.

Równoważniki dławicy piersiowej "maski”:

• Duszność i zmęczenie

• omdlenie

Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS:

I klasa - ból po znacznych wysiłkach

II klasa - ból po umiarkowanym wysiłku, ale nie ogranicza czynności - po wejściu na drugie piętro

III klasa - ból po nagłych wysiłkach (50m)

IV klasa – ból w spoczynku

Choroba niedokrwienna serca:

• stabilna dławica piersiowa

• dławica niestabilna - bole znienacka i w spoczynku

• nieme niedokrwienie - pacjent nie odczuwa bolesności jednak badania wykazują obecność choroby

• zawał serca

• niewydolnośc serca

• nagły zgon (spowodowany często migotaniem komór)

W przypadku wystąpienia stabilnej blaszki miażdżycowej należy zasuszyć blaszkę, aby nie doszło do przekształcenia jej w niestabilna blaszkę miażdżycową, która ma tendencje do pękania (prowadzi to do zatkania naczyń wieńcowych i w konsekwencji do zawału)

Diagnostyka nieinwazyjna:

• EKG spoczynkowe (zmiany odcinka ST i /lub załamka T)

• EKG w trakcie bólu

• EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa)

• izotopowa scyntygrafia perfuzyjna

• ECHO z dobutaminą

• ECHO serca

• (ECHO - stress)

• ANGIO CT

Nowe metody obrazowania tętnic wieńcowych- koronarografia rezonansu magnetycznego i wielorzędowej tomografii komputerowej stosuje się w wybranych grupach chorych z wątpliwym wynikiem testu wysiłkowego, nietypowymi bolami.

Ograniczenia: pacjenci otyli, z arytmią, z bardzo licznymi zwapnieniami w naczyniach wieńcowych, naczyniach małego kalibru i położonych dystalnie.

Objawy subiektywne + czynniki ryzyka --> dalsza diagnostyka --> inwazyjna:

• Koronarografia

• ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS)

Cel leczenia ChNS:

• Wydłużenie długości życia

• poprawa jakości życia

Leczenie:

• zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy: palenie tytoniu, otyłości, dyslipidemii, upośledzone tolerancji BIc, NT

• leczenie przeciwpłytkowe w celu zapobiegania incydentom zakrzepowym (aspiryna, klopidogrel)

• leczenie chorób nasilających dławicę piersiowa: niedokrwistość, nadczynność tarczycy

• leczenie przeciwniedokrwienne w celu zmniejszenia dolegliwości (betablokery)

Leczenie zachowawcze:

• modyfikacja stylu życia

• farmakologiczne: ASA, klopidogrel, statyny, ACEI, ARB, beta-blokery,

Leczenie zabiegowe (By-passy, PTCA- rozpychanie blaszki miażdżycowej - nie usuwamy jej; implantacja stentu - metalowe rusztowanie zapobiegające zapadaniu się naczyń wieńcowych po zastosowaniu PTCA)

Zalety PCI:

• Łatwość wykonania

• nie wymaga znieczulenia ogólnego, torakotomii, krążenia pozaustrojowego, długiej rehabilitacji

• rzadko powikłania

• ponowny zabieg łatwiejszy do wykonania

• przy zagrożeniu życia szybsza rewaskularyzacja

Wady PCI:

• wczesna restenoza (ponowne zwężenie)

Powikłania po zabiegu - ostra, podostra i pozna zakrzepica w stencie. Grozi ponownym zamknięciem tętnicy i zawałem serca ! !

Leczenia inwazyjne:

• angioplastyka (PCI + stent)

• Bypass (CABG)

Leczenie operacyjne: pomosty żylne i tętnicze (t. piersiowa wewnętrzna, t. promieniowa, t. żołądkowa)

Zawał m. sercowego (STEMI) - jest zespołem klinicznym spowodowanym zwykle ustaniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia, doprowadzającym do martwicy mięśnia sercowego, przejawiającej się wzrostem stęż. jej markerów w we krwi i przetrwałym uniesieniem odcinka ST w EKG.

Patofizjologia:

pękniecie owrzodziałej blaszki miażdżycowej Stopniowa erozja blaszki zakrzep zamkniecie światła tętnicy wieńcowej

Progresja blaszki miażdżycowej:

• Stabilna - powiększenie otoczki włóknistej; pozostaje światło naczynia

• Niestabilna - powstaje zakrzep - zmniejsza się światło naczynia

Ostry zespół wieńcowy (ACS)

• niestabilna choroba wieńcowa

• zawal serca bez uniesienie ST

• zawał z uniesiem ST

• nagły zgon

Zawal serca - naturalny przebieg - śmiertelność pozaszpitalna - 30- 50%

Obraz kliniczny OZW (ostrego zespołu wieńcowego):

• Ból w klatce piersiowej (>20 minut) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców - nie ustępuje po podaniu NTG!

• zespół objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzusznej

• objawy spadku RR (hipotonia)

• objawy spadku HR (tachykardia) !

• objawy pobudzania AUN

• duszność

• niepokój !

STEMI - diagnostyka i rozpoznanie:

Obraz kliniczny:

• badania biochemiczne: mioglobina, troponina I,T ; CK MB mass (by stwierdzić obecność w krwi blokerow)

• EKG - nowe uniesienie ST w punkcie J o 2 mm w V1-3 oraz 1 mm w pozostałych odprowadzeniach (2 sąsiednie odprowadzenia) ; świeży blok lewej odnogi p. Hisa !

Zawał bezobjawowy bądź z niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych:

• genetycznie wysoki próg bolesności,

• cukrzyca,

• podeszły wiek,

• alkoholizm

Cele leczenia:

• wczesna drożność tętnicy odpowiedzialnej za zawał

• pełna reperfuzja

• trwały efekt leczenie

• mniejsze uszkodzenie miokardium

• lepsza funkcja lewej komory

• mniejsza śmiertelność wczesna i odległa

• (leki fibrynolityczne - bardzo silne leki, powodujące zdolności krwi do krzepnięcia) –Stosowane w przeszłości ! )

Postepowanie przedszpitalne:

• unieruchomienie

• dojście i.v.

• tlen (2-4 l/min)

• NTG s.l. (1-2x)

• Walka z bólem (morfina, fentanyl)

• EKG

• ASA 150-325 mg (preparat niepowlekany)

• klopidogrel (300-600mg)

• heparyna i.v. (5000j.)

Leczenie ostrej fazy STEMI - terapia reperfuzyjna-pierwotna angioplastyka wieńcowa PCI:

• terapia reperfuzyjna wskazana u wszystkich chorych z bólem w klp < 12 h z towarzyszącym uniesieniem ST lub świeżym LBBB

• preferowana metoda leczenia jeżeli wykonywana przez doświadczony zespół (90 minut od momentu pierwszego kontaktu z zespołem medycznym )

• wskazana u chorych we wstrząsie kardiogennym, a także z p/wsk do leczenia fibrynolitycznego

• -antagoniści IIa/IIIb z pierwotnym PCI

Leczenie fibrynolityczne -wskazania (podanie leku rozpuszczającego zakrzep w naczyniu wieńcowym ; może przez ten zabieg dojść do udaru ):

• obraz kliniczny ACS

• czas: bol do 12 h

• obraz EKG - dla STEMI

Leczenie ostrej fazy STEMI

• ASA
  ACEI lub ARB

• Beta blokery

• Statyny

• nitraty

• antagoniści wapnia

• magnez

• lidokaina

STEMI – powikłania:

• zgon

• wstrząs

• zaburzenia rytmu i przewodnictwa

• niewydolność serca

• powikłania mechaniczne (pękniecie wolnej ściany LK, przegrody m-k ostra niedomykalność mitralna)

Rehabilitacja:

• niepowikłany MI - uruchomienie pod koniec I doby

• uszkodzona LK - w łóżku 24 h

• wczesny test wysiłkowy 5-7 doba (leczenie fibrynolityczne)

• po udanej PCi - EKG wysiłkowe w ciągu 6 tygodni celem poszukiwania indukowanego niedokrwienia

Zawał serca to martwica serca (żywa rana w sercu) Goi się wstępnie 7 dni po 7 dniach (do miesiąca) - tworzy się blizna po miesiącu - w miejscu zawału nie dzieje się nic.