Przypadek 1.
Mężczyzna, l. 41. Przez wiele lat używał sulfanilamidu (Pabiamid, Polfa [obecnie niedostępny]) na drobne skaleczenia czy otarcia. Kilkakrotnie był leczony kotrimoksazolem. Oba leki znosił dobrze. Ostatnio ponownie zastosował Pabiamid na mosznę w miejscu otarcia przez obcisłą bieliznę. Tym razem następnego dnia spotrzegł rumień i odczuł świąd. Choć dolegliwości te się nasilały, stosował Pabiamid przez 3 dni. W tym okresie zmiany skórne zajęły tułów i kończyny, tak że chory wymagał hospitalizacji. Po podaniu prednizonu (30 mg/d) nastąpiła szybka poprawa. W tydzień później wykonano u chorego próby płatkowe i uzyskano dodatni wynik próby z sulfatiazolem. Po upływie 10 dni wykonano próby płatkowe z 32 aminami aromatycznymi. Wyniki dodatnie otrzymano z 15 związkami, w tym z parafenylodiaminą, toluidyną, nitroaniliną i aminofenolem.
Przypadek 2.
Pracownik przemysłu spożywczego, l. 54. Nigdy nie miał zmian alergicznych. W pracy nieraz przenosił na plecach worki z barwnikiem azowym - oranżem rozmarynowym G. Pewnego dnia mężczyzna się potknął i przewrócił, a worek pękł, barwnik się rozsypał, dostał pod ubranie i przyległ do całej powierzchni skóry. Zajęty usuwaniem skutków wypadku umył się dopiero po kilku godzinach. Wieczorem tego dnia zauważył zaczerwienienie wielu okolic, a nazajutrz wystąpiło prawie uogólnione zapalenie skóry. Zmiany utrzymywały się kilka tygodni i wymagały hospitalizacji. Później wyprysk stale nawracał, kiedy mężczyzna pracował w dziale, w którym używano oranżu rozmarynowego G. W pół roku po tym incydencie w czasie przeziębienia zażył tabletkę sulfatiazolu (postać doustna obecnie niedostępna). Następnego dnia wystąpiła plamica nieograniczająca się do kończyn dolnych. Po kilku dniach wykonano u chorego próby płatkowe i uzyskano dodatnie wyniki z sulfatiazolem oraz 7 aminami aromatycznymi, w tym z parafenylenodiaminą i paratoluenodiaminą.
Komentarz
Choć u osób leczonych zewnętrznie sulfonamidami (co ostatnio się zdarza bardzo rzadko) stosunkowo często obserwowano wyprysk kontaktowy, to próby płatkowe z tymi chemioterapeutykami nieraz dają wynik fałszywie ujemny. Natomiast wyniki dodatnie są z reguły trafne i mają dużą wartość diagnostyczną. Trafność wyników prób płatkowych z aminami aromatycznymi jest podobna jak w przypadku ogromnej większości pozostałych alergenów kontaktowych.
W przypadku 1. pierwotnie uczuliły chorego sulfonamidy, a nadwrażliwość na inne aminy aromatyczne powstała wtórnie. Inaczej było w przypadku 2. U tego chorego pierwotnym alergenem był barwnik azowy, a uczulenie na sulfatiazol oraz inne aminy aromatyczne, w tym parafenylenodiaminę, było następstwem odczynów krzyżowych.
Charakterystyka alergenu
Sulfonamidy należą do silnych alergenów. Przed ćwierćwieczem alergizowały często, natomiast ostatnio liczba osób nadwrażliwych na te leki jest coraz mniejsza i to z kilku przyczyn. Główną przyczyną jest wprowadzenie do leczenia kotrimoksazolu, w którego skład wchodzą: sulfonamid - sulfametoksazol i chemioterapeutyk należący do zupełnie odmiennej grupy leków - trimetoprim. Dzięki dodaniu drugiego leku bakteriobójczego dawka pierwszego mogła zostać znacznie zmniejszona, co spowodowało zmniejszenie właściwości uczulających. Drugą przyczyną jest wycofanie niemal wszystkich preparatów sulfonamidów do stosowania zewnętrznego (w Polsce dostępne są jedynie preparaty sulfadiazyny [Dermazin, Flammacerium], sulfatiazolu [Argosulfan] i sulfacetamidu [krople do oczu]). W efekcie przy pierwotnym uczuleniu na inne aminy aromatyczne rzadziej powstaje wtórna alergia na sulfonamidy w następstwie odczynów krzyżowych.
Dawniej w piśmiennictwie popularne było określenie "alergia na związki paragrupy" (nazwa od pozycji podstawników w podstawowym pierścieniu benzenowym), zastępowane ostatnio nazwą "alergia na aminy aromatyczne". Znanych jest kilkaset takich związków dających między sobą odczyny krzyżowe, ale w życiu codziennym lub w pracy zawodowej ludzie stosunkowo często stykają się tylko z kilkunastoma z nich i nieraz się na nie uczulają. Niektóre z nich są lekami. Obok sulfonamidów do "związków paragrupy" należą przede wszystkim leki miejscowo znieczulające. Spostrzeżono, że osoby nadwrażliwe na sulfonamidy mogą źle znosić nowokainę, która dawniej często była alergenem zawodowym stomatologów. Innym lekiem miejscowo znieczulającym dającym odczyny krzyżowe z suflonamidami jest benzokaina (anestezyna). Wchodzi ona w skład wszystkich zestawów alergenów kontaktowych przeznaczonych do testowania ogółu chorych na wyprysk.
Składnikiem tych zestawów bywa też N-fenylo-N-izopropylo-fenylenodiamina (IPPD), w Polsce znana pod nazwą techniczną "Nonox ZA" (p. N-fenylo-N-izopropylo-p-fenylenodiamina). Jest ona szeroko stosowanym przeciwutleniaczem technicznej ("czarnej") gumy, obecnym m.in. w oponach samochodowych, butach gumowych, uszczelkach, wężach technicznych czy piłkach tenisowych.
Trzecim związkiem paragrupy będącym składową wielu zestawów alergenów kontaktowych jest parafenylenodiamina (PPD), farba do włosów popularnie nazywana "sztuczną henną" (p. Parafenylenodiamina (sztuczna henna)). Jest ona silnym alergenem i dawniej u kobiet, które barwiły nią rzęsy, powodowała tak ciężkie odczyny alergiczne, że dochodziło do uszkodzenia rogówki. W wielu krajach wprowadzano nawet zakaz stosowania PPD, ale Unia Europejska ogranicza tylko stężenie tej farby do włosów. Dla szerzenia się nadwrażliwości ogromne znaczenie ma fakt, że włosy farbowane PPD bardzo szybko tracą właściwości uczulające. W przeprowadzonych badaniach żaden z 30 chorych silnie uczulonych na sztuczną hennę (w grupie tej było 3 fryzjerów) nie reagował na włosy barwione poprzedniego dnia. Niekiedy alergię na PPD powodują także tekstylia farbowane tym związkiem (lekarze włoscy mówili o "wyprysku żałobnym", obserwowanym zwłaszcza na Sycylii).
Do związków paragrupy należą także bardzo liczne wywoływacze fotografii czarno-białej i kolorowej oraz pojedyncze utwardzacze żywic epoksydowych. Wszystkie te związki dają nieraz odczyny krzyżowe z sulfonamidami. Poza tym częste są odczyny krzyżowe między poszczególnymi chemioterapeutykami. Ponieważ jednak ekspozycje u osób nadwrażliwych są bardzo niebezpieczne, a próby płatkowe z omawianymi lekami często dają wynik fałszywie ujemny, to problem ten jest niewystarczająco zbadany.
Chorych uczulonych na sulfonamidy można odczulać, co się stosuje głównie u chorych na AIDS, u których bywa to konieczne ze względu na zakażenie Pneumocystis carinii. Istnieje kilka metod odczulania, trwających od zaledwie kilku godzin do ponad 3 tygodni. Odczulano tylko tych chorych, u których niemożność leczenia sulfonamidami stwarzała zagrożenie zgonem. Bezwzględne przeciwwskazanie stanowi przebyty zespół Stevensa i Johnsona lub zespół Lyella (p. Med. Prakt. 8/92, s. 8-25 - przyp. red.). O powodzeniu odczulania u chorych na AIDS mówi się wówczas, gdy pacjent dobrze znosi maksymalną dawkę chemioterapeutyku stosowaną przez 10 dni albo gdy obserwowano wyłącznie słabe objawy uczulenia. W jednym z opublikowanych badań 85% chorych odczulanych dobrze znosiło sulfonamidy (przeciętnie przez 184 dni).