Wybrane zagadnienia z transplantologii

Rodzaje przeszczepów

Przeszczepy - rys historyczny

Pierwsze przeszczepienia narządów na świecie

1954 Pierwsze na świecie przeszczepienie nerki

Joseph E. Murray; Brigham & Women's Hospital, Boston, MA

1966 Udane jednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki

Richard Lillehei i William Kelly; University of Minnesota, Minneapolis, MN

1967 Pierwsze na świecie przeszczepienie wątroby

Thomas Starzl; University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO

1968 Przeszczepienie samej trzustki

Richard Lillehei; University of Minnesota, Minneapolis, MN

1968 Pierwsze udane przeszczepienie serca

Norman Shumway; Stanford University Hospital, Stanford, CA

1981 Przeszczepienie serca i płuc

Bruce Reitz; Stanford University Hospital, Stanford, CA

1983 Pierwsze udane przeszczepienie płuca

Joel Cooper; Toronto Lung Transplant Group, Toronto General Hospital, Toronto Canada

1986 Pierwsze udane przeszczepienie obu płuc

Joel Cooper; Toronto Lung Transplant Group, Toronto General Hospital, Toronto Kanada

• Pierwsze udane przeszczepienie części wątroby od żywego dawcy
  Christoph Broelsch; University of Chicago Medical Center, Chicago, IŁ

1990 Pierwsze udane przeszczepienie płata płuca od żywego dawcy
Yaughn A. Starnes; Stanford Uniyersity Medical Center, Stanford, CA

Rodzaje przeszczepów

• autograft

• izograft

• allograft

Podział przeszczepów ze względu na umiejscowienie:

ortotropowy - umiejscowiony w identycznym typowym anatomicznie miejscu

heterotropowy - w innym miejscu niż anatomicznie

Organizacja pobierania narządów i zabiegów przeszczepienia.

Procedura po­brania przebiega zawsze w ten sam sposób i wymaga ścisłego przestrzegania tzw. „strategii 6 kroków".

Strategia 6 kroków obejmuje:

• identyfikację potencjalnych dawców narządów spośród osób zmarłych dotyczy wszystkich pacjentów OIT z objawami śmierci pnia mózgu w szpitalu;

• spełnienie wymogów prawnych i klinicznych niezbędnych do pobrania - ocena kliniczna dawcy, orzeczenie śmierci mózgowej zgodne z kryteriami, wykluczenie przeciwwskazań do przeszczepienia (zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe, nowotwory);

• spełnienie wymogów prawnych i społecznych ~ postępowanie zgodne z usta­wą o pobieraniu tkanek i narządów, właściwy kontakt z rodziną dawcy;

• opiekę nad potencjalnym dawcą - utrzymanie optymalnej czynności narzą­dów dawcy, co sprzyja prawidłowej czynności po przeszczepieniu; prawidłowe pobranie narządów do przeszczepienia (koordynacja pobrania wielonarządowego)

• właściwe zabezpieczenie narządu przed niedokrwie­niem i zapewnienie odpowiednich warunków transportu narządu;

• wybór odpowiedniego biorcy na podstawie ustalonych kryteriów medycz­nych.

Podstawy prawne transplantologii w Polsce

Ogólnopolski system gromadzenia i wymiany informacji oraz koordynacji pobrań narządów

Polskie wytyczne w sprawie rozpoznawania śmierci mózgu.

Według aktual­nie obowiązujących polskich wytycznych należy dokonać stwierdzeń i wykluczeń zgodnie protokołem orzekania śmierci pnia mózgu.

Dawca

1. identyfikacja dawcy

2. rozpoznanie śmierci pnia mózgu

3. opieka nad dawcą

DAWCY NARZĄDÓW ZMARLI WSKUTEK ŚMIERCI PNIA MÓZGU

najczęstsze przyczyny nieodwracalnego uszkodzenia OUN:

• cho­roby naczyniowe mózgu: pęknięty tętniak mózgu i wylew podpajęczynówkowy (50-59%),

• uraz czaszkowo-mózgowy (37-45%),

• rzadko pierwotny guz mózgu oraz niedokrwienne uszkodzenie mózgu w wyniku nagłego zatrzymania krążenia, uto­nięcia, zatrucia lekami lub samobójstwa (4-5%).

Poza kryteriami medycznymi wstępna ocena potencjalnego dawcy zmarłego w mechanizmie śmierci mózgowej oparta jest na ocenie hemodynamicznej według podziału przyjętego przez amerykańską organizację koordynacji pobierania narzą­dów (UNOŚ).

Kategoria A. Dawca hemodynamicznie stabilny: z ciśnieniem tętniczym skur­czowym powyżej 100 mm Hg, spontaniczną diurezą powyżej 100 ml/h i PaO₂ po­wyżej 100 mm Hg. Dawcy kategorii A są na ogół idealnymi dawcami wielonarządowymi.

Kategoria B. Dawca hemodynamicznie niestabilny. Wymaga podawania środków presyjnych w celu utrzyma­nia ciśnienia skurczowego krwi powyżej 100 mm Hg .

Większość dawców zakwalifikowanych począt­kowo do grupy B poprawia się podczas pobytu w OIT i kwalifikuje do pobrań wielonarządowych.

Kategoria C. Dawca hemodynamicznie niestabilny ze skąpomoczem lub bezmoczem. Brak odpowiedzi na podawane leki podwyższające ciśnienie.

Zaburzenia hemodynamiczne obserwowane u dawców zależą głównie od przyczyny śmierci i czasu pobytu dawcy na OIT. Wydłużający się czas od rzeczy­wistego wystąpienia śmierci mózgowej do jej formalnego orzeczenia ma nieko­rzystny wpływ na perfuzję narządów. Grupę dawców A charakteryzują niekwestio­nowane objawy śmierci mózgowej, zaistniałej najczęściej w wyniku masywnego izolowanego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i krótki czas pobytu na OIT. W grupie B czas pobytu dawców na OIT jest zwykle dłuższy. Śmierć mózgo­wa następuje często w wyniku niepomyślnego leczenia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W grupie C znajdują się dawcy po nieskutecznej reanimacji

oraz dawcy należący początkowo do grupy A i B, u których z dużym opóźnieniem podjęto procedury prowadzące do pobrania narządów.

OCENA ZMARŁEGO DAWCY NARZĄDÓW

Przed uznaniem zmarłego za potencjalnego dawcę narządów konieczna jest ocena kryteriów, które decydują o możliwości pobrania tkanek i narządów do przeszcze­pienia. Do czynności, które powinny być wykonane w pierwszej kolejności, należą:

1. Dokładne ustalenie przyczyny śmierci.

2. Zapoznanie się z przebiegiem choroby i chorobami przebytymi oraz wyklu­czenie:

• przeciwwskazań bezwzględnych,

• przeciwwskazań względnych,

• uzależnienia od narkotyków.

3. Ocena perfuzji tkanek i narządów oraz utlenowania krwi.

4. Wykonanie niezbędnych badań wykluczających ryzyko pobrania i przeszcze­pienia.

Bezwzględne przeciwwskazania do pobrania narządów od dawców zmarłych

1.Uogólnione zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze o nieznanej etiologii lub niepoddające się leczeniu. Zakaz pobrania narządów do przeszczepienia obej­muje osoby zmarłe:

1. HIV-dodatnie, z grupy zwiększonego ryzyka zakażenia AIDS,

2. HBV-dodatnie dla biorcy niezakażonego HBV,

3. HCV-dodatnie dla biorcy niezakażonego HCV.

2. Nowotwory złośliwe z wyjątkiem niektórych guzów mózgu raka
   podstawnokomórkowego

3. Uogólnione choroby naczyń (miażdżyca, cukrzyca, kolagenozy, amyloidoza).

Przeciwwskazania względne do przeszczepienia narządów od dawców zmarłych

1. Wiek dawcy > 70 lat.

2. Nadciśnienie tętnicze (czas trwania i nasilenie zmian narządowych).

3. Cukrzyca typu l (czas trwania i nasilenie zmian narządowych).

4. Długotrwałe stosowanie środków farmakologicznych toksycznych dla okre­ślonych narządów. Po wstępnej ocenie klinicznej potencjalnego dawcy i wyklucze­niu przeciwwskazań do pobrania dalsze decyzje zależą od spełnienia obowiązują­cych kryteriów dla poszczególnych narządów.

5. Alkoholizm, uzależnienie od środków farmakologicznych.

KRYTERIA WYBORU ZMARŁYCH DAWCÓW NARZĄDÓW UNACZYNIONYCH

Kryteria wyboru dawcy nerek:

Zgodność grup krwi ABO, ujemna próba krzyżowa, maksymalna zgodność HLA.

Nerki pobiera się od dawców kategorii A, B i C (pobrane przy bijącym sercu)

Nerki można pobrać od dawców po zatrzymaniu krążenia

Wiek dawcy 5-70 lat (istotny wiek biologiczny).

Wykluczenie przewlekłych chorób nerek.

Wydolne nerki

U dawcy należy ocenić stopień uszkodzenia naczyń w przebiegu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu l, kolagenozy, amyloidozy.

Kryteria wyboru dawcy wątroby:

Zgodność ABO. Wiek dawcy 5-50 lat. Krótki czas pobytu w OIT (< 7 dni).

Wykluczenie chorób wątroby, alkoholizmu, nosicielstwa HBV. Wykluczenie w czasie hospitalizacji: zatrzymania akcji serca, spadku ciśnienia rozkurczowego poniżej 80 mm Hg trwającego dłużej niż 20 min. Utrzymywanie OCŻ powyżej 5 cm H₂O, PaO₂ - 100 mm Hg. Dodatkowe informacje: Masa ciała i wzrost. Obwód brzucha.

Próby czynnościowe wątroby (aminotransferazy, bilirubina, koagulogram).

Kryteria wyboru dawcy serca:

Zgodność ABO (ujemna próba krzyżowa wykonywana w części ośrodków).

Wiek dawcy < 50. rż.

Wykluczenie chorób serca.

Brak cech rozległego urazu klatki piersiowej.

Krótki czas pobytu w OIT (< 7 dni).

Wykluczenie zatrzymania krążenia lub przedłużającego się spadku ciśnienia.

Dopamina we wlewie < 10 (mikrog/kg mc./min.

Wykluczenie toksoplazmozy.

Dopuszczalny czas całkowitego niedokrwienia 4 h.

Dodatkowe informacje:

Masa ciała i wzrost.

EKG, USG serca.

RTG Klatki piersiowej

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem ze stwierdzoną śmiercią pnia

Monitorowanie parametrów ważnych dla zapewnienia optymalnego ukrwienia narządów do pobrania

Podawanie leków i płynoterapia

Czynności pielęgnacyjne

Szacunek dla zwłok

Profilaktyka zakażeń

Rola pielęgniarki w opiece ad rodziną dawcy

ŻYWY DAWCA NARZĄDÓW

Od żywego dawcy można pobrać do przeszczepienia nerkę, fragment wątroby lub trzustki, płat płuca i odcinek jelit.

PRZESZCZEPIENIE NERKI OD ŻYWEGO DAWCY

Rodzinnym dawcą nerki może być bliźniak monozygotyczny, rodzeństwo, rodzice i dalsi krewni. Nerkę można pobrać także od osób z rodziny niespokrewnionych, związanych z biorcą emocjonalnie (współmałżonek, konkubent, przybrani rodzice), lub od osoby obcej. W Polsce można przeszczepić nerkę od osoby obcej po uzyska­niu zgody rejonowego sądu rodzinnego.

Dawcą nerki może zostać zdrowy dorosły osobnik ze zgodną lub identyczną grupą krwi ABO, przy ujemnym wyniku próby krzyżowej.

OPIEKA NAD PACJENTEM WE WCZESNYM OKRESIE PO TRANSPLANTACJI NERKI

Po zabiegu przeszczepienia nerki pacjent w pierwszej dobie powinien pozostawać na oddziale intensywnej opieki, wymaga on:

- monitorowania stanu hemodynamicz­nego

- prowadzenia bilansu wodno-elektrolitowego.pod kontrolą OCŻ, które powinno wynosić ok. 10 cm słupa wody.

• Należy utrzymywać normowolemię lub umiarkowaną hiperwolemie.

• Po transplantacji pacjent prawidłowo dializowany i z normokaliemią nie wyma­ga zazwyczaj wczesnej dializy, tendencje do hiperkaliemii mają chorzy z krwawie­niami. Po operacji dializę wykonuje się 2-3-godzinną, bez ultrafiltracji. Mimo że dializy otrzewnowe nie są przeciwwskazane, ze względu na możliwość przecieku płynu lub ryzyko zapalenia otrzewnej preferowana jest hemodializa.

• Cewnik Foleya usuwany jest z pęcherza moczowego w 2.-5. dobie, w zależności od diurezy, pacjent powinien odpowiednio często opróżniać pęcherz, aby uniknąć jego rozciągania.

• Bezpośrednio po transplantacji można obserwować prawidłową diurezę, anurie, oligurię lub poliurię.

• W razie oligurii należy sprawdzić drożność cewnika pęcherzowego, przetoczyć w ciągu 30 min 500 ml fizjologicznego roztworu NaCl i podać dożylnie 100-200 mg furosemidu.

• Po uzyskaniu diurezy należy uzupełniać płyny w stosunku l : l i utrzymać furosemid 5-10 mg/h.

• Przy utrzymującej się anurii lub oligurii rozpoznaje się opóźnioną czynność przeszczepu

• Nieodwracalne przyczyny braku czynności przeszczepu to: zakrzepica naczyniowa, niedo­krwienne uszkodzenie narządu lub nadostre odrzucanie.

• Odwracalne przyczyny opóźnionej czynności przeszczepu to: ostra martwica cewek nerkowych, ostre od­rzucanie, utrudnienie odpływu moczu (niedrożność cewnika, skrzepy w układzie kielichowo-miedniczkowym, zwężenia, ucisk przez krwiak, zbiornik chłonki), przeciek moczu lub przetoka moczowa, ostre bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerki, ostra nefrotoksyczność leków.

• Oliguria po przeszczepieniu od żywego dawcy występuje wyjątkowo i wymaga szybkiej interwencji.

• W przypadku zachowanych przepływów w nerce potwierdzonych w dopplerowskim badaniu USG lub scyntygrafii i wykluczeniu przyczyn urologicznych należy uznać, że przyczyną opóźnionej czynności przeszczepu jest ostra martwica cewek nerkowych. Ostra martwica cewek nerkowych po przeszczepieniu jest definiowana jako konieczność dializy w l. tygodniu lub brak poprawy czynności nerki w pierwszych dniach po transplan­tacji.

• Czynniki ryzyka wystąpienia ostre martwicy cewek nerkowych to: starszy wiek dawcy, długotrwała hipo-tensja przed pobraniem narządów, długi czas niedokrwienia zimnego. Czynniki ry­zyka biorcy to hipowolemia i hipotensja przed i po operacji.

• W okresie oligurii czynność nerki monitorowana jest dopplerowskim badaniem USG oraz biopsją przeszczepu.

Przyczyny pogorszenia czynności nerki przeszczepionej

Przednerkowe:

• hipowolemia, niewydolność serca.
  Nerkowe:

• proces ostrego odrzucania,

• przewlekła nefropatia przeszczepu,

• nawrót choroby podstawowej,

• zakażenie układu moczowego,

- nefrotoksyczność leków, np. niesteroidowych przeciwzapalnych,
aminoglikozydów.

Pozanerkowe:

• utrudnienie odpływu moczu (zwężenie moczowodu, kamica),

• zaburzenia unaczynienia tętniczego lub żylnego (zwężenie, zakrzepica).

Pogorszeniu czynności nerki często towarzyszy białkomocz i nadciśnienie tętni­cze.

Przyczyny białkomoczu mogą być następujące:

Przemijający:

• ostre odrzucanie,

• zakrzepica żyły nerkowej,

• zakażenie układu moczowego.

• przewlekła nefropatia przeszczepu,

• nawrót choroby podstawowej,

PROCES OSTREGO ODRZUCANIA PRZESZCZEPU NERKI

0-3 miesiące - wysokie ryzyko,

3-12 miesięcy - umiarkowane ryzyko.

• Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 10-25% w ciągu 1-2 dni, któ­remu może towarzyszyć spadek diurezy, ból w okolicy przeszczepu, stan podgo­rączkowy, sugeruje proces ostrego odrzucania.

• Częstość występowania epizodów ostrego odrzucania zależy od doboru immunologicznego, rodzaju stosowanej im­munosupresji, jakości przeszczepu i waha się od 10 do 50%.

• Narządy od zmarłych, u których występowały długie okresy zaburzeń krążenia, długo przechowywane, z bezmoczem pooperacyjnym wymagającym dializowania, są odrzucane częściej i bardziej agresywnie. Podobnie drugie i kolejne przeszczepy lub przeszczepy u osób produkujących przeciwciała przeciwko znacznemu (> 50%) odsetkowi daw­ców limfocytów.

Przy obecnych schematach immunosupresji częstość procesu od­rzucania zazwyczaj nie przekracza 20%.

OPIEKA NAD PACJENTEM W PIERWSZYM ROKU PO TRANSPLANTACJI

Prawidłowo wykonana próba krzyżowa, precyzyjna technika operacyjna, krótki czas niedokrwienia ciepłego przeszczepu, możliwie krótki czas jego przechowywa­nia i optymalna immunosupresja są czynnikami warunkującymi powodzenie.

Śmiertelność okołooperacyjna zdarza się wyjątkowo, a w ciągu 1.pierwszego roku po trans­plantacji, zwykle nie przekracza 4-5%. Przyczyną zgonu w tym okresie są najczę­ściej zakażenia lub powikłania sercowo-naczyniowe.

W ciągu pierwszego roku po transplantacji z powikłań najczęściej występują:

• proces ostrego odrzucania,

• działania niepożądane leków immunosupresyjnych,

• zakażenia oportunistyczne,

• brak współpracy ze strony pacjenta w przestrzeganiu zaleceń, zwłaszcza dotyczących przyjmowania leków immunosupresyjnych (ponad 20% biorców przyjmuje leki nieregularnie).

Dylematy etyczne związane z przeszczepianiem

Postawy społeczne wobec transplantacji

Stanowisko kościoła katolickiego wobec transplantacji

Problemy psychospołeczne chorego po przeszczepie

8

---