TEMAT: Pielęgnowanie chorego wymagającego sztucznej wentylacji

Ocena stanu chorego leczonego respiratorem

1. Ocena skuteczność wentylacji na podstawie; ocenypodmiotowej, przedmiotowej i interpretacji wyników pulsoksymetrii, kapnometrii
   i gazometrii.

2. Stosowany tryb wentylacji (oddech kontrolowany, wspomagany, spontaniczny);

3. Obecność sztucznej drogi oddechowej (rurka intubacyjna lub tracheotomijna) i jej właściwości: rozmiar rurki, pewność umocowania, poziom umieszczenia rurki intubacyjnej.

4. Reakcja na prowadzenie sztucznej wentylacji: stopień relaksacji pacjenta, obecność kaszlu, krztuszenia się, kolor skóry.

5. Objawy potencjalnych powikłań wentylacji mechanicznej: brak lub osłabienie szmerów oddechowych nad polami płucnymi, ostry ból w klatce piersiowej, przesunięcie tchawicy, odma podskórna, zakażenia dróg oddechowych.

6. Bezpieczeństwo fizyczne: ryzyko awarii respiratora, zasilania w prąd, gazy medyczne, ryzyko urazu fizycznego wywołanego pobudzeniem psychoruchowym i/lub splataniem pacjenta.

7. Odłączenie od respiratora: ocena gotowości pacjenta i monitorowanie oddechów, tętna i ciśnienia tętniczego krwi, objętości oddechowej.

Stan nieprzytomności może być następstwem bezpośredniego uszkodzenia mózgu zaburzeń pierwotnych lub powstaje w przebiegu chorób ogólnoustrojowych i narządowych, np.: niedokrwienia i niedotlenienia mózgu, hipoglikemii, zatrucia.
Stan nieprzytomności może utrzymywać się od kilku minut do wielu miesięcy.

Przykłady diagnoz pielęgniarskich i planowanych interwencji u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową leczonych respiratorem.

Diagnoza I - Ryzyko nieskutecznego oczyszczania dróg oddechowych.

Planowane interwencje pielęgniarskie:

1. Ocena przyczyn zalegania wydzieliny w drogach oddechowych.

2. Ocena zalegania wydzieliny w drzewie tchawiczo-oskrzelowym.

3. Obserwowanie w kierunku wystąpienia wczesnych objawów niedrożności dróg oddechowych..

4. Oczyszczanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego u pacjentów ze sztuczną drogą oddechowa w razie potrzeby.

5. Utrzymanie właściwej temperatury i wilgotności gazów oddechowych.

6. Zapewnienie właściwego nawodnienia organizmu.

Diagnoza II - Zaburzenia wymiany gazowej.

Planowane interwencje:

1. Obserwacja parametrów oddechowych i cech oddechu.

2. Ocena saturacji, dążenie do poziomu SaO₂ > 90%.

3. Ułożenie w pozycji zapewniającej maksymalny komfort pacjentowi
   i optymalną wentylację.

4. Osłuchiwanie płuc w celu wykrycia istniejących zaburzeń lub przecieków powietrza.

5. Analiza wyników badania gazometrycznego, szczególnie w kierunku wzrostu PaCO₂, obniżenia PaO₂ oraz wahań pH krwi.

6. Ocena prawidłowości pracy respiratora oraz poprawności nastawienia zleconych parametrów.

Diagnoza III - Zaburzona komunikacja werbalna.

Planowane interwencje pielęgniarskie:

1. Nawiązywanie kontaktu z pacjentem.

2. Zapewnianie, że trudności w komunikacji są przejściowe.

3. Dostarczenie zastępczych środków komunikacji i nauczanie korzystania z nich.

4. Zachęcanie pacjenta do gestykulacji, używania mimiki twarzy, pokazywania palcem, ręką.

5. Unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności, nie używanie terminów medycznych.

6. Mówienie do pacjenta w sposób naturalny, bez zmiany intonacji, zdrobnień, pieszczotliwości itp.

7. Umieszczenie dzwonka w zasięgu ręki pacjenta i wyjaśnienia jak z niego korzystać.

8. Nauczanie rodziny kontaktu z chorym. Włączanie rodziny w pielęgnację.

Diagnoza IV - Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania (odłączenia) od respiratora.

Planowane interwencje pielęgniarskie:

1. Analiza przyczyn niepowodzenia poprzedniej próby odłączenia respiratora.

2. Określenie gotowości pacjenta do odzwyczajenia od respiratora.

3. Ustalenie wspólnie z pacjentem planu odzwyczajania od respiratora.

4. Wzmacnianie u pacjenta poczucia własnej wartości, pewności siebie i wiary w swoje możliwości.

5. Budowanie zaufania do personelu i środowiska, budowanie poczucia bezpieczeństwa.

6. Dbanie o właściwe wykorzystanie zasobów energetycznych: ułatwienie oddychania, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, właściwe odżywianie, zapewnienie wypoczynku i snu w nocy.

7. Redukowanie negatywnych efektów lęku i zmęczenia.

8. Zapewnienie komfortu fizycznego i emocjonalnego.

Uzupełniające źródła:

1. Maciejewski D.: Metody odzwyczajania od respiratora - część I. Medycyna Intensywna i Ratunkowa. 2003, 2, 65-72.

2. Oczenski W., Werba A., Harald A.: Podstawy wentylacji mechanicznej. Wydanie polskie pod red. Maciejewski D. α -medica Press, Bielsko-Biała, 2003.

1

---