ĆWICZENIA VII

Uszkodzenia i choroby w obrębie stawu barkowego

Zespół bolesnego barku

Charakteryzuje się miejscowym bólem w okolicy stawu barkowego połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w stawie.

Przyczyny bolesnego barku

1. Zapalenie ścięgien stożka rotatorów

2. Przerwanie stożka ścięgnisto-mięśniowego

-Częściowe

-Całkowita

1. Zapalenie kaletki podbarkowej

2. Zmiany w ścięgnie mm dwugłowego

Zapalenie pochewki ścięgna

Przerwanie głowy długiej ścięgna

Zwichnięcie ścięgna

1. Bark zamrożony

2. Bark Milwaukee

3. Choroba stawu barkowo- obojczykowego lub ramiennego

Bóle barku i ograniczenia ruchomości

Występują w przebiegu:

-RZS

-ZZSK

-Po zawale serca (długotrwałe unieruchomienie)

-Niedowład połowiczny po udarze mózgu

-Choroba pęcherza moczowego

-Wysiękowe zapalenie opłucnej

Objawy kliniczne

1. Zapalenie ścięgien stożka rotatorów

-Ból nasila się przy unoszeniu ramion

-Ciężar kończyny wzmaga ból

-Ból po zewnętrznej strony barku, promieniujący, występuje w nocy

-Najczęściej zapalenie dotyczy mm nadgrzebieniowego

-Powikłaniem zapalenia ścięgien rotatorów jest zapalenie torebki stawowej

-Przyczyna stanu zapalnego są głównie złogi hydroksyapatytu

-Objaw bolesnego łuku

1. Uszkodzenie stożka rotatorów

1. Częściowe

-Może być wynikiem urazu, nadmiernego obciążenia

-Bolesność uciskowa w okolicy guzka większego

-Niemożność uniesienia ramienia do góry

1. Całkowite

-Objaw opadającego ramienia

-Zespół zdarzeń (podwichnięciem ku górze głowy kości ramiennej i uderzanie tej kości o wyrostek barkowy)

-Podłożem uszkodzenia stożka są zmiany zwyrodnieniowe

1. Bark zamrożony

-Obkurczanie torebki stawowej i zrost maziówki

-Zwłóknienie przestrzeni podpowięziowej

-Zanik m naramiennego i nadgrzebieniowego

-Całkowite zesztywnienie stawu (brak ruchu w stawie)

-Ból zmniejsza się z czasem i następuje stopniowo ograniczenie ruchomości

-Próba rotacji bolesna, bolesność uciskowa

1. Zapalenie ścięgna głowy długiej m dwugłowego

-Przyczyną jest przeciążenie, uraz

-Zapalenie głowy długiej m dwugłowego może doprowadzić do zlepnego zapalenia kości podbarkowej

-Bolesność ścięgna

-Bolesność w okolicy rowka międzyguzkowego

*Przerwanie głowy długiej m dwugłowego:

-W wyniku zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie

-Zwiotczenie m dwugłowego i uwypuklenie go podczas zginania łokcia

*Zwichnięcie ścięgna

-W wyniku zmian zapalnych lub zwyrodnieniowych

-Dochodzi do przesunięcia ścięgna m dwugłowego z rowka międzyguzkowego w stronę boczną

-Trzask przy rotacji zewnętrznej ramienia

1. Przewlekłe zlepne zapalenie kaletki podbarkowej

-Stan spowodowany w wyniku choroby stożka ścięgnistego lub zapalenia głowy długiej m dwugłowego

-Ból barku i ograniczenie ruchomości

-Zapalenie kaletki podbarkowej może doprowadzić do : kurczenia i zgrubienia torebki stawowej

-Zaczerwienienie i obrzęk

1. Bark Milwaukee

-Dotyczy tkanki okołostawowej stawu i kości

-Wysięk w stawie

-Jałowa martwica kości ramiennej (RTG)

-Ograniczenie ruchomości stawu, zanik mięśni

-Stożek ścięgnisty uszkodzony lub zerwany

-W tkankach miękkich okołostawowych złogi hydrokstapatytu

-Koślawość kolan

Przyczyny zespołu bolesnego łuku

- zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego

-Naderwanie ścięgna

-Złogi wapniowe w ścięgnie bądź kaletce

-Zapalenie kaletki podbarkowej

-Zmiany w obrębie guzka większego

• Ból pojawia się przy odwodzeniu ramienia w fazie środkowej ruchu pomiędzy 60-120 st. Faza początkowa i końcowa ruchu bezbolesna.

BADANIE BARKU

1. Obserwacja barku od przodu, tyłu, z boku i pozycji ustawienia szyi

2. Badanie palpacyjne:

• Stawu barkowo-obojczykowego

• Stawu ramiennego

1. Badanie zakresu ruchomości:

Staw ramienny (ograniczenie rotacji wew)

Stożek rotatorów (ograniczenie odwodzenia)

1. Badania dodatkowe:

RTG

Rezonans mag

Artroskopia

Artografia

LECZENIE ZESPOŁUBOLESNEGO BARKU

1. W okresie ostrym

Unieruchomienie kończyny na szynie odwodzącej

Ból zwalczać:

*NLPZ

• Glikokortykosteroidy

• Miejscowe wstrzyknięcie Lignokainy

Zabiegi miejscowe zimne okłady

1. Po wygaśnięciu ostrych objawów (po 1-3 dniach)

1. Fizykoterapia:

-Okłady cieplne

-Lampa Solux (filtr czerwony-przeciwzapalny)

-Magnietronik/terapuls

-Ultra

-Prądy interferencyjne

-Diatermia

1. Elektrostymulacje z ćw rozciągających

2. Kinezy:

-Ćw relaksacji poizometrycznej mm obręczy barkowej (głownie m piersiowy większy i podłopatkowy)

-Cw w odciążeniu i samowspomagane (zestaw bloczkowy, podwieszenie)

-Cw bierne

-Mobilizacja barku

-Pozycje ułożeniowe (kg w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji zewn – zakładanie rak za głowę)

1. Masaż klasyczny suchy obręczy barkowej

2. Zabieg operacyjny (zamrożony bark, całkowite przerwanie stożka rotatorów)

Zespół ciasnoty

Jednostka chorobowa w której dochodzi do ucisku stożka rotatorów przez przednie struktury łuku kruczo-barkowego, przednią 1/3 wyrostka barkowego, więzadło kruczo-barkowe i staw kruczo-barkowy.

Każdy ucisk stożka rotatorów zaburza jego funkcję obniżania głowy k ramiennej podczas czynności wykonywanych ponad głową co nasila proces ciasnoty

Stopniowa progresja oznacza zwężanie się przestrzeni podbarkowej w skutek tworzenia się ostróg na więzadle kruczo-barkowym i na dolnej powierzchnie przedniej 1/3 wyrostka barkowego.

Wszystkie te czynniki łącznie zwiększają nacisk na stożek rotatorów, co może prowadzić do jego przewlekłego zużywania się a nawet przerwania ścięgien stożka rotatorów

Pacjenci uskarżają się na ból barku, osłabienie mm, czasem na parestezje w górnym odcinka ramienia.

Ważne jest wykluczenie innych przyczyn takich dolegliwości np. zmian chorobowych w szyjnym odcinka rdzenia.

W przypadku ciasnoty konieczne jest odróżnienie pierwotnego zespołu od postaci wtórnej

Ścięgno m nadgrzebieniowego wspomaga stabilizację głowy k ramiennej wbrew jej pociąganiu w górę przez m naramienny.

ETAPY ZESPOŁU CIASNOTY PODBARKOWEJ

Etap 1: Obrzęk i stan zapalny

Typowy wiek: poniżej 25 r.ż choć może wystąpić w każdym wieku

Przebieg kliniczny: zmiany odwracalne

Objawy:

- tkliwość uciskowa nad guzkiem większym k ramienne

-Tkliwość uciskowa wzdłuż przedniego grzebienia wyrostka barkowego

-Bolesny ruch odwodzenia pomiędzy 60-120 stopni, przy oporze powiększający się do 90 stopni

-Dodatni objaw ciasnoty

-Zakres ruchu może być ograniczony przy znacznych podbarkowych zmianach zapalnych

Etap 2. Zwłóknienie i zapalenie ścięgien

Typowy wiek: 25-40 lat

Przebieg kliniczny: zmiany nieodwracalne mimo modyfikacjo czynności

Objawy: jak w etapie 1. Oraz: wyraźniejsze trzeszczenia tk miękkich w skutek bliznowacenia przestrzeni podbarkowej

Uczucie blokowania przy opuszczaniu ramienia o ok 100 st

Ograniczenie czynnego i biernego zakresu ruchu

Etap3. Ostrogi kostne i przerwanie ścięgien

Typowy wiek :>40 lat

Przebieg kliniczny: zmiany nieodwracalne

Objawy: jak w etapie 1 i 2 oraz: ograniczenie zakresu ruchów, większe przy ruchach czynnych

Zanik m podgrzebieniowego

OSŁABIENIE odwodzenia barku i rotacji zewnętrznej

Zmiany ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego

Tkliwość uciskowa stawu kruczo-barkowego

PIERWOTNY ZESPÓŁ CIASNOTY

Wynika z nieprawidłowych relacji mechanicznych miedzi stożkiem rotatorów a łukiem kruczo-barkowym

Rozwija się zwykle po 40 r.ż

Pacjent uskarża się na ból w przedniej części barku i w górnej bocznej części ramienia, osłabienie mm barku, utrudnione wykonywanie czynności ponad głową

W badaniu fizykalnym utrata ruchów lub zmniejszenie siły stożka rotatorów (wtórne następstwo bólu), zwykle dodatni objaw Hawkinsa i objaw ciasnoty Neera

Próby na ciasnotę wykonuje się wstrzykując 10 ml 1% lidokainy do przestrzeni podbarkowej- ustąpienie bólu i poprawa funkcji stożka rotatorów świadczy o tym, że był on spowodowany zmianami w jego obrębie (np. zapaleniem ścięgna stożka rotatorów, jego uszkodzeniem bądź ciasnotą)

Zespołowi ciasnoty może towarzyszyć zapalenie stawu barkowo-obojczykowego, co nasila dolegliwości i wzmaga uciska na stożek rotatorów-dodatkowy dyskomfort w okolicy tego stawu podczas rotacji wewnętrznej (np. przy sięganiu do pleców) lub ból przy odwodzeniu barku, tkliwość palpacyjna

ZESPÓL CIASNOTY WTÓRNEJ

Jest spowodowany przez zwężenie przestrzeni podbarkowej. Często przyczyna jest niestabilność stawu ramiennego lub łopatkowo-piersiowego.

U pacjentów z pierwotną niestabilnością stawu ramiennego dolegliwości są podobne jak w dysfunkcji stożka rotatorów

Utrata funkcji stabilizującej mm stożka rotatorów prowadzi też do nieprawidłowego górnego przemieszczania głowy k ramiennej oraz do mechanicznej ciasnoty dla stożka rotatorów pod łukiem kruczo-barkowym

U pacjentów z niestabilnością łopatki ciasnota wynika z wadliwego ustawienia łopatki w stosunku do kości ramiennej- niestabilność powoduje niedostateczne odciąganie łopatki, co umożliwia wcześniejsze oparcie się łuku kruczo- barkowego na niżej leżącym stożku rotatorów

Wtórna ciasnota występuje zwykle u osób młodszych często uprawiających dyscypliny sportowe związane z ruchami wykonywanymi nad głową

Przy badaniu fizykalnym należy szukać ewentualnych zmian towarzyszących w tym niestabilności stawu ramiennego z dodatnia próbą obawy i próbą relokacji lub nieprawidłowej funkcji łopatki (łopatka odstająca lub asymetryczne jej ruchy)

U pacjentów z ciasnot torebka tylna zanika rotacja wewnętrzna

Ciasnota torebki tylnej powoduje wymuszone przemieszczenie głowy kości ramiennej i stożka rotatorów w przód i w górę, co przyczynia się do wystąpienia zespołu ciasnoty

Leczenie przyczyny pierwotnej powinno doprowadzić do ustąpienia dolegliwości

Często przeocza się istnienie przyczyny podstawowej – niestabilności stawu ramiennego lub łopatki i wtedy ciasnotę wtórna leczy się jak pierwotną – dekompresja podbarkowa nasila wówczas dolegliwości, gdyż bark staje się jeszcze bardziej niestabilny

Kluczem do skutecznego leczenia jest wykrycie podstawowej przyczyny objawów ciasnoty w stosunku do patologicznej relacji pomiędzy łukiem kruczo-barkowym a stożkiem rotatorów

Leczenie zachowawcze

• Stosowanie NLPZ i właściwie zaprogramowanej fizjoterapii

• Początkowym celem rehabilitacji jest uśmierzenie bólu i odzyskanie zakresów ruchów

• Wstrzykiwanie kortykosteroidów do przestrzeni podbarkowej

• Kroi, UD

Wprowadzenie ćwiczeń ruchowych i wzmacniających

Można prowadzić bierne i czynne ćwiczenia, początkowo w odwiedzeniu ramienia do 90 st by uniknąć ciasnoty dla stożka rotatorów, w miarę ustępowania objawów zwiększa się zakres ROM:

• Ćwiczenia wzmacniające rozpoczyna się ramionami spoczywającymi z boku ciała w zamkniętym łańcuchu kinematycznym a do ćwiczeń w łańcuchu otwartym przechodzi się gdy ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu nie nasilają dyskomfortu barku

• Ćwiczenia te przywracają zdolność stożka rotatorów do obniżania i stabilizowanie głowy kości ramiennej co zwiększa przestrzeń podbarkową

W przypadku ciasnoty wtórnej ćwiczenia wzmacniające rozpoczyna się z ramieniem wygodnie ułożonym z boku tułowia by uniknąć pozycji prowokujących objawy niestabilności (np. odwodzenie z rotacja zewnętrzna). Z czasem dodaje się ćwiczenia z większym zakresem odwiedzenia. Na wczesnym etapie rehabilitacji nie kładzie się nacisku na wzmacnianie mięśnia naramiennego, by nie doprowadzić do nieproporcjonalnego zwiększenia skierowanej w górę siły działającej na kość ramienną.

Ćwiczenia stabilizujące łopatkę są ważne w ciasnocie pierwotnej i wtórnej ( znajdują się na nie przyczepy początkowe stożka rotatorów). Nieprawidłowe ruchy łopatki można leczyć przez stabilizowanie jej przylepcem.

Brak poprawy po 3 miesiącach – leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne:

W zespole ciasnoty pierwotnej wykonuje się artroskopową dekompresję podbarkową

Gdy przyczyna niestabilności stawu ramiennego jest ciasnota wtórna wykonuje się stabilizację metodą otwartą lub artroskopową

Zasady rehabilitacji po stabilizacji artroskopowej, która objęła naprawę obrąbka lub nałożenie szwów na torebkę są takie same jak po stabilizacja metodą otwartą chyba że do zszycia torebki stawowej stosowano energie termiczna (wymagany 3 tygodni okres ochronny po operacji, by nie doszło do rozciągnięcia torebki)

Stożek rotatorów tworzą mm:

• Podłopatkowy

• Nadgrzebieniowy

• Podgrzebieniowy

• Obły mniejszy

Stożek rotatorów spełni a 3 funkcje:

• Rotacja głowy kości ramiennej

• Stabilizacja głowy k ramiennej w zagłębieniu panewki poprzez docisk głowy do płytkiego zagłębienia

• Stabilizacja stawu ramiennego podczas skurczu innych dużych mm krzyżujących się z barkiem

Ze względu na specyficzna budowę, staw ramienny ma duży zakres ruchów, jest narażony na stałe przeciążenia u sportowców pracujących fizycznie.

Efektem zsumowania się niewielkich urazów są rozwijające się stany zapalne

Podczas badania fizykalnego należy poszukiwać:

• niestabilności barku

• ubytku rotacji wew. W st. Ramiennym

• ciasnoty tylnej torebki

• zespołu ciasnoty

• patologicznych zmian stożka rotatorów (zapalenia kaletki podbarkowej- bolesny łuk podbarkowy)

• tkliwość uciskowa podczas badania

• osłabienie rotacji zewnętrznej, odwiedzenia w płaszczyźnie łopatki podczas oporu

REHABILITACJA –STAN ZAPALNY STOŻKA ROTATORÓW:

• zwalczanie stanu zapalnego

• przywrócenie ruchomości(ćwiczenia bierne wspomagane, czynno – bierne)

• powolne i ostrożne wzmacnianie mm. stożka rotatorów i stabilizatorów łopatki

• wdrażanie całego organizmu pacjenta do aktywności fizycznej

• nauka pacjenta ćwiczeń rozciągających bark

• unieruchomienie ortezy, szyny

• farmakoterapia przeciwbólowa

CHOROBA STOŻKA ROTATORÓW przebiega w 3 stadiach:

• Stadium I-zapalenie kaletki maziowej –ból barku pojawia się po przeciążeniu ruchem na skutek ucisku i podrażnienia kaletki maziowej

• Stadium II-zapalenie torebki stawowej i ścięgien- ból występuje podczas pracy mięśni tworzących stożek rotatorów i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

• dolegliwości bólowe pojawiają się przy wykonywaniu czynności zżycia codziennego oraz w nocy podczas leżenia na chorym boku

• Stadium III-uszkodzenie stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

• ból jest silny trudny do opanowania szczególnie w nocy

• chory nie może wykonać czynnego ruchu w stawie barkowym

USZKODZENIE STOŻKA ROTATORÓW

• narasta z wiekiem

• najczęściej po 40 roku życia

• uszkodzenia zazwyczaj obustronnie

• u ok. 50% chorych w wywiadzie stwierdza się przebyty uraz barku

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY:

• w przebiegu chorób: RZS, dna moczanowa, stawy neurotroficzne

• wady wrodzone ,niestabilność barku, podwichnięcie, zwichniecie stawu barkowego, odłamanie guzka większego ramienia, RZS

• mikrourazy

• przeciążenia, pracy wykonywana ponad głową

USZKODZENIA STOŻKA ROTATORÓW MOŻE PRZEBIEGAĆ W NASTĘPUJĄCYCH STOPNIACH:

• Stadium I- obrzęk, krwawe wylewy, zapalenie kaletek, uszkodzenie odwracalne. Spotykane u osób młodych, siła mięśnia prawidłowa.

• Stadium II- stan włóknienia pierścienia rotatorów w wyniku przewlekłego stanu zapalnego, następuje rozerwanie mięśnia nadgrzebieniowego, stan najczęściej nie odwracalny, pojawia się w nocy podczas ruchu rotacji, osłabiona siła mięśniowa i zaniki mięśni.

• Stadium III- całkowite przerwanie pierścienia rotatorów i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, ból ograniczenie ruchomości odwiedzenia, charakter przewlekły, czasem ograniczony jest ruch bierny

• Stadium IV- zmiany kostne na wyrostku barkowym, odwapnienie guzka większego kości ramiennej, ból jak w stopniu III ale bardziej nasilony

• Stadium V- artropatia w całego st. Ramiennego i zmiany w chrząstce stawowej, nieodwracalna dysfunkcja stawu

OBRAZ KLINICZNY USZKODZENIA STOZKA ROTATOROW:

• ból podczas odwiedzenia, zginania samoistny- około przednia wyrostka barkowego, guzka większego

• ograniczenie lub brak czynnego odwiedzenia

• osłabienie mięśni obręczy barkowej, zanik mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego

• w badanie bolesny łuk (70-120 stopni odwiedzenia, zginania w przód)

• pacjent nie może kciukiem wyrostków kolczystych kręgów

• ograniczona rotacja wew., nasilający się bol w godzinach nocnych

• bolesności przyczepu mięśnia naramiennego

NAJCZĘSTSZE TESTY KLINICZNE

• test mięśnia nadgrzebieniowego (Jobea)

• test mięśnia podłopatkowego

• test opadającego ramienia

• test bolesny łuk

• test ciasnoty Neera

LECZENIE

• nieoperacyjne:

• NLPZ

• UD, magnetoterapia, jonoforeza

• kinezyterapia

• zaopatrzenie ortopedyczne

• operacyjne

WSKAZANIA:

• brak poprawy po leczeniu zachowawczym,

• nasilające dolegliwości bólowe,

• całkowite zerwanie pierścienia rotatorów

CEL:

• odbarczenie przestrzeni podbarkowej poprzez resekcje wyr. Barkowego

• osteotomia wyrostka barkowego

• resekcja kaletki podbarkowej

ZABIEGI WYKONUJE SIĘ METODĄ:

• otwartą- uwolnienie lub odłączenie mięśnia naramiennego od wyrostka barkowego lub obojczyka

• artroskopowa naprawa- spowalnia postęp rehabilitacji z powodu słabszego miejsca naprawy ze względu na pole dostępu

REHABILITACJA

• niezalenie od metody operacyjnej należy brać u pacjenta pod uwagę podstawowe procesy biologiczne

• rezultat rehabilitacji zależy jest od rozległości uszkodzenia, wieku pacjenta

• szybciej powracają do sprawności tkanki o dobrej formie, odtłuszczone

• powinno kłaść się nacisk na natychmiastowe uruchamianie, wczesne przywracanie dynamicznej stabilności stawu oraz przywracanie siły stożka rotatorów

• unikać przeciążenia gojących się tkanek

REHABILITACJA PACJENTOW Z USZKODZENIEM OSTRYM STOŻKA ROTATORÓW

• uskarżają się na ból, nagłe osłabienie kończyny, niemożność uniesienia, ruchy bierne zachowane, u młodych zaleca się operacyjna naprawę uszkodzonego stożka

CELE REHABILITACJI:

• nie naruszać gojących się tkanek miękkich

• szybkie i bezpieczne przywrócenie ROM

• przywrócenie dynamicznej kontroli głowy kości ramiennej

• poprawa siły mięśniowej, rotacji zewnętrznej, przywracanie równowagi mięśni

• zainicjowanie odwodzenia i zginania barku z oporem

• unikać ćwiczeń nadmiernie przeciążających bark

• stopniowe przywracania funkcjonalności barku

REHABILITACJA Z USZKODZENIEM PRZEWKLEKŁYM STOŻKA ROTATORÓW:

• może być zmiana bezobjawowa związana z fizjologicznym starzeniem się organizmu, większość pacjentów ma 50 lat i więcej, nie było urazu barku, zgłasza okresowe bólu nasilające się z czasem

• badanie fizykalne ujawnia zanik mięśni w dole nadgrzebieniowym, ruch bierny zachowany, trzeszczenie podczas ruchu, dolegliwości nasilają się przy opuszczeniu ramienia sponad głowy

• stosuje się leczenie zachowawcze, a następnie ewentualnie operacyjne