System segregacji - START

 

System segregacji poszkodowanych popularnie nazywany TRIAGEM   (fr. segregacja, sortowanie) służy do oceny stanu poszkodowanego i rokowania na przeżycie następnej doby. Wprowadzenie systemu START (ang. Simple Triage And Rapid Treatment - prosta segregacja i szybkie leczenie) miało za zadanie uproszczenie procedur segregacji. Cel TRIAGU to pomoc jak największej liczbie ofiar wypadku w jak najkrótszym czasie. Triage ma zastosowanie, gdy mamy odczynienia z wypadkiem masowym lub katastrofą.

Wypadek masowy - jest to nagły wypadek, w którym uczestniczy duża liczba osób poszkodowanych. Pomocy w zdarzeniu masowym udzielają jednostki lokalne. Zdarzenie to wymaga przeprowadzenia segregacji medycznej. O uznaniu zdarzenia za masowe decyduje kierownik pierwszego przybyłego na miejsce zespołu ratowniczego.

Katastrofa - jest to zdarzenie w którym liczba ofiar przewyższa możliwości lokalnych służb ratowniczych. Jest to podstawowa kwestia różnicująca wypadek masowy od katastrofy.

          W tzw. fazie „konsolidacyjnej” zdarzenia masowego, jedną z czynności obok sprawnego zarządzania jednostkami ratowniczymi i nagromadzeniu całego potrzebnego sprzętu na miejscu zdarzenia, jest wstępna segregacja poszkodowanych. Należy pamiętać, iż segregacja ofiar wypadku masowego to proces dynamiczny, trwający do końca akcji ratunkowej. Bardzo często mamy do czynienia z nagłym pogorszeniem stanu poszkodowanego, co wiąże się z zakwalifikowaniem go do innej grupy poszkodowanych.

Prowadzący wstępna segregacje na miejscu zdarzenia oznacza poszkodowanych kodem barwnym : czerwony, żółty, zielony i czarny. Czas jaki ratownik może przeznaczyć na jednego poszkodowanego to 30 sekund. W Polsce wykorzystywany jest system segregacji START. W systemie tym kluczowa jest:

1. Ocena świadomości:

Skala AVPU :

A - ALERT - pacjent przytomny skupia uwagę

V - VERBAL, VOICE- pacjent reaguje na polecenia głosowe,

P - PAIN - pacjent reaguje na polecenia bólowe

U - UNRESPONSIVE - pacjent nieprzytomny , nie reaguje na bodźce

2. Ocena oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych

3. Ocena krążenia - tętno na tętnicy promieniowej lub/i powrót włośniczkowy

 Segregacje możemy podzielić na dwa procesy:

segregacje pierwotną - w celu wyodrębnienia grupy najbardziej poszkodowanych używamy kodu barwnego.

segregacje wtórną - prowadzi ją lekarz w miejscu zdarzenia po wprowadzeniu procedur ratowniczych

• Przykłady urazów w poszczególnych grupach oznaczonych kodem barwnym:
  
  czerwony - pomoc do 5 minut 
  - nieprzytomny
  - poszkodowany we wstrząsie
  - poszkodowany z OZW
  - poszkodowany w stanie astmatycznym
  - poszkodowany z oparzeniem dróg oddechowych
  - poszkodowany z niestabilną klatką piersiową
  - kobieta w ciąży
  - poszkodowany z urazem kregosłupa z porażeniem!
  - poszkodowany z mnogimi i wielomiejscowymi złamaniami kości długich
  
  żółty - pomoc do 20 minut
  - poszkodowani z izolowanym złamaniem kości podudzi
  - poszkodowani z izolowanym złamaniem kości obu kończyn górnych
  - poszkodowany z urazem kręgosłupa bez uszkodzeń rdzenia
  - poszkodowany z urazem głowy, przytomny lub splatany (A lub V ze skali AVPU)
  - poszkodowany bez widocznego urazu głowy, zachowujący się nielogicznie, irracjonalnie
  - dzieci do 6 roku życia;
  
  zielony - pomoc odroczona do 45 minut
  - osoby bez obrażeń;
  - osoby mogące same się poruszać (wyjść z miejsca zdarzenia o własnych siłach)
  - poszkodowani z powierzchownymi ranami
  - poszkodowani oparzeni do 10% I i II stopnia
  - poszkodowani ze złamaniem pojedynczych kości przedramienia, dłoni stopy
  
  czarny - osoby uznane za nie do uratowania
  - nieprzytomny bez oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych;
  - osoby bez tętna;
  - poszkodowany w widocznymi ciężkimi obrażeniami czaszki i uszkodzeniami tkanki mózgowej;
  - poszkodowani z obrażeniami całej powierzchni ciała z przewagą II i III stopnia;
  - rozległe urazy zmiażdżeniowe ciała.
  
  Kolor czarny przyznaje tylko i wyłącznie lekarz. Segregacje medyczną prowadzi lekarz, pielęgniarka ratunkowa, ratownik medyczny lub strażak ratownik.
  
  Segregacja to bardzo obciążające zadanie. Decyzja kogo należy ratować w pierwszej kolejności budzi wiele kontrowersji. Należy jednak pamiętać, iż nadmierne skupienie się na ofiarach zakwalifikowanych do kodu „czarnego”, zwiększyłoby liczbę ofiar śmiertelnych uprzednio uznanych za „do odratowania”

PRZYKŁADOWY  MODEL  AKCJI  RATOWNICZEJ  W  PRZYPADKU  SKAŻENIA  CHEMICZNEGO

ETAPY  AKCJI  RATOWNICZEJ




ORGANIZACJA  AKCJI  RATOWNICZEJ




SEGREGACJA  OFIAR  KATASTROFY  (TRIAGE)  CHEMICZNEJ

Segregacja ofiar katastrofy (ang. triage) - proces pozwalający na uratowanie maksymalnej liczby chorych przy ograniczonych środkach medycznych wynikających z nadzwyczajnej sytuacji wypadku masowego. Triage jest procesem dynamicznym (stan chorego może się zmieniać w czasie), a zatem powinno się go przeprowadzać przynajmniej dwa razy w ciągu akcji ratowniczej, tj. przed i po dekontaminacji lub przed transportem chorego z miejsca wypadku i po jego przyjeździe do szpitalnej izby przyjęć.

PRZYKŁADOWY  SCHEMAT  SEGREGACJI  W  REJONIE  SKAŻENIA

UWAGA!!! W miejscu skażenia mogą przebywać jedynie ratownicy zabezpieczeni w odpowiedni sprzęt ochronny, których zadaniem jest zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego i tamowanie ewentualnych krwawień u chorych zatrutych. Podstawowe i zaawansowane zabiegi reanimacyjne wykonuje się poza miejscem skażenia!!!

DEKONTAMINACJA

Dekontaminacja - proces polegający na usunięciu lub/i zneutralizowaniu substancji toksycznej, która podczas katastrofy chemicznej skaziła ludzi i sprzęt. Stosuje się dekontaminację fizyczną i chemiczną.

DEKONTAMINACJA FIZYCZNA	DEKONTAMINACJA CHEMICZNA
· woda - (usuwa substancję toksyczną, hydrolizuje, rozpuszcza) · adsorbcja - stosowana zawsze po zmyciu skóry chorego wodą lub wodą z mydłem. Polega na posypaniu skóry chorego materiałem adsorbującym np. mąką, talkiem, itp. · mechaniczna - delikatne starcie adsorbenta ze skóry chorego (nie wykonuj ruchów rozmazywania, szorowania)	· woda (usuwa substancję toksyczną, hydrolizuje, rozpuszcza) · wybielacze używane w warunkach domowych; zwykle 5%. Do odkażania sprzętu stosuje się nierozcieńczone 5%, do odkażania skóry 0,5% (1 część wybielacza na 10 części wody) NIE STOSUJ TEGO SPOSOBU W PRZYPADKU USZKODZONEJ SKÓRY!!!

UWAGA!!! Przy skażeniu skóry metalami zawsze należy usunąć je mechanicznie zanim zastosuje się płukanie wodą!

Definicje

- Zdarzenie jednostkowe - nagły wypadek, w którym poszkodowana jest jedna osoba i możliwe jest udzielenie jej pomocy medycznej w pełnym zakresie zgodnie z obowiązującymi procedurami medycznymi.

1 poszkodowany = jeden ZRM (bilans=0)

- Zdarzenie mnogie - nagły wypadek, w którym poszkodowanych jest więcej niż jedna osoba i możliwe jest udzielenie wszystkim poszkodowanym jednoczasowo pomocy medycznej zgodnie z obowiązującymi procedurami ratowniczymi.

1> poszkodowany = ZRM (bilans=0)

- Zdarzenie masowe - nagły wypadek, w którym jest duża liczba osób poszkodowanych i jest możliwe udzielenie wszystkim poszkodowanym pełnej pomocy z wykorzystaniem lokalnych sił i środków. Zdarzenie masowe zawsze wymaga przeprowadzenia segregacji medycznej, co oznacza, że nie wszyscy poszkodowani otrzymają pełną pomoc jednoczasowo.

- Katastrofa - nagłe zdarzenie, w którym liczba poszkodowanych ( i nie tylko) wymaga użycia sił i środków w liczbie przekraczającej możliwości lokalnych służb ratowniczych. Konieczne jest przeprowadzenie segregacji medycznej, czyli nie jest możliwe udzielenie wszystkim poszkodowanym jednoczasowej pomocy. 

Decyzje o uznaniu zdarzenia za masowe czy za katastrofę podejmuje pierwszy przybyły na miejsce zdarzenia dowódca jednostki PSP, który staje się Kierującym Działanimi Ratowniczymi - KDR


Podział katastrof:
- naturalne (powodzie. trzesienia ziemi, tsunami, tajfuny)
- techniczne (katastrofy budowlane, awarie tankowców)
- społeczne (zamieszki uliczne)
- intencjonalne (konflikty zbrojne, terroryzm)

Skutki katastrof mogą być różnorodne; to nie tylko ofiary w ludziach i zniszczenie mienia. Pamiętać należy o zniszczeniu środowiska, epidemiach chorób zakaźnych, pogorszeniu warunków ekonomicznych państwa czy nawet całych regionów świata.

Organizacja działań ratowniczych.

Bezpieczeństwo działań ratowniczych wymaga wyznaczenia "stref bezpieczeństwa". Odpowiedzialnym za tą czynność jest KDR

 Strefy działań służb ratowniczych:

- Strefa "ZERO", zniszczenia -  obszar bezpośrednio dotknięty katastrofą oraz pewien teren, na który rozciągają się bezpośrednie skutki katastrofy. W zależności od rodzaju katastrofy w strefie ZERO mogą działać tylko wybrane służby ratownicze, wyposażone w odpowiedni sprzęt, albo też do tej strefy wpuszczani są obok strażaków, np.ratownicy medyczni (sytuacja ta możliwa jest tylko za zgodą KDR).

- Strefa dyslokacji sił i środków (transportu) - obszar o nieznacznym stopniu zagrożenia dla służb ratunkowych. Na tym obszarze znajdują się: sztab akcji, samochody gaśnicze, samochody oświetleniowe, samochody operacyjne PSP, punkt segregacyjny.

- Strefa bezpieczna, ochronna -  obszar nieobjęty zagrożeniem, jest to miejsce dla PPM, lądowiska helikopterów, policji, składania zwłok, mediów, punktu informacyjnego, bazy dla działań poszczególnych służb.


 Fazy postępowania ratowniczego w katastrofach:

- Wstępna - pierwsze minuty od zdarzenia. Na miejscu nie jeszcze służb ratowniczych więc główną rolę w działaniach ratowniczych pełnią świadkowie zdarzenie lub osoby mniej poszkodowane. Ludzie są zdani sami na siebie. Najważniejszą czynnością jest nadanie sygnału "na ratunek"

- Konsolidacji -  rozpoczyna się w momencie przybycia na miejsce na miejsce zdarzenia pierwszych służb ratowniczych. Najważniejsza jest tu szybka mobilizacja służb ratowniczych, sprawne zarządzanie dostępnymi jednostkami ratowniczymi oraz zgromadzenie na miejscu katastrofy wszystkich niezbędnych służb. Jest to czas na rozpoznanie i ocenę zdarzenia, wstępną segregację ofiar i podjecie działań w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Od sprawności działań ratowniczych w tej fazie zależą rozmiary poniesionych strat w wyniku katastrofy.

- Usuwania skutków - obejmuje leczenie specjalistyczne poszkodowanych w szpitalach oraz usuwanie zniszczeń na miejscu katastrofy. W tym etapie rozpoczynają się procedury dochodzeniowe w celu wyjaśnienia przyczyn nieszczęścia.
Odległe usuwanie skutków obejmuje likwidację skutków zdrowotnych (np. psychicznych u poszkodowanych i ratowników), ekonomicznych i społecznych.

Nieco inny podział:
I. Izolacja - ograniczenie rozprzestrzeniania się katastrofy
II. Akcja ratunkowa - właściwe udzielanie pomocy, nie tylko medycznej;
III. Usuwanie skutków - bezpośrednich i odległych może trwać różnie długo.

Poziomy działań ratowniczych

- Strategiczny - działania sztabu kryzysowego. Zadania: zapewnienie dostępu do sił i środków, koordynowanie ewakuacji poszkodowanych (alokacja ), zapewnienie ofiarom pomocy socjalnej i psychologicznej, komunikowanie się z mediami. Jest to także poziom działań CPR.

- Taktyczny - działania sztabu akcji w miejscu zdarzenia. Sztabem akcji dowodzi oficer PSP, czyli KDR. Zadania: koordynacja działaniami, analiza bieżących zagrożeń, komunikacja ze sztabem kryzysowym. Na tym poziomie działa KMDR, zajmując się medyczna stroną akcji ratowniczej. KDR i KMDR muszą ze sobą ściśle współpracować.

- Wykonawczy - działania jednostek służb ratowniczych. Każda ze służb powinna mieć swojego koordynatora, osobę odpowiedzialną za działania danej jednostki i utrzymującą stałą łączność ze sztabem akcji.

Zadania Koordynatora Medycznych Działań Ratunkowych:
- ogólna ocena zdarzenia;
- powiadomienie dyspozytora CPR o rodzaju, rozmiarach zdarzenia oraz szacunkowej liczbie poszkodowanych;
- wyznaczenie miejsca na PPM, a w nim obszaru wtórnej segregacji, wstępnego leczenia i oczekiwania na transport.

---