BADANIE WEWNĘTRZNE

Podczas badania wewnętrznego wykonujemy następujące czynności:

• oglądanie sromu, krocza i przedsionka pochwy (żylaki, blizny)

• wprowadzenie 2 palców (wskazującego i środkowego) do pochwy i ocena podatności mięśni dna macicy, szerokość kontu łuku łonowego

• ocena długości i szerokości pochwy

• ocena części pochwowej macicy (czy jest zachowana, skrócona, zanikła). Jeśli zachowana to długość, kształt i konsystencja części pochwowej a także jej kierunek (ułożona do przodu, w osi, do tyłu)

• ocena części przodującej

• jaka część płodu przoduje (główka, pośladki, ramię, rączka, bark lub grzbiet w położeniu poprzecznym a także część poprzedzająca np. pępowina)

• gdzie się znajduje część przodująca? (nieustalona kiedy balotuje lub jest przyparta do wchodu, ustalona we wchodzie, w próżni itd., brak części przodującej przy położeniu poprzecznym)

• stosunek punktu prowadzącego (części główki znajdującej się najniżej w osi kanału rodnego) do linii międzykolcowej (przy główce ustalonej)

• czy główka minęła linię graniczną swoim największym obwodem czy nie?

• jak ułożona jest część przodująca? przebieg szwu strzałkowego

• położenie ciemiączka przedniego i tylnego – tym samym ułożenie i ustawienie. Przy położeniu miednicowym – przebieg bruzdy międzypośladkowej. Przy położeniu poprzecznym – po której stronie znajdują się części drobne

• tendencje do zwrotu tzn. w który wymiar miednicy zwraca się szew strzałkowy główki, można to często ustalić w czasie skurczu

• miednica – kształt kości krzyżowej, kolce kulszowe, wzgórek kości krzyżowej. Czy zagłębienie kości krzyżowej jest jeszcze wolne? Czy dochodzi się do promontorium? Wystawanie kości guzicznej do kolców kulszowych

• oglądanie treści na palcach (smółka, krew, płyn owodniowy, krew)

Zestawienie wyników badania wewnętrznego

Część pochwowa

• część pochwowa szyjki jeszcze zachowana (2 – 3 cm)

• część pochwowa częściowo zgładzona/skrócona

• część pochwowa całkowicie zgładzona, zanikła (1 cm)

Ujście zewnętrzne szyjki macicy u pierwiastek

• ujście zamknięte

• ujście drożne dla opuszki palca, brzegi ujścia grube

• ujście drożne dla 1 palca (1,5 cm)

• ujście drożne dla 1,5 palca (2 cm średnicy)

• ujście drożne dla 2 palców (3 cm)

• ujście drożne dla dłoni (8 cm)

• można zbadać tylko brzeg ujścia – prawie zupełne rozwarcie

• ujścia nie można zbadać – rozwarcie zupełne (10 – 12 cm)

U wieloródek ujście zewnętrzne szyjki macicy rozwarte jest już na początku porodu.

Całkowite rozwarcie ujścia szyjki macicy wyczuwa się:

• u pierwiastek jako cienkie, o ostrych brzegach

• u wieloródek jako grube, o nieregularnych brzegach

PRZYGOTOWANIE DO BADANIA

Przygotowanie sterylnego zestawu:

• rękawiczki

• wzierniki

• amnioskop

• penseta

• ewentualny zestaw do pobrania badań (wymazówki, posiewówki)

Przygotowanie pomieszczenia

• fotel ginekologiczny/łóżko porodowe (dezynfekcja, świeży podkład)

• lampa

• parawan

• dzbanek z ciepłą wodą i środkiem antyseptycznym

• basen

• KTG (detektor tętna płodu)

Przygotowanie pacjentki

• przygotowanie psychiczne (wyjaśnić cel i przebieg badania)

• pozycja na plecach z ugiętymi w stawach kolanowych, z lekko uniesioną miednicą, przy opróżnionym pęcherzu moczowym

• higieniczne umycie krocza

• dezynfekcja przedsionka pochwy

Przygotowanie osoby badającej

• higieniczne umycie rąk

• założenie rękawiczek

BADANIE WEWNĘTRZNE CIĘŻARNEJ MOŻE ODBYWAĆ SIĘ PRZEZ

• pochwę

• odbyt

• we wziernikach

WSKAZANIA DO BADANIA PRZEZ POCHWĘ

• ocena postępu porodu

• ocena rozwierania się ujść szyjki macicy

• ocena stepowania części przodującej w kanale rodnym

INNE WSKAZANIA

• wątpliwości podczas badania zewnętrznego lub przez odbytnicę

• podejrzenie niewspółmierności porodowej, zaburzenia w tętnie płodu

• wypadnięcie części drobnych

• przed każdym zabiegiem położniczym i przy istniejącym niebezpieczeństwie ze strony matki

• jeżeli jest podejrzenie łożyska przodującego to badanie to wykonujemy w gotowości Sali operacyjnej

SPOSOBY WYKONANIA BADANIA WEWNĘTRZNEGO

• badanie jednoręczne – można przeprowadzać jednym lub dwoma palcami, najczęściej stosuje się w przypadku niedorozwoju narządu płciowego, czy znacznego stanu zapalnego pochwy

• badanie dwuręczne – pozwala na uzyskanie dokładniejszych danych, dotyczących narządów miednicy mniejszej

BADANIE DWURĘCZNE ZESTAWIONE

• wykonuje się je przy opróżnionym pęcherzu moczowym

• składa się z następujących etapów

• oglądanie (krocza, sromu, przedsionka pochwy)

• badanie dwuręczne zestawione: jedna ręka znajduje się na brzuchu ciężarnej (nachylenie narządów wewnętrznych) druga ręka (2 palce – wskazujący i środkowy) dokonuje oceny macicy, przydatków, trzonu (rozpulchniony trzon jest oznaką ciąży oraz zmiana jego kształtu z gruszkowatego na kolisty)

• badanie z użyciem wzierników – ocena części pochwowej szyjki macicy

• przeciwwskazania

• krwawienie z dróg rodnych

• niebezpieczeństwa i zagrożenia

• wprowadzenie zakażenia

• urazy mechaniczne

BADANIE PRZEZ ODBYT (per rectum)

• pozycja na wznak z uniesioną miednicą

• przez wprowadzenie 1 palca

• na palec nakładamy parafinę/wazelinę

• przeciwwskazaniem jest łożysko przodujące

• stosowanie w przypadku niedorozwoju narządu płciowego, stanów zapalnych pochwy

BADANIE WE WZIERNIKACH

• długość i szerokość pochwy

• część pochwowa szyjki – ocena wzrokowa

• błony płodowe

• sączenie płynu owodniowego

• ewentualne krwawienie

ROLA I ZADANIA POŁOŻNEJ

• higieniczne mycie rąk

• przygotowanie zestawu

• przygotowanie fotela ginekologicznego – zapewnienie dobrej widoczności (przygotowanie lampy), zadbanie o świeży podkład lub ligninę pod pośladki pacjentki

• odpowiednie ułożenie pacjentki i przygotowanie do badania

• dbanie o rozluźnienie pacjentki w czasie badania

• poinformowanie lekarza o gotowości pacjentki do wykonania badania

• asystowanie podczas badania (podanie aminoskopu, wymazówek)

• poinformowanie pacjentki o zakończonym badaniu

• ułatwienie zejścia pacjentce z fotela ginekologicznego, zabezpieczenie materiałów do diagnostyki laboratoryjnej i sprzętu zgodnie z procedurami

• posprzątanie stanowiska pracy

• dezynfekcja użytego sprzętu

• mycie rąk

PŁASZCZYZNA MIARODAJNA to płaszczyzna, którą główka ustawia się do kanału rodnego i przechodzi prostopadle do osi kanału.

LINIA MIĘDZYKOLCOWA stanowi umowną granicę, według której określa się zaawansowanie części przodującej w kanale rodnym.

Aby ocenić postęp główki w czasie porodu należy użyć kryterium wynikającego z badania wewnętrznego a mianowicie – gdzie jest punkt prowadzący i na jakiej wysokości jest płaszczyzna miarodajna.

OCENA ZAAWANSOWANIA GŁÓWKI W KANALE RODNYM

• Główka jest nieustalona, czyli jest nad wchodem w swobodnym położeniu lub może być przyparta kiedy małym odcinkiem styka się z granicą wchodu. W badaniu zewnętrznym III i IV chwyt Leopolda. W badaniu wewnętrznym badana jest cała kość krzyżowa, górny brzeg spojenia łonowego, a do części przodującej albo się nie dochodzi, albo jest to utrudnione.

• Główka jest ustalona we wchodzie, kiedy największym swoim obwodem przeszła granicę wchodu. W badaniu zewnętrznym IV chwyt Leopolda (palce rozchodzą się, a czoło znajduje się wyżej niż potylica). W badaniu wewnętrznym stwierdza się punkt prowadzenia na wysokości linii międzykolcowej lub dochodzi do niej, nie dochodzi się do wzgórka kości krzyżowej, szew strzałkowy w wymiarze poprzecznym, przoduje ciemię tylne.

• Jeżeli główka znajduje się ok. 1 – 2 cm poniżej tej linii to mówimy, że główka jest ustalona w próżni (linia międzykolcowa jest niedostępna). W badaniu zewnętrznym niewielki odcinek części twarzowej czaszki nad spojeniem łonowym, tyłogłowie jest niebadane. W badaniu wewnętrznym punkt prowadzący na wysokości linii międzykolcowej lub nieco poniżej, szew strzałkowy przebiega skośnie, ciemię małe bliżej spojenia łonowego, zatoka kości krzyżowej jest jeszcze wolna.

• Główka ustalona w cieśni, gdy w badaniu wewnętrznym całe zagłębienie krzyżowe zajęte jest przez główkę, a do kolców kulszowych w ogóle się nie dochodzi.

• Główka w płaszczyźnie wychodu, gdy w czasie parcia ukazuje się małym odcinkiem potylica w szparze sromowej, szew strzałkowy w wymiarze prostym a ciemię małe od strony spojenia łonowego. W badaniu zewnętrznym III chwytem wyczuwamy barki płodu nad wchodem miednicy.

• Podczas badania wewnętrznego należy zwrócić uwagę na przedgłowie (obrzęk główki), które nie stanowi punktu prowadzącego, gdyż może nim być tylko część kostna główki. Przedgłowie może się wytworzyć przy przechodzeniu główki przez kanał rodny w przypadku wczesnego odejścia płynu owodniowego. Obrzęk ten może swym wierzchołkiem sięgać płaszczyzny wychodu podczas gdy główka nie będzie ustalona we wchodzie lub będzie ledwo ustalona we wchodzie.

Rozwieranie się szyjki macicy w ciąży donoszonej związane jest z dojrzewaniem. Metodą najczęściej używaną do oceny dojrzałości szyjki jest skala Bishopa. Zaproponował on ocenę w skali 0 – 3 pkt 5 parametrów. Jeżeli jest min. 9 punktów, to ocenia się, że szyjka jest dojrzała.

Parametry/pkt	0	1	2	3
rozwarcie (cm)	0	1 – 2	3 – 4	5 – 6
skrócenie (%)	0 – 30	40 – 50	60 – 70	80
pozycja płodu prowadzącego w stosunku do linii międzykolcowej (cm)	– 3	– 2	– 1 – 0	+ 1, +2
konsystencja	twarda	średnia	miękka
stosunek do osi pochwy	od tyłu	w osi	do przodu

Skala dojrzałości szyjki macicy według Bishopa.

• u pierwiastki

• najpierw dochodzi do rozwierania ujścia wewnętrznego i tworzenie lejkowatego zagłębienia

• stopniowe skracanie szyjki

• po zgładzeniu następuje rozwarcie ujścia zewnętrznego

• u wieloródek

• w ciąży ujście wewnętrzne rozwarte jest na ok. 1 – 2 cm

• pod wpływem skurczów macicy dochodzi do równoczesnego skracania szyjki macicy i rozwierania ujścia zewnętrznego i wewnętrznego szyjki macicy

• często w czasie ciąży ujście szyjki macicy jest rozwarte na opuszkę palca

OKRESY ROZWIERANIA SZYJKI MACICY

1. faza utajona – rozwieranie szyjki macicy do ok. 3 cm i zgładzenie jej do 80% ze strony mięśnia macicy nieskoordynowane skurcze charakterystyczne dla I okresu porodu

2. faza aktywna – rozwieranie od 3 do 10 cm (średnio 1 cm/h)