Skoliozy.

Metody postępowania i ich uzasadnienie.

Zmiany przestrzenne- trójwymiarowe zdjęcie klatki piersiowej.

SKOLIOZA – wielopłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa często nazywane bocznym skrzywieniem kręgosłupa i związanych z tym zniekształceń poszczególnych części narządu ruchu, klatki piersiowej i narządów wewnętrznych.

Skolioza rozpatrywana jest jako trójpłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa. Obejmuje ono:

- skrzywienie w płaszczyźnie czołowej (boczne skrzywienie kręgosłupa);

- skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej (lordo- lub kifo- skolioza);

- skrzywienie w płaszczyźnie poziomej (rotacja i torsja kręgów).

1. Ze względu na przyczynę: Klasyfikacja Cobba

• Funkcjonalne: czynnościowe- nieutrwalone boczne wygięcie, łatwo korygujące się w pozycji leżącej, niskostopniowe (10- 20), brak zmian strukturalnych w kręgach (sklinowanie, rotacja, torsja), nie występuje utrwalona asymetria tułowia. Są skrzywieniami wtórnymi do przyczyny która ją wywołała. Ustępują po usunięcia czynnika je wywołującego. Zalicza się do nich skoliozy w przebiegu nierówności kkd, wywołane bólem (skrzywienie zwrócone wypukłością do nogi skróconej)

• Strukturalne: 20% - utrwalone zmiany w budowie lub ukształtowaniu poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa oraz tułowia – wyst. Sklinowacenie, torsja i rotacja z deformacją klatki piersiowej i miednicy

1. Kostno pochodne- skoliozy wrodzone. Na skutek wad wrodzonych kręgów, w okresie zarodkowym 4-8 tydzień życia. Przyczyną są zaburzenia podziału i tworzenia kręgów, żeber

• Torakopochodne- (ropniak opłucnej, torakoplastyka)- skolioza na skutek przebytych i chorób i uszkodzeń klatki piersiowej. Deformacja na skutek bliznowacenia lub ograniczenia jednostronnej ruchomości klatki piersiowej.

• Skoliozy w chorobach układowych- np. wielomiejscowa dysplazja nasadowa, wielomiejscowa dyzostoza. Powstaje w wyniku zaburzenia procesów kostnienia, lub na podłożu wcześniej istniejącej skoliozy czynnościowej

1. Neuropochodne (neuropatyczne) :

• Porażenne- wiotkie- niedowłady wiotkie w przebiegu zapalenia rogów przednich rdzenia (choroba heinego medina), powstają na skutek asymetrii bilansu struktur dynamicznych kręgosłupa, obręczy biodrowej i kkd. Postępują do dużych wartości kątowych. Występują bardzo rzadko.

• Porażenne spastyczne: w następstwie uszkodzenia kory mózgu, niedorozwoju jąder podkorowych, zmian w obrębie przestrzeni podpajęczynówkowej, co prowadzi do zaburzenia bilansu struktur dynamicznych. Towarzyszą mózgowemu porażeniu dziecięcemu, ataksji Friedreicha. Postępują do dużych wartości kątowych.

• Inne nerwopochodne- nerwiakowłókniakowatość, Recklinghauena

• wrodzone

1. Mięśniopochodne- miopatyczne

• Wrodzone- płodowe zbliznowacenia mięśni- bardzo rzadkie

• Dystrofie mięśniowe- powstają na skutek zaniku lub osłabienia mm z cechami rzekomego ich przerostu. Następstwo zaburzenia bilansu mięśniowego lub braku współdziałania mięśni w utrzymaniu osi kręgosłupa. Powstają długołukowe wygięcia obejmujące cały kręgosłup

• Inne- w przebiegu zespołu Marfana, wrodzona wiotkość. Przy tego typu skoliozach występują dodatkowo zniekształcenia narządu ruchu, zwłaszcza w kkd.

1. Idiopatyczne – o nieustalonej etiologii ok. 80% stanowią największy problem leczniczy i społeczny

Podział skolioz w zależności od wartości kątowej wg Cobba:

I stopnia-do 30⁰

II stopnia- 30-60⁰

III stopnia-60-90⁰

IV stopnia- pow. 90⁰

INNE PODZIAŁYI:

Podział ze wzg na liczbę łuków:

-skolioza jedno łukowa(ma jedno pierwotne wygięcie, a do niego pojawia się jedno u góry a drugie na dole tzw wygięcia kompensacyjne)

- skoliozy dwułukowe (dwa pierwotne wygięcia i po jednym wyrównawczym)

- i wielołukowe(max.4-łukowe).

Na typy lokalizacyjne w zależności od umiejscowienia wygięcia pierwotnego, dotyczy on skolioz strukturalnych.

- pierwotne skrzywienie piersiowo-szyjne Th1-Th5 - pierwotne skrzywienie piersiowe Th6-Th12

- pierwotne skrzywienie piersiowo-lędźwiowe Th7,8-Th1,2 - pierwotne skrzywienie lędźwiowe Th11,12-L4,5 - pierwotne skrzywienie piersiowe i lędźwioweTh5,6-Th11,12

Oznaki skoliozy:

-nierówne ramiona,

-skrzywienie kręgosłupa,

-nierówne biodra

Skolioza- odchylenie osi anatomicznej całego kręgosłupa lub jego odcinka:

-zmiany w narządzie ruchu,

-zmiany w klatce piersiowej,

-zmiany w narządach wewnętrznych

Powstawanie i rozwój:

-czynniki etiologiczne- wtórne,

-czynnik biomechaniczny- prawa fizyki,

-wzrost organizmu.

Zaburzenia równowagi statyczno- dynamicznej:

-równoczesny obrót i rotacja,

-wygięcie boczne kręgosłupa- zmiany strukturalne

-skręcenie (torsja) wzdłuż osi pionowej kręgosłupa,

-żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości, a do przodu po stronie wklęsłości- garb żebrowy,

-wygięcie pierwotne- następnie wtórne.

Układ oddechowy- zmniejszenie pojemności oddechowej, przewlekła hipowentylacja pęcherzykowa, ukryta niewydolność oddechowa, potem jawna, przeciążenie serca, przewlekłe serce płucne

Typowa charakterystyka skoliozy:

Zdjęcie RTG

Widok od tyłu (trójkąt talii)

Test Adamsa- asymetria tułowia w skłonie.

W skoliozach strukturalnych wyróżniamy: skrzywienia neurogenne, miogenne, wrodzone i idiopatyczne.

Największą grupę stanowią skoliozy idiopatyczne, których przyczyna jest nieznana.

Najczęściej do skrzywienia kręgosłupa dochodzi u dziewcząt w okresie dojrzewania (10-14 rż) kiedy to mamy do czynienia z przyspieszonym wzrostem. Skolioza w tym wieku szybko się powiększa (progresja) doprowadzając w rezultacie do dużych deformacji tułowia ze znacznym garbem żebrowym.

Neurogenne- porażenie nerwów obwodowych

Wrodzone- zrosty żebrowe, deformacje kręgów.

Plecy pacjentów ze skoliozą w płaszczyźnie strzałkowej:

-zmniejszenie kifozy piersiowej w młodzieńczej skoliozie idiopatycznej,

-zwiększenie kifozy piersiowej w przebiegu choroby Scheuermanna

* Choroba Scheuermanna, młodzieńcza kifoza – martwica jałowa nasad trzonów kręgowych; deformacja powstająca przed okresem pokwitania. Choroba ta zaczyna się w wieku 10–14 lat. Deformacja ki fotyczna kręgosłupa w chorobie Scheuermanna jest powodowana zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym klinowaceniem trzonów. Etiologia choroby jest dotychczas nieznana. Wydaje się, że jest wieloczynnikowa (prawdopodobnie duże znaczenie ma czynnik genetyczny).

Do martwicy kości czy chrząstki dochodzi na skutek przyczyny, powodującej przerwanie lub upośledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych, rozpada się i podobnie odbudowuje, ale kości najczęściej ulegają zniekształceniu. Przyczyny niedokrwienia mogą być różnorodne: predyspozycje wrodzone, przeciążenia, mikrourazy, zaburzenia hormonalne, zatory i inne. Do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo u dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym.

Początkowo choroba przebiega skrycie, często bezboleśnie. Tylko około 20% pacjentów odczuwa w czasie choroby bóle kręgosłupa. Bóle te lokalizują się w chorym odcinku kręgosłupa lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Potęgują się one po wysiłkach fizycznych, głównie w pozycjach osiowego obciążenia kręgosłupa i pochylenia w przód. Dolegliwości te zmniejszają się lub ustępują po zmianie pozycji ciała, zwłaszcza po przyjęciu pozycji leżącej.

Zmiany w chorobie Scheuermanna obejmują z reguły kilka sąsiadujących ze sobą kręgów, a także krążków międzykręgowych, najczęściej na odcinku Th7-Th12. Proces dotyczy zazwyczaj 2 lub 4 kręgów, rzadziej 3 lub 5.

Osłabienie procesem martwiczym odporności nasad i chrząstek pokrywających trzony kręgowe powoduje wciskanie się zawartości krążków międzykręgowych przez płytkę chrzęstną do gąbczastej tkanki trzonów. Tworzą się tzw. guzki Schmorla, które mogą być różnej wielkości. Występują one głównie w przedniej i środkowej części trzonów. Trzony kręgowe ulegają powolnemu niewielkiemu sklinowaceniu, a krążki międzykręgowe - zmianom degeneracyjnym i następczemu zwężeniu. Powoduje to pochylenie tułowia do przodu i stopniowe ograniczenie ruchomości odcinka kręgosłupa objętego procesem chorobowym.

Objawy fizykalne zależą w pewnej mierze od lokalizacji szczytu kifozy. W większości przypadków występuje ona w odcinku piersiowym, w ok. 20% przypadków - w odcinku piersiowo-lędźwiowym, a w nielicznych przypadkach - w odcinku lędźwiowym. Przy lokalizacji piersiowej pogłębiona jest kifoza piersiowa oraz lordoza lędźwiowa, z uwypukleniem brzucha.

Często stwierdza się także pogłębienie lordozy szyjnej, jako wynik mechanizmu kompensacyjnego. Następstwem lokalizacji szczytu zniekształcenia w odcinku piersiowo-lędźwiowym jest przedłużona ku dołowi kifoza piersiowa ze skróceniem i pogłębieniem lordozy lędźwiowej. Jeśli kifoza dotyczy segmentu lędźwiowego, plecy są proste ze wzmożoną wiotkością odcinka piersiowego i często - kątowym zagięciem między kifozą a kością krzyżową.

Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżejszych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy.

Ćwiczenia gimnastyczne, specjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu:

- zapobieganie zniekształceniu,

- wzmocnienie osłabionych mięśni,

- zwiększenie ruchomości elastyczności kręgosłupa,

- poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizycznej.

W przypadkach nasilonych dolegliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wyniki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postępowania usprawniającego, które zapobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgowych.

Utrwalenie się zmian chorobowych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostnego (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu.

Podział skolioz w zależności od wieku wystąpienia:

-wrodzone skoliozy idiopatyczne ujawniają się zwykle po urodzeniu lub wcześniej w okresie płodowym. Najczęściej ustępują samoistnie i nie wymagają leczenia

-niemowlęce skoliozy idiopatyczne ujawniają się do 3-6 miesiąca życia. Wykazują szybki postęp i są najgorzej rokującym typem skrzywienia

-dziecięce skoliozy idiopatyczne ujawniają się pomiędzy 3-10 rż i ulegają znacznym pogorszeniom szczególnie w okresie skoków wzrostowych.

-młodzieńcze skoliozy idiopatyczne- występują po 10rż.

Wg. Wejsfloga- 3 układy czynnych stabilizatorów kręgosłupa:

-krótkie mięśnie mające przyczepy na kręgosłupie- działające bezpośrednio na segment ruchowy (mm. przykręgosłupowe)

-długie mięśnie grzbietu stabilizujące kręgosłup względem miednicy- działające bezpośrednio lub pośrednio na kręgosłup,

-mięśnie nie mające przyczepów na kręgosłupie- pośrednio działające na kręgosłup (głowa prosta mm. czworogłowego, mm. kulszowo- goleniowe, m. naprężacz powięzi szerokiej)

Kinezyterapia w leczeniu skoliozy:

Ćwiczenia korekcyjne

-rozluźnienie mięśni przykurczonych po stronie wklęsłej, rozciągnięcie mięśni krótkich, przykręgosłupowych, długich mięśni grzbietu np. poizometryczna relaksacja

-ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa- kifotyzacja odcinka piersiowego-

-asymetryczne ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu po stronie wypukłej skrzywienia

-Ćwiczenia w wodzie

-Ćwiczenia oddechowe

Leczenie zachowawcze- reedukacja posturalna

1. Nauka prawidłowego utrzymywania postawy

-wyuczenie przestrzennego wyczucia,

-wyczucie pozycji skorygowanej,

-wyrobienie automatyzmu właściwej postawy (przestrojenie działania nerwowo-mięśniowego)

Ćwiczenia oddechowe:

-łączone ze skłonem bocznym i rotacją kręgosłupa (wdech ze skłonem w stronę wypukłości krzywienia)

-zwiększają pojemność życiową płuc,

-zwiększają wydolność oddechową,

-rozciąganie mięśni i zwiększenie ruchomości żeber po stronie wklęsłej skrzywienia,

-po stronie wypukłej wzmacnianie mięśni oddechowych, obniżanie żeber

Wdech z elongacją (wydłużenie tułowia)- faza odpoczynku, wydech akt czynny pogłębiony ze skurczem mięśni brzucha- faza wysiłku.

Wzmacnianie mięśni:

-przykręgosłupowych,

-stabilizujących łopatki,

-brzucha,

-pośladków

Rozciąganie, rozluźnianie mięśni po stronie wklęsłej skrzywienia.

*Co to jest trójwymiarowa terapia skolioz metodą Schroth?
Zachowawcze leczenie skolioz metodą Schroth to trójpłaszczyznowy system ćwiczeń, zwany również ortopedyczno – oddechowym syste­mem wg Schroth, od nazwiska jej twórczyni Kathariny Schroth, która w młodości sama cierpiała z powodu skoliozy.
Metoda oparta jest na asymetrycznych derotujących ćwiczeniach  oddechowych połączonych z równoczesną trójwymiarową korekcją skoliozy.
Koncepcja terapeutyczna:

• aktywna korekcja kręgosłupa i klatki piersiowej z uwzględnieniem wszystkich skrzywień, ćwiczenia korekcyjne zawierają zarówno korekcje w płaszczyźnie bocznej, jak i przednio-tylnej

• poprawa postawy poprzez samodzielne powtarzanie ćwiczeń korygujących skrzywienia oraz napięcie mięśni posturalnych w pozycji skorygowanej

• specjalne i świadomie wykonywane ćwiczenia oddechowe

Cele terapii skoliozy metodą Schroth:

• likwiduje bóle kręgosłupa

• zmniejsza skrzywienia kręgosłupa

• zapobiega pogłębieniu się już istniejącej skoliozy

• zapobiega negatywnym skutkom skoliozy

• zapobiega operacjom kręgosłupa

• koryguje postawę po operacji kręgosłupa

Opis ćwiczeń

W metodzie wyróżnia się następujące ćwiczenia:

• wentylacyjne, zwane także "obrotowo-kątowym oddechem". W ćwiczeniach tych wdech połączony jest z odpowiednimi ruchami, których kierunek związany jest z lokalizacją wady. Podczas wdechu powinno nastąpić maksymalne wyciągnięcie się, a podczas wydechu maksymalne napięcie mięśni. Towarzyszy temu ruch obrotowy odpowiednich segmentów ciała.

• mobilizacyjne - mają na celu poprawę czynności ruchowych stawów, zwłaszcza kręgosłupa i obręczy barkowej.

• kształtujące (formujące) - działają derotacyjnie na tułów i obręcz barkową oraz stabilizująco na uzyskaną korekcję, poprzez włączenie maksymalnego napięcia mięśni. Są ściśle połączone z ćwiczeniami wentylacyjnymi.

• rozciągające-siłowe - działają derotacyjnie na kręgosłup oraz korygująco na wszystkie składowe wady, zwłaszcza w płaszczyźnie poprzecznej. Najczęściej są to ćwiczenia izometryczne, powiązane z ćwiczeniami czynnymi właściwymi.

• elongacyjne (w zwisach) - wywierają wpływ głównie na więzadła, torebki stawowe, ścięgna

Metoda Dobrosiewicz:

-uruchomienie żeber po stronie wklęsłej skrzywienia

-mobilizacja segmentów ruchomych kręgosłupa,

-asymetryczne oddychanie w pozycji skorygowanej klęk podparty,

-asymetryczne oddychanie w pozycji antygrawitacyjnej,

-zahamowanie rotacji kręgów,

-zmniejszenie lordozy piersiowo-lędźwiowej i lędźwiowej,

-uzyskanie pozycji skorygowanej,

-wyrównanie czynności bioelektrycznej mm po stronie wypukłej i wklęsłej skrzywienia

Gorsety- wskazania

-lokalizacja skrzywienia w odcinku piersiowym i szyjno- piersiowym,

-Skrzywienie >20-50 stopni

-skompensowanie skoliozy >30 stopni.

Noszenie gorsetu 23/24 h, kontrole ambulatoryjne co 2 miesiące.

Gorset Milwaukee- Jamesa

-wykorzystuje się w nim mięśnie antygrawitacyjne do uzyskania korekcji skrzywienia. Gorset jest osadzony na miednicy przez kosz biodrowy, do którego wmontowane są pionowe szyny (jedna od przodu, dwie rozsuwane od tyłu), a do nich pierścień szyjny (obróżka) z podparciem pod brodą i potylicą. Do sztywnego układu zamontowane, odpowiednio do umiejscowienia skrzywienia skórzane peloty. Korekcyjne pasy skórzane odgrywają zasadniczą rolę, dlatego istotne jest ich precyzyjne zamocowanie, aby przez żebra lub wał mięśniowy w części lędźwiowej zadziałały na szczyt skrzywienia.

Działanie bierne: my jesteśmy podwieszeni, usztywnieni, gorset działa na zasadzie wyciągu.

Działanie czynne: czynne napinanie mięśni, wydłużamy się ponad peloty.

Gorset Cheneau- orteza pełno kontaktowa, obejmuje cały tułów

-peloty derotujące wewnątrz, derotacja kręgów przez ucisk na żebra,

-odtwarzanie krzywizn kręgosłupa,

-stosowany w skoliozach piersiowych i piersiowo-lędźwiowych,

-wolna część po stronie wklęsłej- ułatwia ćwiczenia trójpłaszczyznowe

Gorset Bostoński

-stosowany w skoliozach lędźwiowych

-przedłużony kosz biodrowy

Leczenie operacyjne- wskazania:

-wartość kątowa skrzywienia >45-50 stopni,

-optymalny wiek 14-16 lat,

-okres dojrzałości szkieletowej

Cel:

-zapobieganie dalszej progresji,

-korekcja wygięć kręgosłupa,

-zmniejszenie wtórnych zmian (garb żebrowy, asymetria talii),

-uzyskanie skompensowanej sylwetki,

Metoda Harringtona: jest to korekcja metalowymi implantami z wykonaniem tylnej spondylodezy (usztywnienie wyrostków) podstawą operacji jest dystrakcja (wydłużenie kręgosłupa) używa się metalowego prętu, po stronie wklęsłej skrzywienia, uzyskujemy dystrakcję.

Metoda Cortela Dobousseta

-derotacja, kompensacja po stronie wypukłości, stabilizacja, odtworzenie krzywizn fizjologicznych.

Bez względu na matodę leczenia operacyjnego zabieg operacyjny musi być poprzedzony przygotowaniem , które ma na celu: wzmocnienie tzw. gorsetu mięśniowego, poprawę postawy ciała i kondycji ogólnej dziecka, zwiększenia kolektywności skrzywienia przez rozluźnienie aparatu więzadłowo-mięśniowego, zwiększenie wydolności krążeniowo oddechowej, adaptację układu więzadłowo-torebkowego naczyń i korzeni nerwów. Kinezyterapia obejmuję więc: ćw.ogólnokondycyjne, ćw. w basenie, ćw. stacyjne, ćw. w autokorektorze, autowyciąg 3-4 godzinny.

Kinezyterapia po zabiegu:

-gorset stabilizujący,

-ćwiczenia izometryczne mięśni grzbietu

-ćwiczenia PNF

-ćwiczenia izometryczne wzmacniające obręcz barkową i biodrową,

-ćwiczenia czynne kkg i kkd

-ćwiczenia oddechowe- głębokie wdechy i wydechy wspomagane ruchami kkg, wzmocnienie tłoczni brzusznej, odkrztuszanie wydzieliny, oklepywanie

Test Rissera: ma znaczenie w diagnostyce i leczeniu skoliozy, ponieważ czynny proces skoliotyczny zostaje zahamowany z chwilą zakończenia kostnienia kręgosłupa.