OSTRA I PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK. ROLA PIELĘGNIARKI W DIAGNOSTYCE TERAPII I PROFILAKTYKI. ANALIZA PROBLEMÓW PIELĘGNACYKNYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK.
Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy). Objawami niewydolności będzie wyraźna zmiana objętości wydalanego moczu lub jego brak, narastanie objawów mocznicowego zatrucia organizmu oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi.
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK jest zespołem chorobowym charakteryzującym się nagłym pogorszeniem czynności nerek, przede wszystkim przesączania kłębuszkowego, prowadzącym do niedostatecznego wydalania z ustroju produktów przemiany materii oraz do głębokich zaburzeń w gospodarce elektrolitowej.
Do najczęstszych objawów zalicza się:
- ogólne, np. osłabienie cechy niedożywienia, zmiany ilości oddawanego moczu,
- skórne, np. suchość, bladość, świąd, zadrapania,
- ze strony przewodu pokarmowego niesmak w ustach”zapach mocznicowy” z ust, jadłowstręt, nudności, wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego,
- psychiczne, np. depresja;
- neurologiczne, np. bóle głowy, zaburzenia snu, neuropatia obwodowa, kurcze mięśni,
- ze strony układu krążenia, np. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca,
- hematologiczne, np. niedokrwistość, skaza krwotoczna,
- ze strony układu ruchu, np. bóle kostne i stwowe, osłabieni i zanik mięśni,
- ze strony narządów płciowych, np. zmniejszenie popędu płociowego, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność,
W zależności od przyczyny wywołującej chorobę rozróżnia się trzy postacie ostrej niewydolności nerki:
- Przednerkowa: która jest następstwem upośledzenie perfuzji nerek
Ostra niewydolność przednerkowa wywołana jest spadkiem przesączania kłębuszkowego w następstwie nagłego zmniejszenia się przepływu krwi przez nerki.W wyniku spadku ciąnienia w ostrej przednerkowej niewdolności dochodzi do niedokrwienia nerek i w konsekwencji do wybitnego wzrostu wchłaniania zwrotnego w cewkach wody i sodu. W moczu natomiast stwierdza się znaczne zwiększenie gęstości względnej ( ciężaru właściwego ) oraz stężenia produktów przemiany azotowej.
Leczenie
W ostrej niewydolności nerek wszystkie obserwowane zmiany mają charakter odwracalny. Leczenie polega na usunięciu przyczyny niewydolności , uzupełnieniu strat krwi i odpowiednim nawodnieniu chorego. W razie nieustępowania oligurii, mimo prawidłowego nawodnienia chorego i uzupełnienia ilości krwi krążącej, stosuje się dla uzyskania diurezy leki zwiększające wydalanie sodu lub/i mannitol.
Lekiem z wyboru jest furosemid, który rozszerza naczynia krwionośne i zwiększa ich ukrwienie, zwłaszcza korowe.Łącznie z furosemidem stosuje się często dopaminę we wlewie dożylnym- poprawia ona ukrwienie nerek rozszerzając naczynia, głównie korowe.
Brak efektu diuretycznego po zastosowanym leczniu wskazuje na przejście niewydolności przednerkowej w niewydolność nerkową (miąższową)
- Nerkowa: do której dochodzi na skutek uszkodzenia struktur nerki przez przyczyny zapalne lub niezapalne,
Przebieg i leczenie zachowawcze o.n.n.n.
Przebieg i leczenie o.n.n.n. zależy przede wszystkim od ewentualnych powikłań. Najczęściej jest dwufazowy i wyróżnić w nim można :
fazę skąpomoczu lub bezmoczu
fazę wielomoczu
Faza skąpomoczu
Trwa od kilku dni do kilku tygodni ( średnio 10-14 dni). Jest ona szczególniem niebezpieczna, ponieważ ponad 70% zgonów z powodu o.n.n.n. zdarza się w tym czasie. Wciągu pierwszych dni tego okresu pojawiają się objawy zależne od wypadnięcia zasadniczych funkcji nerek: wydalania wody, elektrolitów, jonu wodorowego i substancji azotowych. Rozwija się więc mocznica ze wszystkimi objawami klinicznymi i biochemicznymi. Chorzy stają się apatyczni, senni; skarżą się na bóle głowy, nudności, wymioty; mają duże pragnienie mimo przewodnienia; oddech jest głęboki, kwasicy
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.W fazie skąpomoczu mogą być ciężkim powikłanie klinicznym o.n.n.n. i często decydują o życiu chorego. Znajomość tych zaburzeń jest bardzo ważna, gdyż umiejętne postępowanie może zapobiec powstaniu niektórych zmian, a inne mogą zostać odpowiednio skorygowane. Zadaniem pielęgniarki jest prowadzenie bilansu wodnego, tj. dokładne notowanie strat wody oraz ilości przyjętych płynów.
Nerki nie wydalają wody, a ilość jej w organizmie szybko narasta w następstwie wzmożonego rozpadu białka i tłuszczu, co dostarcza dużo wody endogennej.
Dobowa ilość podanych płynów nie powinna przekraczać u chorego Nie gorączkującego 500-600 ml. W przypadku wzrostu temperatury ciała na każdy stopień powyżej 37 ºC dolicza się u dorosłych dalsze 500 ml; ponadto na każdy stopień temperatury otoczenie powyżej 25ºC należy dodatkowo dodać kolejne 150 ml. Jeżeli chory ma biegunkę lub wymiotuje, również odpowiednio zwiększamy dawkę podawanych płynów.
Należy podkreślić, że w fazie skąpomoczu chorzy są bardzo wrażliwi na przewodnienie i wykazują dużą skłonność do wystąpienia obrzęku płuc oraz obrzęku mózgu z drgawkami. Dlatego lepiej podawać mniej płynów niż za dużo. Ważna wskazówką prawidłowego nawodnienia jest codzienna kontrola masy ciała chorego. Przy prawidłowym prowadzeniu bilansu płynów powinna się ona zmniejszać o 200/300 g/d; utrzymywanie się stałej masy ciałą jest ostrzeżeniem o grożącym nadmiernym nawodnieniu. W okresie tym należy stosować dietę niskobiałkową, niskosodową i bezpotasową.
- Pazanerkowa; czyli zaporowa lub obstrukcyjna, której przyczyną jest niedrożność dróg odprowadzających mocz.
wewnątrz moczowodu - kamień, kryształy, guzy, skrzepy
zewnątrz moczowodu - guzy, zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej, nacieki, ropnie, nacieki zapalne jelita grubego
zmiany w pęcherzu - przerost prostaty, guzy pęcherza, neuropatia, skrzepy, kamienie
cewka moczowa - zwężenia
Objawy które towarzyszą poszczególnym fazom choroby:
I okres - obejmuje od zadziałania czynnika szkodliwego dla nerek do wystąpienia pierwszych objawów (skąpomoczu), długość jego trwania zależy od przyczyny osrej niewydolności nerek, może wynosić tylko kilka minut;
II okres - skąpomocz - W tym okresie chory oddaje coraz mniej moczu, aż do całkowitego bezmoczu. Mogą pojawić się obrzęki, wzrasta ciśnienie tętnicze, może dojść nawet do obrzęku płuc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni. (10- 14 dni) dochodzi do narastania zaburzeń, np. hiperazotemii, kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii;
III okres - wielomocz -Trwa przeciętnie 7-10 dni. W tym okresie stopniowo, a rzadziej dość nagle, zaczyna wzrastać ilość oddawanego moczu. Z powodu upośledzenia czynności cewek może ona dojść do kilku litrów na dobę.
W początkowym okresie wielomoczu parametry biochemiczne mocznicy mogą nie wykazywać tendencji spadkowej.
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Chorzy są skłonni do odwodnienia, utraty sodu i potasu. Dlatego ważną czynnością pielęgniarek w tym okresie jest prowadzenie dokładnego bilansu wodno-elektrolitowego. Wymagana jest codzienna kontrola jonogramu osocza oraz masy ciała. Ilość i skład podawanych choremu płynów, lekarz ustala indywidualnie, w zależności od strat przez nerki.
Szczególnie niebezpieczne jest znaczne zmniejszenie stężenia potasu w surowicy, co może być przyczyną nagłego zgonu. Hipokalemia przejawia się głównie zaburzeniami czynności mięśnia serca ( częstoskórcz, skurcze dodatkowe, migotanie komór ), mięśni poprzecznie prążkowanych ( osłabienie siły mięśniowej, a niekiedy nawet całkowite porażenie mięśni ) i mięśni gładkich. Często stwierdza się wzdęcie brzuch wskutek atonii jelit, a nawet mogą wystąpić objawy ich niedrożności porażennej. Występują również zaburzenia ze strony układu nerwowego, które objawiają się parastezjami i nadpobudliwością nerwową lub apatią.
W okresie wielomoczu przestrzeganie dokładnego bilansu wodno-elektrolitowego daje szybką poprawę stanu chorego. Czynność nerek ulega normalizacji.
Zarówno w fazie skąpomoczu i wielomoczu odporność chorych jest zmniejszona, często występują zakażenia układu moczowego i oddechowego, które leczy się odpowiednimi antybiotykami w dawkach zależnych od stopnia uszkodzenia nerek. Bardzo dużę znaczenie ma pielęgnacja:
toaleta jamy ustnej i drzewa oskrzelowego
zapobieganie niedotlenieniu płuc
profilaktyka przeciwodleżynowa
częsta zmiana opatrunków
utrzymywanie w idealnej czystości wszelkich zgłębników i cewników
Dla większości chorych leczenie zachowawcze o.n.n.n. jest bardzo poważne Około 50% chorych umiera w okresie skąpomoczu lub nawet wielomoczu. Śmiertelność zależy przede wszystkim od choroby podstawowej, prowadzącej do wystąpienia o.n.n.n., wieku chorego oraz współistniejących powikłań.
IV okres - zdrowienia - czyli pełnego powrotu czynności nerek do normy - powrót niektórych funkcji nerek występuje po około 6-12 miesięcach.
Oprócz tych objawów występują jeszcze:
- obrzęki wokół oczu, zwłaszcza u dzieci, obrzęki rąk i stóp, kostek
- pieczenie i bolesność w trakcie oddawania moczu
- częstomocz, oddawanie moczu w nocy
- ciemny, podbarwiony krwią mocz
- mętny mocz o ostrej woni przypominającej zapach amoniaku
- bolesność okolicy lędźwiowej poniżej dolnych żeber, nie nasilająca się podczas ruchu
- podwyższone ciśnienie krwi
- oporna na leczenie niedokrwistość
Objawy wspólne dla wszystkich postaci etiologicznym ostrej niewydolności nerek:
Retencja ciał azotowych
Kwasica metaboliczna
Hiperkaliemia
Hiperkalemia może być bezpośrednią przyczyną śmierci, dlatego konieczne jest codzienne śledzenie zachowywania się stężenia potasu. Zwiększenie tego stężenia jest wynikiem:
zaburzonego wydalania potasu przez nerki
nadmiernego uwalniania tego kationu z komórek
kwasicy metabolicznej, powodującej wędrówkę potasu z komórek przestrzeni pozakomórkowej
Duże stężenie potasu we krwi przejawia się głównie zaburzeniami czynności mięśnia serca oraz obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Spośród objawów ze strony układu krążenia wymienić należy:
zwolnienie akcji serca
różnego rodzaju zaburzenia rytmu
zatrzymanie akcji serca
Zburzenia funkcji układu nerwowego w przebiegu hiperkalemii objawia się ogólą apatią, parastezjami ( uczucie mrowienia i drętwienia kończyn i ust) oraz porażeniami wiotkimi mięśni.
Hiperkalemia nawet niezbyt znaczna, może być niebezpieczna, jeśli współistnieje ze zmniejszeniem stężenia jonów wapniowych w surowicy. Do innych zaburzeń elektrolitowych, obserwowanych w fazie skąpomoczu, należy zmniejszenia stężenia sodu i chloru w surowicy krwi.
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.
Kwasica metaboliczna w fazie skąpomoczu jest uwarunkowana niedostatecznym wydalaniem jonów wodorowych przez nerki. Jeż4eli stężenie wodorowęglanów spada poniżęj 14 mmol/l, a pH krwi poniżej 7,2 konieczne jest podanie choremu wodorowęglanu sodowego. Najskuteczniejszą metodą zwalczania ostrej kwasicy mocznicowej jest leczenie hemodializami lub dializami
Kwasica metaboliczna - objawy
Nasilony katabolizm białek (ujemny bilans białkowy)
Nasilony wzrost kaliemii
Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
Upośledzone działanie leków
Zmiany hematologiczne.
Niedokrwistość jest stałym objawem o.n.n.n. Wywołana jest z jednej strony niedoborem erytropoetyny, a z drugiej hemolizą lub krwotokiem. Liczba leukocytów powiększa się w pierwszych dniach bezmoczu, nawet przy braku dodatkowej infekcji.
Przyczyny:
Do zablokowania czynności wydalniczej nerek może dochodzić w przebiegu takich chorób, jak:
Wstrząs pokrwotoczny (uraz, odklejenie łożyska u ciężarnej)
Rozległe oparzenie
Posocznica (uogólniona ciężka infekcja)
Ciężka niewydolność krążenia
Przetoczenie krwi niezgodnej grupy
Zespół zmiażdżenia (rozległe uszkodzenie mięśni)
Ciężkie ostre zapalenie trzustki
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Szpiczak mnogi
Choroby naczyń zaopatrujących nerki, co prowadzi do ich zamknięcia
Zatkanie obu moczowodów (np. przez kamienie w przebiegu kamicy nerkowej) lub cewki moczowej (u mężczyzn z powodu powiększenia prostaty, u kobiet z powodu guzów macicy)
Zatrucie grzybami lub metalami ciężkimi
Niewydolność nerek może także wystąpić:
Po stosowaniu niektórych leków uszkadzających nerki
Po badaniach radiologicznych wymagających podania dużej dawki kontrastu (np. koronarografia)
DIAGNOSTYKA OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK
Diagnostyka ostrej niewydolności nerek oprócz rozpoznania ma za zadanie ustalić, czy ONN jest pochodzenia przednerkowego, nerkowego czy pozanerkowego.
Badania krwi: morfologia, mocznik, kreatynina, gazometria,wskaźnik krzepnięcia krwi (czas krwawienia i czas krzepnięcia), grupa krwi,
Badania obrazowe
Ultrasonografia - ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza zmian nowotworowych w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń ukrwienia nerek przy podejrzeniu zwężania tętnicy nerkowej, zakrzepicy żył nerkowych, niedokrwienia nerki przeszczepionej.
Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej
Urografia - służy do obrazowania nerek, dróg moczowych oraz pęcherza moczowego po dożylnym podaniu środka kontrastowego ( uropolina)
Pielografia - polega na uwidocznieniu dróg moczowych po podaniu środka kontrastowego do moczowodu w czasie cystoskopii lub do miedniczki nerkowej w czasie nakłucia miedniczki pod kontrolą USG.
Cystografia fikcyjna - polega na uwidocznieniu pęcherza moczowego po jałowym podaniu dopęcherzowym środka kontrastowego.
Angiografia - polega na kaniulacji przedskórnej naczyń obwodowych (udowych lub pachowych) i podaniu środka kontrastowego do łożyska naczyniowego nerki.
Tomografia komputerowa - przydatna w diagnostyce guzów nerek i nadnerczy.
Tomografia rezonansu magnetycznego - metoda z wyboru do oceny guzów nerki, torbieli nerkowych zakażonych;
Metody izotopowe - wykorzystują izotop technetu w ocenie filtracji kłębuszkowej i sekrecji cewkowej, pozwalają na ocenę udziału każdej z nerek w ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym krwi.
Biopsja Nerki - jest badaniem pozwalającym na mikroskopową ocenę miąższu nerki. Obraz mikroskopowy uzyskuje się poprzez pobranie wycinka nerki, sporządzenie z niego preparatów mikroskopowych, następnie poddanie ich ocenie pod mikroskopem.
Wskazania:
- Ostra niewydolność nerki
- białkomocz;
- Zespół nerczycowy;
- utrzymujący się ponad 6 miesięcy krwinkomocz lub krwiomocz,
- brak lub pogorszenie się czynności nerki przeszczepionej;
Przeciwskazania:
- jedyna nerka ( z wyjątkiem nerki przeszczepionej)
- skaza krwotoczna
- duże torbiele nerek
- Nowotwory nerek
- brak współpracy z chorym;
Powikłania:
Sercowo-naczyniowe
- nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca w przebiegu przewodnienia
- zaburzenia rytmu serca spowodowane dyselektrolitemią i niewydolnością serca
- mocznicowe zapalenie osierdzia
Neurologiczne
- obrzęk mózgu
Ze strony przewodu pokarmowego
- owrzodzenie stresowe (czasem krwawiące)
- mocznicowe zapalenie żołądka i jelit
Hematologiczne
- niedokrwistość
- tromboytopenia z upośledzoną czynnością płytek
Płucne
- obrzęk płuc
Immunologiczne
- zmniejszona odporność
Profilaktyka:
Utrzymywanie na prawidłowym poziomie wypełnienia łożyska naczyniowego, funkcji serca jako pompy oraz odpowiedniego poziomu hemoglobiny. Godna polecenia jest najprostsza, orientacyjna metoda wykluczenia hipowolemii jako przyczyny przednerkowej ONN. Polega na przetoczeniu 500-1000 ml soli fizjologicznej w ciągu 20-30 minut i obserwowaniu diurezy (wyjątek chorzy z niewydolnością krążenia).
Unikanie, jeśli to możliwe, podawania środków (leków), które mają właściwości nefrotoksyczne. Gdy jest to konieczne, stosowanie ich jedynie w sytuacji, jeśli spełnione będą wymagania zamieszczone w pkt. 1.
Zapewnienie prawidłowej podaży kalorii drogą doustną lub pozajelitową. Stanowi to nie tylko profilaktykę, ale jest również sposobem leczenia.
Diuretyki.
Rola diuretyków w profilaktyce nie jest całkowicie przekonująca. Z rozpatrywanych mechanizmów ich działania należy wymienić: pobudzanie do wydzielania prostaglandyn i rozszerzenie naczyń, zarówno przez mannitol, jak i diuretyki pętlowe, oraz zmniejszenie ciśnienia śródcewkowego przez mannitol i zmniejszenie zapotrzebowania tlenowego nerek, jakie wywołuje furosemid.
Mannitol jest skuteczny, jeżeli zostanie podany przed wywołaniem niedokrwienia.
Furosemid ma mniejsze właściwości zapobiegania rozwojowi ONN niż mannitol. Wzrost diurezy i utrzymywanie jej po podaniu dodatkowych dawek furosemidu pozostaje bez wpływu na funkcję nerek. W związku z tym za godne polecenia można uznać jednorazowe podanie 200-400 mg furosemidu w krótkotrwałym wlewie. Szczyt działania po podaniu dożylnym występuje po 5 minutach, a czas działania - 2 godziny. Jeżeli po podaniu mannitolu i furosemidu diureza nie wzrosła do co najmniej 100 ml/ godz., świadczy to o tym, że doszło do rozwoju ONN.
Duże dawki furosemidu działają ototoksycznie.
Dopamina poprawia przepływ nerkowy, zwiększa filtrację kłębkową, podaje się ją w dawkach 1-5 μg/kg/min.
Blokery kanału wapniowego.
W badaniach doświadczalnych potwierdzono
ochronną rolę blokerów kanału wapniowego, takich jak werapamil i diltiazem na rozwój ONN po epizodzie niedokrwienia, jeśli środki te zostały podane przed incydentem.
Leczenie ostrej niewydolności nerek:
Utrzymanie właściwej objętości płynów podawanych pacjentowi, tak by nie doszło do ich nadmiernej utraty lub przewodnienia chorego, o co łatwo w przypadkach anurii bądź oligurii.
Zwalczanie hiperkaliemii.
- podać dożylnie 10 ml 10% glukonianu wapnia
- podłączyć wysokostężoną glukozę z insuliną
- doodbytniczo podać wymienniki jonowe, np. Rezonium A
Zwalczanie kwasicy metabolicznej.
Wyrównać zaburzenia hematologiczne
Kolejną naczelną zasadą leczenia jest dostarczenie odpowiedniej ilości kalorii i azotu spełniając wymogi hiperalimentacji prowadzącej do dodatniego bilansu azotowego
U chorych przewodnionych ograniczenie podaży soli i wody oraz diuretyk pętlowy. Jeżeli nie udaje się uzyskać diurezy należy zastosować w celu usunięcia nadmiaru wody hemofiltrację lub dializę.
1.Leczenie przyczynowe
- korekcja hipowolemii - przetaczanie 0,9% NaCl a w masywnym krwotoku preparatów krwi lub krwiopochodnych
U chorych odwodnionych nie wolno stosować diuretyków, NSLPZ, inhibitorów ACE i ARB
- Leczenie niewydolności serca i wstrząsu
Ścisła kontrola ciśnienia tętniczego
Leczenie hiperkaliemii
Wyrównanie kwasicy nieoddechowej (wodorowęglan sodu)
Stosowanie odpowiedniej diety
Wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Hemiodaliza - dializa pozaustrojowa- zabieg wykonywany przy użyciu dializatora zawierający błonę półprzepuszczalną, w którym dzięki dyfuzji, osmozie i konwekcji przez tę błonę dochodzi wymiany osocza a płynem dializacyjnym wody oraz rozpuszczonych w niej substancji. Klasyczna hemodializa trwa 4-5 godzin i jest powtarzana 3 razy w tygodniu.
Rodzaje:
- hemodializy- klasyczną nisko przepływową, wysoko wydajną wysoko przepływową, jednoigłową, sekwencyjną, ze zmiennym stężeniem sodu w płynie dializacyjnym, codzienną, powolną nocną;
- wysoko wydajne techniki pokrewne: hemofiltrację, hemodiafiltrację, hemodializę , hemodializę połączoną z hemofiltracją.
Przewlekła niewydolność nerek -jest zespołem chorobowym, który rozwija się jako następstwo postępującego niszczenia wszystkich struktur nerek przez przewlekły proces chorobowy i zmniejszenia liczby czynnych nefronów. Charakteryzuje się stopniowym narastaniem upośledzenia funkcji homeostatycznej nerek, wewnątrzwydzielniczej oraz wydalniczej.
W przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wyróżnia się kilka okresów w zależności od stopnia upośledzenia czynności narządu:
Okres pierwszy utajona przewlekła niewydolność nerek
Przebiega bez żadnych objawów klinicznych. Przewlekłą niewydolność nerek rozpoznaje się na podstawie stopniowego zmniejszenia się wielkości filtracji kłębkowej, którą określamy za pomocą klirensu endogennej kreatyniny. Występuje także rozwijające się powoli upośledzenie zagęszczania moczu ( wykonuje się próbę zagęszczania moczu ) - pacjent nie wymaga szczególnego traktowania, leczenia, zmiany diety bądź trybu życia. Wymagana jest jednak kontrola lekarska co pół roku.
Okres drugi wyrównana przewlekła niewydolność nerek
Wejście w tę fazę choroby oznacza, że zniszczeniu przez proces chorobowy uległo więcej niż 50% czynnego miąższu nerkowego. Objawy kliniczne są zauważalne przez pacjenta i otoczenie.
Pierwsze objawy- zaburzenia dotyczą gospodarki wodnej rozwija się : wielomocz wyrównawczy. Pacjent oddaje w ciągu doby znacznie większą niż poprzednio ilość moczu. Ponieważ wielomocz rozwija się powoli i stopniowo, fakt ten może nie zwrócić uwagi pacjenta. Czasami pierwszymi objawami jest konieczność oddawania moczu w nocy. Innym objawem jest odczuwanie zwiększonego pragnienia oraz konieczność przyjmowania znacznie większych niż zwykle ilości płynów.
W tym okresie niewydolności nerek, organizm stara się rekompensować obniżającą się funkcję wydalniczą nerek.
Problem gospodarki sodowej. U części chorych należy nieco ograniczyć podawanie sodu ze względu na rozwijające się nadciśnienie tętnicze i cechy przewodnienia. Rozwój bądź też pogorszenie istniejącego już poprzednio nadciśnienia tętniczego może się przejawiać bólem głowy lub skłonności do krwawień np. z nosa. Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia i doprowadzić do wylewu krwi do mózgu lub do zawału mięśnia sercowego. Kontrola n.t. opóźnia postęp niewydolności nerek. Należy regularnie przyjmować leki i okresowo kontrolować wysokość ciśnienia tętniczego.
U innych chorych może rozwijać się „zespół utraty soli” , polegający na zwiększonym wydalaniu sodu z moczem. Pacjenci ci muszą muszą przyjmować większe ilości sodu np. dosalając potrawy.
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. Polegają one na zwiększeniu się we krwi stężenia fosforanów oraz zmniejszeniu się stężenia wapnia. Przeciwdziałanie tym zaburzeniom polega na przyjmowaniu węglanu wapnia. Ogranicza on wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego i dostarcza niezbędnego dla organizmu wapnia.
Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami produkcji erytropoetyny przez nerki. Leczy się ją przez zastosowanie erytropoetyny.
Okres niewyrównanej przewlekłej niewydolności nerek.
Spadek ilości czynnego miąższu nerkowego poniżej 25%. Dotychczasowe mechanizmy wyrównawcze organizmu uległy wyczerpaniu. Podwyższenie się we krwi stężenia pochodnych azotowych takich jak kreatynina czy mocznik. Nasileniu ulegają zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, wapniowo-fosforanowej, nadciśnienie i niedokrwistość. Stopniowo pojawiać się mogą objawy narządowe. Zmiany te świadczą o uszkodzeniu bądź podrażnieniu innych układów lub narządów.
Pierwsze trzy okresy, przy prawidłowym leczeniu farmakologicznym i przestrzeganiu zalecanej diety, mogą trwać wiele lat. Przebieg choroby pogorszyć może nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, zakażenia (szczególnie układu moczowego), odwodnienie i krwotoki. Wczesne opanowanie wymienionych powikłań często pozwala przywrócić poprzedni stan wydolności nerek.
Mocznica prawdziwa - najbardziej skrajna postać przewlekłej niewydolności nerek.
Leczenie zachowawcze przedłuża jedynie życie chorego. Przed śmiercią może uchronić pacjenta włączenie leczenia nerko zastępczego: dializoterapii lub transplantacji nerki.
Leczenie nerkozastępcze
Dializoterapia i transplantacja
W procesie hemodializy dominuje zjawisko dyfuzji zachodzącej poprzez błonę dializacyjną pomiędzy krwią pacjenta z jednej strony a płynem dializacyjnym z drugiej. Leczenie jest możliwe jedynie w ośrodku dializ. Średnia ilość zabiegów u jednego chorego wynosi około 150 w ciągu roku, a średni czas trwania zabiegu wynosi 4-5 godzin. W urządzeniu filtrującym krew przepływa przez bardzo cienkie kapilary (rurki) o gąbczastej powierzchni (jest to tzw. błona dializacyjna/błona filtrująca).
Rodzaje:
- hemodializy- klasyczną nisko przepływową, wysoko wydajną wysoko przepływową, jednoigłową, sekwencyjną, ze zmiennym stężeniem sodu w płynie dializacyjnym, codzienną, powolną nocną;
- wysoko wydajne techniki pokrewne: hemofiltrację, hemodiafiltrację, hemodializę , hemodializę połączoną z hemofiltracją.
Hemodializa typu High Flux jest zdecydowanie korzystna dla zdrowia chorych w okresie średnio i długoterminowym. Ten typ dializy wymaga jednak dializatorów z kontrolowanym procesem ultrafiltracji, doskonałego sytemu przygotowania i kontroli wody wykorzystywanej do przygotowania dializatu oraz specjalnych filtrów. W hemodializie High-Flux wykorzystywane są filtry o nieco większej średnicy mikrootworów, dzięki czemu z krwi mogą być usuwane większe cząsteczki; zwiększone jest też ciśnienie wewnątrz kapilar, co poprawia skuteczność usuwania produktów przemiany materii z krwi.
W hemodializie High-Flux bardzo ważny jest wybór właściwego filtra - filtry te różnią się między sobą liczbą i rodzajem kapilar, rodzajem sterylizacji, której są poddawane, średnicą porów oraz materiałem, z którego wykonana jest membrana.
W zakresie leczenia hemodializą pacjenci narażeni są na występowanie wielu powikłań:
- ostrych (hipotonia, zator powietrzny, kurcze mięśni);
-przewlekłych (zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, nadciśnienie tętnicze, świąd skóry, niedokrwistość, zmiany w układzie kostno-stawowym i neurologiczne,)
Drugą, rzadziej stosowaną metodą , jest dializa otrzewnowa. Polega ona na przechodzeniu toksyn mocznicowych i wody przez sześć warstw otrzewnej, która stanowi odpowiednik błony dializacyjnej sztucznej nerki. Do jamy brzusznej wprowadza się specjalnie przygotowany płyn dializacyjny. Wymagane jest założenie stałego dostępu poprzez stosowany najczęściej cewnik Tenckhoffa, który umieszcza się na stałe w jamie brzusznej pacjenta w miarę możliwości na dnie jamy otrzewnej, w jamie Douglasa. Ten cewnik pozwala na swobodne wprowadzanie i wyprowadzanie płynu z otrzewnej. W chwili obecnej rzadziej już stosuje się cewniki typu TWH (Toronto Western Hospital), typu Ash, czy też cewniki Moncrief-Popovich.
Wymiana płynu dializacyjnego przebiega w trzech etapach:
- napływ płynu do jamy otrzewnowej (zazwyczaj nie dłużej niż 15 min)
- zaleganie płyny dializacyjnego w jamie otrzewnowej (czas który decyduje o stopniu dyfuzji i ultrafiltracji - najczęściej około 4-6 godzin)
- wypływ płynu dializacyjnego (około 20 min)
Jednorazowo do jamy otrzewnej wprowadza się około 2 litry płynu dializacyjnego. Wraz z nim usuwane są z organizmu produkty przemiany materii i nadmiar wody. Wielokrotne wymiany tego płynu umożliwiają usuwanie toksyn. Zabieg można wykonywać w każdym szpitalu. Modyfikacją tej metody jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO). W tym przypadku chory (po odpowiednim przeszkoleniu) dokonuje kilku wymian płynu dializacyjnego wciągu doby w warunkach domowych. Zalety stosowania tej techniki wynikają z faktu, że pacjent nie jest "przywiązany" do sztucznej nerki lub łóżka szpitalnego, jak w przypadku hemodializy, które uniemożliwiają kontynuowanie leczenia sztuczną nerką. Dializie otrzewnowej najczęściej poddawane są dzieci z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek, chorzy z cukrzycą, niewydolnością wieńcową i sercowo-naczyniową, skłonnością do niskiego ciśnienia, zakażeni wirusami zapalenia wątroby (typu B i C) oraz wirusem HIV.
Chorzy zakwalifikowani do dializ oraz leczeni tą metodą są zgłaszani do centralnego rejestru osób oczekujących na przeszczep nerki. Kandydatem do przeszczepu jest każdy chory z nieodwracalną schyłkową niewydolnością nerek, u którego nie stwierdza się chorób
mogących doprowadzić do zgonu, pomimo powodzenia samego zabiegu. Przeciwwskazania do transplantacji zostały w ostatnich latach znacznie ograniczone. Zalicza się do nich uogólnione procesy nowotworowe, znacznie zaawansowaną miażdżycę, zwłaszcza tętnic mózgu i serca, nieodwracalne ciężkie uszkodzenia układu oddechowego i krążenia oraz zaburzenia psychiczne. Przeznaczoną do przeszczepu nerkę pobiera się od osób żywych lub zmarłych. Wynik zabiegu jest tym lepszy, im mniejsza jest różnica immunologiczna między dawcą i biorcą narządu. W każdym przypadku po transplantacji stosuje się leczenie immunosupresyjne, które zapobiega ostremu lub przewlekłemu odrzucaniu przeszczepu.
Przeszczep nerki
Przeszczep nerki jest również formą leczenia nerkozastępczego, tyle że w przeciwieństwie do dializoterapii wykorzystuje się nerkę pobraną od obcej osoby, u której stwierdzono objawy śmierci pnia mózgu (przeszczep ze zwłok), lub od blisko spokrewnionego z pacjentem członka rodziny (przeszczep rodzinny). Nerkę taką, po odpowiednim dobraniu na podstawie wyników typowania antygenów zgodności tkankowej pomiędzy biorcą i dawcą, podłącza się do dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej (bardzo często jako trzecią). Moczowód tej nerki jest wszczepiany do pęcherza moczowego biorcy. Pacjenci przez cały czas po przeszczepie muszą zażywać leki zapobiegające odrzucaniu obcej nerki przez ich organizm. Pomyślnie wykonany przeszczep nerki zapewnia niemal całkowity powrót do zdrowia na kilka do kilkunastu lat. Przeszczep rodzinny nerki stwarza szansę na wyleczenie znacznie szybciej, ograniczając wieloletnie oczekiwanie (na dializie) na przeszczepienie nerki pobranej ze zwłok.
Do bezwzględnych przeciwwskazań przeszczepów należą: >brak zgody chorego >zakażenie HIV >niewydolność wielonarządowa >zaawansowana choroba nowotworowa >zaawansowane zaburzenia psychiczne. Warunki powodzenia przeszczepu - zgodność tkankowa - właściwy dobór dawcy i biorcy - zastosowanie dobrego płynu prezerwacyjnego i metody prezerwacji dla transplantu - odpowiednie leczenie immunosupresyjne - umiejętność rozpoznania i leczenia procesu odrzucania narządu przez organizm biorcy - zapobieganie powikłaniom i ich leczenie
Ocena stanu odżywienia chorych z niewydolnością nerek |
|
Całościowa ocena stanu odżywienia chorych z niewydolnością nerek nie jest prosta. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek temu zagadnieniu nie poświęca się zbyt wiele uwagi wychodząc z założenia, że krótki czas trwania niewydolności i ścisła (lub ze znacznymi ograniczeniem podaży białka i niektórych składników mineralnych) dieta nie spowodują niekorzystnych następstw. Jedynym widocznym skutkiem takiego postępowania będzie wyraźny ubytek masy ciała chorego po kilku lub kilkunastu dniach leczenia. Powrót funkcji nerek oraz stopniowe znoszenie ograniczeń dietetycznych pozwolą na odrobienie strat w stosunkowo krótkim czasie. U chorych z niewydolnością przewlekłą ocena stanu odżywienia jest jednym z najważniejszych elementów oceniających prawidłowość naszego postępowania i skuteczność leczenia. Prawidłowość odżywienia pacjenta można ocenić na podstawie: wzrostu, ciężaru ciała, procentu niedoboru ciężaru ciała do wzrostu, a w niektórych przypadkach do wieku, grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia, na brzuchu i pod łopatką. Dobrym wykładnikiem antropometrycznym stanu odżywienia jest ocena masy mięśniowej, której prostym pomiarem jest obwód ramienia. Dla niektórych potrafiących to zrobić, doskonałym wykładnikiem stanu odżywienia jest ocena całkowitej wody ustroju oraz procentowa zawartość tkanki tłuszczowej. Stan odżywienia można ponadto ocenić na podstawie wyników badań laboratoryjnych krwi.
Najważniejszymi kryteriami oceny są: SKŁADNIKI ODŻYWCZE dobowa podaż składników odżywczych: białka, węglowodanów, tłuszczów, kalorii, składników mineralnych, witamin, płynów. BADANIA ANTROPOMETRYCZNE
wzrost, tempo wzrostu (dzieci) ciężar ciała, % niedoboru ciężaru ciała dla wieku, stosunek ciężaru ciała do wzrostu grubość fałdu nad mięśniem trójgłowym ramienia i pod łopatką BADANIA LABORATORYJNE KRWI stężenia białka całkowitego, albumin, transferryny stężenia w osoczu krwi mocznika i kreatyniny stężenia sodu, potasu, chlorków, wodorowęglanów, wapnia, fosforu nieorganicznego, magnezu stężenia glukozy (na czczo), trójglicerydów, cholesterolu i lipoprotein o dużej gęstości INNE BADANIA klirensy endogennej kreatyniny i mocznika, objętość wydalonego moczu badania radiologiczne układu kostnego (wiek kostny, cechy osteoporozy) Zaburzenia odżywiania chorych z niewydolnością nerek mogą być także następstwem nieprawidłowej przemiany cukrów i tłuszczów. Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek gorzej tolerują cukry. Przyczyną jest zmniejszona wrażliwość ich komórek na insulinę. Po spożyciu znacznych ilości węglowodanów, poziom cukru we krwi u tych pacjentów może przez dłuższy czas być podwyższony. Metabolizm tłuszczów u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek nadal nie jest w pełni wyjaśniony. Większość dializowanych pacjentów ma podwyższone poziomy trójglicerydów, wolnych kwasów tłuszczowych i cholesterolu. Zaburzenia te przyspieszają rozwój zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych. Zatrucie mocznicowe wywołane przewlekłą niewydolnością nerek, przypomina jeden wielki chaos metaboliczny z równoczesnym uruchomieniem przez organizm szeregu procesów przystosowawczych. Dializoterapia skutecznie znosi wiele objawów toksemii mocznicowej - ale nie wszystkie!
|