Konspekt do wykładu:
Opieka nad pacjentem po operacji.
Wyposażenie stanowiska w oddziale pooperacyjnym:
- przyłącze do tlenu i sprężonego powietrza
- przyłącze do próżni do odsysania i drenaży
- aparat i cewniki do odsysania
- respirator i worek oddechowy, ewentualnie maska CPAP
- monitor funkcji życiowych (EKG, NIBP, SpO2, temperatura, ETCO2)
- pompa infuzyjna (ewentualnie PCA)
- maska tlenowa i nawilżacz tlenu
- jednorazowe materiały zużywalne
- formularz nadzoru pooperacyjnego
- parawan
Dodatkowe wyposażenie oddziału poop:
- defibrylator, zestaw do drenażu j. opłucnowej
- zestaw do utrzymania drożności dróg oddechowych
- zestaw do tracheotomii / konikotomii
- urządzenie do ogrzewania płynów
W oddziale pooperacyjnym powinno być 1-1,5 stanowiska na salę operacyjną., 1 pielęgniarka na 2-3 pacjentów, lekarz anestezjolog.
Informacje zawarte w protokole przekazania :
Nazwisko i wiek pacjenta, rozpoznanie, rodzaj wykonanej operacji, rodzaj znieczulenia, liczbę i rodzaj wkłuć, drenów, cewników, sond, powikłania operacyjne, powikłania znieczulenia, utrata krwi, diureza, parametry życiowe, zalecenia (monitorowanie, leki, badania laboratoryjne).
Skale oceny pooperacyjnej wczesnej i późnej:
Skala Bromage'a
Stopień
|
Kryteria |
Stopień bloku |
I
|
Swobodny ruch kk. dolnych i stóp |
Brak (0%) |
II |
Tylko zgięcie w kolanach ze swobodnym ruchem stóp |
Częściowy (33%) |
III |
Niemożliwe zgięcie w kolanach , ruchy stóp możliwe |
Prawie kompletny (66%) |
IV
|
Kończyny dolne całkowicie nieruchome |
kompletny (100%) |
Skala Aldrete'a
AKTYWNOŚĆ
Porusza wszystkimi kończynami samodzielnie lub na polecenie 2 pkt
Porusza dwiema kończynami samodzielnie lub na polecenie 1 pkt
Nie porusza kończynami anisamodzielnie ani na polecenie 0 pkt
ODDECH
Oddycha głęboko, kaszel 2 pkt
Duszność lub płytki oddech 1 pkt
Bezdech 0 pkt
KRĄŻENIE
Ciśnienie +/- 20% wartości wyjściowej przed znieczuleniem 2 pkt
Ciśnienie +/- 20%- 50% wartości wyjściowej przed znieczuleniem 1 pkt
Ciśnienie +/- 50% wartości wyjściowej przed znieczuleniem 0 pkt
PRZYTOMNOŚĆ
W pełni przytomny 2 pkt
Budzi się na polecenie 1 pkt
Nie reaguje 0 pkt
KOLOR SKÓRY
Różowa 2 pkt
Blada plamista 1 pkt
Sina 0 pkt
Skala Ramsaey'a
POZIOM CZUWANIA
Chory przestraszony i pobudzony lub zniecierpliwiony, lub jedno i drugie 1 pkt
Chory współpracuje, zorientowany i spokojny 2 pkt
Chory spełnia tylko polecenia 3 pkt
GŁĘBOKOŚĆ SNU (oceniana na podstawie głosnego bodźca słuchowego lub stuknięcia w czoło)
Żywa reakcja 4 pkt
Powolna, ospała reakcja 5 pkt
Brak reakcji 6 pkt
Skala Stewarda
ŚWIADOMOŚĆ
Wybudzony 2 pkt.
Reaguje na bodźce 1 pkt
Nie reaguje 0 pkt
DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH
Kaszle na polecenie 2 pkt
Utrzymuje drożność dróg oddechowych 1 pkt
Wymaga pomocy dla utrzymania drożności dróg oddechowych 0 pkt
RUCH
Ukierunkowane ruchy kończynami 2 pkt
Nie ukierunkowane ruchy kończynami 1 pkt
Nie porusza się 0 pkt
Skala PADS (Postanaesthetic Discharge Score)
OBJAWY ŻYCIOWE
20% ubytku wartości przedoperacyjnych 2 pkt
20-40% ubytku wartości przedoperacyjnych 1 pkt
Powyżej 40% ubytku wartości przedoperacyjnych 0 pkt
AKTYWNOŚĆ I STAN UMYSŁOWY
Chory zorientowany, mający stabilny chód 2 pkt
Chory zorientowany albo mający stabilny chód 1 pkt
Chory niezorientowany, mający niestabilny chód 0 pkt
BÓL, NUDNOŚCI, WYMIOTY
Minimalne 2 pkt
Umiarkowane, ale wymagające leczenia 1 pkt
Ciężkie, wymagające leczenia 0 pkt
KRWAWIENIE POZABIEGOWE
Minimalne 2 pkt
Umiarkowane 1 pkt
Ciężkie 0 pkt
POBIERANIE PŁYNÓW I WYDALANIE MOCZU
Przyjmuje płyny, oddaje mocz 2 pkt
Albo przyjmuje płyny, albo oddaje mocz 1 pkt
Nie przyjmuje płynów, nie oddaje moczu 0 pkt
Wczesne powikłania pooperacyjne:
- zaburzenia oddechowe:
- niedrożność dróg oddechowych (zapadanie się języka, kurcz krtani)
- hipoksja ( zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji, niedodma, zwiększone
zapotrzebowanie na tlen, za niskie stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej, obrzęk
płuc, odma opłucnowa, zatkanie oskrzeli, zatorowość płucna)
- przedłużony bezdech i hipowentylacja (przedłużone działanie leków użytych do
znieczulenia, upośledzenie wentylacji na skutek bólu, otyłości)
- zachłyśnięcie
- zaburzenia układu krążenia
- spadek ciśnienia tętniczego (hypowolemia, sepsa, niewydolność krążenia, leki
rozszerzające naczynia, odma opłucnowa, zator płuc, tamponada serca, niewydolność
nadnerczy
- nadciśnienie tętnicze (ból, hipoksja, hipercapnia, hiperwolemia, nadmiernie
wypełniony pęcherz
- zaburzenia rytmu serca:
- tachykardia nadkomorowa (ból, hipowolemia, hipoksja, gorączka, posocznica, lek,
nadcczynnośc tarczycy, guz nadnerczy)
- bradykardia (ciężka hipoksja, inhibitory cholinoesterazy-neostygmina,
wyziębienie, wzrost ICP, wzrost IOP)
- dodatkowe skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy i nadkomorowy (hipoksja,
hipercapnia, zaburzenie elektrolitowe, kwasica, choroba niedokrwienna serca)
- zatrzymanie krążenia
- zespół małego rzutu (zawał mięśnia sercowego, zator t. płucnej, tamponada serca,
odma opłucnowa prężna)
- wyziębienie (utrata ciepła przez ranę operacyjną, zimne płyny, utrata ciepła przez płuca,
ochłodzona skórę) - objawy : senność spowolnienie, bradykardia, spadek ciśnienia
tętniczego, osłabienie oddechu, dreszcze)
- drżenia mięśniowe (głównie po anestetykach wziewnych)
- hipertermia (zakażenia istniejące wcześniej lub pojawiające się trakcie operacji,
przedawkowanie atropiny, zmniejszone oddawanie ciepła, pirogeny z krwi lub płynów,
hipertermia złosliwa)
- zaburzenia wodno elektrolitowe
- skąpomocz (hipowolemia, zespół małego rzutu, niedrożność cewnika)
- wielomocz (diureza osmotyczna spowodowana hiperglikemią, moczówka prosta)
- pobudzenie (hipoksja, hipercapnia, zatrzymanie moczu, rozdęcie żołądka, premedykacja
neuroleptykami, barbituranami, skopolaminą, ból, lek, odstawienie alkoholu lub środków
odurzających
- przedłużone budzenie się i stan nieprzytomności (resztkowe działanie opioidów,
anestetyków wziewnych, dożylnych, nadmierne zwiotczenie mięsni, antybiotyki, schorzenia
wątroby, choroby nerek, POChP, wiek, hipotermia
- nudności i wymioty
Czynniki usposobiajace: płeć zeńska, wiek-dzieci, choroba lokomocyjna, znaczna otyłość, niewydolność nerek, cukrzyca, choroby podstawowe takie jak zapalenie pęcherzyka żółć, wyrostka, niedrożność jelit, odźwiernika, wczesna ciąża, opóźnione opróżnianie żołądka, premdykacja opioidami, etomidat, etamina, izofluran, desfluran, opioidy, rodzaj operacji np. zezz, ucha srodkowego, operacje brzuszne i ginekologiczne, pooperacyjny spadek ciśnienia krwi, zmiany pozycji ciała
Zapobieganie : leki przeciw wymiotne w premedykacji, ograniczenie zastosowania opioidów, opróżnienie ewentualnie rozdętego żołądka, zastosowanie propofolu
Leczenie : dostateczne nawodnienie, leki przeciwwymiotne
Leczenie bólu pooperacyjnego
Definicja i rodzaje bólu:
Ból to : nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie wywołane przez istniejące lub też potencjalnie zagrażające uszkodzenie tkanek/narządów, odczucie, któremu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź ustroju.
receptorowy - niereceptorowy
fizjologiczny - patologiczny
ostry - przewlekły
Zjawisko powstawania odczucia bólowego nosi nazwę nocycepcji i obejmuje cztery procesy : transdukcję, transmisję, modulację i percepcję.
Transdukcja - zamiana bodźca bólowego (mechanicznego, termicznego, chemicznego) na impuls elektryczny
Transmisja - przekazywanie impulsu nerwowego poprzez włókna a nerwowe, rdzeń kręgowy do mózgu
Modulacja - modyfikowanie przewodzonej informacji bólowej zachodzące głównie w rogach tylnych istoty szarej rdzenia kręgowego
Percepcja - uświadomienie istniejącej stymulacji bólowej, zachodzące w korze mózgowej.
Tabela I Patofizjologiczne następstwa bólu.
Układ |
Następstwa patofizjologiczne
|
Efekt kliniczny |
krążenia |
wzrost kurczliwości i częstości pracy serca (w wyniku podwyższonego poziomu katecholamin i angiotensyny II) |
zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, zmniejszenie przepływu narządowego, ostra niewydolność krążenia
|
oddechowy |
zwiększone napięcie mięśni szkieletowych, spłycenie oddechu, upośledzenie kaszlu |
zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym, niedodma, zapalenia płuc, hypoksemia, hyperkapnia
|
pokarmowy |
wzrost napięcia zwieraczy, spadek napięcia mięśni gładkich zmniejszenie przepływu trzewnego, niedokrwienie jelit |
upośledzenie perystaltyki, rozstrzeń żołądka, niedrożność porażenna, uwolnienie zawartych w jelitach endotoksyn
|
wydalniczy |
wzrost poziomu ADH, reniny, aldosteronu, angiotensyny II,
spadek motoryki pęcherza i cewki moczowej |
zmniejszona produkcja moczu, zatrzymanie wody i sodu, zwiększona utrata potasu, retencja moczu w pęcherzu, wzrost ryzyka zakażeń
|
wewnątrz- wydzielniczy |
wzrost poziomu ACTH, kortyzolu, glukagonu, adrenaliny, zwiększenie oporności na insulinę |
katabolizm białek, lipoliza, hyperglikemia zaburzenia procesu gojenia
|
immunologiczny |
limfopenia, zaburzenia funkcji leukocytów i komórek T „killer” |
wzrost ryzyka wystąpienia i cięższy przebieg infekcji
|
krzepnięcia |
wzrost przylegania trombocytów spadek fibrynolizy |
wzrost częstości występowania zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej
|
Powszechnie używane skale oceny bólu:
Słowna skala oceny bólu brak nieznaczny powodujący powodujący dręczący dolegliwości cierpienie |
Wzrokowo-analogowa skala oceny bólu (VAS - Visual Analogue Scale) w ogóle bez bólu --------------------------------------------- najgorszy wyobrażalny ból |
Liczbowa skala oceny bólu 0 - brak bólu 10 - najgorszy wyobrażalny ból |
Leki stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego:
Opioidy:
Silne : morfina, fentanyl, sufentanyl, petydyna
Słabe : tramadol, kodeina, buprenorfina
Leki nieopioidowe:
Niesteroidowe leki przeciwzapalne: ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, piroksykam
Metamizol (Pyralgina)
Paracetamol
Leki miejscowo znieczulające :
Lidocaina, bupivacaina, mepivacaina
Agoniści receptora alfa2 : klonidyna
Drogi podawania leków przeciwbólowych : i.v., s.c., i.m., p.o., s.l., p.r., donosowo, podpajęczynówkowo, zewnatrzoponowo, doopłucnowo, w okolice dużych pni nerwowych.
Metody podawania leków przeciwbólowych:
metoda dawek frakcjonowanych
ciągły wlew
analgezja kontrolowana przez pacjenta
Analgezja kontrolowana przez pacjenta (Patient Controlled Analgesia - PCA).
W metodzie tej chory, gdy zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia strzykawkę naciskając przycisk znajdujący się w zasięgu jego ręki, w następstwie czego otrzymuje zaprogramowaną przez lekarza dawkę leku przeciwbólowego. Jednocześnie w strzykawce uruchamiany zostaje tzw. okres refrakcji, tj. blokada systemu podawania leku. Ogranicza ona możliwość zbyt częstego uruchamiania strzykawki, a tym samym przedawkowania leków. Pacjent dawkuje lek w zależności od własnych potrzeb, ale w zakresie bezpieczeństwa. Sprzyja to optymalizacji leczenia przeciwbólowego i eliminuje wpływ czynników zewnętrznych ,takich jak dostępność personelu średniego czy arbitralność w ustalaniu dawkowania. Metoda ta umożliwia zatem chorym indywidualne dostosowanie dawkowania analgetyku do poziomu znoszącego ból, bez wzrostu wystąpienia działań niepożądanych.
Koncepcja analgezji z wyprzedzeniem (preemptive analgesia):
Strategia zapobiegania rozwojowi nadwrażliwości układu nerwowego na bodźce bólowe w okresie okołooperacyjnym. Celem tego postępowania staje się zminimalizowanie lub też zabezpieczenie OUN przed wzrostem aferentnej stymulacji nocyceptywnej występującej w czasie operacji, co w konsekwencji prowadzi do ograniczenia rozwoju obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji, z równoczesnym zachowaniem mechanizmów percepcji bólu fizjologicznego, koniecznych do prawidłowej interpretacji powikłań w okresie pooperacyjnym. Takie postępowanie określane jest mianem „analgezji z wyprzedzeniem” (preemptive analgesia) i obejmuje oddziaływanie już w okresie przedoperacyjnym na rozwój procesów nocycepcji