Wykład 5

Niewydolność serca – jest stanem patofizjologicznym, w którym serce nie jest w stanie przepompować krwi w ilości wystarczającej do pokrycia zapotrzebowania metabolizujących tkanek albo może tego dokonać jedynie poprzez zwiększenie ciśnienia napełniania– Def. wg Braunwalda

Definicja ESC 2012

N.S. jest zespołem, w którym pacjent powinien mieć:

1. Objawy podmiotowe typowe dla NS – duszność, zmęczenie

2. Objawy przedmiotowe typowe dla NS – objawy zastoju krwi w płucach, poszerzone żyły szyjne, obrzęki obwodowe, wodobrzusze, powiększenie wątroby

3. Nieprawidłowości budowy lub czynności serca

Epidemiologia:

• Częstość występowania NS: 2-3%

• U osób starszych: 20%

• HFPEF (NS z procesem EF) częściej u osób w:

• Podeszłym wieku

• Kobiet

• U chorych na nadciśnienie tętnicze

• Z cukrzycą

Rokowanie – złe – gorsze niż w zawale mięśnia sercowego. (przeżywalność około 50 %)

Przyczyny pytanie egzaminowe

• Choroba niedokrwienna serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady zastawkowe

• Kardiomiopatie

• Arytmie

Sprawność zależy od:

• Kurczliwości mięśnia sercowego (INOTROPIZM)

• Odciążenia następczego

• Częstości akcji serca

Mechanizmy wyrównawcze NS:

I Aktywacja układy neuroendokrynnego:

1. Aktywacja układu współczulnego, wzrost wyrzutu katecholamin tachykardia i wzrost siły skurczu

2. Aktywacja układu RAA

3. Wzrasta wytwarzanie i uwalnianie wazopresyny (ADH)

4. Uwalnianie peptydów natriuretycznych (BNP marker NS ! ! !)

II Przerost mięśnia sercowego – jeśli wyrównawczy przerost mięśnia sercowego przekracza granicę krytyczną

Podział NS:

• ostry/przewlekły

• prawokomorowa/lewokomorowa

Ostra NS – wywołana nagle pojawiającym się upośledzeniem kurczliwości serca np. zawał serca; masywny zator tętnicy płucnej niewydolność prawokomorowa

! ! ! Objawami ciężkiej ostrej NS są: ! ! !

• Obrzęk płuc

• Wstrząs kardiogenny

Przyczyny:

• Choroba wieńcowa

• Kardiomiopatia rozstrzeniowa – choroba alkoholików

• Zapalenie mięśnia sercowego

• Niedomykalność zastawek

• Wady przeciekowe serca

• Nadciśnienie płucne

NS rozkurczowa – spowodowana utrudnieniem napełniania komór.

Przyczyna:

• tamponada

• zaciskające zapalenie osierdzia

• brady-/tachykardia

Dekompensację dotychczas wyrównanej NS mogą powodować choroby pozasercowe (niedokrwistość)

NS prawokomorowa – bardzo często jest powikłaniem niewydolności lewokomorowej – pierwotne przeciążenie PK; nadciśnienie tętnicze, płucne, izolowanie TVI

NS skurczowa : 1 + EF <45% + 3

NS rozkurczowa: 1+EF > (większe równe)45% +cechy nieprawidłowej relaksacji rozkurczowej, rozciągliwości lub sztywności ; Utrudniony lub częściowy powrót miofibryli do długości spoczynkowej; Niskie ciśnienie napełniania upośledza czynność LK.

OBJAWY ! ! !

2. Wczesne i niewielkiego stopnia:

• Pogorszenie tolerancji wysiłku

• Łatwe męczenie

• Osłabienie

• Duszność wysiłkowa – klasyczny objaw NS LK

1. Zaburzenia umiarkowane:

   • Kaszel nocny i nocne oddawanie moczu – nycturia

   • Orthopnoe

   • Napadowe duszność nocna (asthma cardiale) bez astmy oskrzelowej lub zakażenia układu oddechowego w wywiadzie

   • Brak apetytu

   • Niepokój

W badaniu:

• Powiększenie wątroby z bolesnością uciskową

• Zimne kończy w następstwie obwodowego skurczu naczyń

• Wyraźne rzężenie – zmiany zastoinowe u podstawy płuc

1. Ciężke zaburzenia:

   • Zaburzenia:

• Wodobrzusze (ascites

• Uogólnione obrzęki

• Pienista i/lub różowo zabarwiona … (ślina ?? )

Kliniczna klasyfikacja niewydolności krążenia: - klasyfikacja NYHA – dotyczy tylko przewlekłej NS (I- IV stopnia – analogiczne jak w klasyfikacja CCS)

Chorzy w okresie NYHA III i IV - 20 – 40% z nich umiera.

Klasyfikacja Killipa – ostra NS – I – IV stopnia

Diagnostyka:

• Badania laboratoryjne (BNP, Nt-pro-BNP)

• EKG

• RTG klp

• Koronarografia

• Elektrokardiografia

• Próba wysiłkowa

• TK

ECHO – podstawa do rozpoznania NS – kryterium rozpoznawcze – wzrost jam serca.

Badania laboratoryjne:

• BNP, NT-pro-BNP - ?

• Morfologia – niedokrwistość

• Na, K

• Kreatynina

• LDH, bilirubina, aminotransferazy

Rozpoznanie różnicowe:

• Zespół nerczycowy

• Marskość wątroby

• Niewydolność LK i PK

• Niedokrwistość

• Zatorowość płucna

• Astma/ch. Obturacyjna płuc

POWIKŁANIA:

1. Pacjenci umierają z powodu zaburzeń rytmu serca (nadkomorowa i komorowa) – 80% pacjentów w okresie NYHA III i IV umiera z tego powodu + tachykardia)

2. Obrzęk płuc

3. Wstrząs sercowopochodny

4. Zakrzep zwiększa ryzyko zatorowości płuc

Zagadnienia ogólne:

Stan kataboliczny – ujemny bilans kaloryczny i azotowy w przedłużającej się ONS, trzeba go wyrównywać kontrolując stężenie albuminy w surowicy i wskaźniki gospodarki azotowej.

Cele leczenia:

• Zapobieganie lub leczeni chorób prowadzących do NS

• Poprawa jakości życia

Metody niefarmakologiczne:

• Edukacja pacjenta

• Zakaz palenia

• Kontrola wagi

• Ograniczenia spożycia alkoholu

Leczenie farmakologiczne:

• Diuretyki

• AC III

Leczenie zabiegowe:

• Sztuczne serce

• VAP

• IABP – kontrapulsacja wewnątrzaortalna (kątpulsacja ? ?)

• Rewaskularyzacja wieńcowa – PTCA, CABG

• Kardiomioplastyka

• Plastyka LK

Skutek: spadek śmiertelności, spadek hospitalizacji

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Ciśnienie tętnicze (RR) wypadkowa pojemności minutowej i …..

Rozmiar mankietu- 2/3 długości ramienia:

- za mały mankiet – zawyżenie ciśnienia

- za duży mankiet – zaniżenie ciśnienia

RR rozkurczowe – rośnie do 50 r.ż potem nie ulega zmianie lub nieznacznie się obniża.

Obfity posiłek, sen, wysoka temperatura otoczenia może obniżyć ciśnienie.

Ciężkie nadciśnienie tętnicze III – 180/110

Nadciśnienie tętnicze pierwotne – najczęstszy rodzaj nadciśnienia – bez podłoża organicznego:

• Nadużywanie alkoholu

• Nadwaga

• Dziedziczne

NT wtórne: spowodowane schorzeniem organicznym: serca/nadnerczy/nerek.

Ciśnienie rozkurczowe u osób młodych w wysokości 110-120, a ponadto nie spada w nocy – 100 % nt wtórne.

Nadciśnienie tętnicze:

Samoistne (30-95%) Wtórne (5-10%) – znane przyczyny

• W Polsce 29% ludzi ma NT

• 16% - leczone skutecznie

• 43% - leczone nieskutecznie

NT Białego fartucha – spory odsetek ludzi cierpi na tzw. nadciśnienie białego fartucha spowodowane odwiedzeniem gabinetu lekarskiego. W takich przypadkach u pacjentów z podejrzeniem NT stosuje się 24 godzinną obserwację w celu zrewidowania autentycznego ciśnienia. Pacjent samodzielnie dokonuje kilkakrotnych pomiarów ciśnienia w domu i zapisuje je w notatniku, a następnie przedstawia je lekarzowi.

Czynniki niemodyfikalne NT : - wiek ; - płeć męska; - występowanie choroby wśród bliskich

Czynniki modyfikalne: cukrzyca, nadwaga/otyłość, alkohol/papierosy

Powikłania:

• Zawał serca/niewydolność serca

• Niewydolność nerek

• Udar mózgu

• Zaburzenia krążenia

Leczenie:

• Farmakoterapia – tabletka redukuje ciśnienie o ok. 6-7mmHg

• Niefarmakologiczne (zmiana stylu życia – utrata masy ciała <zrzucenie 5kg masy ciała wiąże się ze zredukowaniem ciśnienia skurczowego o ok. 4,4 mmHg i 3,6 ciśnienia rozkurczowego> ; zmniejszenie ilości spożywania sodu i soli, ograniczenie spożycia alkoholu, rzucenie palenie, aktywność ruchowa)

• Cele leczenie: spadek RR < 140/80 mmHg

• Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie: RR na poziomie>140/90 mmHg pomimo przyjmowania 3 leków hipotensyjnych z których jeden z nich jest lekiem moczopędnym; leczenie nie powoduje obniżenia ciśnienia

Badania dodatkowe według wytycznych ESHESC:

• ECHO

• USG tętnic szyjnych i udowych

• Stężenie białka C-reaktywnego

• Oznaczenie mikroalbuminurii

Nadciśnieniowa choroba nerek RR >140/90; wie> 40 lat; 80-90% osób rozwinie dysfunkcję nerek (łagodną); 1% rozwinie schyłkową niewydolność nerek

Powikłania:

• ChNS

• Niewydolność serca

Każdy wzrost ciśnienia o 20mmHg >115 mmHg i o 10mmHg RR >75mmHg podwaja ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

Leczenie:

• Alfa-bloker

• Beta-bloker

• Diuretyk triazydowy

• Antagoniści wapnia