Segregacja medyczna
Segregacja medyczna (międzynarodowo uznany termin „triage” pochodzi od francuskiego słowa „trier” oznaczającego segregowanie, sortowanie) jest procesem polegającym na wstępnym badaniu poszkodowanych i kwalifikowaniu do udzielania pomocy medycznej w zależności od stopnia zagrożenia życia. Postępowanie takie po raz pierwszy zastosowano w okresie wojen napoleońskich. W jego konsekwencji dochodzi do podzielenia poszkodowanych na grupy w zależności od stopnia zagrożenia życia, pilności udzielania pomocy medycznej i wymaganej kolejności transportu do szpitala. Triage jest procesem dynamicznym trwającym przez cały okres działań ratowniczych, praktycznie do momentu, kiedy ostatnia ofiara odjedzie do szpitala.
W katastrofie, w czasie której miejsce zdarzenia, np. płonący budynek, stanowi zagrożenie dla ratowników medycznych segregację wstępną wykonują strażacy. Jest to bowiem jedyna służba, która może działać w strefie zagrożenia. Segregacja prowadzona będzie w sposób bardzo uproszczony i ograniczy się do oceny, czy poszkodowany może samodzielnie chodzić i opuścić strefą o własnych siłach, czy też nie i wymagać będzie wyniesienia poza rejon zagrożenia. Ten zakres postępowania jest wystarczający na tym etapie działań ratowniczych. W każdej innej sytuacji segregację prowadzić będą medyczne służby ratownicze.
Zadaniem pierwszego zespołu ratownictwa medycznego przyjeżdżającego na miejsce katastrofy, po określeniu warunków bezpieczeństwa, jest organizacja pomocy medycznej i rozpoczęcie segregacji medycznej poszkodowanych. W trakcie triageu najważniejszym zadaniem jest wyszukanie wśród poszkodowanych ofiar w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, czyli poszkodowanych, którzy bez udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej umrą na miejscu zdarzenia. Ofiary te po wstępnej stabilizacji wymagać będą transportu do szpitala w pierwszej kolejności i rozpoczęcia postępowania definitywnego w ramach tzw. „złotej godziny”. Największym błędem byłoby zabranie pierwszej napotkanej ofiary i udanie się z nią do najbliższego szpitala.
Na świecie opracowano wiele systemów segregacyjnych pozwalających w krótkim czasie ocenić wstępnie stan pacjenta. Przykładowo są to systemy S.T.A.R.T (ang. Simple Triage and Rapid Treatment), Triage Sieve, Careflight Triage. Przy opracowywaniu każdego z nich kierowano się myślą, by system był łatwy do zapamiętania, prosty i szybki w użyciu przez ratowników o różnym stopniu wyszkolenia medycznego. Wszystkie one opierają się na ocenie podstawowych funkcji życiowych - stanu świadomości, wydolności układu oddechowego (łącznie z oceną drożności dróg oddechowych), wydolności układu krążenia.
Przyjmując określone kryteria segregacyjne można podzielić poszkodowanych na trzy grupy i przydzielić im umowne kody kolorowe. Po wykonaniu segregacji medycznej poszkodowanych kieruje się do wyznaczonych sektorów - czerwonego, żółtego i zielonego - obszaru leczenia (punktu medycznego). Tam prowadzona jest w dalszym ciągu segregacja, prowadzone jest dokładne badanie (jeśli jest taka możliwość), rozpoczyna się wstępne leczenie i przygotowuje się ofiary do transportu do szpitala.
W wypadku skrajnej dysproporcji pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy przez służby ratownicze, konieczna może się okazać rezygnację z leczenia ofiar, których rokowanie, co do przeżycia jest bardzo złe, a które wymagają skomplikowanych i czasochłonnych metod leczenia. W konsekwencji podjęcia się wątpliwego w skutkach leczenia tych ofiar może dojść do zwiększenia umieralności wśród pozostałych uczestników zdarzenia. Na szczęście w warunkach polskich sytuacje takie nie zdarzają się często.
Przy dużej liczbie ofiar trudno sprawnie koordynować działania, zarządzać pomocą medyczną i jednocześnie zgromadzić i przekazać dalej choćby najważniejsze informacje o poszkodowanych. By wyjść temu wyzwaniu naprzeciw, w wielu służbach ratowniczych na świecie przygotowanych do działania w katastrofach znajdują się zestawy segregacyjne.
Zestawy segregacyjne
Zawartość zestawów segregacyjnych zależna jest od wielu czynników. W dużej mierze wynika ona z charakteru systemu ratowniczego i kompetencji ratowników mających korzystać z wyposażenia. Zestawy takie ułatwiają personelowi medycznemu zarządzanie medyczną stroną działań ratowniczych, pozwalają wyraźnie oznakować ratowników odpowiedzialnych za poszczególne etapy działań ratowniczych - koordynatora medycznego, lidera segregacji medycznej, lidera punktu medycznego, ratownika zarządzającego transportem do szpitala.
Znajdujące się w zestawie kody kolorowe w postaci kolorowych tabliczek czy taśm pozwalają na bardzo szybkie oznakowanie wszystkich poszkodowanych zgodnie z wynikami segregacji medycznej. Tym sposobem uzyskiwane są informacje o liczbie ofiar i doznanych przez nich obrażeniach, a co z tym idzie o stopniu zagrożenia życia i pilności udzielania pomocy. Są to bezcenne informacje dla Centrów Powiadamiania Ratunkowego gdyż umożliwiają sprawne zorganizowanie adekwatnej do potrzeb pomocy medycznej. W wielu zestawach znajdują się karty segregacyjne, dzięki którym można zachować niezbędne informacje o każdym poszkodowanym.
W warunkach rutynowego postępowania wiele informacji przekazywanych jest przez zespół ambulansu sanitarnego lekarzowi szpitalnego oddziału ratunkowego ustnie. W przypadku katastrofy z pewnością nie będzie to możliwe z powodu braku czasu i panującego ogólnie zamieszania. Ale i tak informacje muszą być na czymś zapisane. Profesjonalnie przygotowana dokumentacja (karta) w znacznym stopniu ułatwia to zadanie. W wielu zestawach znajduje się dodatkowe wyposażenie. Nóż ratowniczy, nożyczki, latarka są dobrym tego przykładem. Posiadanie rurek ustno-gardłowych pozwala ratownikowi zabezpieczyć drożność dróg oddechowych już na etapie segregacji.
System „AKATEX”
W chwili obecnej zaczynają już być dostępne na rynku polskim zestawy segregacyjne. Przy ich opracowaniu wykorzystano doświadczenia zagranicznych służb ratowniczych, ale wyposażenie starano się dostosować do specyfiki polskiego systemu ratowniczego. Zestawy zostały opracowane w dwóch wersjach mogących funkcjonować niezależnie. Wyposażenie ich jest jednak tak pomyślane, by wzajemnie się uzupełniały w miarę pojawiających się potrzeb. Nie zawsze jest konieczność korzystania z całego wyposażenia. W jednym zdarzeniu wystarczające będzie użycie taśm segregacyjnych, w innym nieodzowne będzie korzystanie z dokumentacji medycznej w postaci kart segregacyjnych.
Zestawy były wielokrotnie testowane podczas ćwiczeń symulujących zdarzenia masowe, organizowanych przez Instytut Ratownictwa Medycznego z Krakowa przy współpracy z Zakładem Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Zestawy powinny stanowić wyposażenie ambulansów sanitarnych, jednostek Państwowej Straży Pożarnej a także służb medycznych zabezpieczających porty lotnicze czy imprezy masowe.
Podstawowy zestaw segregacyjny AKATEX składa się z odblaskowych taśm segregacyjnych w kolorach czerwonym, żółtym, zielonym i biało-czarnym. Wstawienie sprężystego elementu do środka taśmy pozwala na szybkie umocowanie jej na kończynie poszkodowanego. Jest to w tej chwili jeden z najszybszych sposobów umieszczania kodów kolorowych na poszkodowanym. Materiały odblaskowe zapewniają widoczność ofiary w trudnych warunkach nocnych. Specjalnie skonstruowana torba pozwala zmieścić do 60 sztuk taśm. Dodatkowe wyposażenie stanowią latarka ręczno-czołowa, marker i długopis, raport z segregacji oraz raca świetlna pozwalająca w warunkach nocnych dostrzec ratownika odpowiedzialnego za triage z dużej odległości.
Podstawowym wyposażeniem drugiego zestawu są karty segregacyjne. Głównym ich zadaniem jest zachowanie informacji o poszkodowanym w sposób prosty, szybki i jednoznaczny w odbiorze. Zawierają one kody kolorowe (czarny, czerwony, żółty, zielony) w postaci odrywanych pasków. Dodatkowo karty zawierają specjalnie przygotowane miejsca na wpisanie najważniejszych informacji o poszkodowanym - podstawowe parametry życiowe, dane personalne, zastosowane leczenie, charakter doznanych obrażeń. Karty zostały pomyślane jako dokumentacja medyczna ofiary zdarzenia masowego. Pozwalają śledzić dynamikę stanu klinicznego, skuteczność zastosowanego leczenia i co ważne pozwalają ukierunkować uwagę następnych ratowników na dostrzeżone wcześniej zaburzenia. Wykonanie karty z papieru wodoodpornego znacznie utrudnia ich zniszczenie w trudnych warunkach atmosferycznych. Rozmiar kart i ich specjalna konstrukcja powodują, że są bardzo widoczne na ciele ofiary. Znajdująca się w zestawie lista ofiar zdarzenia masowego ma pozwolić koordynatorowi medycznemu uporządkować informacje o wszystkich poszkodowanych, sprawnie zarządzać przemieszczaniem się poszkodowanych w obszarze leczenia i w czasie transportu do szpitala. Umieszczenie w zestawie kamizelek z napisami koordynator medyczny i triage pozwala na wyraźne oznakowanie ratowników odpowiedzialnych za te elementy działań ratowniczych. Dodatkowo zestaw może być modyfikowany o dodatkowe wyposażenie, np. rurki ustno-gardłowe, nożyczki czy nóż ratowniczy lub latarkę.
Wstępna ocena poszkodowanego i triage
Słowo „triage" pochodzi z języka francuskiego i oznacza segregację, sortowanie. Triage po raz pierwszy zastosowano w czasie wojen napoleońskich, ewakuując i lecząc w pierwszej kolejności żołnierzy, którzy mieli największe szansę przeżycia i powrotu na linię frontu.
Podstawowym celem triage'u jest zapewnienie przeżycia i leczenia jak największej liczbie ofiar dostępnym nakładem sił i środków. W modelu tym nie zaleca się poświęcania np. 10 min ofierze, której stan jest na tyle ciężki, że nie rokuje przeżycia, podczas gdy na pomoc czeka jeszcze kilku innych poszkodowanych.
W latach 90. wprowadzono dwa modele triage'u. Triage przesiewowy, który polega na szybkiej ocenie sytuacji przez ratownika przy minimalnym badaniu i interwencji, dokładniej zostanie opisany poniżej. Triage medyczny to przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego i oceny szans przeżycia ofiary oraz zakwalifikowanie jej do właściwego leczenia.
Triage przesiewowy
W czasie segregacji na miejscu zdarzenia stosuje się podział na cztery grupy, oznaczone odpowiednimi kolorami. Są to:
- grupa o najwyższym priorytecie, „czerwona" - ofiary wymagające natychmiastowej pomocy, np. udrożnienia dróg oddechowych, zahamowania krwotokętniczego lub odbarczenia odmy opłucnowej;
- grupa o wysokim priorytecie, „żółta" - wszyscy pacjenci wymagający interwencji lekarskiej w ciągu 6 godz. lub mogący chwilę poczekać na interwencję;
- grupa o średnim priorytecie, „zielona" - wszystkie ofiary mogące poruszać się o własnych siłach (jeśli nastąpi zmiana tego stanu, wymagana jest ponowna ocena i kwalifikacja);
- grupa o niskim priorytecie, „czarna" - pacjenci, którym nie można już pomóc.
Kwalifikacja ofiar do grupy „czarnej" jest najbardziej kontrowersyjna. Jeśli sytuacja na miejscu zdarzenia (wystarczająca liczba ratownów i ilość sprzętu) na to pozwala, nikt nie musi być zakwalifikowany do tej grupy. Jednakże przy ograniczonych możliwościach należy taką segreguję przeprowadzić, aby zapewnić przeżycie i leczenie jak największej liczbie ofiar.
Kolejny krok to ocena częstości oddychania i stanu dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych wymaga natychmiastowej interwencji. Jeśli drożność dróg oddechowych jest zachowana, częstość oddechów 10/min lub >29/min oznacza ciężki uraz i jest wskazaniem do kwalifikacji do grupy o najwyższym priorytecie -„czerwonej".
Następnym etapem jest ocena powrotu napływu włośniczkowego. Przeprowadza się ją, uciskając niezbyt mocno płytkę paznokciową i po jej zblednięciu mierżąc czas powrotu normalnego zabarwienia. Jeśli wynosi on więcej niż 2 s, należy podejrzewać zaburzenia krążenia charakterystyczne dla wstrząsu i zakwalifikować chorego do grupy o najwyższym priorytecie. W niskiej temperaturze należy porównawczo wykonać badanie na sobie, ponieważ zimno powoduje spowolnienie powrotu napływu włośniczkowego.
Zawsze trzeba pamiętać, że stan pacjenta zmienia się (przeważnie pogarsza), zatem konieczne jest okresowe powtarzanie triage'u.
Segregacja medyczna dzieci
Segregację medyczną prowadzi się podobnie jak u dorosłych oceniając podstawowe funkcje życiowe, według schematu ABCD i E (A-airways, B-breathing, C-circultion, D-disability i E-exposure).
Systemy segregacyjne dla dzieci
Segregacja medyczna jest niezbędnym elementem działań ratowniczych w zdarzeniach masowych. Ma ona na celu wyszukanie wśród ofiar zdarzenia poszkodowanych w stanie zagrożenia życia i tym sposobem umożliwienie im uzyskania pomocy medycznej w pierwszej kolejności. Celem segregacji jest również uporządkowanie medycznych działań ratowniczych.. Omówione w poprzednich artykułach techniki segregacji medycznej dorosłych nie mają zastosowania w triage'u dzieci. Ze względu na zastosowane tam kryteria powodowałyby zjawisko określane jako „przesegregowanie” (ang. over-triage). Pojawiła się, zatem konieczność wypracowania systemu segregacyjnego, który można by było z powodzeniem zastosować u dzieci. System taki musi być prosty w nauczeniu i zastosowaniu, bezpieczny, szybki w działaniu, powtarzalny i najlepiej oparty na parametrach fizjologicznych.
Postaram się przybliżyć dwa najbardziej popularne systemy amerykański JumSTART i brytyjski Paediatic Triage Tape (Triage Sieve dla dzieci). Niewątpliwie zaletą obu przedstawionych schematów jest ich prostota. Stosowanie przyjętych kryteriów segregacyjnych pozwala na zminimalizowanie czynnika emocjonalnego w procesie segregacyjnym. Powstrzymuje również ratowników przed nieuzasadnioną medycznie kwalifikacją wszystkich dzieci do grupy czerwonej.
Powszechnie przyjęte i akceptowane kryteria segregacyjne stanowią również pewną formę „wsparcia emocjonalnego” dla ratownika dokonującego segregacji, często decydującego o życiu lub śmierci dzieci, ofiar zdarzenia masowego.
JumpSTART
W 1995 roku dr Lou E. Roming dokonała adaptacji systemu segregacyjnego START (ang. Simple Triage and Rapid Treatment - prosta segregacja i szybkie leczenie) na potrzeby segregacji dzieci. JumpSTART przebiega podobnie jak START w czterech etapach kolejno oceniających zdolność do chodzenia, oddech, nawrót kapilarny i stan świadomości.
W tym systemie dzieci w wieku poniżej jednego roku nie są kwalifikowane do grupy zielonej bez dokładniejszego zbadania. Kryteria segregacyjne dostosowane są do parametrów fizjologicznych dzieci w przedziale wiekowym 1-8 rok życia. (Tabela 2) Poszkodowanego w wieku powyżej ósmego roku życia należy oceniać już według kryteriów segregacyjnych START. Istotną różnicę pomiędzy systemami stanowi postępowanie w sytuacji utrzymującego się po udrożnieniu dróg oddechowych braku oddechu. W przypadku dorosłej ofiary jest ona w tym momencie kwalifikowana jako „nie do uratowania”. U dziecka wykonuje się jeszcze ocenę tętna obwodowego. Przy stwierdzeniu jego braku dziecko kwalifikowane jest również jako „nie do uratowania”. Natomiast, gdy stwierdza się obecność tętna obowiązuje ratownika wykonanie kilku próbnych wdechów, przynajmniej przez okres piętnastu sekund. Jeśli nie uda się przywrócić tym sposobem spontanicznego oddechu dziecko uznawane jest przez ratownika jako „nie do uratowania”. Jeśli oddech powraca, dziecku przyznawany jest kod czerwony, co oznacza konieczność udzielenia mu pomocy natychmiastowej przez innych ratowników. Przy ocenie stanu świadomości JumpSTART wykorzystuje się skalę AVPU (A-alert, V-voice, P- pain, U-unreactive). Stan świadomości oceniony tym sposobem na A, V, lub prawidłową reakcje na ból P pozwala ratownikowi zakwalifikować ofiarę do grupy żółtej. W pozostałych wypadkach przydzielany jest kod czerwony.
Do wad(?) tego systemu należy niewątpliwie konieczność poświęcenia dodatkowego czasu na podjęcie prób wentylacji w sytuacji braku oddechu u dziecka. Może to nieść ryzyko zakażenia albo wymuszać posiadanie przez ratowników dodatkowego sprzętu, np. masek do sztucznej wentylacji. Przez część ratowników JumpSTART uważany jest za zbyt skomplikowany.
Paediatric Triage Tape
Taśma segregacyjna stosowana w brytyjskim ratownictwie to przykład innego rozwiązania zagadnienia segregacji dzieci. Paediatric Triage Tape to wodoodporna taśma, podzielona na cztery segmenty
50-80 cm / 3-10 kg;
80-100 cm / 11-18 kg;
100-140 cm / 19-32 kg
>140 cm / >32 kg)
Każdy segment zawiera schemat segregacyjny triage sieve z kryteriami segregacyjnymi dostosowanymi do wieku dziecka. Podczas segregacji ratownik przykłada taśmę do ofiary. Wzrost dziecka określa przedział, z którego odczytywany jest właściwy dla wieku schemat segregacyjny.
Stosowanie tego rozwiązania ma swoje wady. Podczas zdarzenia masowego trzeba dysponować tego typu taśmą. Jedna taśma znajdująca się w zestawie segregacyjnym ogranicza korzystanie z tego rozwiązania tylko do jednego ratownika. Posługiwanie się taśmą niewątpliwie wymaga więcej czasu niż segregowanie „z pamięci”.
Ratownik stosujący system segregacyjny triage sieve nie ocenia dokładnie stanu świadomości. Ten element wstępnej oceny poszkodowanego brany jest pod uwagę dopiero podczas wtórnej segregacji.
Taśma ma też swoje zalety. Pozwala dokładnie ocenić stan małego pacjenta. Stanowi swoistego rodzaju ściągę dla ratownika prowadzącego segregację.
Podsumowanie
Zdarzenie masowe to zupełnie inna sytuacja od tych, jakie znane są z codziennej praktyki służb ratowniczych. W tego typu zdarzeniu niemożliwe jest udzielenie pomocy wszystkim poszkodowanym w jednym czasie. Koniecznością staje się przeprowadzenie segregacji medycznej i wybranie spośród wszystkich ofiar tych, którym pomoc musi być udzielona w pierwszej kolejności i tych, którzy na pomoc muszą lub mogą poczekać.
Gdy w zdarzeniu masowym obrażeń doznają dzieci sytuacja jeszcze bardziej się komplikuje. Naturalnym odruchem każdego ratownika jest otoczenie poszkodowanego dziecka maksymalną opieką. Ale czy w zdarzeniu masowym, przy skrajnej dysproporcji pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy, można to zrobić bez konsekwencji dla innych ofiar?
Mając na uwadze trudności w prawidłowej ocenie stanu klinicznego dzieci, trzeba się zastanowić jak prowadzić segregację, by w porę rozpoznać zagrożenie życia u dziecka i nie doprowadzić do sytuacji „niedosegregowania” (ang. under-triage). Przedstawione powyżej techniki segregacji dzieci stanowią próbę rozwiązania tego problemu.
Mam pełną świadomość tego, że materiał przedstawiony w tym artykule może wywołać mieszane odczucia wśród czytelników. W dobie współcześnie występujących zagrożeń każdy lekarz ratunkowy i ratownik medyczny powinien posiadać umiejętność przeprowadzenia prawidłowej oceny stanu klinicznego dziecka, również w sytuacji zdarzenia masowego.
8