Współczesne poglądy na leczenie bólu i sedację w medycynie
ratunkowej

dr n. med. Waldemar Machała dr n. med. Adam Rasmus,

Postęp motoryzacji doprowadził do zwiększenia liczby wypadków komunikacyjnych. Coraz bardziej nowoczesne zabezpieczenia kabiny pojazdów polepszyły bezpieczeństwo kierowcy i pasażerów, nie zmniejszając (ze zrozumiałych względów) sytuacji pieszych ulegających częściej niż dawniej ciężkim uszkodzeniom ciała. Kierowcy i pasażerowie pojazdów stali się z kolei ofiarami przyspieszeń, będących wynikiem zderzenia- gwałtownego zahamowania, nawet jeżeli nie doszło u nich do naruszenia ciągłości powłok elementami uszkodzonego pojazdu.

Na przeżywalność ofiar wypadków wpływa pomoc udzielona przez:

1. świadków zdarzenia,

2. służby ratownicze przybywające na miejsce zdarzenia:

• straż pożarną,

• policję,

• pogotowie ratunkowe

Czynności, których wykonania oczekuje się od świadków zdarzenia i policji polegają na:

• udrożnieniu dróg oddechowych

• zatamowaniu krwotoku

• zapobieganiu utracie ciepła

• podjęciu dodatkowo czynności reanimacyjnych (jeżeli istnieją wskazania), a ofiara wypadku znajduje się poza pojazdem.

Zadaniem przybyłej na miejsce wypadku straży pożarnej jest:

• zabezpieczenie miejsca wypadku (np. neutralizacja rozlanej benzyny),

• wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych z pojazdu.

Do zadań Pogotowia Ratunkowego należy:

• nadzorowanie wydobycia ofiar wypadku z pojazdu

• wdrożenie (jeżeli są wskazania) czynności resuscytacyjnych

• udrożnienie dróg oddechowych

• zatamowanie krwotoku

• zabezpieczenie- usztywnienie kręgosłupa szyjnego (rdzenia kręgowego przed możliwością wtórnego urazu)

• rozpoczęcie tlenoterapii

• wprowadzenie do żył obwodowych kaniuli (kilku o maksymalnej osiągalnej średnicy)

• pobranie krwi do probówki, celem wykonania próby krzyżowej

• ochrona przed działaniem niskiej i wysokiej temperatury otoczenia

• wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta (stan świadomości- TS, GCS, układ oddechowy, układ krążenia)

• podanie środków przeciwbólowych lub/ i sedatywnych w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w czasie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze

• ponowne dokładne zbadanie pacjenta w karetce

• transport do szpitala.

U ofiar wypadków niekiedy można się spotkać z pobudzeniem psychoruchowym, uniemożliwiającym wykonanie podstawowych czynności takich jak np. wprowadzenie kaniuli do żyły. Przyczyną takiego stanu jest najczęściej niedotlenienie, wywołane wieloma przyczynami np. odmą opłucnową, bólem, hipowolemią, obturacją dróg oddechowych czy wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, bądź też jest ono również wywołane szeroko pojętym stresem. Leczenie niedotlenienia polegało będzie w warunkach pomocy doraźnej na podaniu w pierwszej kolejności tlenu (wdrożenie tlenoterapii). Ważne jest uświadomienie sobie, że poszkodowany nie posiada zdolności oceny swojego stanu. Jeżeli jego stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej wprowadzić do żyły kaniulę, rozpoczynając leczenie istniejących zaburzeń. Jeżeli pobudzenie psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.

Kierownik- lekarz zespołu reanimacyjnego, lub wypadkowego powinien po wykonaniu ww. czynności rozważyć, czy pacjent wymaga:

• monitorowanej opieki medycznej

• 
  analgezji

• sedacji

• analgezji i sedacji

• znieczulenia ogólnego:

• dożylnego

• dotchawiczego

• złożonego

Decydując się na postępowanie przeciwbólowe i sedację lekarz powinien sobie zdawać sprawę z niebezpieczeństw związanych ze znieczuleniem. Należą do nich:

• osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracja treści żołądkowej i krwi do dróg oddechowych)

• hipowentylacja (u oddychających spontanicznie) z następową hipoksją, hiperkapnią prowadząca w efekcie do zatrzymania oddechu i krążenia

• hipotonia

• skurcz krtani

• ograniczenie możliwości oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie pacjentów z urazem ośrodkowego układu nerwowego i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi).

Istnieje grupa lekarzy - głównie oddziałów chirurgicznych, ortopedycznych i neurochirurgicznych, która jest przeciwna stosowaniu w pomocy doraźnej opioidów i sedacji. W ich przekonaniu postępowanie to powoduje „zamazanie obrazu choroby". Leczenie bólu i ewentualne prowadzenie sedacji jest integralną częścią udzielanej poszkodowanemu pomocy. Więcej szkody przynosi transport pacjenta z obrażeniami, prowadzącymi do wystąpienia wstrząsu urazowego; następstwa katecholaminemii mogą np. u pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową prowadzić do zawału mięśnia sercowego (w wyniku tachykardii, deficytu tlenowego mięśnia sercowego). Ponadto lekarz zespołu ratunkowego decydując się na podanie leków powinien dokładnie ocenić stan pacjenta (zarówno kliniczny jak i neurologiczny). Obecna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń bez konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent odczuwający silny ból nie jest wiarygodnym w ocenie rozległości obrażeń pacjentem). Wydaje się, że u ofiary wypadku należy:

• przeprowadzić dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane z mechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwa, miejscem zajmowanym w pojeździe, rodzajem i wektorami działających sił i przyspieszeń)

• wykonać badanie tomograficzne głowy (u każdego poszkodowanego, który stracił przytomność albo doznał urazu głowy: nawet bez utraty przytomności)

• wykonać w oddziale pomocy doraźnej w pierwszej kolejności rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a następnie usg jamy brzusznej; w uzasadnionych przypadkach należy wykonać diagnostyczne nakłucie otrzewnej

• poddać pacjenta badaniom ustalonym przez przybyłych do działu przyjęć specjalistów.

Przeciwko podawaniu opioidów i leków sedacyjnych przemawiać ma możliwość spowodowania depresji oddechowej i związanego z nią niedotlenienia. Zapobiec temu można zatrudniając w zespołach reanimacyjnych JEDYNIE anestezjologów (a w przyszłości także lekarzy medycyny stanów nagłych; lekarzy wypadkowych), którzy posiadają największe doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu niewydolności oddechowej.

Podobnie, więcej szkody powoduje podanie mniejszej dawki środka przeciwbólowego - opioidu, niż podanie dawki pełnej tj. wystarczającej do uśmierzenia bólu (np. do opanowania bólu spowodowanego poparzeniem niekiedy konieczne jest kilkukrotne przekroczenie dawki klinicznej).

Opioidy i środki wywołujące sedację podaje się w warunkach doraźnych w dwóch etapach:

1. na miejscu wypadku, transporcie i w czasie diagnostyki

2. na bloku operacyjnym w czasie zabiegu wykonywanego w trybie pilnym.

Postępowaniu temu towarzyszyć MUSI leczenie wstrząsu. W czasie udzielania pomocy na miejscu wypadku, podczas transportu i diagnostyki pacjent powinien być należycie monitorowany. Monitorowanie powinno obejmować:

monitorowanie kliniczne:

• stan ogólny (stan świadomości)

• szerokość źrenic

• zabarwienie powłok, ciepłotę i wilgotność skóry

• wypełnienie włośniczek

• tor oddychania

• tętno obwodowe (wypełnienie, napięcie itp.)

monitorowanie przyrządowe:

• częstość tętna

• saturację krwi włośniczkowej

• ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą pośrednią

• temperaturę ciała (naskórkową, lub przełykową u pacjentów nieprzytomnych)

• parametry wentylacyjne:

• tor oddechu (rodzaj oddechu mechanicznego)

• stężenie tlenu w mieszanie oddechowej

• objętość oddechową

• częstość oddechów

• końcowo- wydechowe stężenie dwutlenku węgla

Monitorowanie w sali operacyjnej obejmuje dodatkowo:

• ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą bezpośrednią

• oznaczenie gazometrii krwi tętniczej

• diurezę minutową i godzinową

• parametry specjalne (ciśnienie wewnątrzczaszkowe oraz inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne w oparciu o wprowadzony do tętnicy płucnej cewnik Swana- Ganza).

Środek znieczulający- przeciwbólowy i sedatywny podany na miejscu wypadku powinien charakteryzować się:

• skutecznym usuwaniem niepokoju

• bezpieczeństwem tj. powodować uspokojenie zależne od dawki przy minimalnym wpływie na krążenie i oddychanie

• wywołaniem zmniejszenia ruchliwości pacjenta

• brakiem jakichkolwiek niekorzystnych interakcji z innymi środkami, które mogą być zastosowane

• możliwością odwrócenia działania (antagoniści)

• brakiem bólu przy podawaniu

• szybkim wystąpieniem działania

• szybkim powrotem świadomości.

W ostrym bólu pourazowym mamy do czynienia z dwoma jego składowymi:

1. bólem podstawowym (obecnym zarówno w spoczynku, jak i podczas wykonywania prostych czynności)

2. bólem związanym z określonymi zabiegami, takimi jak zakładanie opatrunków i unieruchomiem, manipulacjami w obrębie rany.

Stymulacja bólowa z uszkodzonych tkanek jest w tym okresie masywna i pojawia się w niezwykle stresogennych okolicznościach.

Podstawowym celem leczenia pozostaje utrzymanie homeostazy ustrojowej. Czas trwania tego okresu z reguły nie przekracza 72 godzin.

Znaczące miejsce w postępowaniu przeciwbólowym u pacjentów urazowych odgrywają opioidy. Warunkiem ich bezpiecznego stosowania jest obecność w zespole ratunkowym doświadczonego lekarza, najlepiej anestezjologa. Kluczem do szybkiego osiągnięcia skutecznej analgezji opioidowej jest uzyskanie terapeutycznego stężenia leku we krwi i utrzymanie go przez cały czas leczenia. Główną drogą podawania leków w pomocy doraźnej stanowi droga dożylna. Związane jest to z:

• natychmiastowym efektem terapeutycznym (dla pochodnych piperydyny czas latencji (podanie- efekt) wynosi ok. 2 minut

• pewnej dystrybucji w ustroju (w kompartmencie centralnym); u pacjentów którzy są we wstrząsie w wyniku centralizacji krążenia dochodzi do upośledzonego wchłaniania leków z tkanki mięśniowej i podskórnej

• niemalże natychmiastowym występowaniem objawów ubocznych, którym można przeciwdziałać.

Leczenie bólu rozpoczyna się od podania dawki nasycającej, po której podaje się lek w dawkach jednorazowych (bolusowych) bądź we wlewie ciągłym dożylnym. Dawkę nasycającą można podać także innymi drogami niż dożylna. Gdy zostanie osiągnięty zadowalający efekt przeciwbólowy (po podaniu dawki nasycającej), należy go podtrzymać przez regularne podawanie w odpowiednim czasie dawek podtrzymujących; w oparciu o farmakodynamikę używanego preparatu, ciężar ciała pacjenta oraz subiektywne dolegliwości bólowe. Leki przeciwbólowe powinno podawać się także wtedy, kiedy brak jest dolegliwości bólowych po podaniu dawki wstępnej. Zapobiega to obniżaniu się stężenia terapeutycznego leku we krwi. Podawanie leków przeciwbólowych w regularnych odstępach czasu (w oparciu o właściwości farmakodynamiczne stosowanego środka) sprawia, że zapotrzebowanie pacjenta na leki przeciwbólowe jest w sumie mniejsze (do leczenia bólu potrzebna jest większa dawka leku niż do zapobiegania mu). Ciągły wlew dożylny opioidów jest stosunkowo prostą techniką leczenia przeciwbólowego, o której się często zapomina. Dawkę wstępną - nasycającą ustala się drogą miareczkowania (podaje się niewielkie dawki opioidu aż do momentu ustąpienia bólu) a następnie podtrzymuje się terapeutyczne (analgetyczne) stężenie leku, podając go w ciągłym wlewie dożylnym. Prędkość wlewu można określić w przybliżeniu stosując proste obliczenie oparte na dwóch regułach:

1. dawka, jaką należy podać po upływie czasu równego okresowi półtrwania opioidu, by podtrzymać efekt analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki nasycającej, wynosi 1/2 dawki nasycającej

2. okres półtrwania większości powszechnie stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin.

W pomocy doraźnej zastosowanie mają głównie opioidy krótkodziałające, będące pochodnymi piperydyny (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl i remifentanyl). Wynika to z szybkiej eliminacji, braku kumulacji w ustroju oraz łatwej sterowności przy podawaniu i szybkim ustępowaniu ewentualnych objawów ubocznych. Preparaty te w niewielkim (bez znaczenia klinicznego) stopniu uwalniają histaminę. Opioidy charakteryzują się występowaniem objawów ubocznych z których najważniejszym (z punktu widzenia pomocy doraźnej) jest depresja oddechowa. Zależna jest ona od dawki i narasta w miarę jej zwiększania. Jest ona maksymalnie nasilona ok. 7 minut po wstrzyknięciu dożylnym, ok. 30 minut po podaniu domięśniowym i 90 minut po podaniu podskórnym. Depresja oddechowa charakteryzuje się niewrażliwością ośrodka oddechowego (zlokalizowanego w pniu mózgu) na wzrost prężności dwutlenku węgla we krwi (pCO₂). Odwrócenie depresji oddechowej, spowodowanej opioidami polega na podaniu antagonisty opioidów (nalokson w dawce 1- 3 μg/ kg m c ; amp. 0.4 mg/ 1 ml). Należy sobie jednak zdawać sprawę z faktu, że oprócz zniesienia depresji oddechowej znoszone jest również działanie przeciwbólowe (bez możliwości wywołania efektu przeciwbólowego podaniem innego opioidu). Należy przyjąć zasadę, że jeżeli do opanowania bólu potrzebne są dawki opioidów wywołujące depresję oddechową to pacjenta- ofiarę wypadku należy znieczulić ogólnie, zaintubować i prowadzić wentylaję zastępczą (podłączenie do respiratora, wentylacja workiem AMBU).

Niekiedy występują trudności na miejscu wypadku z wprowadzeniem kaniuli do żyły (z uzyskaniem dostępu dożylnego). Sprawdzoną techniką u dzieci jest dostęp śródkostny. Można go wykonywać u dzieci do 7-go roku życia. Polega on na wprowadzeniu specjalnie skonstruowanej igły do jamy szpikowej kości piszczelowej. W prowadzonym w Niemczech programie Christoph 22 wykazano, że do kości podawać można krystaloidy, koloidy, adrenalinę, atropinę, ketaminę, tiopental, diazepam, skolinę oraz wekuronium.

Tabela I: Charakterystyka stosowanych opioidów

Lek	Siła działania	Połowiczny czas dystrybucji (min.)	Połowiczny czas eliminacji (godziny)	Klirens (ml/ kg/ min.)	Objętość dystrybucji (l/ kg)
Morfina	1	1 - 3 szybkie 9 - 20 wolne	2 - 4	10 - 23	3.4 - 4.7
Petydyna	0.1	4 - 30	2.4 - 7	12 - 22	3.5 - 5.3
Fentanyl	100	1 - 2 szybkie 10 -15 wolne	3 - 4	10 - 20	3.5 - 4.4
Alfentanyl	15	1 - 3	1 - 2	3 - 8	0.4 - 1
Sufentanyl	700	1 - 3 szybkie 10 - 15 wolne	2 - 4	11 - 21	1.7 - 4

Charakterystyka leków:

FENTANYL (Fentanyl Polfa; amp. po 2 i 10 ml; 1 ml zawiera 0.05 mg). W dawkach równoważnych fentanyl działa przeciwbólowo silnie ale krócej od morfiny; 80- 90% leku ulega biotranformacji w wątrobie; okres połowicznej eliminacji wynosi ok. 6.7 godziny. Dawka nasycająca wynosi od 1 - 3 μg/ kg. m. c.; wlew ciągły ustala się z prędkością 0.3- 1.6 μg/ kg. m. c./ godz. Czas działania (po podaniu dawki jednorazowej) wynosi ok. 25 minut. Preparat w największym stopniu ulega kumulacji w organizmie.

ALFENTANYL (Rapifen; Janssen Pharmaceutica; amp. po 2 i 10 ml, zawierające w 1 ml 0.5 mg leku). Jest preparatem o działaniu 3- 4 razy słabszym od fentanylu. Maksymalny efekt analgetyczny (oraz depresję oddechu) uzyskuje się po 1- 2 minutach; czas działania jest przeciętnie 3x krótszy od fentanylu, zależy od dawki i wynosi ok. 5- 10 minut. Preparat ten posiada szeroki margines bezpieczeństwa. Podobnie jak w przypadku pozostałych opioidów czas trwania i stopień nasilenia depresji oddechowej zależny jest od zastosowanej dawki. Jednorazowa dawka wynosi od 7- 15 μg/ kg m. c. i wystarcza przeciętnie na 10 minut; gdy czas trwania zbiegu przekracza 10 minut należy podawać kolejne dawki wynoszące od 7- 15 μg/ kg m. c. co 10- 15 minut. Spontaniczne oddychanie może być utrzymane, jeżeli dawka wynosząca 7 μg/ kg m. c. lub mniejsza podawana jest powoli; kolejne dawki powinny wynosić 3.5 μg/ kg m. c.; wlew ciągły podłącza się z prędkością 1 μg/ kg. m. c./ min.; czas działania ok. 15 minut.

SUFENTANYL (Sufenta, Janssen Pharmeceutica; amp. 2 i 10 ml, 5 μg/ ml oraz Sufenta forte amp. po 1 i 5 ml, 50 μg/ ml). Działanie tego opioidu charakteryzuje się krótką latencją; preparat ten posiada duży margines bezpieczeństwa. Jego działanie jest 7- 10 razy silniejsze od fentanylu. Preparat ten ulega biotransformacji w wątrobie; czas połowicznej eliminacji wynosi 148 minut. Przed podaniem dożylnym zaleca się, w celu uniknięcia bradykardii, podanie małej dawki cholinolityku np. atropiny; niekiedy zdarzają się po podaniu sufentanylu nudności. Dawka nasycająca wynosi 0.5- 5 μg/ kg. m. c.; czas działania leku uzależniony jest od podanej dawki, przy 0.5 μg/ kg m. c. wynosi on ok. 50 minut; dawki do wlewu ciągłego nie ustalono.

REMIFENTANYL (Ultiva; GlaxoWellcome; amp. 1, 2 i 4 mg); jest syntetycznym opioidem posiadającym właściwości „czystego agonisty receptora opioidowego” o sile działania zbliżonej do fentanylu, a więc 100x większej od morfiny. Oprócz dużej siły działania opioid ten zwraca uwagę unikalnymi właściwościami farmakologicznymi. Dzięki swej budowie estrowej ulega rozpadowi w wyniku działania niespecyficznych esteraz tkankowych i osoczowych do metabolitów o znikomej aktywności. Półokres eliminacji wynosi 8- 10 minut, dzięki czemu można go nazywać opioidem o ultrakrótkim czasie działania. Wraz z rozkładem leku ustępuje jego działanie analgetyczne i depresyjne wobec ośrodka oddechowego. Do innych unikalnych właściwości farmakologicznych remifentanylu należą: normalizacja mózgowego przepływu krwi, normalizacja zapisu EEG, zachowana autoregulacja przy skojarzeniu go z anestetykami wziewnymi, brak wpływu na ciśnienie wewnątrzczaszkowe oraz niewielki wpływ depresyjny na układ sercowo- naczyniowy. Dawka wstępna remifentanylu, poprzedzająca wlew ciągły dożylny z prędkością 0.025- 0.2 μg/ kg/ min wynosi 0.3 μg/ kg m. c.

We wlewie ciągłym podłączyć można również MORFINĘ (Morphinum HCl Polfa; amp. po 1 ml; 1 ml= 0.01 albo 0.02). Dawka nasycająca wynosi 0.1- 0.2 mg/ kg. m. c., po której podłącza się wlew ciągły z prędkością 0.01- 0.04 mg/ kg. m. c./ godz. Decydując się na wybór tego preparatu (morfina) należy pacjentowi podać dawkę wstępną, wynoszącą 2- 3 mg, w celu „wysycenia” receptorów w ośrodku wymiotnym; po ok. 5 minutach od podania dawki „wysycającej” receptory w ośrodku wymiotnym, podać można (drogą miareczkowania) dawkę analgetyczną. Maksymalny efekt analgetyczny i depresja oddechowa występują po 30 minutach od czasu podania morfiny dożylnie.

PETYDYNA (Dolargan Chinoin; amp. 2 ml; 1 ml= 0.05) pomimo możliwości włączenia wlewu ciągłego 0.3- 0.6 mg/ kg m. c./godzinę po podaniu dawki nasycającej (1- 2 mg /kg m.c.). preparat ten nie jest wskazany w ratownictwie z powodu możliwości kumulowania się oraz możliwości wywołania drgawek. Czynnikiem predysponującym do wystąpienia drgawek jest metabolit petydyny - 6-norpetydyna.

Pewną pozytywną rolę w postępowaniu przeciwbólowym odgrywa lek o działaniu agonistyczno- antagonistycznym - PIRITRAMID (Dipidolor), podawany w dawce 0.1- 0.3 mg/ kg m. c., albo NALBUFINA (Nubain): 0.05- 0.1 mg/ kg m. c., która obok analgezji wywołuje sedację.

Do tej pory w uśmierzaniu bólu wywołanego urazem ograniczone zastosowanie miały niesteroidowe środki przeciwzapalne. Związane to było z ich właściwościami farmakologicznymi:

• poziom analgezji jest ograniczony tzw. efektem sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego)

• z wyjątkiem paracetamolu działają one na poziomie obwodowego układu nerwowego, hamując biosyntezę prostaglandyn poprzez zablokowanie cyklooksygenazy

• powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawień.

Niedogodności te łagodzi fakt braku możliwości rozwinięcia się tolerancji psychicznej, czy fizycznej (praktycznie nieistotnej w pomocy doraźnej). W ostatnim czasie pojawiła się na rynku postać dożylna paracetamolu o nazwie Pro-Efferalgan (UPSA). Preparat ten występuje w postaci proszku w fiolkach 1 gramowych. Preparat rozpuszcza się w 100 ml 0.9% NaCl na krótko przed przetoczeniem dożylnym; podaje się go w wolnej, 5- 10 minutowej iniekcji. Duże nadzieje wiąże się z pochodną kwasu karboksylowego: z kwasem pyrolooctowym- Ketolorakiem trometaminy (Tora-Dol; Syntex Pharma; amp. 0.03/ 1 ml; tabl. 0.01). Średni okres półtrwania po podaniu domięśniowym wynosi 5.4 godziny (jest więc stosunkowo długi). Eliminacja Ketoloraku odbywa się prawie całkowicie przez nerki. Nie opisywano żadnych szkodliwych interakcji. Preparat ten jest specjalnie wskazany do leczenia ostrych bólów, które występują po operacjach, urazach wypadkowych takich jak skręcenia stawów, zwichnięcia itp. Tora-Dolu nie powinno stosować się u pacjentów u których z wywiadu stwierdzono nadwrażliwość na ketolorak, u pacjentów z czynną chorobą wrzodową, u ludzi poniżej 16 roku życia oraz jeżeli poziom kreatyniny w surowicy przekracza 5 mg/ dL. Preparat podaje się domięśniowo lub dożylnie w dawce jednorazowej 0.03; nie powinno się przekraczać dawki dobowej 0.120 (4 ampułki). Podanie 30 mg tego preparatu (IV, IM) jest ekwianalgetyczne z 10 mg morfiny.

Pewna grupa autorów jest zwolennikami wykonywania w ramach pomocy doraźnej blokad pni nerwowych, czy nawet blokad o typie centralnym tj. znieczuleń podpajęczynówkowych (zewnątrzoponowych). Nieco ostrożniejsze stanowisko zajmują autorzy zachodni uznając, że pierwszym przeciwwskazaniem bezwzględnym do tego typu postępowania jest brak zgody pacjenta, którego świadomość może być w wyniku wypadku znacznie upośledzona. Dodatkowa ostrożność jest nakazana brakiem pełnej znajomości obrażeń u pacjenta oraz brakiem choćby właściwej dla tego typu znieczuleń aseptyki i godziwego nadzoru (jadąca po wybojach karetka ze znieczulonym podpajęczynówkowo pacjentem?). Prowadzono jednak próby kliniczne (z dobrymi wynikami) polegające na wykonaniu znieczulenia odcinkowego dożylnego (0.5% r. lidokainy, 1 μg/ kg m. c. fentanylu i 0.5 mg pankuronium) pacjenta z obrażeniami kończyny górnej.

Silny ból może mieć istotny wpływ na stan psychiczny chorego, który obawia się utraty kontroli nad swoimi emocjami, martwi się, czy ból nie stanie się nie do zniesienia. Jak ból prowadzi do pojawienia się lęku, tak lęk zwiększa natężenie bólu. Stwierdzono liniową zależność między lękiem i bólem; im większe natężenie bólu, tym większy lęk. Większy lęk skłania chorych do żądania większych dawek leków przeciwbólowych. Powszechnie stosowanymi lekami wspomagającymi analgezję są leki z grupy benzodwuazepin, które bardzo korzystnie wpływają na lęk towarzyszący ostremu bólowi. Działanie anksjolityczne wszystkich benzodwuazepin jest podobne i polega na wzmacnianiu hamowania neuronalnego, którego neuroprzekaźnikiem jest kwas gamma-aminomasłowy (GABA). Najczęściej stosowaną benzodwuazepiną jest diazepam. Z powodu długiego okresu półtrwania diazepamu i jego aktywnych metabolitów efekt działania dużych dawek może utrzymać się bardzo długo. Lek ten podaje się w dawce 0.1- 0.2 mg/ kg m. c., ale z uwagi na ww. działanie nie powinien być stosowany w ratownictwie. Diazepam posiada jednak najsilniejsze działanie przeciwdrgawkowe (w porównaniu z innymi benzodwuazepinami). Midazolam (Dormicum, Versed) jest preparatem dobrze rozpuszczalnym w wodzie, cechującym się szybkim początkiem i krótkim czasem działania, powoduje niepamięć następczą, a brak aktywnych metabolitów sprawia, że można go stosować w ciągłym wlewie dożylnym. Jednak podobnie jak w przypadku ciągłych wlewów dożylnych innych leków krótkodziałających, dochodzi do gromadzenia midazolamu w tkankach. Midazolam stosowany jest w dawce pojedynczej od 0.1- 0.3 mg/ kg m. c. oraz we wlewie ciągłym dożylnym z prędkością 0.05- 0.3 mg/ kg m. c./ godzinę. Do objawów ubocznych towarzyszących stosowaniu benzodwuazepin należą: osłabienie, bóle głowy, niewyraźne widzenie, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka. Należy pamiętać, że benzodwuazepiny, działając na ośrodkowy układ nerwowy, mogą nasilać depresję ośrodka oddechowego powodowaną przez opioidy. Wszystkie leki tej grupy mogą wykazywać działanie paradoksalne, zwłaszcza, gdy są stosowane w dużych dawkach przez długi czas. Skojarzenie benzodwuazepin i opioidów nosi nazwę trankanalgezji i wymaga zredukowania dawek obu leków. Benzodwuazepiny posiadają swoistego antagonistę - FLUMAZENIL (Anexate), który powinien być zastosowany w celu przywrócenia świadomości, tak aby można było ocenić stan ogólny pacjenta. Dodatkowo podanie flumazenilu jest krokiem w diagnostyce przedawkowania (nadużycia) benzodwuazepin; brak powrotu świadomości praktycznie wyklucza użycie tej grupy leków przez pacjenta. Preparat podaje się w dawce 15- 20 μg/ kg m. c. domięśniowo, lub dożylnie.

Tabela II: Benzodwuazepiny stosowane w sedacji

	Okres półtrwania (h)	Czynne metabolity	Okres półtrwania metabolitów (h)
Diazepam (Relanium)	36	tak	100
Midazolam (Dormicum)	2	nie	-
Temazepam (Signopam)	8	nie	-
Lorazepam (Ativan)	15	nie	-

Tabela III: Miejscowe odczyny po podaniu diazepamu stabilzowanego
różnymi substancjami

	Diazemuls (emulsja) n=67	Stesolid MR (Cremophor) n=66	Stesolid (glikol propylenowy) n=64
Ból w czasie injekcji	1	25	50
Odczyn miejscowy	2	2	11
Zakrzepowe zapalenie żył	4	6	31
Brak bólu i innych reakcji niepożądanych	64	37	9

Istnieją inne leki znieczulenia ogólnego dożylnego, które mogą być stosowane w celu sedacji, jednak w dawkach niższych (od dawek stosowanych w czasie znieczulenia). Podawanie ich powinno odbywać się metodą miareczkowania i po dokładnym rozważeniu wskazań.

Należą do nich etomidat, propofol (uwaga - znosi odruchy krtaniowe i gardłowe) oraz barbiturany (metohexital, tiopental). Leki te powinny być używane jednak jedynie przez anestezjologów z uwagi na mogące pojawić się działania niekorzystne. Poza etomidatem leki te działają silnie kardiodepresyjnie i nie powinny być stosowane w hipowolemii. Dawkowanie:

1. Propofol (Diprivan; Zeneca; amp. po 20 ml; 1 ml= 0.01; fiolki po 50 ml) wlew ciągły dożylny z prędkością 2 - 6 mg/ kg/ godzinę, albo dawki powtarzane 0.5 - 1.5 mg/ kg m. c.

2. Etomidat (Hypnomidat; Janssen Pharmaceuticals; amp. 20 ml; 1 ml= 1 mg); dawka wstępna 0.06 mg/ kg m. c. i wlew ciągły dożylny z prędkością 5 - 7 μg/ kg m. c./ minutę

3. Tiopental (Pentothal Abbott; fiol. po 0.5 i 1.0)2 - 3 mg/ kg m. c. w dawce wstępnej i wlew ciągły dożylny 0.1 - 0.3 mg/ kg m. c./ min.

4. Metohexital (Brietal Lilly; fiol. 0.5) 1.5 mg/ kg m. c. w dawce wstępnej i wlew ciągły dożylny z prędkością średnio 6.2 mg/ kg m. c./ godz.

W pracach niektórych autorów obserwuje się tendencję do podawania w pomocy doraźnej podtlenku azotu. Niska wartość współczynnika krew/ gaz, charakterystyczna dla tego anestetyku, powoduje szybkie wystąpienie analgezji, jak i szybką eliminację z ustroju po zaprzestaniu jego podawania. Podtlenek azotu podawany w stężeniu 50% z tlenem (stosunek objętościowy 1:1) definiowany jest jako Entonox. Wywołuje on analgezję równoważną analgezji 10 mg Morfiny podanej domięśniowo. Trzeba być świadomym jednak niebezpieczeństw związanych z jego stosowaniem. Obok depresji szpiku kostnego (występującej już po godzinie stosowania u pacjentów we wstrząsie), działania teratogennego, predysponowania do nudności i wymiotów (działanie sympatykomimetyczne) podtlenek azotu powoduje hipoksję dyfuzyjną (zjawisko Finka). Po zakończeniu anestezji dochodzi do usuwania dużych objętości podtlenku azotu z tkanek do krwi i z krwi do płuc (podtlenek azotu jest 34x lepiej rozpuszczalny w osoczu niż azot). W rezultacie objętość wydechowa przewyższa objętość wdechową; większe niż normalnie ilości dwutlenku węgla zostają wydalone poza ustrój co powoduje osłabienie napędu oddechowego wywołanego hipokarbią. Powikłaniem spowodowanym dużym przechodzeniem podtlenku azotu do pęcherzyków płucnych jest obniżenie rzeczywistego stężenia tlenu (w powietrzu pęcherzykowym). Fizjologicznie stężenie tlenu w gazach pęcherzykowych wynosi 14%; po zakończeniu znieczulenia obniża się często do 10%, co prowadzi do głębokiej hipoksji. Podtlenek azotu przechodzi do zamkniętych przestrzeni powietrznych (przestrzeń powstała w wyniku odmy opłucnowej, rozdęcie pętli jelitowych, pęcherzyki powietrza w jamie czaszki) i powoduje zwiększenie w nich objętości (a jednocześnie ciśnienia). Gaz w jamie opłucnowej rozpręża się 15 razy szybciej niż gaz zamknięty w świetle jelit. Przedstawione fakty nakazują zatem bardzo ostrożne stosowanie podtlenku azotu w pomocy doraźnej.

KETAMINA (Calypsol; Gedeon Richter fiol. 20 ml; 1 ml= 0.05. Ketanest Parke- Davis; fiol. 10 ml; 1 ml=10 albo 50 mg) została wprowadzona jako środek wywołujący stan tzw. anestezji zdysocjowanej. Stwierdzono, że ketamina podawana w dawkach subdysocjacyjnych jest skutecznym analgetykiem; jednorazowa dawka dożylna 0.1- 0.4 mg/ kg. m. c. powoduje podwyższenie progu dla bólu doświadczalnego równego efektowi podania 1 mg/ kg. m. c. petydyny. Następstwem podania ketaminy jest zadowalająca analgezja u 80% pacjentów, utrzymująca się przez 60 minut. Badania dotyczące stosowania ketaminy w ciągłym wlewie dożylnym wykazały, że uzyskany poziom analgezji jest niższy w porównaniu z analgezją wywołaną opioidami, ale stwierdzono mniejszy wpływ depresyjny na ośrodek oddechowy. Ketamina w najmniejszym stopniu, w porównaniu z ww. lekami, wpływa depresyjnie na układ sercowo - naczyniowy. Działa bezpośrednio na mięsień sercowy depresyjnie (inotropowo ujemnie); jednak w wyniku uwalniania katecholamin, zwiększa ich stężenie w surowicy (działanie pośrednie) i w efekcie w stopniu umiarkowanym działa kardiostymulująco. Ketamina jest preparatem, który może być podawany w dawkach subanestetycznych (analgetycznych tj. 0.2 - 0.5 mg/ kg m. c.) poszkodowanym uwięzionym w uszkodzonych pojazdach. Warunkiem jej stosowania w tej grupie pacjentów jest zachowana przytomność; jednocześnie u tych pacjentów należy monitorować czynności życiowe, prowadzić tlenoterapię i zabezpieczyć poszkodowanych przed utratą ciepła. Działanie halucynogenne ketaminy pod wpływem bodźców zewnętrznych jest bez znaczenia w przypadku stosowania dawek analgetycznych (nie występuje; poza efektem przeciwbólowym o obecności - działaniu ketaminy świadczyć może obecność oczopląsu przy skrajnym bocznym spojrzeniu). Jest również preparatem z wyboru do leczenia bólu u oparzonych. Proponowane dawki ketaminy w ciągłym wlewie dożylnym poprzedzane są dawką wstępną 1 mg/ kg. m. c. i wynoszą 3- 4 mg/ kg. m. c./ godz. Korzystny efekt obserwuje się w następstwie skojarzenia ketaminy (w dawce 0.5 mg/ kg m. c.) z diazepamem (0.15 mg/ kg m. c). Prędkość wlewu ciągłego ketaminy najczęściej ustala się na 5 - 20 μg/ kg m. c./ minutę, po podaniu dawki nasycającej 0.2 - 0.75 mg/ kg m. c. Należy pamiętać, że chociaż ketamina może być stosowana jako krótko działający analgetyk, to jednak istnieje cały szereg niekorzystnych objawów ubocznych ograniczających jej stosowanie. Należą do nich nadmierna sedacja, napady delirium, halucynacje, które występują najczęściej po podaniu dawek anestetycznych. Częstość występowania objawów ubocznych można zmniejszyć kojarząc ketaminę z opioidami, benzodwuazepinami, atropiną czy (bardzo ostrożnie) z neuroleptykami. Przy powtarzanych dawkach ketaminy może dojść do rozwinięcia się tolerancji na lek (tachyfilaksja). Ketamina wywiera korzystny - ochronny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (jeżeli podana zostanie w ciągu dwóch godzin od chwili wystąpienia urazu); pomimo działania powodującego zwiększenie mózgowego przepływu krwi; związane jest to z nieswoistą blokadą receptorów NMDA (N-acetylo, D-asparginianowych). Z receptorami NMDA łączą się tzw. aminokwasy drażniące, co prowadzi do wystąpienia zjawiska tzw. ośrodkowego uczulenia (ośrodkowej sensytyzacji). W ciągu ostatnich lat prowadzone są badania nad skojarzeniem kilku farmakoterapeutyków, których podanie pacjentowi po urazie głowy (ośrodkowego układu nerwowego) wpływać będzie ochronnie na ośrodkowy układ nerwowy po urazie. Duże nadzieje wiąże się z jednoczesnym podawaniem propofolu, ketaminy i środków zwiotczających mięśnie i wdrożeniem oddechu mechanicznego w taki sposób, aby u poszkodowanego utrzymać normokapnię.

Podawanie dożylne leków musi uwzględniać uszkodzenie narządów i/ lub obciążenie układów. W niewydolności krążenia można bezpiecznie stosować opioidy, etomidat i ketaminę; nie powinno się natomiast stosować barbituranów i propofolu. W niewydolności wątroby można podawać fentanyl, morfinę i midazolam; nie powinno się natomiast podawać alfentanylu, diazepamu i ketaminy. Niewydolność nerek jest wskazaniem do zmniejszenia dawek wszystkich stosowanych leków. W obrażeniach ośrodkowego układu nerwowego można podawać: opioidy, etomidat, barbiturany, benzodwuazepiny i propofol; nie powinno się podawać ketaminy i flumazenilu.

Decydując się na sedację pacjentów należy rozważyć korzyści wynikające z takiego modelu postępowania. Należy również wybrać sposób oceny głębokości sedacji i potrafić zróżnicować go z pogarszaniem stanu ogólnego pacjenta, wynikającym z urazu pierowtnego i obrażeń wtórnych. Wydaje się, że stosunkowo prostą i efektywną skalą sedacji jest skala sedacji Ramsey,a i skala sedacji Addenbrooke,a.

Skala sedacji Ramseya

Stan wybudzenia:

1. Pobudzony, niespokojny

2. Współpracujący

3. Odpowiadający na pytania

Stan sedacji:

4. Reagujący żywo na pukanie w czoło lub silny bodziec dźwiękowy

5. Reakcja spowalniała

6. Bez reakcji na bodziec.

Skala sedacji Addenbrookea

1. Pobudzony

2. Przytomny

3. Reagujący na głos

4. Reagujący na odsysanie z tchawicy

5. Nie reagujący na bodźce

6. Śpiączka

Znieczulenie w trybie pilnym odbywa się po wstępnej diagnostyce i wymaga od anestezjologa, oprócz prowadzenia znieczulenia, monitorowania czynności życiowych, wyrównywania aktualnych zaburzeń i leczenia wstrząsu. Preferowane jest znieczulenie ogólne z użyciem, jako nośnika anestetyków wziewnych, mieszaniny powietrza wzbogaconej tlenem. Z anestetyków wziewnych preferuje się anestetyki o niskim współczynniku rozdziału krew/ gaz (szybka indukcja i szybkie budzenie):

• desfluran- 0.4,

• sewofluran- 0.6,

• izofluran- 1.4, które w nieznacznym stopniu metabolizowane są w ustroju.

Indukcja znieczulenia może być wziewna (overpressure), lub dożylna. Preparaty dożylne wydają się być farmakoterapeutykami z wyboru w ostrej hipowolemii. Należą do nich: benzodwuazepiny, ketamina, etomidat i propofol. Intubację tchawicy powinno wykonać się podając:

• rapacuronium (Raplon Organon Teknika) 1.5 mg/ kg m. c.; czas latencji 42 sekundy

• sukcynylocholinę (czas do wystąpienia zwiotczenia- 52 sek.)

• rocuronium (Esmeron, Zemuron) - czas wystąpienia zwiotczenia ok. 65 sek.; (preparaty te preferowane są z uwagi na krótki czas wystąpienia zwiotczenia, co stanowi istotną składową profilaktyki "przeciwzachłystowej")

• miwakurium (Mivacron) - czas wystąpienia zwiotczenia ok. 120 sekund po podaniu dawki 0.25 mg/ kg m. c.

• jedynie hypnotyk,

• w znieczuleniu miejscowym (powierzchniowym). alternatywnie

Indukcja znieczulenia MUSI odbywać się przy przestrzeganiu zasad tzw. "profilaktyki przeciwzachłystowej".

Zwiotczenie mięśni osiąga się podając środki zwiotczające o charakterze niedepolaryzującym:

Atrakurium: 0.3- 0.6 mg/ kg. m. c. i wlew ciągły 0.3- 0.6 mg/ kg. m. c./ godz.

Wekuronium: 0.08- 0.1 mg/ kg. m. c. i wlew ciągły 0.08- 0.1 mg/ kg. m. c./ godz.

Miwakurium: 0.15- 0.2 mg/ kg. m. c.

Rokuronium: 0.6 mg/ kg. m. c. a więc nie uwalniające (w dawkach klinicznie istotnych) histaminy i nie powodujące blokady współczulnej, prowadzącej do hipotensji.

Postępowanie przeciwbólowe można również prowadzić, podając do przestrzeni zewnątrzoponowej środki analgezji miejscowej (jedynie po wyrównaniu hipowolemii) lub/ i opioidy. Technikę tę kojarzyć można ze znieczuleniem ogólnym- określamy ją wtedy jako znieczulenie skojarzone (blended anaesthesia). Zaletą tej metody jest możliwość prowadzenia analgezji pooperacyjnej.

Podsumowując należy stwierdzić, że brak jest obecnie uniwersalnych metod postępowania przeciwbólowego i sedacji u pacjentów poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych. Wszystkie używane środki możemy przypisać do kilku grup:

• Benzodwuazepin

• Opioidów

• Niesteroidowych środków przeciwzapalnych

• Anestetyków dożylnych

• Anestetyków wziewnych

• Barbituranów

• Arylcykloheksylaminy

• Alfa 2- agonistów

• Skojarzenie kilku preparatów z ww. grup ze sobą

Aby profesjonalnie udzielać pomocy poszkodowanym w wypadkach, należy zapewnić im komfort bezbólowości dzięki któremu będą w stanie znieść diagnostykę, transport i leczenie operacyjne. Ograniczyć należy również ich świadomość do czasu polepszenia stanu ogólnego. Podawanie wymienionych leków niesie ze sobą wprawdzie ryzyko powikłań i działań niepożądanych z których należy sobie zdawać sprawę, a którym jesteśmy w stanie zapobiegać i przeciwdziałać w miarę nabywania doświadczenia w prowadzeniu tej grupy pacjentów.

jeżeli poszkodowany znajduje się wewnątrz pojazdu

Oprócz jednoczesnego
prowadzenia czynności
ratunkowych tj. wspomagania oddechu, stymulacji układu krążenia, uzupełnienia
objętości utraconej krwi

---