PRACA POGLĄDOWA DO SPECJALIZACJI Z ZAKRESU CHORÓB WEWNĘTRZNYCH

TEMAT

NADCIŚNIENIE NACZYNIOWO – NERKOWE

Lek. Med. Robert Dobrowolski

Oddział Nefrologii i Dializ

Specjalistyczny Szpital

Im .Alfreda Sokołowskiego

W Wałbrzychu

Kierownik specjalizacji

Lekarz medycyny

Specjalista chorób wewnętrznych

Specjalista nefrolog

Maria Lebiedź

SPIS TREŚCI

SPIS TREŚCI................................................................................................... 2

1. Nadciśnienie tętnicze – definicja i podział................................................... 4

1.1 Definicja.................................................................................................... 4

1.2 Klasyfikacja wg WHO.............................................................................. 4

1.3 Przyczyny nadciśnienia tętniczego wtórnego........................................... 5

2. Definicja i przyczyny nadciśnienia nerkowo - pochodnego....................... 7

2.1 Definicja nadciśnienia tętniczego naczyniowo – nerkowego.................. 7

2.2 Przyczyny nadciśnienia tętniczego naczyniowo – nerkowego............... 7

3. Obraz kliniczny i diagnostyka.................................................................... 9

3.1 Obraz kliniczny nadciśnienia tętniczego naczyniowo – nerkowego....... 9

3.2 Diagnostyka nadciśnienia tętniczego naczyniowo – nerkowego............ 9

3.2.1 Badania obrazowe................................................................................ 9

3.2.2 Badania czynnościowe......................................................................... 12

4. Leczenie..................................................................................................... 13

4.1 Leczenie farmakologiczne....................................................................... 13

4.2 Leczenie wewnątrznaczyniowe............................................................... 14

4.3 Leczenie operacyjne................................................................................ 18

5. Bibliografia.............................................................................................. 20

NADCIŚNINIE TĘTNICZE

1.1 Definicja

Nadciśnienie tętnicze (łac. hypertonia arterialis) to przewlekła choroba układu krążenia charakteryzująca się ciśnieniem krwi trwale podwyższonym , w czasie kilkakrotnych pomiarów, dokonywanych w spoczynku, co zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu, chorób nerek lub układu sercowo – naczyniowego. Ciśnienie tętnicze pozwyżej 140/90 mmHg uważa się za nieprawidłowe, a wartości 130-139/80-89 mmHg są określane jako graniczne.

1.2 Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ESH/ESC

Kategoria; Ciśnienie skurczowe; Ciśnienie rozkurczowe (mmHg) (mmHg)

Ciśnienie optymalne; < 120; < 80

Ciśnienie prawidłowe; 120 - 129; 80 - 84

Ciśnienie wysokie prawidłowe; 130 – 139 85 - 89

Nadciśnienie stopień 1(łagodne); 140 - 159; 90 - 99

Nadciśnienie stopień 2(umiarkowane); 160 - 179; 100 - 109

Nadciśnienie stopień 3(ciężkie); ≥ 180; ≥ 110

Nadciśnienie izolowane skurczowe; ≥ 140; < 90

Przyczyny nadciśnienia tętniczego wtórnego.

Nadciśnienie tętnicze w 90 % ma charakter pierwotny. U tych chorych nie stwierdza się innych, tzw. wykrywalnych, przyczyn tej choroby. Przyczynami nadciśnienia tętniczego wtórnego mogą być:

Choroby nerek

choroby miąższowe

nadciśnienie naczyniowonerkowe

nowotwory wydzielające reninę

zespoły pierwotnej retencji sodu – Zespół Liddle’a, zespół Gordona

Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego

pierwotny hiperaldosteronizm

zespół Cushinga

guz chromochłonny

nadczynność lub niedoczynność tarczycy

nadczynność przytarczyc

zespół rakowiaka

akromegalia

Koarktacja aorty

Stan przedrzucawkowy lub rzucawka

Ostry stres –oparzenia, odstawienie alkoholu u osób uzależnionych, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia, po dużych zabiegach operacyjnych.

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego.

Zwiększona objętość płynu wewnątrznaczyniowego

Choroby neurologiczne

stany zwiększoneo ciśnienia wewnątrzczaszkowego

zespół Gillaine’a i Barrego

porażenie czterokończynowe

rodzinna dysautonomia

Przyjmowanie leków: sympatykomimetyki, kortykosteroidy, erytropoetyna, cyclosporyna, takrolimus, inhibitory monoaminooksydazy, doustne środki antykoncep[cyjne

Substancje toksyczne

narkotyki: amfetamina, kokaina

inne: zatrucie metalami ciężkimi, nadużywanie alkoholu, nikotyna

Definicja i przyczyny nadciśnienia tętniczego naczyniowo – nerkowego

2.1 Nadciśnienie tętnicze naczyniowo – nerkowe jest to nadciśnienie spowodowane niedokrwieniem nerki w przebiegu istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy lub tętnic nerkowych ( >60-70% średnicy światła naczynia ). Hipoperfuzja nerki prowadzi do pobudzenia układu renina – angiotensyna- aldosteron.

Zwężenie tętnicy nerkowej stanowi przyczynę rozwoju niedokrwiennej nefropatii, będącej potencjalnie odwracalną przyczyną niewydolności nerek. Natomiast nadciśnienie tętnicze spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej (nadciśnienie naczyniowo - nerkowe) należy do najczęściej występujących postaci nadciśnienia wtórnego. Zwężenie tętnicy nerkowej przyczynia się do przyspieszenia progresji chorób układu sercowo-naczyniowego. Zwężenie tętnic nerkowych występuje u około 7% osób w wieku >=65 lat, jest chorobą postępującą.

2.2 Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej:

Miażdżyca jest najczęstszą (ok. 90%) przyczyną zwężenia tętnicy nerkowej (ZTN). Zwykle współistnieje z miażdżycą innych tętnic (aorty, tętnic wieńcowych, mózgowych lub obwodowych) i obejmuje miejsce odejścia tętnicy nerkowej od aorty brzusznej. Występuje zwykle w późniejszym wieku i częściej u mężczyzn. Ma ono charakter postępujący i może doprowadzić do zamknięcia światła tętnicy.

Dysplazja włóknisto-mięśniowa (DWM) jest drugą co do częstości przyczyną zwężenia tętnicy nerkowej. Typowo występuje u młodych kobiet z nadciśnieniem tętniczym. Obejmuje środkowy i dalszy odcinek tętnicy nerkowej i jej gałęzie. W 80% przypadków dotyczy błony środkowej ściany tętnicy. Zmiany o tym samym charakterze mogą też występować w innych obszarach naczyniowych, najczęściej w tętnicach szyjnych i kręgowych (25-30%). Donoszono też o możliwości występowania tętniaka mózgu, co w uzasadnionych przypadkach wymaga przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki wizualizacyjnej. W dysplazji włóknisto-mięśniowej może odgrywać rolę predyspozycja genetyczna. Przemawia za tym częstsze występowanie tych zmian u potomstwa osób z dysplazją tętnic nerkowych.

Do rzadkich przyczyn ZTN należą: tętniak tętnicy nerkowej, choroba Takayasu, zatory materiałem z blaszki miażdżycowej lub skrzepliną, rozwarstwienie tętnicy nerkowej, malformacje lub przetoki tętniczo-żylne, urazy tętnicy (litotrypsja, uraz bezpośredni, zabieg operacyjny), napromienianie jamy brzusznej, włóknienie zaotrzewnowe.

Zwężenie tętnic nerkowych, zarówno na podłożu miażdżycy, jak i dysplazji włóknisto - mięśniowej, często występuje obustronnie.

4.1 Obraz kliniczny:

nagły początek

wystąpienie <30 lub >50 rż;

ciężki przebieg, szybki rozwój nadciśnienia złośliwego

oporność na leczenie hipotensyjne

po zastosowaniu inhibitora ACE lub ARB może dojść do niewydolność nerek ( w przypadku zwężenia obustronnego lub zwężenia tętnicy jedynej czynnej nerki )

postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii

nawracający obrzęk płuc, często gwałtownie się rozwijający

W badaniu fizykalnym można wysłuchać szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu.

3.2 Diagnostyka:

Diagnostyka w kierunku zwężenia tętnicy nerkowej jest wskazana:
   1) u chorych na nadciśnienie tętnicze
      a) jeśli wystąpiło przed 30. rokiem życia
      b) ciężkie, które wystąpiło po 55. roku życia
      c) o szybkiej progresji, tzn. z nagłym i utrzymującym się pogorszeniem wcześniej dobrze kontrolowanego nadciśnienia tętniczego
      d) oporne na leczenie, tzn. gdy nie osiągnięto docelowego ciśnienia tętniczego pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych (w tym diuretyku) w pełnych dawkach
      e) złośliwe, tzn. z cechami ostrego uszkodzenia ważnych narządów, np. z ostrą niewydolnością nerek, ostrą niewyrównaną niewydolnością serca, z wystąpieniem zaburzeń widzenia, objawów neurologicznych lub z zaawansowaną retinopatią (stopnia III-IV)
   2) u chorych z nagłym, niewyjaśnionym obrzękiem płuc, zwłaszcza u chorych z mocznicą
   3) u chorych z mocznicą lub pogorszeniem czynności nerek po zastosowaniu inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokera receptora angiotensynowego (ARB)
   4) u chorych z niewyjaśnionym zanikiem nerki lub niewyjaśnioną różnicą w wielkości nerek >1,5 cm
   5) u chorych z niewyjaśnioną niewydolnością nerek, w tym u chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze

W celu potwierdzenia rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej zaleca się wykonanie:

Badania obrazowe:

1) USG duplex. Stanowi ona połączenie ultrasonografii w prezentacji B z jednoczesną możliwością oceny przepływu krwi przez naczynia metodą doplerowską. Wprowadzenie kolorowego obrazowania przepływu krwi umożliwia dokładniejszą lokalizację naczyń, zwłaszcza wewnątrznerkowych. Czułość metody wynosi 84-98%, a swoistość 62-99%.

W ocenie wewnątrznerkowego przepływu krwi metodą doppler-duplex podkreśla się znaczenie współczynnika oporowości (resistance index - RI) oraz rzadko ocenianego współczynnika pulsacyjności (pulsatility index - PI). U chorych z nadciśnieniem tętniczym wywołanym zwężeniem tętnicy nerkowej RI odzwierciedla opór panujący w krążeniu nerkowym, wynikający ze stwardnienia zwłaszcza drobnych tętniczek. Dotychczasowe badania wskazują na znaczenie RI w przewidywaniu skuteczności korekcji zwężenia tętnicy nerkowej. RI <80 z ma korzystne znaczenie prognostyczne i wskazuje na większe prawdopodobieństwo obniżenia ciśnienia krwi i poprawę funkcji nerek.

Dla uzyskania wiarygodnych wyników decydujące znaczenie ma doświadczenie osoby wykonującej badanie w pracowni, w której przeprowadza się dużą liczbę takich badań.

2) Angio-TK (u chorych z prawidłową czynnością nerek). Przy zastosowaniu obecnych technik czułość badania sięga 92%, a swoistość 99%. Ograniczeniem metody jest konieczność podania 100-150 ml jodowego środka kontrastowego. Tomografia komputerowa wykazuje przewagę nad angiografią metodą rezonansu magnetycznego (angio-MR), gdyż pozwala uwidocznić metalowe stenty i wykryć restenozę w ich obrębie.

 3) Angio-MR . Ma dużą wartość diagnostyczną: czułość wynosi 90-100%, a swoistość 76-94%. Poza wizualizacją tętnic nerkowych umożliwia ocenę przepływu nerkowego, przesączania kłębuszkowego oraz określenie wymiarów i objętości nerek.

4) Angiografii klasycznej. U pacjentów, u których objawy kliniczne sugerują obecność zwężenia tętnicy nerkowej, a nieinwazyjne badania wizualizacyjne nie dostarczają jednoznacznych wyników, wykonuje się angiografię subtrakcyjną, zwłaszcza z dotętniczym podaniem środka kontrastowego. Stosuje się ją również u chorych w czasie koronarografii i podczas diagnostyki tętnic obwodowych. U chorych z prawidłową czynnością nerek objawy niepożądane występują rzadko. Należą do nich reakcje alergiczne związane z podaniem kontrastu, ostra niewydolność nerek oraz zatory cholesterolowe. Ryzyko powikłań wzrasta u chorych z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek. Objawy o podobnym charakterze mogą też wystąpić u chorych po podaniu kontrastu jodowego w czasie spiralnej tomografii komputerowej.

Badania czynnościowe:

1) Scyntygrafii nerek (renografii izotopowej) z zastosowaniem kaptoprylu.

Nie zaleca się wykonywania scyntygrafii nerek z zastosowaniem kaptoprylu jako metody przesiewowej w kierunku zwężenia tętnicy nerkowej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z niewydolnością nerek, z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych i zwężeniem tętnicy jedynej nerki. Może być jednak przydatna u chorych, u których arteriografia wykazuje niewielkie zwężenie tętnicy nerkowej i jej znaczenie czynnościowe trudno jest określić

2) Pomiaru aktywności reninowej osocza, w tym także w próbkach krwi z żył nerkowych lub po podaniu kaptoprylu.

Nie zaleca się również oznaczania aktywności reninowej osocza z podaniem kaptoprylu ze względu na duże odsetki wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych ani oznaczania aktywności reninowej w próbkach krwi z żył nerkowych. To ostatnie badanie jest uważane przez niektórych autorów za metodę przewidywania odpowiedzi na rewaskularyzację nerek. Jego przydatność diagnostyczna jest wątpliwa, w związku z czym w niektórych ośrodkach nie oznacza się rutynowo aktywności reninowej w żyłach nerkowych u chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej.

LECZENIE

Leczenie zwężenia tętnic nerkowych ma na celu normalizację ciśnienia tętniczego i zachowanie czynności nerek. U chorych z potwierdzonymi zmianami w tętnicach nerkowych należy rozważyć zarówno leczenie farmakologiczne, jak i zabieg rewaskularyzacyjny - wewnątrznaczyniowy lub operacyjny. Wybór optymalnej metody leczenia zwężenia tętnicy nerkowej stanowi jedno z najtrudniejszych zadań, jakie stoją przed lekarzem w jego codziennej praktyce.

4.1 Leczenie farmakologiczne

Skutecznymi lekami w leczeniu nadciśnienia tętniczego związanego z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej są:
   1) inhibitory ACE
   2) ARB
   3) blokery kanału wapniowego
   4) beta-blokery

Wytyczne ekspertów amerykańskich podkreślają dużą skuteczność inhibitorów ACE i antagonistów wapnia. Wyrażono opinię, że pełna ocena skuteczności antagonistów receptora angiotensyny II u chorych z nadciśnieniem naczyniowonerkowym wymaga dalszych badań. Z innych leków hipotensyjnych wymieniono leki beta-adrenolityczne. Zwężeniom tętnicy nerkowej o etiologii miażdżycowej często towarzyszą uogólnione zmiany miażdżycowe. Stąd też ważna jest korekcja innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W przypadku wykrycia zaburzeń gospodarki lipidowej konieczne jest stosowanie leków hipolipemizujących, zwłaszcza statyn, ze względu na ich właściwości plejotropowe. Uzasadnione jest także podawanie leków przeciwpłytkowych. Duże znaczenie ma również postępowanie niefarmakologiczne, przede wszystkim niepalenie tytoniu. Można oczekiwać, że działania te opóźnią progresję zmian miażdżycowych w tętnicach nerkowych.

(U chorych z obustronnym ZTN albo z ZTN jedynej nerki stosowanie inhibitorów ACE i ARB jest przeciwwskazane, można u nich natomiast stosować blokery kanału wapniowego i beta-blokery .)

4.2 Leczenie wewnątrznaczyniowe

Zwężenie miażdżycowe tętnicy nerkowej najczęściej występuje w miejscu jej odejścia od aorty i po przezskórnej angioplastyce wewnątrznaczyniowej dochodzi do ponownego sprężystego zwężenia naczynia przez blaszkę miażdżycową obejmującą ścianę aorty z ujściem tętnicy nerkowej. Powszechnie się uważa, że tego typu zmiany nie kwalifikują się do samej angioplastyki balonowej, a metodą z wyboru jest pierwotne wszczepienie stentu.

U chorych z objawowym zwężenie tętnicy nerkowej wskutek dysplazji włóknisto - mięśniowej leczeniem z wyboru jest PTA.

Potencjalne korzyści fizjologiczne związane ze stentowaniem tętnicy nerkowej to reperfuzja niedokrwionej nerki, prowadząca do zmniejszenia stymulacji wytwarzania reniny, co hamuje produkcję angiotensyny i aldosteronu, a co za tym idzie - zmniejsza skurcz tętnic obwodowych i skłonność do przyrostu objętości płynu zewnątrzkomórkowego. Poprawa przepływu nerkowego zwiększa filtrację kłębuszkową i tym samym wydalanie sodu. U chorych z zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki lub tętnic obu nerek usunięcie przeszkody w tętnicy nerkowej może poprawiać tolerancję długotrwałego leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny.

Chorzy z zaawansowanym zwężeniem tętnicy nerkowej na podłożu miażdżycy i szybką progresją nadciśnienia tętniczego, nadciśnieniem tętniczym opornym lub złośliwym mogą odnieść pewną korzyść kliniczną z rewaskularyzacji przezskórnej w postaci lepszej kontroli ciśnienia tętniczego, zmniejszenia zapotrzebowania na leki lub obu tych efektów. Jednakże "wyleczenie" nadciśnienia zdarza się rzadko, często następuje poprawa kontroli nadciśnienia, a część chorych nie odnosi wymiernej korzyści klinicznej.

U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy nerkowej na podłożu miażdżycy rewaskularyzacja skutecznie stabilizuje lub poprawia czynność nerek. Ryzyko niepowodzenia zabiegu jest większe w razie białkomoczu >1 g/d, zaniku nerki, ciężkiej śródmiąższowej choroby nerek lub ciężkiej rozlanej choroby tętniczek nerkowych. W czasie zabiegu może dojść do zatorowości nerkowej materiałem z blaszki miażdżycowej.

Zalecenia

1. U chorych z miażdżycowym zwężeniem ujścia tętnicy nerkowej zaleca się wprowadzanie stentu (jeśli są spełnione kliniczne kryteria kwalifikacji do takiego zabiegu). Angioplastyka połączona z wszczepieniem stentu jest wskazana u chorych, u których zmiany miażdżycowe powodują zwężenie w okolicy odejścia tętnic nerkowych od aorty. Panuje zgodna opinia, że tego typu zmiany nie kwalifikują się do leczenia samą angioplastyką balonową. U chorych z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej można zastosować leczenie zachowawcze. Przynosi ono dobre wyniki w dłuższej obserwacji, chorzy ci wymagają jednak ścisłej kontroli i stałej oceny czynności nerek.

2. U chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej wskutek dysplazji włóknisto- mięśniowej zaleca się PTA tętnicy nerkowej, uzupełnioną w razie wskazań wszczepieniem stentu . Angioplastykę zaleca się u chorych z dysplazją tętnic nerkowych. W dużym odsetku przypadków uzyskuje się znaczącą poprawę lub normalizację ciśnienia krwi. Zastosowanie stentów powinno być ograniczone do szczególnych przypadków.

Zalecenia dotyczące zwężenia bezobjawowego
1. Rewaskularyzację przezskórną można rozważyć w leczeniu bezobjawowego hemodynamicznie istotnego zwężenia obu tętnic nerkowych lub tętnicy jedynej czynnej nerki. Nie udowodniono dotychczas przydatności rewaskularyzacji przezskórnej w leczeniu bezobjawowego jednostronnego, istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy nerkowej czynnej nerki.

Zalecenia dotyczące zwężenia objawowego

Rewaskularyzacja przezskórna w zwężeniu tętnicy nerkowej jest wskazana:
   1) u chorych z nawracającą, niewyjaśnioną zastoinową niewydolnością serca lub nagle występującym niewyjaśnionym obrzękiem płuc
   2) u chorych z niestabilną chorobą wieńcową
   3) u chorych z nadciśnieniem tętniczym:
      a) o szybkiej progresji - rewaskularyzacja nerki powoduje poprawę kontroli ciśnienia krwi, jednak w znacznym odsetku przypadków nie uzyskuje się normalizacji ciśnienia tętniczego.

 b) opornym na leczenie lub złośliwym, z małą nerką o niewyjaśnionej przyczynie
      c) z nietolerancją leków hipotensyjnych
   4) u chorych z postępującą, przewlekłą niewydolnością nerek, u których występuje obustronne zwężenie tętnic nerkowych albo zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki ; zabieg można rozważyć u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic nerkowych może nasilić objawy choroby wieńcowej, a także objawy niewydolności serca. Obserwowano u tych chorych występowanie obrzęku płuc. Mechanizmy patofizjologiczne leżące u podłoża tych stanów są związane z działaniem wazokonstrykcyjnym angiotensyny II, jej bezpośrednim uszkadzającym wpływem na mięsień sercowy, a także ze zwiększoną objętością wewnątrznaczyniową. U tych chorych - co jest zgodne z omawianymi wytycznymi - zabiegi rewaskularyzacji korzystnie wpływają na przebieg kliniczny. Decyzja o wykonaniu angioplastyki z wszczepieniem stentu wymaga indywidualnej oceny pacjenta i wyłączenia innych czynników, które mogą być przyczyną choroby podstawowej lub wpływać na jej przebieg. Korekcja zwężonych tętnic nerkowych może również ułatwić stosowanie inhibitorów ACE u chorych, którzy powinni przyjmować te leki.

Obecnie podkreśla się wartość prognostycznej oceny pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu nerkowego (real fractional flow reserve - rFFR) u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowonerkowym leczonych inwazyjnie (angioplastyka ze stentem). rFFR to stosunek maksymalnego przepływu przez tętnicę nerkową za zwężeniem do przepływu w tętnicy prawidłowej podczas maksymalnej wazodylatacji wywołanej podaniem papaweryny. Badanie to może mieć znaczenie predykcyjne dla oceny skuteczności angioplastyki w uzyskaniu efektu hipotensyjnego.

Badania wykazały, że największe obniżenie ciśnienia skurczowego uzyskano u pacjentów z wyjściowo nieprawidłową rFFR. Czułość prognostyczną nieprawidłowej wartości rFFR w ocenie uzyskania efektu hipotensyjnego po angioplastyce ze stentem ocenia się na 88%.

4.3 Leczenie operacyjne

W związku z wprowadzeniem angioplastyki do leczenia zwężenia tętnicy nerkowej leczenie chirurgiczne jest obecnie znacznie rzadziej stosowane. Korekcja operacyjna znajduje zastosowanie u chorych, u których z przyczyn technicznych nie można wykonać angioplastyki, również u chorych ze złożonymi postaciami dysplazji obejmującymi gałęzie segmentalne, a także u pacjentów z tętniakami tętnic nerkowych. Wskazania do leczenia chirurgicznego istnieją u chorych z zaawansowaną miażdżycą w układzie naczyniowym, u których zachodzi konieczność jednoczesnej rekonstrukcji aorty i innych pni tętniczych.

Zalecenia :

Operacyjna rekonstrukcja tętnicy nerkowej u chorych ze zwężenia tętnicy nerkowej jest wskazana:
   1) z powodu dysplazji włóknisto - mięśniowej, zwłaszcza postaci złożonej ze zmianami obejmującymi tętnice segmentowe
   2) w przypadku zwężenia miażdżycowego, gdy zamiast jednej tętnicy nerkowej występuje kilka tętnic o małej średnicy lub główny pień tętnicy nerkowej dzieli się wcześnie , a także gdy jednocześnie wykonuje się zabieg rekonstrukcyjny aorty w okolicy odejścia tętnic nerkowych (w leczeniu tętniaka aorty lub zaawansowanych zmian w odcinku aortalno-biodrowym) .

Obecnie prowadzone są badania mające na celu porównanie wyników leczenia zachowawczego (farmakoterapia) z leczeniem inwazyjnym u chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Jest to badanie z randomizacją, znane pod akronimem CORAL (Cardiovacular Outcomes In Renal Atherosclerotic Lesions). Celem tego badania jest porównanie skuteczności leczenia zachowawczego jako jedynej formy terapii, z angioplastyką tętnic nerkowych u chorych ze skurczowym nadciśnieniem tętniczym i zwężeniem tętnicy nerkowej. Wyniki powyższego badania powinny ułatwić wybór właściwej metody leczenia zwężenia tętnic nerkowych. Można też oczekiwać w najbliższych latach postępu w zakresie metod rewaskularyzacji. Będzie on zależał od wprowadzenia udoskonalonych stentów, a także rozwinięcia skuteczniejszych systemów chroniących przed powikłaniami zatorowymi.

BIBLIOGRAFIA:

1. Szczeklik Andrzej red.: Choroby Wewnętrzne. MP Kraków 2005. t. 1 str.335-350

2. Więcek Andrzej red.: Podręcznik nefrologii i nadciśnienia tętniczego.Wydawnictwo Czelej. Lublin 2006 str. 223-230

3. Herold Gerd red.: Medycyna Wewnętrzna. PZWL Warszawa 2006 str. 340 – 259

4. F. Kokot, W. Januszewicz red.; Interna. PZWL Warszawa 2006. Tom 1; str. 250- 368.

5. Januszewicz M., Rowiński O.: Angioplastyka tętnic nerkowych. W: Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska E., Sznajderman M., red.: Nadciśnienie tętnicze. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2004

6. Postępowanie w chorobach tętnic obwodowych (kończyn dolnych, nerkowych, krezkowych i aorty brzusznej). Wytyczne American College of Cardiology i American Heart Associacion). Med. Prakt. wyd. specj. 2/2006

7. Januszewicz A., Cybulska I, Janaszek-Sitkowska H.: Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie farmakologiczne. W: Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska E., Sznajderman M., red.: Nadciśnienie tętnicze. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2004: 607

8. Więcek A.: Wybór optymalnej metody leczenia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. W: Januszewicz A., Szmidt J., Więcek A., red.: Nadciśnienie nerkopochodne. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2003

9. Postępowanie w chorobie tętnic nerkowych. Aktualne (2006) wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association. A.T. Hirsch, Z.J. Haskal, N.R. Hertzer, C.W. Bakal, M.A. Creager, J.L. Halperin, L.F. Hiratzka, W.R.C. Murphy, J.W. Olin, J.B. Puschett, K.A. Rosenfield, D. Sacks, J.C. Stanley, L.M. Taylor Jr, C.J. White, J. White, R.A. White. Medycyna Praktyczna 2006/6

10. Rużyłło W., Sieradzki J., Januszewicz Wł., Januszewicz A. : Wybrane zagadnienia z kardiologii, diabetologii i nadciśnienia tętniczego.Kraków, Medycyna Praktyczna, 2007, str. 545 – 580

11.Januszewicz Wł., Januszewicz A.; Nadciśnienie tętnicze - postępy 2007. Medycyna Praktyczna 2008/3

12.Haller Ch, Keim M. : Aktualny pogląd na diagnostykę i leczenie chorych za zwężeniem tętnicy nerkowej: kardiologiczny punkt widzenia. Nefrologia i Nadciśnienie tętnicze.2004/6 , str. 27- 42