CABG (Coronary Artery Bypass Graft)

tak zwane przeszczepy omijające „by- pass” polegają na wytworzeniu nowych połączeń między aortą lub innymi dużymi tętnicami a segmentami tętnic wieńcowych (dystalnie od miejsca ich zwężenia lub zamknięcia), w celu doprowadzenia krwi do niedokrwionych obszarów mięśnia sercowego

Pomosty żylne.

Najczęściej wykorzystywanym pomostem do przęsłowania aortalno-wieńcowego, jest żyła odpiszczelowa wielka (rzadziej odstrzałkowa)

Wadą pomostów żylnych jest ich zamykanie się w dość krótkim czasie.

- żyły są słabo przygotowane do hamowania

procesów zakrzepowych.

- żyły nie są przygotowane do przepływu

pulsacyjnego.

Na proces chorobowy pojawiający się w żyłach wykorzystywanych jako pomost, składają się trzy podstawowe czynniki: zakrzep, przerost śródbłonka i miażdżyca.

Składowe te, są główną przyczyną znacznego zmniejszenia się liczby drożnych pomostów żylnych między 5-7 rokiem po zabiegu. Po 10 latach, 40% pomostów żylnych ulega zamknięciu, a w pozostałych 45% pojawiają się zmiany istotnie zwężające ich światło, natomiast 15% pomostów pozostaje niezmienionych.

Mimo, że autologiczne żyły nie są idealnym materiałem do pomostowania, nadal wykorzystuje się je w 80% przypadków, coraz częściej jednak są one tylko uzupełnieniem dla wykonanych pomostów tętniczych.

Pomosty tętnicze.

Charakteryzują się długotrwałą drożnością, odległą w porównaniu z pomostami wykonanymi z żyły odpiszczelowej (odstrzałkowej).

Często z wyboru stosuje się tętnicę piersiową wewnętrzną lewą lub prawą. Do głównych jej zalet należą dostępność, oporność na miażdżycę wynikającą z odmienności anatomicznej.

Odległe badania udowodniły, że 95% pomostów, do których wykorzystano tętnice piersiowe wewnętrzne jest drożnych po 10 latach, po 20 latach natomiast, drożność zachowuje 70% pomostów.

Oprócz w/w tętnic, wykorzystuje się także tętnicę promieniową. Ilość pomostów, oraz sposób połączeń, zależy od lokalizacji zmian miażdżycowych, oraz stopnia ich nasilenia w tętnicach wieńcowych

Wykonanie zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych, nie leczy przyczyn choroby niedokrwiennej czy zawału, lecz likwiduje jej skutki. Ten rodzaj zabiegu jest zabiegiem paliatywnym

Udowodniono, że wytworzenie pomostów między aortą i tętnicami wieńcowymi, poniżej zwężenia zabieg likwiduje lub zmniejsza dług tlenowy, likwiduje bóle serca i często poprawia funkcje obszarów, które powstawały w stanie przewlekłego niedokrwienia.

O zakwalifikowaniu chorego do leczenia operacyjnego decyduje chirurg wspólnie z kardiologiem, po zapoznaniu się ze stanem klinicznym chorego, oraz wykonaniu szeregu badań dodatkowych, takich jak: elektrokardiogram wysiłkowy czy badanie kontrastowe tętnic wieńcowych (koronarografia).

Kwalifikację do zabiegu operacyjnego podzielono na trzy klasy:

KLASA I

chorzy, u których leczenie operacyjne ma przewagę nad farmakologicznym zarówno pod względem przedłużenia życia, jak i znoszenia objawów choroby. Wskazania bezwzględne:

• zwężenie powyżej 50% pnia lewej tętnicy wieńcowej

• krytyczne zwężenia powyżej 70% trzech naczyń wieńcowych ze współistniejącą złą funkcją lewej komory

• krytyczne zwężenie w odcinku dogłowowym tętnicy między komorowej przedniej (zaopatrującej znaczny obszar mięśnia sercowego)

• ostialne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej

• powikłania po zabiegach przezskórnej koronaroplastyki, powodujące ostre zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej.

KLASA II

chorzy, którym zaleca się operacje, ale nie udowodniono dotychczas przewagi leczenia interwencyjnego nad leczeniem zachowawczym. Wskazania względne:

• krytyczne (> 70%) zwężenie trzech naczyń wieńcowych z dobrą funkcją lewej komory

• krytyczne zwężenie dwóch naczyń wieńcowych, które zaopatrują rozległy obszar mięśnia sercowego i z dobrą funkcją lewej komory

• krytyczne zwężenie tętnicy międzykomorowej przedniej w odcinku proksymalnym, która swoim unaczynieniem obejmuje znaczną część lewej komory serca z prawidłową funkcją lewej komory.

KLASA III

chorzy, u których operacja nie jest wskazana dlatego, że nie wykazano przewagi leczenia chirurgicznego nad farmakologicznym i PTCA.

Do tej klasy zaliczamy przeciwwskazania do zabiegu głównie u chorych, u których w obrazie angiograficznym naczyń wieńcowych dominuje rozsiana miażdżyca obwodowa, a dodatkowo stwierdza się również znaczne upośledzenie funkcji hemodynamicznej serca

Główne wskazania do CABG:

- zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej, tzw.

pnia o ponad 50%

- zwężenie trzech tętnic wieńcowych

z towarzyszącymi upośledzeniami funkcji LK

- brak możliwości wykonania PTCA lub wystąpienie

powikłań, albo nawrotów zwężenia po PTCA,

- mechaniczne powikłania zawału serca, jak

np. pęknięcie przegrody międzykomorowej

lub pęknięcie ściany lewej komory serca,

Główne przeciwwskazania do CABG:

- zwężenie tętnicy wieńcowej na całym jej przebiegu

(w odcinku proksymalnym i dystalnym)

- znacznie upośledzona czynność tłocząca serca

METODY OPERACYJNE

Klasyczne CABG

- wykonanie sternotomii (rozcięcie mostka 20-25 cm)

- po pobraniu naczynia - kaniula do Ao wstępującej

i PP + podłączenie krążenia pozaustrojowego

- schłodzenie organizmu do temp. 28-30 ^oC

- przetoczenie płynu bogatopotasowego

kardioplegiczny (1-2) litrów do opuszki Ao.

- zakleszczenie aorty.

Zabieg z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego na nieruchomym sercu

OFF PUMP CAB (OPCAB)

Zabieg bez krążenia pozaustrojowego na bijącym sercu. Użycie specjalnych „trzymaczy” stabilizujących ścianę serca

Minimal Invasive Direct CAB (MIDCAB)

Zabieg wykonany przez IV lub V międzyżebrze

Total Endoskopy CAB (TECAB)

Zabieg wykonany za pomocą robota

Powikłania wczesne operacji pomostowania

Śmiertelność szpitalna

- w świeżym zawale (z powodu powikłań zawału) ok 18,6%.

- we wczesnych operacjach pękniętej przegrody m-k i ostrej

niedomykalności mitralnej (25-50%).

Powikłania sercowe

- zawał okołooperacyjny i powstający w jego wyniku zespół niewydolności serca.

Zaburzenia rytmu serca

Inne

- mikrozatory

- jedno- lub obustronne porażenie przepony

- powikłania żołądkowo jelitowe

- perforacja przewodu pokarmowego

- niestabilność mostka

- niedrożność pomostu

- powikłania neurologiczne

- zakażenie ran

- ostre psychozy

TYPY WSZCZEPÓW:

WOLNE

- tętnica promieniowa

- tętnica nadbrzusza

IN SITU

- tętnica piersiowa

REHABILITACJA

I. Etap szpitalny

Okres I (przed zabiegiem)

- pełna współpraca z pacjentem, wyjaśnienie sensu ćwiczeń fizycznych, które będzie wykonywał przed i po zabiegu operacyjnym oraz nauka ćwiczeń. Usprawnianie powinno być podjęte odpowiednio wcześniej przed operacją (3-7 dni) i prowadzone systematycznie

Rodzaje stosowanych ćwiczeń:

• ćwiczenia oddechowe - nauka oddychania wszystkimi torami (górno- i dolnożebrowym, przeponowym, wybiórczo prawą i lewą stroną klatki piersiowej). Zapewniają one wentylację wszystkich segmentów i płatów płucnych oraz chronią przed ewentualnymi powikłaniami ze strony układu oddechowego.

• nauka efektywnego kaszlu - kaszel na przedłużonym wydechu lub podczas wydechu przerywanego. Ćwiczenia te pomagają w usuwaniu zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny, pozwalają na utrzymanie drożności oskrzeli i zapobiegają powstawaniu ewentualnych zmian zapalnych

• ćwiczenia oddechowe z pomocą butelki lub specjalnego przyrządu (trzykomorowy aparat z kuleczkami)

Okres II (po zabiegu)

Cel ćwiczeń:

• zapobieganie niedodmie, zmianom zapalnym w płucach, powikłaniom zakrzepowo - zatorowym kkd

• poprawa pracy przepony, mięśni brzucha, dodatkowych mięśni

oddechowych

• korekcja postawy ciała

• poprawa ogólnej kondycji

- Usprawnianie rozpoczyna się na sali intensywnej opieki (OIOM).

- Ćwiczenia rozpoczynają się od zmiany pozycji chorego z leżącej na półsiedzącą (z użyciem drabinki).

- Należy zwracać szczególną uwagę na klatkę piersiową, która po zabiegu jest szczególnie narażona na urazy, oraz jest źródłem dolegliwości bólowych (szelki, stabilizacja blizny).

- Zaleca się, aby pacjenci pozostawali przez większość dnia w pozycji siedzącej lub półsiedzącej, gdyż wpływa to na lepszą wentylacje płuc.

---