Zakrzepica - bezpośrednia przyczyna zawału
	ZAKRZEPICA TĘTNICY WIEŃCOWEJ OBJAWY ZAWAŁU ZAWAŁ! - RATUNEK W DOMU 6 GODZIN DECYDUJĄCYCH O ŻYCIU- LECZENIE ZAWAŁU RYZYKO ZAWAŁU   Zakrzepica to zagrażające życiu zawałem powikłanie stanu określanego, jako ostra niewydolność wieńcowa (dusznica bolesna niestabilna); powikłanie niektórych innych chorób krążenia i zabiegów operacyjnych. Obecnie Istnieją metody skutecznego zapobiegania zakrzepicy i jej leczenia za pomocą różnych środków farmakologicznych. Ostra niewydolność wieńcowa - dusznica bolesna niestabilna ZAKRZEPICA TĘTNICY WIEŃCOWEJ to szczególne zagrożeniem dla życia powstałe zwykle wskutek pęknięcia blaszki miażdżycowej. Wywołane tym ostre niedokrwienie serca może prowadzić do zawału. Co się dzieje w tętnicy wieńcowej w czasie zawału? Gdy pod wpływem podwyższonego ciśnienia krwi lub z innego powodu w tętnicy wieńcowej pęknie błonka blaszki miażdżycowej wówczas znajdujące się w krwi liczne płytki i inne składniki krwi tworzą w tym miejscu skrzeplinę, która może się stać wkrótce najwyższym zagrożeniem dla życia. Dlaczego tak niebezpieczne jest pęknięcie błony blaszki miażdżycowej? Płytki krwi mylą pęknięcie blaszki miażdżycowej z raną i starają się ją „zalepić” - zamykając jednocześnie światło naczynia i tamując przepływ krwi . Podobny błąd mogą płytki krwi popełnić w zdrowej tętnicy, którą przemieszcza się skrzeplina. W pierwszej fazie tego procesu płytki przylepiają się gromadnie do skrzepliny, czy uszkodzonej błony blaszki miażdżycowej i starają się zasklepić światło naczynia. W czasie krótszym, niż minuta potrafią stworzyć delikatny „korek płytkowy”, który zaczyna hamować przepływ krwi. Korek taki, jeszcze nie powoduje całkowitego zablokowania przepływu krwi, jednak poważnie go utrudnia. Niestety konsekwencją wcześniejszego błędnego rozpoznania jest już rozpoczęta kaskada reakcji chemicznych wyzwalających tzw. czynniki krzepnięcia. W wyniku działania tych czynników jedno z białek krwi przemienia się w enzym (trombinę) przekształcający inne białka krwi w silne nitki włóknika (włókna fibryny). W tę gęstą sieć włóknika, która oplata, jak sieć „korek” z płytek krwi, niczym w pułapkę wpadają bardzo liczne komórki krwi i już w niej pozostają - tworząc masywną, nie przepuszczająca krwi skrzeplinę. Zaczopowanie się skrzepliną tętnicy wieńcowej i odcięcie w ten sposób dopływu krwi do mięśnia sercowego oznacza początek zawału. Niedrożność tętnicy wieńcowej, tj. brak dopływu utlenionej krwi do mięśnia sercowego powoduje wspomniane wyżej objawy bólowe zawału.   OBJAWY ZAWAŁU Zawał - jak rozpoznać objawy? Bardzo często w czasie zawału pojawia się wielki ból. Są pacjenci, którzy porównują go z ogromnym „pazurem” rozrywającym klatkę piersiową, inni wskazują na bolesny ucisk, który da się porównać z „wielkim kamieniem” przygniatającym piersi. Wraz z bólem zjawia się irracjonalny lęk, nie wiadomo przed czym. Twarz oblewa zimny pot. Chorzy pod wpływem tych odczuć boją się poruszyć nie tylko ręką, ale i palcami. Ciśnienie tętnicze krwi - uprzednio bardzo wysokie - często spada, osiągając wartości (skurczowe) niekiedy poniżej 100 mm Hg. Jak przebiega zawał w rzeczywistości? Oddajmy głos jednemu z pacjentów. Dotychczas czułem się całkowicie zdrowy, mogłem swobodnie biegać, wykonywać swe obowiązki zawodowe. Chociaż kłopoty i stresy nie omijały i mnie, tak jak wielu innych, ale jak mi się wydaje dobrze sobie z nimi radziłem. Kiedy pojawiały się trudne problemy często wsiadałem na rower lub zakładałem dres, aby w trakcie sportowego wysiłku zrelaksować się i zapomnieć o stresie. Dlatego do dziś nie mogę zrozumieć, dlaczego po jednym z takich sportowych wysiłków „łagodzących” stres w klatce piersiowej pojawił się piekący ból. Poczułem się tak, jakbym jednym tchem połknął szklankę zbyt gorącej herbaty. Gimnastyka i ćwiczenia oddechowe nie przyniosły spodziewanego ratunku. Odwrotnie, pojawiły się nudności i cały się spociłem. Poczułem się tak źle, że żona wezwała pogotowie. Lekarz pogotowia zbadał mnie i oświadczył, że doznałem zawału. Nie pytając nawet o zdanie, zaordynował przewiezienie do szpitala. Próbowałem protestować, ale zrobiło mi się słabo i zemdlałem... Czy zawał można przewidzieć? Na ogół nie. Zawał prawie zawsze spada na człowieka, jak grom z jasnego nieba. Zjawia się w różnych godzinach doby, choć trochę upodobał sobie, jako porę ataku - czas tuż przed świtem. Częściej także, szczególnie u osób młodszych, pojawia się w okresach silnych stresów. Czy występują przedzawałowe symptomy ostrzegające? Zawał wyprzedza czasem tzw. niestabilna choroba wieńcowa, zagrażająca zawałem, czasem przewlekła postać choroby wieńcowej, bez specjalnych sygnałów zapowiadających. Bywa jednak, że zawał jest w ogóle pierwszym widocznym objawem choroby wieńcowej. Zdarza się, niestety również, że pierwszym i jedynym objawem choroby wieńcowej jest nagły zawał nierzadko kończący się śmiercią.   ZAWAŁ! - RATUNEK W DOMU Co robić, jeśli dojdzie do najgorszego, tj. do zatrzymania krążenia przed przyjazdem lekarza? Niezwłocznie podjąć reanimację. Jeśli w przypadku zatrzymania krążenia nie podejmiemy czynności reanimacyjnych, wyzwane pogotowie przybędzie za późno. Chory może bowiem przeżyć tylko kilka minut po zatrzymaniu akcji serca. Nagłe zatrzymanie krążenia  zatrzymanie akcji serca Jak rozpoznać objawy zatrzymania krążenia? Typowe objawy rozpoznamy po zachowaniu się, wyglądzie chorego i stanie tętna: •           Chory pada lub przechyla się bezwładnie na krześle, jest nieprzytomny. •           Kolor skóry staje się blady, ziemisty, oddech staje się nieregularny, zwalniający. •           Brak reakcji na ból, brak ruchów oddechowych i strumieni powietrza z ust i nosa. •           Brak tętna na tętnicy szyjnej, szerokie źrenice   Zewnętrzny masaż serca - należy rozpocząc niezwłocznie jeśli wystąpią wyżej wymienione objawy. 1.         Chorego należy położyć na podłodze 2.         Silnie uderzyć pięścią w dolną część mostka 3.         Uciskać ciężarem swego ciała mostek chorego i zwalniać ucisk w rytmie 60 razy na minutę. 4.       Zastosować sztuczne oddychanie - najlepiej wykonuje to druga osoba. Wówczas na pięć ucisków mostka - należy wykonać jeden wdech. W tym celu trzeba odchylić głowę leżącego do tyłu i wdmuchiwać powietrze do ust.      6 GODZIN DECYDUJĄCYCH O ŻYCIU - LECZENIE ZAWAŁU Jakiej pomocy chory może oczekiwać po wezwaniu pogotowia? Zespół „R” - to lekarz (i pielęgniarz) wyposażony w defibrylator, odpowiednie urządzenia monitorujące pracę serca, leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe. Zespół „R” powinien dotrzeć niezwłocznie do chorego, na wiadomość o podejrzeniu zawału. Niezmiernie ważne jest, aby pogotowie dotarło możliwie szybko, gdyż od momentu początku zawału - do podjęcia leczenia szpitalnego nie powinno upłynąć więcej, niż 6 godzin. Nie rozpuszczenie skrzepliny w tętnicy wieńcowej w tym czasie zagraża trwałymi uszkodzeniami mięśnia sercowego, czyli martwica i zgonem. Pacjent powinien być przewożony bardzo ostrożnie, w pozycji leżącej z uniesieniem klatki piersiowej, lub półsiedzącej. Pod żadnym pozorem nie wolno choremu chodzić, czy gimnastykować się! (Błąd ten popełnił wspomniany na wstępie pacjent(!). Leczenie zawału a) środek przeciwbólowy b) leczenie przeciwzakrzepowe -  heparyna - kwas acetylosalicylowy c) leki trombolityczne - streptokinaza Jakie leczenie stosuje się w pierwszym etapie zawału? W Polsce, jeśli lekarz pogotowia rozpozna zawał - najczęściej podaje choremu silny środek przeciwbólowy (narkotyczny). Następną decyzją jest możliwie szybkie przewiezienie pacjenta do szpitala, na oddział intensywnej terapii. Za taką procedurą ratunkową przemawia wysokie ryzyko nagłego zatrzymania krążenia i inne powikłania, jakie mogą wystąpić w pierwszych godzinach po zawale. Dlatego też lekarz pogotowia, podejrzewając zawał może zastosować lek zmniejszający krzepliwość krwi - heparynę (tzw. niefrakcjonowaną), jak też aspirynę (kwas acetylosalicylowy). Heparyna - jaką rolę pełni w pierwszej fazie leczenia zawału? Heparyna (niefrakcjonowana) jest środkiem przeciwzakrzepowym i pomaga w przypadkach, gdy trzeba szybko uzyskać efekt przeciwkrzepliwy (np. we wczesnej fazie zawału, zanim jeszcze wytrącą się duże ilości włóknika, ponieważ zaczyna działać od razu po wstrzyknięciu dożylnym. Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) - jaką rolę pełni? Podobną rolę, jak heparyna, z tym, że, nie działa tak szybko i efektywnie. Jednak powszechne jest zalecenie, aby wszyscy chorzy, których się podejrzewa o zawał serca - niezależnie od tego, czy zastosowane będzie leczenie heparyną - niezwłocznie otrzymali kwas acetylosalicylowy w postaci tabletek niepowlekanych, w dawce 160 mg - 325 mg, rozgryźli, a następnie połknęli tabletkę.(Jeśli nie są na ten lek uczuleni). Kwas acetylosalicylowy należy stosować codziennie tak długo, jak zaleci to lekarz prowadzący. Leki trombolityczne - to środki niezbędne dla szybkiego rozpuszczenie skrzepliny tamującej przepływ krwi. Ten etap leczenia jest decydujący dla zdrowia i życia chorego. Lekarze od dawna zdawali sobie sprawę, że szybkie wyeliminowanie skrzepliny i otwarcie dopływu krwi przez tętnice wieńcową do mięśnia sercowego zależy od możliwości szybkiego rozpuszczenia (tzw. lizy) włókien fibryny, które stanowią o sile konstrukcji skrzepliny ( skrzep - z łac. - thrombus ). Stąd tak duża rola leków trombolitycznych, a zwłaszcza rozpuszczających fibrynę, zwanych od tej nazwy fibrynolitycznymi. Leki te rozpuszczając włóknik, rozpuszczają tym samym skrzeplinę. Z nieoczekiwaną pomocą w tym niełatwym zadaniu przyszły bakterie - paciorkowce... Czy paciorkowce mogą rozpuścić skrzeplinę powodującą zawał? Oczywiście, że nie same bakterie rozpuszczają skrzeplinę w tętnicach wieńcowych, gdyż nie są lekiem i raczej mogą zaszkodzić,niż pomóc. Pomocny w rozpuszczaniu skrzepliny zamykającej światło tętnicy jest enzym, który można wyodrębnić z ich hodowli - o nazwie streptokinaza. Okazało się, że niewielkie ilości tego enzymu są w stanie szybko rozpuścić nawet dużą skrzeplinę zatykającą tętnicę. Od wprowadzenia streptokinazy do leczenia zaczęło skutecznie ratować chorych z zawałem serca oraz w innych chorobach krążenia, w których powstawały podobne problemy zdrowotne. Streptokinaza - jak jest efektywna leczniczo? Masowe badania udokumentowały, że streptokinaza - obecnie stosowana powszechnie w leczeniu zawału - obniżyła znacznie liczbę zgonów. Szacuje się, że dzięki jej wprowadzeniu do lecznictwa śmiertelność w świeżym zawale serca zmniejszyła się od 25-do 50%. Jakie leki są obecnie stosowane w rozpuszczaniu skrzeplin w naczyniach krwionośnych? Obecnie najczęściej stosowanym lekiem jest wspomniana streptokinaza. Z nowszych (niestety znacznie droższych leków) stosuje się też nieco bardziej skuteczną alteptazę - (enzym rekombinowany metodami inżynierii genetycznej), tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) i inne leki. Zastosowanie alteptazy (rt-PA), w porównaniu ze streptokinazą, wiąże się ze względnym zmniejszeniem ryzyka zgonu, ale też z większym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych i znacznie większym kosztem. W Europie i w Polsce najczęściej stosuje się streptokinazę. Co wiemy o efektywności leczniczej heparyny u chorych z zawałem? Stosowanie heparyny u osób z zawałem serca, otrzymujących już leczenie trombolityczne i kwas acetylosalicylowy wykazało, że lecząc każdy tysiąc chorych można dzięki temu dodatkowo zapobiec 5 zgonom, u trzech osób zapobiec ponownym zawałom i u jednego zapobiec zatorowi płucnemu. Natomiast wskutek stosowania heparyny u 3 chorych mogą wystąpić dodatkowe powikłania w postaci krwawienia. W jakim stopniu efektywność leczenia zawału zależy od leków? W bardzo dużym. Leki rozpuszczające skrzeplinę tamującą przepływ krwi w tętnicach wieńcowych są już bardzo skuteczne. Niezbędne jest jednak spełnienie wspomnianego już wyżej warunku - leczenie powinno zacząć się nie później, niż po 6 godzinach od początku zawału! Taki bowiem okres czasu wytrzyma serce, zanim ulegnie martwicy. Maksymalne zwiększenie skuteczności leczenia zależy więc w znacznej części nie tyle od leku, ile od sprawności pogotowia oraz od ...wiedzy i roztropności samych pacjentów i ich rodzin. Chodzi bowiem o to, aby posiadać elementarną znajomość objawów zawału mięśnia sercowego i udzielić choremu niezbędnej pomocy, jak też nie zwlekać z wezwaniem pogotowia. RYZYKO ZAWAŁU Co nas chroni przed ryzykiem zawału? 1.                Wiek do 20 lat> W tym okresie zawały zdarzają się niezwykle rzadko 2.                Płeć - kobiety zapadają na zawał prawie 3 razy rzadziej, niż mężczyźni 3.                Prawidłowe odżywianie i życie bez nałogów. 4.                Umiejętność odprężania psychicznego 5.                Aktywność fizyczna. Jakie cechy zdrowia i stylu życia zwiększają ryzyko zawału? 1.                Wiek, po 40 roku życia 2.                Płeć (mężczyźni zapadają częściej) 3.                Nadciśnienie tętnicze 4.                Papierosy 5.                Nadmiar tłustych pokarmów i otyłość 6.                Cukrzyca (I i II typu) 7.                Wysoki poziom kwasu moczowego we krwi 8.                Nieruchliwy tryb codziennego życia i chroniczne przepracowanie 9.                Lekceważenie kontrolnych badań lekarskich Miażdżyca tętnic jest najczęstszą przyczyną występowania ostrej niewydolności wieńcowej i zawału. Zmiany miażdżycowe w tętnicach, powodują ich zwężenie, twardnienie oraz zaburzenia w skurczu. Rozwój tych zmian rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie i postępuje przez całe życie. Zatrzymanie postępów miażdżycy można osiągnąć dzięki zdrowemu, antycholesterolowemu stylowi życia oraz stosowaniu odpowiedniej diety. Leczenie farmakologiczne jest uzasadnione tylko wówczas, gdy stosowanie diety co najmniej przez 6 tygodni nie przynosi spodziewanych rezultatów. Podawanie leków musi być długotrwałe. Katechizm antycholesterolowy Dieta przeciwmiażdżycowa Fibraty - jak zwiększyć poziom dobrego cholesterolu Statyny chronią przed miażdżycą i zawałem     Oprac. mgr Edward Ozga Michalski Konsultacja prof. dr hab. med. Andrzej Dan

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

Centralny Szpital Kliniczny MON

Zakład Radiologii Lekarskiej

Działalność medyczno-usługowa

Kierownik:	płk dr hab. n. med. Paweł TWARKOWSKI
	tel. [phone]

Pracownia 64-rzędowej tomografii komputerowej

Pracownia Radiologii Konwencjonalnej

Pracownia Radiologii Dziecięcej

Pracownia Tomografii Komputerowej Spiralnej

Pracownia Rezonansu Magnetycznego

Pracownia Badań Naczyniowych

Pracownia Radiologii Interwencyjnej

Pracownia Ultrasonografii

Działalność medyczno-usługowa:

• rentgenodiagnostyka konwencjonalna - cyfrowa,

• ultrasonografia,

• tomografia komputerowa,

• rezonans magnetyczny,

• radiologia naczyniowa i interwencyjna ( zabiegi wewnątrznaczyniowe )

• pełna diagnostyka w zakresie radiologii i medycyny obrazowej dla wszystkich zakładów i klinik CSK MON, Wojska Polskiego, chorych zgodnie z umowami oraz odpłatnie zgodnie z cennikiem w trybie ambulatoryjnym.

* * *

Pracownia 64-rzędowej tomografii komputerowej WIM

Kierownik - dr n. med. Magdalena Zagrodzka - adiunkt Zakładu Radiologii
Lek. Anna Ratyńska
Lek. Bernard Jaroń

Rejestracja tel.: [phone]
Zapisy od poniedziałku do piątku w godz. 8.00 - 14.00

Diagnostyka serca w tomografii komputerowej
Badanie angiograficzne w tomografii komputerowej
Badanie jelita grubego w tomografii komputerowej (kolonoskopia TK)



       15 czerwca 2005 roku w Wojskowym Instytucie Medycznym została otwarta - pierwsza w Polsce i Europie Wschodniej - pracownia tomografii komputerowej wyposażona w 64-detektorowy tomograf komputerowy (VCT 64 LightSpeed GE). Główne profile badań specjalistycznych wykonywanych przez nasz zespół to: diagnostyka naczyń wieńcowych, angiografia naczyń tętniczych i żylnych pozasercowych, kolonoskopia TK, nieinwazyjna diagnostyka dróg żółciowych oraz diagnostyka onkologiczna. Jesteśmy jednym z niewielu ośrodków europejskich zajmujących się diagnostyką układu sercowo - naczyniowego. Każdego dnia wykonujemy 50-70 badań, na które przyjeżdżają osoby z całej Polski.

Początek strony

Diagnostyka serca w tomografii komputerowej

Podstawowe wskazania do wykonania badania serca w tomografii komputerowej:

1. Diagnostyka naczyń wieńcowych:

1. choroba wieńcowa,

2. anomalie wrodzone,

3. kontrola naczyń wieńcowych - stan po wielokrotnych koronarografiach,

4. chorzy bezobjawowi z grup wysokiego ryzyka (cukrzyca, nadciśnienie...),

5. kontrola po korekcjach wad wrodzonych serca (tetralogia Fallota, przewód Bottala).

2. Kontrola pomostów wieńcowych (by-passów).

3. Ocena lewego przedsionka i żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków przed zabiegami RF ablacji.

4. Ocena funkcji lewej komory z uwzględnieniem parametrów hemodynamicznych serca.

5. Kontrola po zabiegach kardiochirurgicznych:

• przeszczepy serca

• protezy aorty wstępującej

• rozwarstwienia aorty

• kontrola po implantacji stent-graftów

• Ocena wskaźnika uwapnienia blaszek miażdżycowych w tętnic wieńcowych (Calcium Score) - badanie bez podania środka kontrastowego!

• Chorzy z przeciwwskazaniami do próby wysiłkowej z podejrzeniem choroby wieńcowej.

Kilka słów o badaniu:

• podstawą do wykonania badania jest skierowanie od lekarza (pierwszego kontaktu, internisty, kardiologa...) z opisem problemu klinicznego;

• badanie jest nieinwazyjne ( wkłucie dożylne wenflonu w zgięcie łokciowe, podanie 100 ml środka kontrastowego podczas badania);

• nie wymaga hospitalizacji i może być wykonane u każdego ambulatoryjnego pacjenta;

• czas badania nie przekracza 10 minut i obejmuje przygotowanie chorego do badania (podłączenie monitora EKG i założenie wenflonu) oraz czas "skanowania" (samego badania) 5-10 sekund;

• po wykonanym badaniu niezbędne jest opracowanie wyniku, które trwa 30-60 min, w związku z tym osoby z Warszawy i jej okolic odbierają wynik w ciągu 2 dni, pozostali -jeśli jest to możliwe - otrzymują wynik w ciągu kilku godzin;

• możliwe jest wysłanie wyniku z całą dokumentacją zdjęciową pocztą kurierską na koszt odbiorcy;

• przed badaniem serca zaleca się dostarczyć lekarzowi wykonującemu badanie dokumentację historii choroby (wypisy ze szpitala, wyniki badań)




Rekonstrukcja MIP tętnic wieńcowych. (dr.M.Zagrodzka)




Rekonstrukcja MIP Inwers tętnic wieńcowych.(dr.M.Zagrodzka)




Rekonstrukcja Volume Rendering serca.(dr.M.Zagrodzka)







Początek strony

Badanie angiograficzne w tomografii komputerowej


Współczesna diagnostyka w wielorzędowej tomografii komputerowej stwarza coraz większe możliwości wizualizacji naczyń. Pozwala na zobrazowanie niemal wszystkich rejonów anatomicznych ciała człowieka. Angiografia TK lub w skrócie angio-TK to nowoczesne narzędzie diagnostyki naczyniowej XXI wieku. Dzięki swej nieinwazyjności (jedynie wkłucie dożylne) szybko i precyzyjnie pozwala określić rodzaj patologii i zaplanować sposób dalszego postępowania. Dotychczasowe metody inwazyjne, jak arteriografia diagnostyczna odchodzą w zapomnienie.

Wskazania do wykonania badania angiograficznego w TK:

1. Naczynia mózgowe:

• anatomia i topografia tętnic mózgowych oraz zatok żylnych i żył mózgu,

• diagnostyka malformacji naczyniowych,

• diagnostyka tętniaków wewnątrzczaszkowych,

• kontrola po zabiegach neurochirurgicznych i radiologii interwencyjnej (klipsowanie, embolizacje śródnczyniowe).

• Tętnice szyjne i kręgowe:

• anatomia i topografia naczyń,

• ocena stopnia zwężenia przed zabiegami chirurgicznymi i śródnaczyniowymi,

• kontrola po zabiegach (endarterektomia, stentowanie),

• unaczynienie guzów szyi.

• Aorta piersiowa i brzuszna:

• planowanie do zabiegów kardiochirurgicznych i radiologii interwencyjnej,

• diagnostyka tętniaków,

• diagnostyka rozwarstwień,

• diagnostyka zwężeń/niedrożności dużych naczyń odchodzących od łuku aorty (pnia ramienno-głowowego, tętnicy szyjnej wspólnej lewej i podobojczykowej lewej) ,

• kontrola po zabiegach ( protezy naczyniowe, stent-grafty),

• Naczynia trzewne

• pień trzewny (zwężenie, zespół uciskowy),

• tętnica krezkowa górna (zwężenie, zator),

• tętnice nerkowe

• anatomia (liczba tętnic),

• zwężenia - diagnostyka nadciśnienia wtórnego - nerkopochodnego,

• planowanie do zabiegów angioplastyki,

• malformacji naczyniowe

• ocena układu żyły wrotnej (splenoportografia),

• kontrola po implantacji "koszyków" do żyły głównej dolnej.

• Naczynia kończyn górnych

• anatomia i topografia (zespoły uciskowe),

• flebografia (badanie żył) z oceną spływu do żyły głównej górnej,

• obrazowanie przetok tętniczo-żylnych do hemodializ.

• Naczynia kończyn dolnych

• anatomia i topografia (odmiany rozwojowe tętnic i żył),

• ocena zwężeń/niedrożności tętnic (przed zabiegami angioplastyki, chirurgicznymi),

• ocena malformacji naczyniowych,

• flebografia (badanie żył) kończyn dolnych z oceną spływu do żyły głównej dolnej (np. zakrzepica ).

Obraz tętnic brzusznych i kończyn dolnych -rekonstrukcja (dr.B.Jaroń)

Bardzo warzne !!!

Badania

Układ krążenia




Pletyzmografia

Podstawowe informacje
Ten test mierzy skurczowe (maksymalne ciśnienie podczas skurczu komór serca) ciśnienie krwi kończyny dolnej w porównaniu z kończyną górną. Test polega na porównaniu chorej kończyny z kończyna zdrową. Jego celem jest wykluczenie zatorów w kończynach (zwykle dolnych).

Opis badania
Badanie może być przeprowadzone w gabinecie lekarza lub w szpitalu. Do badania pacjent jest układany częściowo podpartej pozycji. Następnie są zakładane na kończyny 3 mankiety do mierzenia ciśnienia które są pompowane do 65 mm Hg (słupa rtęci). Potem mankiety są podłączane do pletyzmografu (urządzenia rejestrującego falę tętna) który wyświetla każdą falę tętna. Zapis jest również rejestrowany na papierze. Zapisywane są wszelkie różnice na 3 mankietach. Jeżeli jest zmniejszenie fali tętna na którymś z mankietów może to wskazywać na obecność zwężenia w tętnicy. Po zakończeniu testu mankiety są zdejmowane.

Przygotowanie do badania
Na co najmniej 30 minut przed badaniem nie należy palić papierosów. Do badania pacjent musi zdjąć ubranie z kończyn. W trakcie badania nie odczuwa się żadnego dyskomfortu, jedynie łagodny ucisk spowodowany przez mankiety. Badanie nie niesie ze sobą ryzyka.

Wyniki
Test jest wykonywany aby wykluczyć schorzenie polegające na utrudnieniu przepływu krwi w  tętnicach kończyn. Za wyniki prawidłowe uznaje się różnicę mniejszą niż 20 mm Hg pomiędzy kończynami górnymi i dolnymi. Wyniki nieprawidłowe mogą wskazywać na:

• zarostowe zapalenie tętnic

• uraz tętnic

• cukrzycowe zmiany małych naczyń

• zatory naczyniowe

• inne choroby naczyń

Miażdżyca tętnic obwodowych - co to jest i jak ją mozna leczyć

Słowa kluczowe: kardiologia zdrowe serce jak zachować zdrowie
Dziedzina: kardiologia kardiologia interwencyjna

Artykuł dla : Pacjentów

Więcej na ten temat:

• Otępienie

• Miażdżyca - komu zagraża i jak się jej ustrzec.

• Udar mózgu

• Omdlenie

• Angiografia - badanie obrazujące naczynia krwionośne
  

• Jakie są powikłania cukrzycy?

• Przewlekła niewydolności serca - dane epidemiologiczne, patogeneza
  

• Schorzenia naczyń obwodowych
  

Encyklopedia: miażdżyca, choroby sercowo-naczyniowe, niedokrwienie,

Artykul został dostarczony dzięki uprzejmości jednej z firm i może zawierać informacje subiektywne Wiedza | kardiologia Zawał serca a menopauza Dieta śródziemnomorska obniża śmiertelność z powodu choroby wieńcowej Ogólnopolski Rejestr Chorych : Guz chromochłonny Czynniki ryzyka udaru mózgu Aterotromboza - prewencja i terapia Rozwój miażdżycy u dzieci i młodzieży Dyskusja » Dodaj komentarz | Dyskusja Usługi interaktywne Drukuj artykuł Prześlij komentarz   Poleć znajomemu artykuł Początek formularza email: Dół formularza Katalog lekarzy Początek formularza Ponad 1399 lekarzy w katalogu. W mieście specjalizacja: Szukaj       Dodaj Dół formularza

Co to jest miażdżyca tętnic obwodowych?

Miażdżyca tętnic jest chorobą ogólnoustrojową, która polega na odkładaniu się w ścianach tętnic złogów cholesterolu, co powoduje usztywnienie ścian, zwężenie światła a następnie zamknięcie tętnicy. Choroba prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi w tętnicy i do niedokrwienia zaopatrywanego obszaru.

Miażdżyca to choroba uogólniona wszystkich tętnic,
jednaknajczęściej zajmuje:

- tętnice wieńcowe prowadząc do choroby wieńcowej i zawału serca
tętnice kończyn dolnych powodując trudności w chodzeniu
- tętnice szyjne (domózgowe) co jestprzyczyną udaru mózgu
- tętnice nerkowe co powoduje nadciśnienie tętnicze i niewydolność nerek
- tętnice podobojczykowe co powoduje bóle i „mdlenie" rąk
- tętnice trzewne powodując bóle brzucha po posiłku czyli tzw.anginębrzuszną

Co sprzyja rozwojowi miażdżycy?

- Przyczyny miażdżycy tętnic nie są do końca wyjaśnione. Najczęściej chorują mężczyźni po 60¬tym roku życia, lecz choroba nie omija kobiet i osób przed 60-tką.
- U większości chorych obserwuje się rodzinne występowanie choroby, co wskazuje na jej pochodzenie genetyczne.
- Pośród innych przyczyn mówi się przede wszystkim o czynnikach zwiększonego ryzyka rozwoju miażdżycy jakimi są:
palenie tytoniu . cukrzyca, nie leczone nadciśnienie tętnicze, zwiększony poziom cholesterolu we krwi, otyłość (niewłaściwa dieta i siedzący tryb życia)

Należy pamiętać, że występowanie miażdżycy wśród bliskiej rodziny wraz z narażeniem na kilka z wyszczególnionych powyżej czynników ryzyka zwłaszcza u chorych powyżej 60-go roku życia stanowi poważne zagrożenie miażdżycą tętnic obwodowych.

Jakie są objawy miażdżycy tętnic obwodowych?

Powszechnie znane są objawy miażdżycy tętnic wieńcowych czyli choroby wieńcowej - gdy pojawiają się bóle za mostkiem często związane z zasłabnięciem, świadomi zagrożenia życia natychmiast zgłaszamy się do kardiologa.

Inaczej rzecz wygląda z miażdżycą tętnic kończyn dolnych - pierwsze objawy są często lekceważone, a choroba rozwija się dalej. Typowym objawem są bóle nóg występujące przy chodzeniu, które mijają po odpoczynku czyli tak zwane chromanie przestankowe. Dochodzi do tego, że po przejściu kilkuset lub kilkudziesięciu metrów chory musi zatrzymać się, aby dać odpocząć nogom - potocznie nazywa się to chorobą oglądaczy wystaw. Bóle i bolesne kurcze dotyczą najczęściej łydek, a wraz z rozwojem choroby również ud i pośladków. Wielu chorych uskarża się na chłodne stopy, które od pewnego czasu marzną szybciej w chłodne dni niż zazwyczaj. Wielu mężczyzn zgłasza również pojawienie się problemów z potencją.
Zwężenia miażdżycowe tętnic szyjnych (domózgowych) powodują najczęściej chwilowe utraty przytomności, przemijające zaburzenia widzenia i mowy lub nawet krótkotrwały niedowład połowy ciała. Czasami objawy nie są tak charakterystyczne i chory odczuwa tylko okresowe bóle i zawroty głowy.

Zmiany miażdżycowe tętnic nerkowych, podoboj¬czykowych i trzewnych występują rzadziej - a nadciśnienie, „mdlenie" rąk czy też bóle brzucha po posiłku mogą mieć różne inne przyczyny.

Gdzie należy się zgłosić po wystąpieniu typowych objawów?

Gdy zauważysz opisane wyżej objawy, a szczególnie gdy zaobserwujesz ich nasilanie się w czasie zgłoś się do Lekarza Rodzinnego, który oceni zgłaszane dolegliwości i gdy potwierdzi możliwość wystąpienia miażdżycy tętnic wystawi skierowanie do najbliższej Poradni Chorób Naczyń, gdzie Lekarz Specjalista (chirurg naczyniowy, angiolog) po badaniu specjalistycznym zaproponuje wykonanie konkretnych badań dodatkowych i po¬informuje o ewentualnym leczeniu.

Jakie badania dodatkowe należy wykonać?

Podstawowe badania laboratoryjne krwi i moczu będą odzwierciedleniem stanu ogólnego organizmu. Na ich podstawie można ocenić np. obecność stanu zapalnego oraz wydolność nerek. Bardziej szczegółowe badania pozwolą oznaczyć poziom cholesterolu i ocenić krzepliwość krwi. U każdego chorego należy zmierzyć ciśnienie tętniczekrwi. Kolejnym etapem są badania obrazowe, których rolą jest ustalenie które tętnice są zmienione miażdżycowo i w jakim stopniu. USG metodą Dopplera jest podstawowym badaniem w ocenie tętnic szyjnych, nerkowych, podobojczykowych i trzewnych pozwala również wstępnie ocenić stan tętnic kończyn dolnych. Jest to badanie nieinwazyjne, szeroko dostępne i tanie. W niektórych przypadkach pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie leczenia. U wielu chorych trzeba jednak wykonać angiografię kontrastowct, która w sposób ostateczny uwidoczni zwężone odcinki tętnic, zakres niedrożności i krążenie oboczne. Angiografia wymaga pobytu w szpitalu, gdyż jej wykonanie polega na nakłuciu i wprowadzeniu cewnika do tętnicy, aby podać środek kontrastowy. I choć jest badaniem inwazyjnym to uzyskane rzeczywiste obrazy są bezcenne przy wyborze właściwej metody skutecznego leczenia. W niektórych sytuacjach można zaproponować wykonanie angiografii Rezonansu Magnetycznego lub angiografii Tomografii Komputerowej, lecz badania te nie są tak dostępne i na razie mniej dokładne niż angiografia kontrastowa.

Jakie są metody leczenia miażdżycy?

• Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu tabletek lub zastrzyków rozszerzających naczynia i wspomagających napływ krwi. Może to jednak przynieść ulgę tylko we wczesnym okresie choroby, gdy tętnice nie są bardzo zmienione.

• Gdy zmiany miażdżycowe są bardziej nasilone i dochodzi do pojedynczych zwężeń lub krót¬koodcinkowych niedrożności to zmienione odcinki tętnic można jeszcze leczyć bez operacji przy pomocy angioplastyki balonowej i metalowych stentów. Zabieg angioplastyki wykonuje się w znieczuleniu miejscowym z nakłucia tętnicy przez skórę w pachwinie lub pod pachą wprowadzając cewnik z balonem do mechanicznego poszerzenia zwężonego odcinka tętnicy. Zabiegi te są skuteczne u większości chorych, lecz gdy ich wynik nie jest satysfakcjonujący i zwężenie nawraca można wprowadzić do środka tętnicy stent czyli metalową siateczkę, która pozwoli utrzymać poszerzenie zwężonej tętnicy. Angioplastyka balonowa i stentowanie jest aktualnie metodą z wyboru w leczeniu zwężeń tętnic podnbojczykowych i nerkowych. Dobre wyniki osiągane są również w udrażnianiu pojedynczych zwężeń tętnic biodrowych, udowych i szyjnych. Szczególnym wskazaniem jest leczenie chorych obciążonych licznymi schorzeniami, co stwarza dodatkowe ryzyko przy operacj i chirurgicznej i znieczuleniu ogólnym. Zaletą metody jest niewielki uraz i to, że chory z reguły na drugi dzień może opuścić szpital.

Operacja chirurgiczna jest konieczna, gdy miażdżyca jest zaawansowana i rozsiana, a zwężenia i niedrożności dotyczą całych segmentów tętniczych na wielu poziomach. Endarterietomia to operacja nacięcia tętnicy i jej mechanicznego oczyszczenia z blaszek miażdżycowych - stosowana przede wszystkim w udrażnianiu tętnic szyjnych i krótkich odcinków tętnic biodrowych i udowych. Jeśli tętnice są niedrożne na długich odcinkach operacja polega na wszyciu pomostu omijającego którym krew popłynie bezpośrednio do dalszego odcinka tętnicy i gałęzi bocznych. Jest to tzw. by-pass - stosowany najczęściej w leczeniu niedrożności tętnic kończyn dolnych. Gdy jednak tętnice sązamlrnięte aż do stóp i nie można już zapewnić dostatecznego ukrwienia nogi to jedynym, ostatecznym sposobem zapobiegania martwicy tkanek jest amputacja części lub całej kończyny.

Metody leczenia miażdżycy tętnic przedstawiono w pewien uproszczony, schematyczny sposób. Chodziło o zaakcentowanie stopniowego rozwoju choroby i podkreślenie, że wczesne zgłoszenie się do lekarza zwiększa szansę wyboru skutecznej metody leczenia.

Jak zapobiegać rozwojowi choroby?

Miażdżyca tętnic jest jednym z głównych problemów zdrowotnych naszego społeczeństwa. Zawał serca, udar mózgu, nadciśnienie i niedokrwienie kończyn dolnych to główne przyczyny inwalidztwa ludzi w wieku pełnej aktywności zawodowej. I choć ostatnie lata to gwałtowny rozwój metod wykrywania i leczenia miażdżycy tętnic, to w dalszym ciągu miliony ludzi w Polsce są wyłączone z
normalnego życia z powodu miażdżycy. Pomimo znaczącego postępu medycyny, chorzy z zaawansowaną miażdżycą tętnic muszą być leczeni praktycznie do końca życia. Proces leczniczy jest skomplikowany i kosztowny - wiąże się zazwyczaj z wielokrotnym pobytem w szpitalu i z powtarzanymi zabiegami angioplastyki balonowej i operacjami chirurgicznymi wspomaganymi specjalistycznym leczeniem farmakologicznym. Dlatego też, na pierwszy plan wysuwa się konieczność zapobiegania występowaniu i kontrolowania rozwoju choroby, aby nie dopuścić do jej zaawansowania zagrażającego życiu i zdrowiu.

O ile skłonność rodzinna pozostaje na razie poza możliwościąingerencji medycznej, to właściwy sposób życia czyli unikanie czynników ryzyka miażdżycy zależy w głównej mierze od samych chorych:
- Rzucenie palenia i unikanie stresów
- Aktywny tryb życia i dieta niskotłuszczowa -walka z nadwagą
- Stałe kontrolowanie i właściwe leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego
- Okresowe badania poziomu cholesterolu i jego frakcji we krwi
- Okresowe badania kontrolujące rozwój choroby (Poradnia Chorób Naczyń, USG metodą Dopplera)



Powyższe opracowanie nie wyczerpuje z pewnością wszystkich zagadnień związanych z miażdżycą tętnic. Jego zadaniem jest przybliżenie problemu miażdżycy i poinformowanie chorych o zagrożeniach, możliwościach wczesnego rozpoznania, leczenia i zapobiegania chorobie.

Opracowanie sponsorowane przez firmę:
Cordis Johnson & Johnson Poland Sp. z o.o. ul. Szyszkowa 20, 02-285 Warszawa www.jnjgateway.com

Medargin w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych

"Choroba wystaw sklepowych” to dolegliwość wbrew pozorom nie mająca nic wspólnego z uzależnieniem od zakupów… Medyczna nazwa tego schorzenia, (objawiającego się kłopotami z chodzeniem, czyli chromaniem przestankowym), to miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych. Na chromanie przestankowe cierpi w Polsce ponad 600 tysięcy osób. W walce z chorobą prym wiedzie L-arginina - aminokwas niezbędny organizmowi człowieka do samodzielnej syntezy tlenku azotu. Chromanie przestankowe Dolegliwość ta nazywana jest żartobliwie „chorobą wystaw sklepowych” nie, dlatego, że powoduje zwiększone zainteresowanie ofertą handlową, lecz, dlatego, że osoby cierpiące na chromanie ból nóg często zatrzymuje w pół drogi na ulicy. Chorzy przystają wówczas pod pozorem oglądania wystaw, a w rzeczywistości po to, by dać odpocząć swoim nogom. Jak wykazują badania epidemiologiczne chromanie przestankowe występuje u 3% ludzi w wieku od 50 do 65 lat. Częstotliwość jego występowania rośnie z wiekiem. W populacji powyżej 70 roku życia dotyczy już 10% osób. Na chromanie przestankowe cierpi w Polsce ponad 600 tysięcy osób. Chorzy z chromaniem są zazwyczaj w podeszłym wieku, częściej płci męskiej i z obecnością czynników ryzyka miażdżycy. Chromanie przestankowe powodują zmiany miażdżycowe zwężające tętnice, które na tyle utrudniają napływ krwi do mięśni nóg, że wywołują ból niedokrwienny podczas wysiłku - marszu na odcinku np. 200 m. Po krótkim odpoczynku (około 5 minut) ustąpienie bólu umożliwia choremu dalsze chodzenie. Dlaczego bóle ustępują w czasie wypoczynku? Ponieważ wówczas zapotrzebowanie na tlen niesiony przez krew jest dużo mniejsze niż podczas wysiłku i nawet znacznie zwężone miażdżycą tętnice doprowadzają do nóg wystarczającą porcję krwi. Stałe, powtarzalne pojawianie się opisywanych dolegliwości przy obciążeniu tym samym wysiłkiem i ich szybkie ustępowanie w czasie odpoczynku uzasadnia nazwanie chromania "przestankowym”. "Dystansem chromania” nazywa się odległość, jaką pacjent może przejść bez bólu. Początkowo jest to np. 300 metrów, ale choroba może postępować bardzo szybko i w ciągu kilku lat dystans skraca się do 200 lub 100 metrów. Ocena stopnia niedokrwienia kończyn jest zwykle oparta na powszechnie przyjętej czterostopniowej skali Fontaine'a: 1) Niedokrwienie umiarkowane - przebiega bez objawów lub odczuwalne jest mrowienie i drętwienie kończyn, większa wrażliwość na zimno, bez zaburzeń w chodzeniu. 2) Niedokrwienie umiarkowane - Bóle wysiłkowe przejawiające się chromaniem przestankowym (ból mięśni nóg podczas chodzenia zmusza chorych do zatrzymania się). Z czasem dystans, po którym pojawiają się bóle wysiłkowe skraca się, a przerwy stają się częstsze: - bóle wysiłkowe po przejściu dystansu powyżej 200 m, 2a) bóle wysiłkowe po przejściu poniżej 200 m 3) Niedokrwienie znaczne - bóle spoczynkowe (chorzy mają bóle bez wysiłku fizycznego, często w nocy, praktycznie nie chodzą lub chodzą bardzo mało). 4) Niedokrwienie krytyczne - owrzodzenie kończyn, zgorzel, zmiany martwicze. Chromanie nasila się przy długim marszu, wchodzeniu pod górę, na schody, gdy chory siedzi, chromanie ustępuje. W miarę rozwoju miażdżycy, może jednak dojść do pojawienia się stałego bólu spoczynkowego, owrzodzenia nóg i martwicy. Rola tlenku azotu (NO) Odkrycie wszechstronnej roli tlenku azotu w organizmie stwarza szansę na proste i skuteczne leczenie miażdżycy, a także innych chorób układu krążenia. Tomasz Maliński, profesor medycyny mononuklearnej z Uniwersytetu w Ohio, właśnie odkrył na nowo tlenek azotu. Jego badania nad rolą NO wyjaśniają podstawowe przyczyny miażdżycy naczyń krwionośnych i innych chorób związanych z funkcjonowaniem układu krążenia. Z badań tych wynika, że tlenek azotu jest tzw. cząsteczką pierwotną, która była na Ziemi już, gdy powstawało życie, i dlatego odgrywa w organizmie człowieka szereg ról obronnych. Cząsteczka tlenku azotu działa rozkurczająco na naczynia krwionośne, obniża stężenie „złego” cholesterolu LDL, hamuje krzepnięcie krwi i zlepianie się jej płytek. NO dzięki swym właściwościom zmniejsza także ryzyko miażdżycowych zmian martwiczych spowodowanych zatkaniem tętnic doprowadzających krew np. do kończyn dolnych. U chorych z miażdżycą zawartość tlenku azotu we krwi jest zaniżona, gdyż dochodzi do zahamowania przepływu do komórek L-argininy, aminokwasu, z którego NO wytwarzany jest samodzielnie przez organizm człowieka. Syntezę NO w organizmie człowieka można zwiększyć na kilka sposobów. Jednym z nich jest umiarkowany wysiłek fizyczny, który stymuluje wytwarzanie tlenku azotu w komórkach śródbłonka. Drugim równie skutecznym sposobem zwiększenia syntezy NO jest podanie pacjentowi substancji, z których tlenek azotu jest produkowany. Taką substancją jest właśnie aminokwas L-arginina. Badania kliniczne L-argininy w chromaniu przestankowym Badania Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń prowadzone przy współpracy z Zakładem Farmakologii Klinicznej i Katedry Fizjologii Akademii Medycznej im. Karola Marcnikowskiego w Poznaniu wykazały, że doustne podawanie L-argininy pacjentom cierpiącym na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych wpływa na poprawę ich stanu zdrowia, objawiającą się: Wydłużeniem dystansu przejścia bez bólu, Skróceniem czasu trwania bólu po przejściu maksymalnego odcinka drogi, Poprawą kostkowo-ramiennego wskaźnika ciśnieniowego - (ABI). Badanie polegające na pomiarze ciśnienia skurczowego w tętnicach na poziomie kostek i ramieniu - w celu oceny stanu chorego z chromaniem przestankowym. Poprawą ukrwienia kończyn dolnych. Żadnych działań niepożądanych stosowania L-argininy nie odnotowano. W Polsce od niedawna jest dostępny preparat Medargin firmy Curtis Healthcare zawierający L-argininę.

Choroby tętnic

Najczęściej spotykane jednostki chorobowe

Miażdżyca uogólniona. Choroba ta atakuje w przeważającej części mężczyzn. Nasilają ją takie czynniki jak cukrzyca, palenie tytoniu, dieta bogata w cholesterol, nadciśnienie tętnicze. Miażdżyca wywołuje zmiany w naczyniach doprowadzając do ich zwężenia, a następnie do ich zamknięcia. Najczęstszą chorobą, z którą zgłaszają się chorzy, jest przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych.

JAKIE OBJAWY WYSTĘPUJĄ NAJCZĘŚCIEJ?

Zamknięcie naczynia wywołuje charakterystyczne objawy:

 łatwe męczenie się podczas chodzenia
 ból podudzi w trakcie chodzenia, prowadząc do skrócenia dystansu chodzenia
    tzw. chromanie przystankowe
 zaniki mięśni
 zblednięcie kończyn dolnych
 niewyczuwalne tętno na tętnicach udowych
 najczęściej przewlekły przebieg choroby

JAKIE STOSUJE SIĘ LECZENIE?

Leczenie chorych z objawowym zwężeniem lub zamknięciem tętnic dzieli się na:

1. Leczenie zachowawcze - farmakologiczne - stosowanie leków działających rozszerzająco na tętnice, poprawiające odkształcanie się krwinki, zmniejszające krzepliwość

2. Leczenie chorób współistniejących - np. niewydolność serca i płuc

3. Leczenie operacyjne:

        a). udrożnienie tętnicy
        b). wykonanie pomostu omijającego odcinek zamknięty
        c). wycięcie fragmentu nerwu pnia współczulnego

CZY SĄ INNE ALTERNATYWNE SPOSOBY LECZENIA?

Postęp medycyny jaki nastąpił ostatnimi czasy spowodował wprowadzenie nowych metod leczenia polegających na przezskórnym udrażnianiu i rozszerzaniu naczyń. Należą do nich:

 tromboliza celowana (rozpuszczenie zakrzepu)
 przezskórna plastyka balonowa
 protezowanie wewnątrznaczyniowe

Choroby układu krążenia

Jedną z najczęstszych chorób układu krążenia jest nadciśnienie tętnicze; szacuje się, że w Polsce dotyczy ono ponad 50% osób powyżej 65. r.ż.

Drugą w kolejności jest choroba wieńcowa, czyli choroba niedokrwienna mięśnia sercowego - jedna z najczęstszych przyczyn zgonu w naszym kraju.

Na trzecim miejscu należałoby postawić niewydolność krążenia (w tym niewydolność serca). Inne choroby to wady zastawek; następnie zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia i wsierdzia; wreszcie kardiomiopatie - niezapalne schorzenia o niewyjaśnionej najczęściej przyczynie oraz zaburzenia rytmu pracy serca i przewodzenia bodźców.

Z chorób naczyń najczęściej występują: miażdżyca naczyń obwodowych (tzw. miażdżyca zarostowa kończyn) oraz żylaki i zapalenia żył (powierzchownych i głębokich).

Jeśli chcesz wiedzieć więcej, przeczytaj artykuł zamieszczony poniżej.


Choroby układu krążenia i ich leczenie
artykuł lek. med. Marcina Pustkowskiego, lekarza rodzinnego napisany w marcu 2000 dla serwisu RES MEDICA


Choroby układu krążenia


Jedną z najważniejszych chorób układu krążenia i jedną z najczęstszych chorób przewlekłych jest nadciśnienie tętnicze. Po 65. roku życia występuje u około 50% osób w polskiej populacji. Jest więc chorobą społeczną. Ostatnio zmieniły się kryteria rozpoznawania tego stanu - obecnie taką diagnozę można już postawić przy wartościach 140/90 mm Hg (słupa rtęci w ciśnieniomierzu) lub wyższych.

Nadciśnienie jest bardzo podstępną chorobą. Właściwie nie daje żadnych dolegliwości (rzadko bóle czy zawroty głowy, wyjątkowo zaburzenia widzenia). Niestety nie ma się z czego cieszyć - powikłania nadciśnienia pod postacią choroby wieńcowej (łącznie z zawałem mięśnia sercowego), udaru mózgu czy niewydolności serca są bardzo poważne i nierzadko kończą się zgonem.

Inną z bardzo rozpowszechnionych chorób jest choroba wieńcowa. Jedną z jej postaci (najbardziej zaawansowaną) jest zawał mięśnia sercowego. Przyczyną choroby wieńcowej, zwanej również chorobą niedokrwienną serca, jest zatykanie tętnic wieńcowych przez blaszki miażdżycowe. Do serca dochodzi wtedy mniej krwi (i tlenu), pojawiają się dolegliwości (ból i duszność), komórki zaczynają gorzej pracować. Przy całkowitym odcięciu krwi (zawał) pojawia się martwica.

Ból wieńcowy ma swoje charakterystyczne cechy: pojawia się za mostkiem; pacjent ma uczucie gniecenia i duszności, czasem palenia; ból promieniuje do szczęki, żuchwy, do ramion (najczęściej lewego); pojawia się po wysiłku czy stresie, a ustępuje w spoczynku i (co ważne) po zażyciu nitrogliceryny. Jeśli spotęgujemy te wszystkie cechy i dodamy lęk, poty i nieustępowanie bólu mimo podawania nitrogliceryny, to otrzymamy obraz bólu w zawale.

Zawał serca i choroba wieńcowa są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Co roku zapada na niego około 100 tys. osób (głównie mężczyzn); 40% spośród tych osób umiera w ciągu roku.

Kolejną grupą chorób są wady serca. Najczęściej dotyczą one zastawek. Zastawki są niezbędne do prawidłowego ukierunkowania przepływu krwi w sercu. Przy ich nieprawidłowościach pojawiają się problemy: niektóre jamy serca są bardziej obciążane niż zazwyczaj i przerastają albo rozszerzają się.

Wyróżniamy wady serca wrodzone i nabyte. Te ostatnie są częstsze i dotyczą przede wszystkim zastawki dwudzielnej (mitralnej), oddzielającej lewy przedsionek od lewej komory. Najczęściej powstają w wyniku nierozpoznanej lub niedostatecznie leczonej choroby reumatycznej, która "liże stawy, a kąsa serce".

Wady serca możemy również podzielić na przebiegające z sinicą (sinicze) - przede wszystkim niektóre wady wrodzone - oraz niesinicze.

Wymieniona przed chwilą choroba reumatyczna jest jednym z przykładów chorób zapalnych serca. Inne zapalenia wywołane są wirusami, bakteriami czy chorobami autoimmunologicznymi. Dotyczą mięśnia serca, wsierdzia lub osierdzia. Mogą być też zajęte wszystkie trzy warstwy.

Wśród chorób serca wymieńmy również kardiomiopatie, czyli niezapalne choroby mięśnia sercowego nie będące skutkiem zmian w mięśniu sercowym powstałych w następstwie wad serca, nadciśnienia i zwężenia tętnic wieńcowych, a także zaburzenia rytmu jego pracy i przewodzenia bodźców.

Te różne choroby mogą zakończyć się bardzo podobnie - w ich przebiegu może rozwinąć się niewydolność mięśnia serca. Pojawia się wtedy duszność, początkowo przy wysiłku, a później nawet w spoczynku. Jeśli zajęte jest też prawe serce, to pojawiają się obrzęki kończyn dolnych i częste oddawanie moczu w nocy.

Niewydolność świadczy o poważnym uszkodzeniu mięśnia serca. Należy wtedy leczyć przede wszystkim to, co do niej doprowadziło (np. chorobę wieńcową). Podaje się również leki zwalczające jej objawy (np. obrzęki).

Miażdżyca naczyń obwodowych (tzw. miażdżyca zarostowa) jest wyrazem tego samego procesu, który doprowadza do rozwoju choroby wieńcowej. Złogi lipidowe i rozrost komórek zwężają światło naczyń. Do tego dochodzą jeszcze zakrzepy tworzące się na uszkodzonej wyściółce tętnic (czyli śródbłonku), które jeszcze bardziej zmniejszają drożność chorego naczynia. W rezultacie część organizmu, która korzysta z danej "drogi transportowej" jest niedostatecznie zaopatrywana w tlen i substancje odżywcze.

W skrajnych przypadkach tworzy się martwica.

W przypadku kończyn dolnych (tam najczęściej ze wszystkich tętnic obwodowych, czyli znajdujących się dalej od serca, rozwija się miażdżyca) ból pojawia się przy chodzeniu. Z racji tego, że pacjent musi zatrzymać się co pewien czas (po przebyciu pewnej odległości), taki objaw nazywamy chromaniem przestankowym. W bardziej zaawansowanej fazie odcinki pokonywane bez bólu stają się coraz krótsze, a w końcu objaw ten pojawia się w spoczynku. Podobnie jak w przypadku serca kończyna może być na tyle niedokrwiona, że jej część ulega martwicy, która jest widoczna w postaci niegojących się owrzodzeń. Dodajmy do tego, że kończyna jest często chłodna i blada a lekarz nie może wyczuć tętna.

Inną częstą chorobą dotyczącą głównie kobiet są żylaki kończyn dolnych. Są to nierównomierne rozszerzenia żył, często widoczne na skórze. Mogą - ale nie muszą - być przyczyną nieprzyjemnego uczucia ciężkości nóg, a czasem również bolesności łydek. Leczenie (chirurgiczne, farmakologiczne) uzależnione jest od powikłań (zapaleń, zatorów) i od względów kosmetycznych.

W zapaleniu żył na jakimś odcinku ściany żyły rozwija się (zgodnie z nazwą) stan zapalny wraz z wytworzeniem się zakrzepu. Powstaniu takiego stanu sprzyjają między innymi: długotrwałe unieruchomienie, zabiegi operacyjne, poród, urazy oraz wspomniane żylaki. Rodzaj objawów zależy do tego, czy proces zapalny dotyczy żył powierzchownych czy głębokich.

W przypadku tych pierwszych spotykamy się z określeniem "bolesnego powrózka". Żyła jest wtedy wrażliwa na ucisk i twarda jak postronek; skóra nad nią jest zaczerwieniona i cieplejsza niż inne okolice, często dołącza się obrzęk okolicznych tkanek.

Zapalenie żył głębokich jest trudniejsze do wykrycia. Objawy są często słabiej wyrażone. Pojawia się uczucie ciężkości łydek i ich kurcze. Ból występuje samoistnie lub przy ucisku. Chora kończyna jest obrzęknięta i cieplejsza niż po przeciwnej stronie.

W zapaleniu żył boimy się przede wszystkim zatorów, czyli zatkania przez część zakrzepu światła jakiegoś dużego bądź małego naczynia. Zatory wraz z prądem krwi wędrują do serca i dalej do płuc.

Leczenie jest najczęściej farmakologiczne i polega na podaniu leków przeciwzapalnych oraz przeciwzakrzepowych lub trombolitycznych (rozpuszczających zakrzep).

Przykrym następstwem zapalenia żył głębokich jest tzw. zespół pozakrzepowy, w którym uszkodzeniu ulegają zastawki - w warunkach prawidłowych nie pozwalające na cofanie się krwi żylnej na obwód. Oprócz obrzęku, bólu oraz stwardnienia skóry i tkanki podskórnej pojawia się również duże, trudno gojące się owrzodzenie. Leczenie zachowawcze jest trudne i długotrwałe, lepsze wyniki dają zabiegi chirurgiczne.

Leczenie chorób krążenia


Leczenie chorób układu krążenia podobnie jak postępowanie w innych chorobach możemy podzielić na zachowawcze i zabiegowe.

Leczenie zachowawcze


Leczenie zachowawcze - to głównie farmakoterapia (za pomocą różnych klas leków). Jednak zanim rozpocznie się leczenie farmakologiczne, to w różnych chorobach można wypróbować środki, które nie są "pigułkami". Mówimy wtedy o leczeniu niefarmakologicznym.

Na przykład w nadciśnieniu tętniczym warto ograniczyć sól w diecie i zmniejszyć ciężar ciała (czyli odchudzić się). Czasami przynosi to rewelacyjne rezultaty. Jeśli jednak te metody nie pomagają, to należy zapisać leki (cały czas stosując leczenie niefarmakologiczne). Pamiętajmy, że leki trzeba najczęściej należy brać do końca życia. Nadciśnienie tętnicze jest chorobą dającą się kontrolować, ale tak naprawdę nieuleczalną.

W nadciśnieniu stosujemy pięć podstawowych klas leków: alfa- i beta-blokery, leki moczopędne, blokery wapnia oraz inhibitory konwertazy angiotensyny. Pod tymi dziwnymi nawami kryją się tak popularne leki, jak np. Metocard, Tialorid, Captopril. Tzw. alfa-blokery rozszerzają skurczone w nadciśnieniu tętniczki, beta-blokery zmniejszają ilość krwi, jaką serce wyrzuca do naczyń. Z kolei leki moczopędne usuwają wodę i sód z organizmu, co potrafi znakomicie obniżyć ciśnienie. Blokery wapnia są niejednorodną grupą, z której część leków działa głównie na serce (np. Isoptin), zmniejszając częstość i siłę jego pracy (i tym samym wyrzut krwi do naczyń), a część rozkurcza tętniczki. Inhibitory konwertazy angiotensyny (np. Captopril, Enarenal) blokują układ renina-angiotensyna-aldosteron, którego stałe pobudzenie uważa się za jeden z głównych mechanizmów powstania nadciśnienia.

W chorobie wieńcowej bardzo ważne jest zapobieganie jej wystąpieniu. Najważniejszy jest tu tzw. zdrowy tryb życia: prawidłowe odżywianie się (dieta ubogotłuszczowa i ubogocholesterolowa), regularny wysiłek fizyczny, kontrolowanie poziomu cholesterolu we krwi, leczenie chorób współistniejących (zwłaszcza cukrzycy) oraz zaprzestanie palenia tytoniu. Jeśli choroba już wystąpiła, to podajemy leki, które zmniejszają lub likwidują jej objawy i zmniejszają śmiertelność.

W chorobie wieńcowej jako leki podstawowe stosuje się azotany i kwas acetylosalicylowy. Do tych pierwszych należy nitrogliceryna, chyba najbardziej znany z leków "nasercowych". Nitrogliceryna na szczęście nie wybucha, za to ma bardzo pożyteczne działanie - rozkurcza naczynia wieńcowe i zmniejsza ilość krwi dopływającej do serca, tym samym je odciążając. Kwas acetylosalicylowy to nic innego jak popularna aspiryna. W chorobach serca stosuje się go w małych dawkach, które z powodzeniem zapobiegają zakrzepom, nie wywołując prawie wcale działań ubocznych (krwawień). W chorobie wieńcowej bardzo często stosuje się też beta-blokery, blokery wapnia, a po zawale - inhibitory konwertazy angiotensyny. Ich działanie opisaliśmy powyżej.

Leczenie miażdżycy jest trudne, ponieważ nie znamy na razie leków odwracających proces miażdżycowy. Ważna jest profilaktyka w postaci odpowiedniej diety i stylu życia. Pomagają również ćwiczenia fizyczne.

W leczeniu i zapobieganiu miażdżycy często stosujemy tzw. leki hipolipemiczne, czyli obniżające poziom lipidów (tłuszczów) we krwi. Chodzi nam tutaj głównie o cholesterol (a szczególnie jego "złą" frakcję - LDL) oraz trójglicerydy. Stosujemy głównie dwie klasy z tej grupy leków: tzw. statyny, blokujące tworzenie cholesterolu w organizmie oraz fibraty, zaburzające proces wchłaniania lipidów w przewodzie pokarmowym. Statyny (m.in. Zocor, Lipostat) działają głównie na cholesterol, a fibraty (Lipanthyl, Lipanor) przede wszystkim na trójglicerydy. Obniżając poziomy lipidów leki te zapobiegają tworzeniu się blaszki miażdżycowej i zwężeniu naczyń. W przypadkach zaawansowanych korzystamy z pomocy chirurgów naczyniowych.

W niewydolności krążenia do niedawna najważniejszym i najczęściej stosowanym lekiem były preparaty naparstnicy, np. digoksyna. Wzmacniają one często upośledzoną w tej chorobie kurczliwość serca, ale mają szereg objawów niepożądanych i łatwo jest się nimi zatruć. Dlatego zostały wyparte przez leki moczopędne i inhibitory konwertazy angiotensyny, które stosuje się w pierwszym rzucie. Leki moczopędne odciążają chore serce poprzez zmniejszenie ilości krążących w organizmie płynów.

Z chorobami układu krążenia często wiąże się stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Oprócz kwasu acetylosalicylowego do tej grupy należy również acenokumarol, warfaryna i heparyna. Leczenie trwa czasami do końca życia i musi być uważnie monitorowane za pomocą badań laboratoryjnych. Pewnym przełomem jest zastosowanie tzw. heparyn drobnocząsteczkowych. Są podawane w formie zastrzyków podskórnych i nie wymagają uciążliwych pomiarów wskaźników krzepliwości. Heparyny są bardzo ważną grupą leków stosowanych w zakrzepowych zapaleniach żył i w zapobieganiu zatorom. Ważnym lekiem jest też streptokinaza, którą podajemy w zawale i w zatorach. Rozpuszcza ona zakrzep, doprowadzający bezpośrednio do niedrożności naczynia.

Leczenie zabiegowe


W leczeniu operacyjnym (czy też szerzej - zabiegowym) mamy obecnie do czynienia z całą gamą metod. Dzięki nim udaje się uratować, a czasami wyleczyć wielu pacjentów, którym kiedyś medycyna nie mogła pomóc.

Pomostowanie naczyń wieńcowych (tzw. by-pass) to chyba najbardziej znana operacja wykonywana w chorobach układu krążenia. Omijamy tutaj zwężone miejsce w naczyniu wieńcowym, tworząc "objazd" dostarczający krew z drugiej strony.

Takie "ominięcia" stosuje się zresztą nie tylko w sercu. Korzystając z naczyń żylnych lub ze sztucznych protez "objazd" prowadzi się również w zmienionych miażdżycowo tętnicach kończyn dolnych. Do innych operacji przywracających przepływ krwi przez tętnice należy też usunięcie zatoru (embolektomia) bądź zakrzepu (trombektomia), poszerzenie zwężonej tętnicy przez jej rozcięcie i wszycie "łaty" oraz udrożnienie tętnicy (tzw. endaretriektomia). Zakrzepy usuwa się również w żyłach. Można do tego celu użyć cewnika z balonikiem, który "przepycha" chore żyły.

W chorobie wieńcowej wykonuje się także coraz częściej zabieg angioplastyki wieńcowej (z ang. PTCA). Polega ona na wprowadzeniu do naczynia cewnika zakończonego balonikiem; w odpowiednim miejscu i czasie balonik wypełnia się, rozszerzając tym samym naczynie. Aby efekt był trwały wprowadza się jeszcze cienką, usztywniającą "sprężynkę" - tzw. stent. Analogiczny zabieg można przeprowadzić w tętnicach kończyn dolnych, gdzie również mamy do czynienia z miażdżycowym zwężeniem naczynia. Innym znanym zabiegiem jest też wymiana chorej zastawki na sztuczną. Niegdyś nowinka, stał się on teraz standardowym zabiegiem wykonywanym na oddziałach kardiochirurgicznych.

Chyba największe emocje i nadzieje budzi jednak zabieg przeszczepu serca. Przypomnijmy, że w Polsce po raz pierwszy dokonał go prof. Religa. Jak twierdzą fachowcy, problemem jest nie tyle strona techniczna tej operacji, ale odrzucanie przeszczepu już po zabiegu.

Żyła odpiszczelowa i jej dopływy.

Żyła odstrzałkowa i jej dopływy.

FLEBOLOG
Przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych
- przyczyny i objawy





Na przewlekłą niewydolność żylną kończyn (PNŻ) choruje 5-15% osób dorosłych, natomiast 10-15% ma żylaki z grupy 25-50%, u których stwierdza się jakiekolwiek schorzenia żylne, niezależnie od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby żylakowej. W społeczeństwach rozwiniętych zwraca się coraz większą uwagę na jakość życia. Przewlekła niewydolność żylna stanowi, więc poważny problem społeczny socjalny i ekonomiczny.

W chorobie tej dochodzi do utrudnionego odpływu krwi żylnej z kończyn i zastoju krwi w układzie powierzchownym, głębokim i w mikrokrążeniu. Uszkodzone zastawki żylne nie zabezpieczają przed cofaniem się krwi w układzie żylnym, nie chronią, zatem układu powierzchownego żył przed wzrostem ciśnienia. Procesy chorobowe, które doprowadzają do uszkodzenia zastawek powodują powstanie zjawiska cofania się krwi, wystąpienia nadciśnienia, zmian w mikrokrążeniu i co za tym idzie powstania objawów klinicznych.

Czynnikami ryzyka powstania PNŻ są płeć (3 : 1 na niekorzyść kobiet), wiek (wzrost zachorowań w 3. dekadzie życia), ciąża ( u około 20% kobiet przyczyną powstania PNŻ była ciąża), otyłość, długie stanie i/lub siedzenie, przyjmowanie estrogenów ( antykoncepcja, hormonoterapia zastępcza).


U pacjentów z PNŻ pod koniec dnia występuje uczucie ciężkości kończyn, może pojawić się ból
i kurcze występujące najczęściej
w nocy. W pierwszym okresie rozwijającej się choroby pojawiają się teleangiektazje („pajączki”),
są to rozszerzenia drobnych śródskórnych i podskórnych splotów żylnych. Umiejscawiają się najczęściej na bocznych powierzchniach ud, bocznych okolicach kolan i okolicach podkolanowych. Najczęściej jest to problem kosmetyczny, ale mogą być przyczyną dolegliwości i obrzęków. Objawami PNŻ są również żyły siatkowate i żylaki. Wysokie ciśnienie hydrostatyczne w układzie żylnym kończyn doprowadza do powstania poszerzenia pni żylnych.
Do powstania patologii w układzie żylnym może również usposabiać genetyczne uwarunkowanie osłabienia ściany żylnej. N skutek rozciągania ściany żyły dochodzi do zwiększonej przepuszczalności płynów do przestrzeni poza naczyniowej i powstania obrzęków, które ustępują najczęściej po odpoczynku nocnym. W bardziej zaawansowanym stadium choroby obrzęk staje się twardy, nie ustępujący. Najczęściej zlokalizowany jest w okolicy kostek na grzbiecie stopy a nawet w okolicy 1/3 dolnej goleni.

Dalej pojawiają się przebarwienia skórne na skutek przechodzenie krwinek czerwonych przez niewydolne naczynia włosowate. Dość typowym miejscem występowania przebarwień jest okolica przednia i przyśrodkowa dalszej części goleni w okolicach rozszerzeń żylakowych. W tej okolicy może również występować zapalenie skóry pod postacią ograniczonego lub rozlanego wyprysku. Skóra w tej okolicy staje się sucha, łuszcząca się i bardzo swędząca.

W miarę postępu choroby pojawia się stwardnienie włókniste skóry. Włóknieje skóra i tkanka tłuszczowa podskórna. Z napiętej skóry sączyć się może jasnoczerwony płyn, a miejsce jest bolesne i wrażliwe na dotyk.

Owrzodzenie żylne goleni jest najpoważniejszym powikłaniem PNŻ, nie leczenia żylaków lub przebytej zakrzepicy żył głębokich. Stanowi poważny problem leczniczy. Owrzodzenie najczęściej zlokalizowane jest powyżej kostki przyśrodkowej może być powierzchowne, ale także głębokie dochodzące do powięzi mięśniowej i pokryte martwicą.

W kolejnym artykule o zapobieganiu i leczeniu.

Choroba żylakowa kończyn dolnych - profilaktyka i leczenie >>>

dr hab. n. med. Andrzej Nowicki
ZdroweMiasto.PL

dr hab. med. Sławomir Nazarewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej

Akademii Medycznej w Warszawie

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jacek Szmidt

SYMWASTATYNA

w leczeniu miażdżycowego

niedokrwienia kończyn dolnych

dr hab. med. Sławomir Nazarewski

SYMWASTATYNA

w leczeniu miażdżycowego

niedokrwienia kończyn dolnych

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej

Akademii Medycznej w Warszawie

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jacek Szmidt

5

Spis treści

I. Wprowadzenie .........................................................................................7

II. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych ...................................9

1. Epidemiologia miażdżycy ...................................................................9

2. Patogeneza miażdżycy .....................................................................12

3. Obraz kliniczny .................................................................................17

4. Leczenie ...........................................................................................24

a. Leczenie farmakologiczne ............................................................28

b. Przezskórna angioplastyka ...........................................................29

c. Leczenie chirurgiczne ...................................................................31

III. Statyny .................................................................................................33

1. Budowa statyn ..................................................................................33

2. Mechanizm działania ........................................................................34

IV. Rola statyn w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych ...39

1. Wpływ symwastatyny na chromanie przestankowe .........................40

2. Wpływ symwastatyny na hiperplazję śródbłonka naczyniowego ......46

3. Wpływ symwastatyny na wyniki odległe

przeszczepów udowo-podkolanowych ............................................52

4. Symwastatyna a restenozy po przezskórnych

zabiegach naczyniowych ..................................................................55

5. Statyny a tętniak aorty brzusznej ......................................................56

V. Podsumowanie .....................................................................................59

VI. Piśmiennictwo .....................................................................................61

7

I. Wprowadzenie

Miażdżyca jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób w cywilizowanym

świecie, pochłaniającą coraz więcej ofiar - w tym również znaczną

liczbę ludzi młodych. We wszystkich zestawieniach statystycznych miażdżyca,

jak i jej następstwa, np. zawał mięśnia sercowego, udar mózgowy, choroba

niedokrwienna kończyn dolnych, zajmują, jeśli nie pierwsze, to jedno z czołowych

miejsc w zachorowalności i śmiertelności. Nic zatem dziwnego, iż chorzy

z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych, zwłaszcza ze współistniejącą

cukrzycą, stanowią bardzo dużą grupę stałych pacjentów przychodni

pierwszego kontaktu. Chorzy ci, niestety, zbyt często są niewłaściwie diagnozowani

i w związku z tym przez całe lata źle leczeni, najczęściej objawowo,

bez żadnej profilaktyki systemowej [10, 33, 39]. Wg badań przeprowadzonych

ostatnio w Szkocji, aż 84% chorych z objawami chromania przestankowego,

którzy po raz pierwszy zgłosili się z tego powodu do lekarza, ma wskazania do

obniżenia poziomu lipidów [30]. Jak wykazały badania, w polskich warunkach

chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych zaledwie w 52,9% są kierowani

do specjalistycznych poradni naczyniowych i tylko 66,7% znajduje się pod

opieką poradni cukrzycowych [43]. Jak podaje Bild i wsp., nawet jeśli chorzy

z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych i współistniejącą cukrzycą

pozostają pod opieką specjalisty, to dokładne badanie stóp w czasie ich wizyt

u lekarza, odbywa się tylko u 12,3% z nich [6].

Pacjent trafia do chirurga naczyniowego zwykle w bardzo zaawansowanym

stadium niedokrwienia, wiele lat po tym, kiedy włączenie odpowiedniej

terapii mogłoby w znaczącym stopniu zmodyfikować historię naturalną jego

choroby. Czynniki ryzyka są doskonale znane, są nimi: palenie tytoniu,

cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze oraz podwyższenie poziomu

homocysteiny (Rycina 1).

W związku z tym, iż miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, wszyscy

chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych, bez względu na to,

czy występują u nich objawy choroby wieńcowej, czy też nie, powinni otrzymywać

leczenie profilaktyczne. Działanie zapobiegawcze obejmuje walkę

z nikotynizmem, utrzymywanie prawidłowego poziomu lipidów, prawidłowego

8 9

II. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

1. Epidemiologia miażdżycy

Czynniki ryzyka miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (Arteriosclerosis

obliterans - A.O.) nie różnią się od czynników ryzyka miażdżycy

o innej lokalizacji. Do najważniejszych należą płeć męska (3:1) i wiek.

Narażenie rośnie wraz z wiekiem chorego - powyżej 40 roku życia ryzyko

zachorowania wzrasta 2-3 razy po przeżyciu każdej następnej dekady

(Tabela I) [31, 33, 44]. Według innych danych, szacuje się, że w grupie

ludzi w wieku powyżej 70 lat aż 20% ma objawy A.O. o różnym stopniu

nasilenia [39].

45-54

Tabela I. Częstość chromania przestankowego w populacji ogólnej rośnie wraz

z wiekiem (wg K. Ouriela [44]).

55-64

65-74

0,6%

2,5%

8,8%

Wiek chorego (lata) Częstość chromania przestankowego

Niezwykle ważną rolę odgrywa cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze [4].

Stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze u mężczyzn zwiększa ryzyko A.O. 2,5

razy, a u kobiet 3,9 razy. Już w 1911 roku Erb stwierdził, że palenie tytoniu

zwiększa trzy razy ryzyko wystąpienia chromania przestankowego. Na zwiększone

ryzyko wystąpienia niedokrwienia kończyn dolnych wpływają ponadto:

dyslipidemia, tj. niewłaściwe proporcje poszczególnych frakcji cholesterolu

(Rycina 2), hyperhomocysteinemia, hyperfibrynogenemia, a także podwyższony

hematokryt.

ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mm Hg, utrzymywanie prawidłowego

poziomu glikemii u chorych z cukrzycą tak, aby poziom hemoglobiny glikozylowej

(HbA1C) nie przekraczał 7%. Ponieważ hiperlipidemia uważana jest

za jeden z głównych czynników ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej oraz

rozwoju miażdżycy, należy dążyć, by poziom frakcji LDL cholesterolu nie

przekraczał 100 mg/dL [12, 33]. Do leków o uznanym działaniu obniżającym

poziom cholesterolu całkowitego oraz jego frakcji LDL należą statyny.

Udowodniono, iż symwastatyna podawana przewlekle chorym z niedokrwieniem

kończyn dolnych w dawce 40 mg na dobę redukuje ogólną

śmiertelność o 12%, a śmiertelność z przyczyn naczyniowych o 17%. Zmniejsza

także o 24% częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych, a o 27% ryzyko udaru

mózgu oraz o 16% liczbę koniecznych rewaskularyzacji obwodowych [33].

Okazało się ponadto, iż podawanie symwastatyny chorym z chromaniem

przestankowym wpływa bardzo korzystnie nie tylko na zdarzenia sercowo-

-naczyniowe, ale w sposób znamienny zmniejsza dolegliwości wynikające

z niedokrwienia kończyn dolnych.

Hiperglikemia

Oporność

na insulinę

Podwyższenie

poziomu

homocysteiny

Hiperlipidemia Nadciśnienie

tętnicze

STATYNY

MIAŻDŻYCA

Rycina 1. Czynniki ryzyka miażdżycy oraz miejsce działania statyn.

10 11

Blisko 1/3 przebadanych chorych miała objawy chromania przestankowego.

Wykazano, że u 41,4% chorych z A.O. współwystępuje choroba wieńcowa

lub choroba naczyń mózgu, a u 8,6% występują wszystkie trzy patologie

razem (Rycina 3) [9, 44].

19,2 %

11,9 %

3,8 %

3,3 %

24,6 %

29,9 %

Choroba

wieńcowa

A.O.

Rycina 3. Częstość objawów choroby wieńcowej, przewlekłego niedokrwienia kończyn

dolnych i choroby niedokrwiennej ośrodkowego układu nerwowego wśród blisko

20 000 pacjentów z miażdżycą (n=19185=100%) (dane wg badania CAPRIE [9]).

Choroba

niedokrwienna

OUN

7,3 %

Badania epidemiologiczne wskazują na to, iż ryzyko utraty kończyny

u chorych z chromaniem przestankowym jest mniejsze niż ryzyko wystąpienia

innych powikłań miażdżycy (Rycina 4). Wykazano mianowicie, że

ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu roku obserwacji

wynosi 6,8%, a ryzyko zawału mięśnia sercowego 2,0%, podczas gdy

ryzyko interwencji zabiegowej tylko 1,0%, a ryzyko wykonania dużej amputacji

kończyny - 0,4%. Ryzyko amputacji kończyny dolnej w ciągu 5 lat u

chorego z II stopniem niedokrwienia kończyny wg Fontaine'a wynosi 2%.

Ryzyko to gwałtownie rośnie wraz ze stopniem zaawansowania choroby

- u chorego z bólami spoczynkowymi ryzyko dużej amputacji wynosi 12,2%

w ciągu 3 miesięcy [44]. Przyczyną zgonu 55% chorych z A.O. jest zawał

mięśnia sercowego, a 10% udar mózgu. Dwadzieścia pięć procent chorych

umiera z przyczyn niezwiązanych z naczyniami, a 10% z powodu zmian w

aorcie i tętnicach obwodowych (najczęściej w wyniku pęknięcia tętniaka aorty

brzusznej) [44].

Zły cholesterol Dobry

cholesterol

Chylomikron

1000 nm

VLDL

70 nm

IDL

40 nm

LDL

20 nm

HDL

10 nm

Rycina 2. Podzial lipoprotein; frakcja HDL to tzw. „dobry” cholesterol [19].

Hipercholesterolemia jest uznanym czynnikiem ryzyka miażdżycy uogólnionej.

Odpowiada także za przyspieszone powstawanie zmian w tętnicach

wieńcowych. Podawanie leków obniżających poziom lipidów w surowicy

okazało się niezwykle pomocne w uzyskaniu normolipemii i w sposób

znamienny statystycznie zmniejszyło ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-

naczyniowych włączając w to zgony z przyczyn sercowych. Leczenie

prewencyjne statynami okazało się niezwykle korzystne także z ekonomicznego

punktu widzenia [12]. Badania angiograficzne, które wykonywano

kontrolnie w odległym okresie pooperacyjnym udowodniły, że statyny

wyraźnie opóźniają powstawanie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych

[12].

Współistnienie kilku czynników ryzyka zwiększa szansę na wystąpienie

A.O. [32]. Biorąc pod uwagę tylko trzy czynniki: palenie tytoniu, cukrzycę

i nadciśnienie tętnicze, szansa na wystąpienie A.O. wzrasta 2,3 razy przy

jednym czynniku ryzyka, 3,3 razy przy dwóch, 6,3 razy przy współistnieniu

wszystkich trzech czynników ryzyka [31, 33, 39]. Zmiany miażdżycowe w

tętnicach kończyn dolnych zwykle współistnieją z mniej lub bardziej nasilonymi

zmianami miażdżycowymi w pozostałych częściach układu tętniczego.

Badanie CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic

Events), przeprowadzone u blisko 20 000 ludzi, w sposób jednoznaczny

ilustruje zależność pomiędzy chromaniem przestankowym, a występowaniem

choroby wieńcowej i/lub niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego.

12 13

SKURCZ

NACZYNIA

nadciśnienie

tętnicze

migracja

i rozplem komórek

mięśni gładkich

tęnicy

REAKCJA

ZAPALNA

uwolnienie

chemokin

uwolnienie

cytokin

wzrost aktywności

cząsteczek adhezyjnych

SKŁONNOŚĆ

DO ZAKRZEPICY

nadkrzepliwość

aktywacja płytek

hamowanie

fibrynolizy

ATEROGENEZA

eNO

endotelina-1

angiotensyna II

eNO

czynnik tkankowy

inhibitor aktywatora

plazminogenu-1

prostacyklina

ŚRÓDBŁONEK

CHORESTEROL LDL

eNO

aktywacja NF- B

angiotensyna II

aktywacja

aktywatora białka-1

Rycina 5. Zaburzenia funkcji śródbłonka naczyniowego prowadzące do obkurczenia tętnicy,

nasilenia reakcji zapalnych w ścianie oraz do wzrostu podatności na zakrzepicę;

eNO - tlenek azotu syntetyzowany w endothelium; NF-B - czynnik transkrypcyjny

kappa-B (na podstawie Beckmana i wsp. [4]).

Wydaje się, iż dla rozwoju miażdżycy duże znaczenie ma proces modyfikacji

składników białkowych i lipidowych lipoproteiny LDL, polegający głównie

na ich utlenianiu, glikozylacji oraz na trawieniu przez enzymy proteolityczne

[46]. Już minimalna modyfikacja struktury lipoproteiny LDL powoduje, że jest

ona silniej wiązana przez proteoglikany błony wewnętrznej, a przez to ściślej

izolowana przed znajdującymi się we krwi antyoksydantami. Taka izolacja

nasila dalszą ich modyfikację, a to z kolei prowadzi do silnej miejscowej

reakcji zapalnej zapoczątkowującej ekspresję cząsteczek adhezyjnych

- selektyn P i E, ICAM-1 (InterCellular Adhesion Molecule-1) oraz VCAM-1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20

40

60

80

100

Krzywa przeżycia

Zawał mięśnia sercowego

Zabiegi naczyniowe

Amputacje

Rycina 4. Krzywa przeżycia oraz krzywe częstości występowania zawału mięśnia sercowego,

częstości wykonywanych zabiegów naczyniowych (endowaskularnych

i chirurgicznych) oraz częstości dużych amputacji kończyny dolnej w ciągu 10 lat

obserwacji chorego z wyjściowym rozpoznaniem A.O. w II stopniu zaawansowania

wg klasyfikacji Fontaine'a [44].

Odsetek pacjentów (%)

Lata

2. Patogeneza miażdżycy

Znajomość procesów zachodzących w ścianie tętnicy, prowadzących

do rozwoju miażdżycy, jest istotna dla zrozumienia patogenezy chorób

układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym i ma podstawowe

znaczenie dla diagnostyki, terapii, a przede wszystkim dla profilaktyki

tych chorób. Miażdżyca jest przewlekłym procesem zapalnym toczącym

się początkowo w błonie wewnętrznej tętnic, a następnie także w błonie

mięśniowej. Najważniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za powstawanie

i rozwój zmian miażdżycowych jest cholesterol, który dostarczany jest do

tkanek za pośrednictwem lipoproteiny LDL [46]. Obecnie przyjmuje się,

iż kluczowym elementem rozwoju zmian miażdżycowych (ateromatycznych)

jest uszkodzenie funkcji śródbłonka naczyniowego.

Na historię naturalną aterogenezy składają się trzy podstawowe fazy:

1/ faza początkowa powstawania blaszki miażdżycowej (plaque),

2/ progresja zmian,

3/ powikłania ze strony blaszki miażdżycowej (blaszka miażdżycowa

niesta bilna).

14 15

Zawał mięśnia

sercowego

Niedokrwienie

kończyn dolnych

Udar mózgu

Kalcyfikacja

Skrzeplina

(zakrzep)

Zredukowany

przepływ krwi

Leukocyty i płytki krwi

aktywne nieaktywne

Blaszka miażdżycowa

stabilna niestabilna

migracja

i proliferacja

miocytów

obrzęk

śródbłonka

PRAWIDŁOWA

TĘTNICA

- przekrój

ŚRÓDBŁONEK

BŁONA ŚRODKOWA

(mięśniówka gładka)

PRZYDANKA (tkanka łączna)

BŁONA PODSTAWNA (proteoglikany + kolagen)

TKANKOWY

AKTYWATOR

PLAZMINOGENU

(działanie

fibrynolityczne)

PROSTACYKLINA

+ TROMBOMODULINA

(działanie

przeciwzakrzepowe)

eNO

- rozszerzenie naczynia

- działanie antyadhezyjne

- działanie

antyproliferacyjne

Rycina 6. Rola śródbłonka naczyniowego w utrzymaniu homeostazy w zdrowej tętnicy oraz

historia naturalna powstawania blaszki miażdżycowej; eNO - tlenek azotu.

Kierunek przepływu krwi

Lat Wiek 0 10 20 30 40+

Trzecia, ostatnia faza rozwoju blaszki miażdżycowej rozpoczyna się w

chwili, gdy dochodzi do zmian strukturalnych w obrębie stabilnej do tej pory

blaszki miażdżycowej. Pęknięcie powierzchni blaszki miażdżycowej i kontakt

jej zawartości z światłem naczynia decydują o przemianie w blaszkę niestabilną.

Także i na tym etapie ważną rolę odgrywają makrofagi, które uwalniają

enzymy proteolityczne należące do grupy metaloproteinaz (MMP - Matrix

MetalloProteinase), np. stromielizynę i kolagenazę. Enzymy te rozkładają

zrąb łącznotkankowy otoczki blaszki miażdżycowej. Wykazano, że blaszka

pęka najczęściej w miejscach, gdzie nacieki z komórek zapalnych są szczególnie

nasilone. Przez pękniętą blaszkę miażdżycową krew z światła tętnicy

trafia do rdzenia blaszki i tu interferuje z czynnikiem tkankowym, tj. głównym

czynnikiem aktywującym zewnątrzpochodną kaskadę krzepnięcia. Powstała

skrzeplina może ograniczać swój zasięg jedynie do blaszki, w której ulega

reorganizacji i włóknieniu, co w konsekwencji zwykle prowadzi do zwiększenia

objętości blaszki i nasilenia stopnia zwężenia naczynia [44, 46]. Skrzeplina

może także rozprzestrzeniać się do światła naczynia.

(Vascular Cell Adhesion Molecule-1) [44, 46]. Są to proteiny pojawiające się

na powierzchni komórek śródbłonka, które reagują z antygenami obecnymi

na powierzchni leukocytów i umożliwiają ich przyleganie do powierzchni

błony wewnętrznej.

W pierwszej (początkowej) fazie powstawania blaszki miażdżycowej

molekuły adhezyjne zatrzymują na wewnętrznej powierzchni śródbłonka

przepływające leukocyty, które następnie przenikają do błony wewnętrznej.

Aktywacja komórek śródbłonka stymuluje wydzielanie chemokin i cytokin,

co prowadzi do kumulacji monocytów i limfocytów.

Ściana naczynia wykształciła mechanizmy, które w warunkach fizjologicznych

chronią przed tymi zmianami. Należy do nich synteza tlenku azotu

(eNO) (Rycina 5).

Wykazano, że tlenek azotu, poza działaniem rozszerzającym naczynie,

hamuje zdolność leukocytów do adhezji do śródbłonka tętnicy [38, 44]. Stwierdzono

ponadto, iż na poziomie transkrypcji tlenek azotu interferuje z jądrowym

czynnikiem kappa-B (NF-B) i hamuje ekspresję genu odpowiedzialnego

za syntezę VCAM-1 w komórce śródbłonka. Prawidłowy, laminarny przepływ

krwi przez tętnicę stymuluje śródbłonkową syntazę tlenku azotu zwiększając

w ten sposób miejscowe stężenie eNO i potęguje jego właściwości przeciwzapalne

oraz rozszerzające naczynie. Natomiast przepływ turbulentny, któremu

zwykle towarzyszy zwiększony gradient naprężenia ścinającego, taki jaki na

przykład powstaje w miejscu podziału tętnicy na mniejsze gałęzie, osłabia

aktywność przeciwzapalną śródbłonka zależną od tlenku azotu [44, 46].

W błonie wewnętrznej tętnicy monocyty ulegają transformacji w makrofagi.

Nieograniczona absorpcja cholesterolu przez makrofagi prowadzi do przekształcenia

ich w tzw. komórki piankowate. Rozpad tych komórek stymuluje

pozakomórkowe odkładanie się złogów cholesterolowych i powstanie tzw.

rdzenia lipidowego blaszki miażdżycowej. Chociaż na tym etapie istnieje

możliwość odwrócenia choroby, to jednak stale rosnące gromadzenie się

komórek piankowatych w śródbłonku, stymuluje przemianę blaszki w formę

bardziej zaawansowaną zbudowaną dodatkowo z włókien tkanki łącznej.

Tworzy się włóknista macierz blaszki miażdżycowej [19, 44]. Makrofagi

stymulują proces miażdżycowy na każdym jego etapie, a dodatkowo aktywują

również limfocyty T, głównie za pośrednictwem interleukiny IL-2. Makrofagi,

za pośrednictwem różnych czynników wzrostowych (np. PDF, ILGF-1)

pobudzają komórki mięśni gładkich, które z błony środkowej migrują do błony

wewnętrznej i tu ulegają intensywnej proliferacji [46]. W wyniku intensywnych

podziałów komórek mięśniowych oraz wzmożonej syntezy macierzy pozakomórkowej

objętość blaszki miażdżycowej systematycznie rośnie (Rycina 6).

16 17

Proces ten jest zróżnicowany i polega zarówno na przeroście ściany tętnicy i

zwiększeniu jej średnicy (dodatnia przebudowa), jak też może przejawiać się

obkurczeniem ściany (ujemna przebudowa). Proces dodatniej przebudowy

określanej także jako zjawisko Glagova może przez długi czas niwelować

hemodynamiczne skutki blaszki miażdżycowej [26, 46] (Rycina 8).

Zwężenie 40%

Rycina 8. Zmiany średnicy tętnicy oraz jej światła w czasie postępu miażdżycy. W początkowej

fazie występuje przebudowa dodatnia polegająca na tym, że powiększanie

się rdzenia lipidowego blaszki miażdżycowej powoduje wzrost przekroju całej

tętnicy, a przekrój światła jest stały lub podlega tylko niewielkim zmianom (zjawisko

Glagova). Przekrój całej tętnicy powiększa się do momentu, gdy jej światło

stanowi 40% przekroju tętnicy, później traci ona zdolność powiększania swojej

średnicy. W ostatniej fazie - przebudowy ujemnej, dalsze powiększanie się

rdzenia lipidowego blaszki miażdżycowej redukuje światło naczynia (wg Glagova

i wsp. [26]).

W początkowej fazie występuje przebudowa dodatnia polegająca na tym,

że powiększanie się rdzenia lipidowego blaszki miażdżycowej powoduje

wzrost przekroju całej tętnicy, a przekrój światła jest stały lub podlega tylko

niewielkim zmianom (zjawisko Glagova). Przekrój całej tętnicy powiększa się

do momentu, gdy jej światło stanowi 40% przekroju tętnicy, później traci ona

zdolność powiększania swojej średnicy.

W ostatniej fazie - przebudowy ujemnej, dalsze powiększanie się rdzenia

lipidowego blaszki miażdżycowej redukuje światło naczynia (wg Glagova

i wsp. [26]).

3. Obraz kliniczny

Bóle o typie chromania przestankowego (Tabela II), pierwszy objaw choroby

skłaniający pacjentów do wizyty u lekarza, należy różnicować z innymi bólami

o etiologii pozanaczyniowej, a także z innymi chorobami naczyniowymi dającymi

podobne objawy bólowe (Tabele III - VII) [8, 10, 25, 58]. Typowy ból

kończyn dolnych u chorych z A.O. występuje zawsze po przejściu podobnego

O tym, czy blaszka miażdżycowa będzie blaszką stabilną czy niestabilną,

decydują dwa główne czynniki. Pierwszy czynnik to grubość otoczki

(czapeczki włóknistej - fibrous cap) wokół rdzenia lipidowego, a drugi - ilość

zawartego w niej kolagenu. Zaobserwowano, że pęknięciom blaszki miażdżycowej

towarzyszą nacieki z limfocytów T. Przypuszcza się, że limfocyty T

obecne w obrębie blaszki miażdżycowej mogą hamować wytwarzanie kolagenu

przez komórki mięśni gładkich i w ten sposób, pośrednio przyczyniać

się do pęknięcia cienkiej otoczki rdzenia lipidowego i całej blaszki miażdżycowej

[44] (Rycina 7).

Otoczka

Błona środkowa

Rdzeń lipidowy

Światło

tętnicy

Blaszka niestabilna

Blaszka stabilna

Limfocyt T

Makrofag

Aktywowana komórka mięśnia gładkiego

Komórka mięśnia gładkiego

Rdzeń

lipidowy

Światło

tętnicy

Rycina 7. Schemat powstawania blaszki miażdżycowej stabilnej i niestabilnej.

Zwraca się uwagę na możliwy udział metaloproteinaz, uwalnianych przez

makrofagi, w powstawaniu zmian wstecznych w obrębie blaszki miażdżycowej,

a także na udział Chlamydia pneumoniae jako czynnik etiologiczny

rozwoju miażdżycy poprzez zakażenie komórek biorących udział w tworzeniu

blaszki miażdżycowej [44].

Blaszka miażdżycowa początkowo rośnie od światła tętnicy w kierunku błony

zewnętrznej, co stymuluje przebudowę pozostałych warstw ściany naczynia.

18 19

Tabela IV. Diagnostyka bólów w kończynach dolnych - ciąg dalszy [8].

Elementy

różnicujące

Chromanie

przestankowe (A.O.)

Chromanie

żylne

Bóle pochodzenia

neurologicznego

Charakter bólu kurcz mięśni rozsadzający

podobny do porażenia

prądem elektrycznym

Początek

dolegliwości

stopniowo narastający

stopniowy, ale

może być nagły

zwykle nagły

Ustępowanie bólu

przerwanie marszu,

pozycja stojąca

uniesienie

kończyny

pozycia siedząca,

pochylenie do przodu

Lokalizacja bólu

grupa mięśniowa, np.

łydka, udo lub pośladek

w całej kończynie

słaba lokalizacja, może

dotyczyć całej kończyny

Dolegliwości

w kończynach dolnych

zwykle w jednej zwykle w jednej często w obu

Elementy różnicujące A.O. T.O.

Epidemiologia równomierne rozpowszechnienie częściej w krajach Wschodu

Wiek pacjenta w chwili

rozpoznania choroby > 40 lat < 40 lat

Patologia

rozwój blaszki miażdżycowej

+ miejscowa zakrzepica etiologia zapalna

Zmiany w naczyniach w naczyniach o dużej średnicy w naczyniach o małej średnicy

Lokalizacja zmian

najczęściej zmiany w odcinku

biodrowo-udowym

najczęściej zmiany w obwodowych

naczyniach kończyn dolnych i górnych

Zmiany w żyłach nie tak

Postęp choroby ciągły

naprzemienne okresy

zaostrzenia i remisji

Objaw Raynauda bez związku tak (u > 40% chorych z T.O.)

Związek z paleniem tytoniu czynnik ryzyka pacjent zwykle jest nałogowym palaczem

Możliwość rekonstrukcji

naczyniowej tak najczęściej bardzo ograniczona

Tabela V. Różnicowanie miażdżycy tętnic kończyn dolnych (A.O.) i zakrzepowo-zarostowe-

go zapalenia naczyń (T.O. - Thrombangiitis obliterans; choroba Buergera).

dystansu i mija po kilku minutach odpoczynku nawet w pozycji stojącej. Stały

postęp miażdżycy prowadzi w ciągu 5 lat do progresji dolegliwości i skracania

dystansu chromania u 25% chorych, a u 5% do amputacji kończyny [32].

W przypadku zmian w kręgosłupie, bóle kończyn dolnych nie ustępują

po zaprzestaniu marszu i mogą ulec nasileniu podczas stania lub siedzenia.

Lokalizacja bólu zależy od miejsca najbardziej nasilonych zmian miażdżycowych

w tętnicach - bóle łydek występują przy zmianach w tętnicy udowej

powierzchownej, bóle ud i pośladków przy zmianach w aorcie brzusznej i

tętnicach biodrowych.

I

Tabela II. Klasyfikacja miażdżyc tętnic kończyn dolnych wg Fontaine`a.

II

II

IIa

IIb

bezobjawowa

chromanie przestankowe

dystans chromania ≥ 200 metrów

dystans chromania < 200 metrów

III bóle spoczynkowe i nocne

IV martwica, zgorzel

Stopień niedokrwienia Objawy kliniczne choroby

Neuropatie obwodowe

Tabela III. Diagnostyka różnicowa bólów w kończynach dolnych [8,10, 25].

neurogenne

Przyczyny pozanaczyniowe

Zmiany wyrodnieniowe

stawów biodrowych

z układu kostno-mięśniowego

Miażdżyca zarostowa tętnic

kończyn dolnych (A.O.)

Stenoza kanału kręgowego

(→chromanie rzekome) Torbiel Bakera Zator i zakrzepica tętnicza

Przepuklina krążka międzykręgowego

(→rwa kulszowa)

Naciągnięcie mięśni kończyny

dolnej, urazy ścięgień i więzadeł

Zakrzepowo-zarostowe

zapalenie naczyń (T.O.)

Zespół niespokojnych nóg Choroby tkanki łącznej

Zakrzepica żył głębokich

kończyn dolnych

Przyczyny naczyniowe

20 21

Dla potrzeb chirurgicznych zaproponowany został podział zmian miażdżycowych

w tętnicach kończyn dolnych, który uwzględnia techniczne

możliwości wykonania operacji naczyniowej. Jednym z bardziej popularnych

jest podział zaproponowany przez Darlinga i zmodyfikowany przez Halletta

[18, 28]. Obejmuje on trzy typy zmian w tętnicach. Typ I to zmiany ograniczone

do odcinka aorty brzusznej poniżej odejścia tętnic nerkowych oraz do

tętnic biodrowych (Rycina 9). Typ II obejmuje wielopoziomowe zmiany ograniczone

do odcinka biodrowego i tętnicy udowej powierzchownej. Tętnice

podkolanowe i tętnice podudzi są zwykle drożne (Rycina 10). Typ III to zmiany

w tętnicy udowej powierzchownej, podkolanowej i tętnicach podudzi - tętnicy

piszczelowej przedniej i tylnej oraz strzałkowej (Rycina 11a, 11b).

Rycina 9. Zmiany typu I wg Darlinga i Halletta - niedrożność (wysoka) końcowego odcinka

aorty brzusznej - zespół Leriche'a.

Elementy

różnicujące

Chorzy z A.O.

i cukrzycą

Chorzy z A.O.

bez cukrzycy

Największe nasilenie zmian

w małych tętnicach obwodowych

kończyn dolnych

zwykle w odcinku

biodrowo-udowym

Zmiany w tętnicach podudzi bardzo częste umiarkowanie częste

Krążenie oboczne słabo wykształcone najczęściej dobrze rozwinięte

Lokalizacja zmian skórnych punkty podparcia stopy oraz palce stopy / okolica kostek

Mikroangiopatia bardzo często czasami występuje

Neuropatia bardzo często nie lub wyjątkowo

Kalcyfikacja ściany tętnicy bardzo nasilona ograniczona

Tabela VI. Porównanie miażdżycy tętnic kończyn dolnych u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy.

Badanie fizykalne kończyny (porównanie z drugą kończyną):

Dodatkowo należy wykonać:

- badanie dotykiem w celu wykluczenia tętniaka aorty brzusznej,

- badanie osłuchowe w celu wykrycia szmerów naczyniowych (w tym na tętnicach szyjnych)

utrata owłosienia na skórze kończyny

kruche, łamliwe paznokcie

suchy, łuszczący się, atroficzny naskórek

możliwe zaczerwienienie skóry

bladość kończyny po jej elewacji pod kątem 60° na jedną minutę

(po opuszczeniu kończyny - prawidłowe zabarwienie skóry powraca po 10-15 sekundach;

powrót do normy po >40 sekundach oznacza krytyczne niedokrwienie kończyny)

owrzodzenie troficzne, zgorzel

brak tętna lub słabe tętno na tętnicach kończyny

(na tętnicy udowej wspólnej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i/lub grzbietowej stopy)

szmer naczyniowy nad tętnicą

Tabela VII. Objawy przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej [25].

Rycina 10. Zmiany typu II wg Darlinga i Halletta - niedrożność

tętnicy udowej powierzchownej lewej, nasilone

zmiany miażdżycowe w tętnicy udowej

powierzchownej prawej.

22 23

kończyn dolnych. Należy jednak pamiętać o tym, że u chorych z cukrzycą lub

przewlekłą niewydolnością nerek może dochodzić do zafałszowania wyniku

z powodu zwapnienia ściany tętnic i zmniejszenia ich podatności na ucisk

w czasie badania.

0

0•2

0•4

0•6

0•8

1•0

1•2

Norma

Chromanie

przestankowe

Bóle

spoczynkowe

Martwica

Ostre niedokrwienie

kończyny

Indeks kostkowo-ramienny

Rycina 12. Zależność między indeksem kostkowo-ramiennym a stopniem zaawansowania

niedokrwienia kończyn dolnych (wg K. Ouriela [44]).

Indeks kostkowo-ramienny można również wykorzystać jako czynnik

prognostyczny wychodząc z założenia, iż miażdżycowe niedokrwienie

kończyn dolnych jest jednym z objawów miażdżycy uogólnionej, a zatem

obejmującej swym zakresem także naczynia wieńcowe i mózgowe [16, 21,

39] (Rycina 13).

Arteriografia tętnic kończyn dolnych, jako badanie inwazyjne, powinna

być wykonywana jedynie u tych chorych z A.O., u których planowane jest

wykonanie chirurgicznej rekonstrukcji naczyniowej lub zabiegu przezskórnej

angioplastyki. Do diagnostyki układu tętniczego kończyn dolnych coraz szerzej

stosuje się tomografię komputerową (angio-KT) oraz rezonans magnetyczny

(angio-NMR), zwłaszcza u chorych z niewydolnością nerek (dzięki mniejszemu

objętościowo obciążeniu nefrotoksycznym kontrastem) [55].

Rycina 11a. Zmiany typu III wg Darlinga i Halletta - nasilone zmiany miażdżycowe w tętnicach

podudzi.

Rycina 11b. Zmiany typu III wg Darlinga i Halletta - główne pnie tętnicze podudzia niedrożne,

bogate krążenie oboczne.

Niezwykle pomocnym nieinwazyjnym badaniem, pozwalającym na ocenę

lokalizacji i nasilenia zmian miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych

jest badanie dopplerowskie tętnic. Określenie za jego pomocą indeksu kostkowo-

ramiennego (AB(P)I - Ankle-Brachial (Pressure) Index; stosunek

ciśnienia tętniczego na poziomie kostki do ciśnienia oznaczonego na tętnicy

ramiennej) daje wstępną ocenę stopnia zaawansowania niedokrwienia

kończyn dolnych (Rycina 12). Gradient ciśnień większy niż 30 mm Hg pozwala

sądzić, że istnieje odcinek niedrożny między badanymi poziomami tętnic

24 25

Hyperlipidemii

Hyperglikemii

Nadciśnienia tętniczego

Antyagregacyjne

Hyperhomocysteinemii

Tabela VIIIa. Kierunki profilaktyki i leczenia chorych z A.O.; TG - trójglicerydy.

LDL cholesterol <100 mg/dL i TG <150 mg/dL

HbA1c <7,0%

< 130/85 mm Hg

Program ćwiczeń fizycznych

Zerwanie z nałogiem palenia tytoniu

Obniżenie wagi ciała

(przy istniejącej nadwadze)

Leczenie

farmakologiczne

Zmiana

stylu życia

Tabela VIIIb. Kliniczne korzyści wynikające z właściwej profilaktyki i leczenia chorych z A.O.

(na podstawie W. Hiatt'a [31]).

Postępowanie

Ryzyko zawału

m. sercowego/

udaru mózgu/

śmierci*

Wpływ

na kończyny

dolne

Wpływ

na objawy

A.O.

Rzucenie palenia możliwe ↓ ryzyko amputacji ↓ 0

Leczenie dyslipidemii ↓ postęp choroby ↓ możliwe korzyści

Leczenie cukrzycy możliwe korzyści

nie wpływa na ↓

ryzyka amputacji ?

Leczenie nadciśnienia

tętniczgo

możliwe ↓ ? 0

Podawanie

inhibitorów ACE

↓ ? ?

ASA możliwe ↓ wskaźnik drożności

przeszczepu ↑ 0

Tiklopidyna ↓ wskaźnik drożności

przeszczepu ↑ możliwe korzyści

Modyfikacja czynników ryzyka

Leki przeciwpłytkowe

Klopidogrel ↓ ? ?

ACE - inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę; ASA - kwas acetylosalicylowy; * - zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych;

? - wpływ nieznany; 0 - brak wpływu

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20

40

60

80

100

ABPI > 0,85

Wskaźnik przeżycia chorych (%)

Lata

ABPI > 0,4-0,85

ABPI < 0,4

Rycina 13. Zależność między przeżyciem chorych a stopniem zaawansowania A.O.

wyrażonym indeksem kostkowo-ramiennym (wg Donnelly i wsp. [21]).

4. Leczenie

Najważniejszym problemem klinicznym chorych z A.O. jest nie tyle

ograniczenie ich sprawności ruchowej, ale przede wszystkim zagrożenie

niebezpiecznymi, często śmiertelnymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi

takimi jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Podwyższone

ryzyko zgonu istnieje nawet wtedy, gdy u pacjenta brak jest objawów choroby

wieńcowej lub niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego [32, 58].

Zatem leczenie chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych

powinno być dwukierunkowe. Z jednej strony należy eliminować wszystkie

czynnikach ryzyka, które mogą nasilać istniejące zmiany miażdżycowe

(profilaktyka), a z drugiej strony, dysponując dostępnymi środkami terapeutycznymi,

powinniśmy wpływać bezpośrednio na objawową chorobę i jej

skutki - farmakoterapia, przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe, leczenie

chirurgiczne [31, 32, 44] (Tabela VIIIa, VIIIb, IX, Xa, Xb, Rycina 14).

26 27

22

50

152

154

156

158

160

162

164

166

168

170

172

174

176

178

180

182

184

186

188

190

192

194

196

198

200

52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 82 94 96 98 100 102 104 106

23 23 24 25

21

21

22 23 24 24 25

21 22 23 24 25 25

20

20

19

19

18

21 22 22 23 24 25

20 21 22 23 23 24 25

20 21 21 22 23 24 24 25

19

19

18 18

17 18

17

17

16

16

18 18

17 18

17 17 18

16 17 18 18

15 16 17 17 18

15

15

14

16 16 17 18 18

15 16 17 17 18 18

15 16 16 17 17 18 18

14

14

14

15 15 16 16 17 18 18

14 15 16 16 17 17 18 18

14 15 15 16 16 17 17 18 18

13

13

13

14 14 15 15 16 16 17 18 18

14 14 15 15 16 16 17 17 18 18

13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18

13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18

18

20 21 22 22 23 24 25 25

20 20 21 22 22 23 24 25 25

19 20 21 21 22 23 23 24 25 25

19 19 20 21 21 22 23 24 24 25

19 20 20 21 22 22 23 24 24 25

19

19

20 20 21 22 22 23 24 24 25

19 20 21 21 22 23 23 24 25 25

19

19

20 20 21 21 22 23 23 24 25 25

19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25

19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25

19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25

19

19

20 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25

19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25

19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25

19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25

19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25

19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25

19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25

19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25

26 27 28 29 29 30

26 27 28 29 30 30

26 27 28 29 30 30

26 26 27 28 29 30 30

26 27 27 28 29 30 30

26 27 27 28 29 30 30

26 27 28 28 29 30 30

26 27 28 28 29 30 30

26 27 28 28 29 30 30

26 26 27 28 28 29 30 30

26 26 27 28 28 29 30 30

26 26 27 28 28 29 30 30

26 26 27 28 28 29 30 30

27 26 27 28 28 29 30 30

27 26 27 28 28 29 30 30

27 26 27 28 28 29 30 30

27 26 27 28 28 29 30 30

27 26 27 28 28 29 29 30

27 26 27 28 28 29 29 30

27 26 27 28 28 29 29

27 26 27 28 28 29

26 26 27 27 28 28

26 26 27 27

26 26 27

26 26 27

27

28

31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 41 42 42 43 44 45 46

31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 40 41 42 43 44 45

31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 39 40 41 42 43 44

31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 42 42

31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 41

31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40

31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39

31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 38

31 32 33 33 34 35 35 36 37 38

31 32 33 33 34 35 35 36 37

31 32 32 33 34 34 35 36

31 32 32 33 34 34 35

31 32 32 33 34 34

31 32 32 33 33

31 31 32 33

31 31 32

31 31

31

prawidłowa masa ciała niedobór masy ciała nadwaga otyłość

masa ciała (kg)

wzrost (cm)

Tabela Xb. Normy należnej wagi ciała w oparciu o BMI - ciąg dalszy.

w pełni sprawny

Chory z chromaniem

przestanowym

Ćwiczenia

+ farmakoterapia Arteriografia

Leczenie

chirurgiczne

Zabiegi

wewnątrznaczyniowe

Angioplastyka

balonowa Założenie stentu

ograniczona sprawność

nasilone zmiany

w tętnicach podudzia

zmiany

na długim

odcinku

zmiany

na krótkim

odcinku

zmiany w odcinku

udowo-podkolanowym

zmiany w odcinku

aortalno-biodrowym

niepełny efekt

techniczny zabiegu

Rycina 14. Algorytm postępowania z chorym z chromaniem przestankowym.

Tabela IX. Normy lipidów w surowicy

Poziom w surowicy

mg/dL mmol/l

Komentarz

< 200 < 5,2 poziom zalecany

200-240 5,2-6,3 poziom graniczny

> 240 > 6,3 poziom wysoki, ryzyko zwiększone

Cholesterol całkowity

< 100 < 2,6 poziom optymalny

100-129 2,6 - 3,3 poziom nieznacznie podwyższony

130-159 3,4 - 4,0 poziom graniczny, ryzyko zwiększone

160-190 4,1 - 4,9 poziom wysoki, ryzyko zwiększone umiarkowanie

> 190 > 4,9 poziom bardzo wysoki, znaczne ryzyko

Cholesterol - LDL

< 40 < 1,1 poziom niski, ryzyko zwiększone

> 60 > 1,6 poziom wysoki

Cholesterol - HDL

< 150 < 1,7 poziom zalecany

150-200 1,7 - 2,3 poziom graniczny, ryzyko zwiększone

200-500 2,3 - 5,7 poziom wysoki, ryzyko zwiększone umiarkowanie

> 500 > 5,7 poziom bardzo wysoki, znaczne ryzyko

Trójglicerydy

BMI

Norma 18,5 - 25

Nadwaga > 25

Łagodna otyłość 27 - 30

Otyłość średniego stopnia 31 - 35

Otyłość patologiczna > 35

Tabela Xa. Normy należnej wagi ciała w oparciu o BMI (Body Mass Index).

BMI = masa ciała / wzrost2

[BMI = kg / m2]

28 29

Chorzy z zaawansowanym niedokrwieniem kończyn dolnych, zagrażającym

żywotności kończyny powinni być kwalifikowani do leczenia

zabiegowego. W szczególnych przypadkach, kiedy niemożliwe jest leczenie

operacyjne, należy wdrożyć leczenie zachowawcze, ale jego skuteczność jest

kwestionowana przez większość autorów. Wielotygodniowe dożylne podawanie

prostanoidów, np. prostaglandyny E1 lub bardziej stabilnych analogów

prostacykliny, np. iloprostu, wpływa na zmniejszenie bólów spoczynkowych,

a także wygojenie części owrzodzeń stopy.

Wielce obiecujące są wyniki badań nad genetycznie indukowaną angiogenezą

z wykorzystaniem czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, która

prowadzi do relatywnie szybkiego wytworzenia nowych naczyń krążenia

obocznego potwierdzonego w badaniach angiograficznych [34]. W efekcie

osiągnięto poprawę indeksu kostkowo-ramiennego, ustąpienie bólów

spoczynkowych i wygojenie owrzodzeń w krytycznie niedokrwionej kończynie

[3]. Niedawno wyjaśniono mechanizm wpływu statyn na angiogenezę. Leki

z tej grupy powodują translokację kinazy B, głównego białka przekaźnikowego

w procesie tworzenia naczyń, do struktur błonowych cholesterolowrażliwych

w aktywowanych komórkach śródbłonka. Wpływ statyn na angiogenezę

jest istotną składową zarówno ich ochronnego działania na serce, jak i na

naczynia krwionośne.

Do nowych odkryć należy to, iż [20]:

1. statyny hamują neowaskularyzację przydanki;

2. statyny nasilają tworzenie krążenia obocznego pod wpływem niedokrwienia;

3. statyny wydają się mieć dwufazowy wpływ na angiogenezę;

4. statyny mogą hamować angiogenezę w obrębie guza nowotworowego.

b. Przezskórna angioplastyka

Przezskórne, małoinwazyjne zabiegi wewnątrznaczyniowe w celu leczenia

zmian niedokrwiennych w kończynie dolnej zostały zapoczątkowane w 1964

roku przez Dottera i Judkinsa [44]. Po latach stosowania stały się, w wielu

przypadkach, alternatywą dla leczenia metodami tradycyjnymi - za pomocą

przeszczepów omijających lub trombendarterektomii (Tabela XI). Mimo

olbrzymiego postępu, jaki dokonał się w technikach endowaskularnych,

leczenie chirurgiczne pozostaje nadal metodą, za pomocą której osiąga się

znacznie lepsze wyniki odległe. Zwolennicy techniki małoinwazyjnej wskazują

jednak na dwie podstawowe zalety, które decydują o stale rosnącym

U każdego chorego z A.O. należy wykonać podstawowe badnia hematologiczne

i biochemiczne, a w tym m.in.: oznaczyć liczbę płytek krwi, poziom

glukozy na czczo, poziom hemoglobiny glikozylowej A1c, mocznik i kreatyninę

w surowicy, profil lipidów na czczo oraz badanie ogólne moczu. U młodych

pacjentów z przyspieszoną miażdżycą oraz u tych chorych, u których dochodzi

do nawrotów zakrzepicy przeszczepu naczyniowego, należy rozszerzyć

profil badań o diagnostykę w kierunku hyperhomocysteinemii oraz zespołu

antyfosfolipidowego. Wszyscy chorzy powinni zaprzestać palenia tytoniu,

a także rozpocząć regularne ćwiczenia fizyczne mające na celu pobudzenie

wytworzenia krążenia obocznego w kończynach dolnych. Dla pacjentów

ze zmianami w odcinku aortalno-udowym zalecane jest chodzenie po schodach

i/lub jazda na rowerze, natomiast dla chorych ze zmianami w odcinku

udowo-podkolanowym - trening marszowy. Sam trening fizyczny może

doprowadzić do dwu- lub trzykrotnego wydłużenia wyjściowego dystansu

chromania przestankowego [32, 44, 57, 58].

a. Leczenie farmakologiczne

Sposób postępowania jest uzależniony od stopnia zaawansowania

A.O. Zmiany miażdżycowe u chorych z I stopniem niedokrwienia kończyn

dolnych wg Fontaine'a należy traktować jako objaw uogólnionej miażdżycy

i dlatego należy podjąć profilaktyczne działania chroniące przed powikłaniami

sercowo-naczyniowymi, tzn. przed zawałem mięśnia sercowego i/lub udarem

mózgu. U chorych z II stopniem niedokrwienia wg Fontaine'a farmakoterapia

powinna być uzupełnieniem intensywnej rehabilitacji ruchowej. W przewlekłym

niedokrwieniu kończyn dolnych stosowanych jest wiele preparatów.

Jednym z nich jest pentoksyfilina znana ze swej zdolności do zmiany kształtu

krwinki czerwonej, obniżenia poziomu fibrynogenu i niewielkiego wpływu

antyagregacyjnego na płytki krwi. Wiele badań klinicznych wykazało jednak

tylko niewiele wyższą skuteczność pentoksyfiliny od placebo [44]. Wg wielu

autorów, przewlekłe stosowanie naftidrofurylu - antagonisty serotoniny, czy

buflomedilu - preparatu 1 i 2 adrenolitycznego, spowodowało wydłużenie

dystansu chromania u części chorych z A.O. Jedynie cilostazol, inhibitor

fosfodiesterazy o właściwościach antyagregacyjnych i wazodilatacyjnych,

daje szansę na wyraźną poprawę odległych wyników leczenia farmakologicznego

[5, 25, 32, 58]. Wieloośrodkowe wyniki randomizowanych badań,

prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby wykazały, że cilostazol powoduje

wyraźne wydłużenie dystansu chromania oraz poprawę jakości życia

pacjentów z A.O.

30 31

c. Leczenie chirurgiczne

Chirurgiczna rewaskularyzacja jest niekwestionowanym i najlepszym

znanym sposobem leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych

spowodowanego nasilonymi i rozległymi zmianami miażdżycowymi

w tętnicach. U pacjentów, u których jedynym objawem choroby jest chromanie

przestankowe, a ryzyko utraty kończyny dolnej jest niskie, zwykle

nie ma wskazań do interwencji chirurgicznej. Tylko w tych sytuacjach,

w których objawy niedokrwienia kończyny w istotny sposób ograniczają

sprawność chorego i stanowią poważną przeszkodę w jego codziennym

życiu, korzyści leczenia chirurgicznego przewyższają podjęte ryzyko

operacyjne i uzasadniają interwencję chirurga naczyniowego. Ma on

do dyspozycji dwa zasadnicze typy operacji: trombendarterektomię i

omijające przeszczepy naczyniowe. Trombendarterektomia najczęściej

wykonywana jest przy ograniczonych zmianach obejmujących

odcinek aortalno-udowy. Nasilone zmiany w tym odcinku są wskazaniem

do wykonania przeszczepu omijającego, który rokuje zdecydowanie

lepszym wskaźnikiem drożności, a w konsekwencji wyższym wskaźnikiem

uratowania kończyny. Tradycyjnym materiałem wykorzystywanym

do rekonstrukcji w odcinku aortalno-udowym jest dakronowa proteza

naczyniowa jednostronna lub rozwidlona. Wyniki rekonstrukcji

w odcinku udowo-podkolanowym są nieco gorsze niż w odcinku

aortalno-udowym (Tabela XII). Preferowanym sposobem rekonstrukcji

w odcinku udowo-podkolanowym jest przeszczep udowo-podkolanowy,

najlepiej z autogennej żyły odpiszczelowej. Zastosowanie przeszczepów

syntetycznych w tym odcinku daje pozytywne wyniki pod warunkiem, że

obwodowe zespolenie nie przekracza poziomu szpary stawu-kolanowego

[44]. Według wielu autorów wskaźnik drożności żylnego przeszczepu

udowo-podkolanowego po 5 latach wynosi około 70-80% nawet w przypadkach,

kiedy zespolenie obwodowe zostanie wykonane poniżej szpary

stawu kolanowego lub jeszcze bardziej obwodowo oraz bez względu

na to, czy będzie to żyła odwrócona, czy pozostawiona in situ.

Zdecydowana większość autorów wskazuje na potrzebę stosowania

profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów po wykonanej rekonstrukcji

naczyniowej ze względu na czynniki ryzyka zakrzepicy związane zarówno

z postępem miażdżycy, jak i ze zmianami zachodzącymi w świetle przeszczepu

i w miejscach zespoleń naczyniowych (Rycina 15). Prowadzone w

Danii badania ujawniły, że przewlekłe podawanie doustnych antkoagulantów

poprawia odległe wyniki przeszczepów żylnych, natomiast kwas acetylosalicylowy

poprawia wyniki przeszczepów syntetycznych [44].

zainteresowaniu tą metodą leczenia - 1/ na krótszy czas trwania zabiegu

w stosunku do operacji tradycyjnej, co prowadzi do zmniejszenia liczby

powikłań i chorobowości, a także 2/ na możliwość powtarzania zabiegów

wewnątrznaczyniowych w przypadku pierwotnego niepowodzenia (dodatkowym

atutem jest to, że w przypadku niepowodzenia, tylko w wyjątkowych

przypadkach dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego).

Autorzy podają, iż w przypadku angioplastyki balonowej tętnic biodrowych

z następowym wprowadzeniem w to miejsce stentu, wczesna śmiertelność

(30 dni) nie przekracza 1%. Wskaźnik drożności po 1 roku i 3 latach od takiej

angioplastyki waha się w zależności od stopnia zaawansowania miażdżycy

w tym odcinku odpowiednio od 68% (przy odcinkowej niedrożności tętnicy

biodrowej) do 97% (przy krótkim zwężeniu tętnicy biodrowej) oraz od 62%

(przy odcinkowej niedrożności tętnicy biodrowej) do 86% (przy krótkim

zwężeniu tętnicy biodrowej) [44, 58].

Gorsze wyniki uzyskuje się po angioplastyce w odcinku udowo-podkolanowym

- wskaźnik drożności po 3 latach zwykle nie przekracza 60%

(Tabela XII). Porównanie danych prezentowanych przez różnych autorów

wskazuje na przewagę metod chirurgicznych w odniesieniu do skuteczności

metody i odległych wyników drożności, natomiast na przewagę metod

wewnątrznaczyniowych nad chirurgicznymi w przypadku oceny powikłań

i chorobowości.

Tak Nie

zwężenie pełna niedrożność

ściana bez zwapnień zmiana na długim odcinku (≥ 5 cm)

zmiana na krótkim odcinku ( 3 cm) tętniak aorty i/lub tętnicy biodrowej

na podudziu drożne dwie lub trzy tętnice zatorowość tętnic obwodowych

chory bez cukrzycy obustronne rozsiane zmiany

Tabela XI. Wskazania do leczenia wewnątrznaczyniowego (PTA - Percutaneous Transluminal

Angioplasty) zmian miażdżycowych w tętnicach biodrowych.

32 33

III. Statyny

1. Budowa statyn

Statyny należą do stosunkowo nowej grupy leków, stosowanych w zaburzeniach

przemiany lipidów, głównie cholesterolu. Statyny zostały odkryte przez

Endo i Kuroda w 1973 roku w trakcie prowadzonych badań nad metabolitami

drobnoustrojów, które wybiórczo hamują reduktazę 3-hydroksy-3-metylo-

-glutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), tj. enzymu uczestniczącego w syntezie

cholesterolu. Pierwszym związkiem z tej grupy, wyizolowanym z grzybów

Aspergillus terreus i Monascus ruber, wprowadzonym do lecznictwa w 1989

roku była lowastatyna. W ciągu kilku następnych lat uzyskano nowe półsyntetyczne

pochodne tego związku.

Obecnie w lecznictwie znanych jest sześć statyn (Rycina 16):

statyny pierwszej generacji (pochodzenia naturalnego)

lowastatyna

prawastatyna

symwastatyna (półsyntetyczna)

statyny drugiej generacji (synetyczne, w postaci racematu)

fluwastatyna

statyny trzeciej generacji (syntetyczne, enancjomery)

ceriwastatyna

atorwastatyna

Od sierpnia 2001 roku ceriwastatyna nie ma zastosowania klinicznego ze

względu na przypadki ciężkiej rabdomiolizy, które powodowała [13].

Odcinek

Angioplastyka przezskórna Leczenie chirurgiczne

aortalno-biodrowy 68-97% 62-86% 54-65%

1 rok

Wskaźniki drożności

3 lata 5 lat 1 rok 3 lata 5 lat

90-95% 82-88% 74-90%

udowo-podkolanowy 70-75% 54-65% 41-60% 80-87% 65-75% 55-70%

Tabela XII. Porównanie średnich wskaźników pierwotnej drożności tętnicy po przezskórnej

angioplastyce balonowej ze wskaźnikami drożności przeszczepów naczyniowych

w analogicznych odcinkach tętnic kończyn dolnych dla chorych z I-IV

stopniem niedokrwienia wg Fonataine'a (na podstawie danych K. Ouriela [44],

2nd European Consensus Document on Critical Leg Ischemia, 1991 [22] oraz

danych własnych [43]).

Postęp miażdżycy

Zmiany strukturalne w przeszczepie sztucznym

Zmiany strukturalne w przeszczepie żylnym

Hiperlazja śródbłonka

Niewystarczający napływ / niewystarczający odpływ krwi

Trombogenność przeszczepu naczyniowego

Technika operacyjna

Wczesny

okres

Odległy

okres

Czynniki

Operacja

naczyniowa

30 dni

18 miesięcy 5 lat

Czas po operacji rekonstrukcyjnej

Rycina 15. Wpływ różnych czynników w czasie na drożność przeszczepu naczyniowego*

(wg R.B. Rutheforda [53]).

* kolorem ciemnoniebieskim oznaczono stopień ryzyka

zakrzepicy przeszczepu naczyniowego

34 35

Poza wpływem na metabolizm cholesterolu, statyny odgrywają istotną rolę

także w innych procesach zachodzących m.in. w śródbłonku naczyniowym.

Metabolizm mewalonianu dostarcza produktów pośrednich w postaci izoprenoidów,

a one z kolei odgrywają kluczową rolę w potranslacyjnej modyfikacji

białek G, polegającej na tzw. prenylacji, tj. na przyłączeniu do tych białek

cząsteczki farnezylu lub geranylogeranylu (Rycina 17). Tak zmodyfikowane

białko G pozwala na translokację oraz wytworzenie wiązania kowalencyjnego

białka G z błoną komórkową, co jest niezbędnym procesem do prawidłowego

funkcjonowania komórki. Jednym z lepiej poznanych białek G jest odmiana

Rho, która odpowiada za właściwą funkcję struktur komórkowych. Dzięki

temu białka G mają wpływ m.in. na komórki śródbłonka, kurczliwość komórek

mięśni gładkich naczynia, aktywację płytek krwi, migrację leukocytów, adhezję

komórek [20, 38]. Zatem statyny, poprzez hamowanie aktywacji białek G,

w zasadniczy sposób mogą regulować homeostazę naczyń krwionośnych.

Najnowsze badania dowiodły, że aktywowane lipoproteiny LDL (ox-LDL) są

silnymi inhibitorami śródbłonkowej syntezy tlenku azotu (eNOS). Pobudzają

również aktywność czynnika jądrowego -B (NF kappa-B) odpowiedzialnego

za transkrypcję cytokin. Ponieważ statyny obniżają poziom LDL i hamują ich

oksydację (aktywację), modyfikują w ten sposób aktywność NF-B, a dzięki

temu w znacznym stopniu ograniczają ekspresję wielu cytokin biorących

udział w procesach zapalnych. Aktywność antyoksydacyjna statyn nie tylko

ogranicza wczesne uszkodzenie naczynia, ale także wpływa na progresję

zmian miażdżycowych, zapobiegając dalszemu tworzeniu komórek piankowatych

i stałemu uszkadzaniu śródbłonka między innymi przez wolne rodniki

tlenowe [20, 38, 45].

Wykazano ponadto, iż statyny wpływają na osłabienie interakcji pomiędzy

cząsteczkami adhezyjnymi i monocytami na powierzchni śródbłonka, co

prowadzi do zmniejszenia infiltracji śródbłonka przez monocyty i neutrofile.

Takie silne działanie przeciwzapalne statyn skutkuje m.in. znaczącym obniżeniem

poziomu białka C-reaktywnego (CRP). Statyny nie tylko zmniejszają

stężenie markerów stanu zapalnego w surowicy, ale mają także własne

działanie przeciwzapalne, które jest niezależne od ich wpływu na syntezę

cholesterolu. Wykazano, że statyny działają przeciwzapalnie in vitro i in vivo

wiążąc się z integrynowym miejscem regulatorowym oddziałującym ze statynami

[20].

Innym, dobrze znanym efektem działania statyn jest ich wpływ na aktywację

kinazy białkowej (aktywatora syntazy eNO), a także hamujący wpływ

na działanie endoteliny-1 (ET-1), głównej substancji kurczącej naczynia

krwionośne. Statyny zmniejszają również mobilizację jonów Ca2+ oraz odpowiedź

komórek mięśni gładkich na angiotensynę II [20, 38].

CH3

H3C

O

O

O

HO

O

CH3

HO

COONa

O

O

HO

OH

CH3

O

O

HO

H3C

H3C

O

O

O

CO2 -

HN

N

F

HO

HO

N

F

HO

HO COONa

F

CH3

CH3 CH3

CH3

CH3OCH2

N

HO H H OH

COONa

Atorwastatyna Ceriwastatyna Fluwastatyna

Symwastatyna Prawastatyna Lowastatyna

Rycina 16. Rodzaje i budowa statyn.

2. Mechanizm działania

Źródłem cholesterolu dla komórki jest jego synteza de novo, albo wychwyt

za pośrednictwem receptorów dla LDL po degradacji lipoprotein surowicy.

Napływ cholesterolu do komórki uruchamia mechanizm zwrotny hamujący

wewnątrzkomórkową syntezę cholesterolu oraz zmniejszający ekspresję

receptorów dla LDL. Statyny hamują kompetycyjnie reduktazę HMG-CoA

i w ten sposób zmniejszają syntezę cholesterolu. Zahamowanie syntezy

cholesterolu i zmniejszenie jego poziomu w komórce prowadzi do aktywacji

transkrypcji receptorów LDL i wzmożonego wychwytu lipidów oraz do

obniżenia poziomu lipidów w surowicy [38]. Ponieważ synteza cholesterolu

zachodzi w znacznej mierze w nocy, stąd zaleca się podawanie statyn

w czasie kolacji.

36 37

Wymienione powyżej własności statyn sprawiły, że ta grupa leków znajduje

coraz szersze zastosowanie kliniczne i jest systematycznie wprowadzana

jako standard postępowania terapeutycznego lub profilaktycznego w wielu

dziedzinach medycyny. Początkowo była to kardiologia, później zaczęto

stosować statyny u chorych neurologicznych. W badaniu 4S (the Scandinavian

Simvastatin Survival Study), które przeprowadzono na grupie 4444

pacjentów wykazano bowiem, że podawanie symwastatyny w dawce 20-40

mg/dobę średnio przez 5,4 roku u chorych z przewlekłą chorobą wieńcową

w sposób istotny, bo o 48%, zmniejszyło ryzyko występowania szmerów

naczyniowych w tętnicach szyjnych (Rycina 18), a o 19-31% zmniejszyło

ryzyko udaru mózgu (trzeciej przyczyny zgonów w USA) [38, 47, 48].

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

0 1 2 3 4 5 6

Odsetek pacjentów (%)

Lata

p<0,008

RR=0,62

placebo n=2223

symwastatyna n=2223

Rycina 18. Przewlekłe podawanie symwastatyny zmniejsza o 48% ryzyko wystąpienia

szmeru naczyniowego w tętnicach szyjnych; relatywne ryzyko (RR) obliczono

za pomocą metody regresji wg Coxa (wg Pedersen i wsp. [47]).

Na podstawie tych samych badań wykazano, że u pacjentów o 38%

zmniejszyło się ryzyko wystąpienia chromania przestankowego lub ryzyko

pogorszenia już istniejących objawów niedokrwienia kończyn dolnych

(Rycina 19).

W świetle obecnego stanu wiedzy, migracja i proliferacja komórek mięśni

gładkich tętnicy jest stałym etapem rozwoju blaszki miażdżycowej w A.O.,

hiperplazji neointimy, restenozy po przezskórnych zabiegach angioplastyki

oraz rozwoju zmian miażdżycowych w przeszczepach narządowych. Nasilona

proteoliza włókien kolagenowych otoczki rdzenia lipidowego blaszki

miażdżycowej sprzyja pęknięciom na powierzchni otoczki i rozwojowi tzw.

blaszki niestabilnej. Udowodniono, że statyny redukują ekspresję metaloproteinaz,

przez co prowadzą do wzrostu zawartości włókien kolagenowych

w otoczce i blaszce miażdżycowej oraz hamują zarówno migrację, jak i

proliferację komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Wszystko to

powoduje większą stabilizację blaszki miażdżycowej.

Hipercholesterolemia jest stanem sprzyjającym nadkrzepliwości, m.in.

poprzez aktywację płytek krwi i osłabienie aktywności fibrynolitycznej.

Statyny zmniejszają aktywność płytkową poprzez nasilenie syntezy eNO oraz

zahamowanie ekspresji makrofagów. Ponadto statyny zwiększając poziom

ekspresji tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) i jednocześnie obniżając

aktywność inhibitora-1 aktywatora plazminogenu (PAI-1), zwiększają

potencjał fibrynolityczny komórek śródbłonka w czasie, gdy dochodzi do

pękania otoczki wokół rdzenia lipidowego [20, 38].

Acetylo-Co A

HMG-Co A

Kwas mewalonowy

IPP

DPP

GPP

FPP

Skwalen (C30)

Cholesterol

izoprenoidy

Białka G

Molekuły adhezyjne

Proliferacja komórki

Reduktaza HMG-Co A

HMG-Co A - 3-hydroksy-3-metylo-glutarylo-koenzym A

IPP - pirofosforan izopentenylu (C5)

DPP - pirofosforan dwumetyloallilu (C5)

GPP - pirofosforan geranylu (C10)

FPP - pirofosforan farnezylu (C15)

STATYNY

(-)

Rycina 17. Schemat biosyntezy cholesterolu i miejsce działania statyn.

38 39

IV. Rola statyn w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych

Zalety statyn w leczeniu choroby niedokrwiennej serca zostały udokumentowane

w wielu programach badawczych i klinicznych. Dotyczy to zarówno

pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyki. Podawanie statyn obniża poziom cholesterolu

LDL o 30-40%, a śmiertelność o 25-30%. Jednocześnie podwyższają

poziom HDL cholesterolu o około 10%. Nie do końca poznany został mechanizm,

w jaki do tego dochodzi [14].

Istotne przesłanki pochodzące z badań doświadczalnych na zwierzętach

przemawiają za tym, iż statyny spowalniają postęp miażdżycy i stabilizują

blaszki miażdżycowe. Ostatnio prowadzone za pomocą angiografii badania

wykazały cechy spowolnienia, a nawet regresję istniejących zmian także

u ludzi [20].

Badania pośmiertne wykazały, iż skład blaszki miażdżycowej ma

większy wpływ na toksyczność blaszki, niż stopień zwężenia, jaki ona

powoduje [14, 23]. Powstawanie zmian na powierzchni blaszki miażdżycowej

(najczęściej pęknięcie) zwykle inicjuje nagły początek objawów

klinicznych z układu sercowo-naczyniowego. Badania dowiodły, iż blaszki

bogate w lipidy łatwiej ulegały zmianom na ich powierzchni, niż blaszki

prowadzące do nasilonego zwężenia tętnicy. Takie bogate w lipidy blaszki

są niezwykle trombogenne. Badania angiograficzne prowadzone w celu

oceny wpływu obniżenia poziomu lipidów na zmiany miażdżycowe w ścianie

tętnic wykazały wyraźną zależność pomiędzy stosowaniem statyn obniżających

poziom lipidów a spowolnieniem progresji zmian prowadzących do

zwężenia światła tętnicy wieńcowej i zmniejszeniem częstości występowania

objawów klinicznych choroby niedokrwiennej serca. To sugeruje, iż

statyny mogą prowadzić do regresji i/lub stabilizacji blaszki miażdżycowej

bogatej w lipidy. Pozytywny wpływ statyn został potwierdzony w tętnicach

wieńcowych i szyjnych.

Podejmowane są badania mające na celu wykazanie wpływu statyn

na stabilność blaszki miażdżycowej w innych okolicach, np. aorcie oraz

poszukiwane są sposoby monitorowania stabilności takiej blaszki [14].

Wykorzystując rezonans magnetyczny wysokiej rozdzielczości stwierdzono

0 1 2 3 4 5 6

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Odsetek pacjentów (%)

Lata

placebo n=2223

symwastatyna n=2223

p<0,008

RR=0,62

Rycina 19. Przewlekłe podawanie symwastatyny zmniejsza o 38% ryzyko wystąpienia

chromania przestankowego lub jego nasilenia; relatywne ryzyko (RR) obliczono

za pomocą metody regresji wg Coxa (wg Pedersen i wsp. [47])

Szereg obecnie prowadzonych prac badawczych nad zastosowaniem

statyn obejmuje między innymi chorych z miażdżycowym niedokrwieniem

kończyn dolnych i pacjentów po transplantacjach narządowych. W tych

ostatnich wykazano m.in., że statyny mają wpływ na proces odrzucania

przeszczepu serca lub nerki poprzez hamowanie aktywności limfocytów T i B,

obniżenie częstości ostrego odrzucania, ograniczenie postępu waskulopatii

przeszczepu oraz zmniejszenie cytotoksyczności komórek typu natural killer.

Wykazano również, że statyny mogą sprzyjać przekształcaniu limfocytów T

w przeciwzapalne limfocyty Th2 i zmniejszać przekształcanie w pozapalne

limfocyty pomocnicze Th1. Mogą więc działać na zapalną składową reakcji

immunologicznej. Może to mieć z kolei wpływ na patologie naczyniowe

w przeszczepionych narządach, a przez to na przeżycie chorych po przeszczepieniu,

zmiany miażdżycowe i/lub autoimmunologiczne uszkodzenia

narządów [20, 35, 38].

40 41

Mondillo i wsp. [41] przeprowadzili randomizowane badania metodą

podwójnie ślepej próby w celu oceny wpływu symwastatyny w dawce 40

mg/dobę na dystans chromania przestankowego u chorych z hipercholesterolemią

(>220 mg/dL). U chorych oceniano podstawowe parametry

biochemiczne surowicy krwi, indeks kostkowo-ramienny, dystans chromania

przestankowego, a także subiektywne testy samooceny pacjenta

(w skali 0-10 punktów) w momencie rozpoczęcia badania, a następnie po

3 i 6 miesiącach stosowania symwastatyny lub placebo. Grupy chorych

otrzymujących symwastatynę (n=43) lub palcebo (n=43) były porównywalne

pod względem danych demograficznych, parametrów biochemicznych krwi,

czynników ryzyka, dystansu chromania, indeksu kostkowo-ramiennego.

Zgodnie z oczekiwaniami, po 3 i 6 miesiącach symwastatyna obniżyła

poziom cholesterolu całkowitego oraz frakcji cholesterolu LDL w stosunku do

grupy pacjentów przyjmujących placebo (p<0,01) oraz w stosunku do wartości

wyjściowych w grupie pacjentów przyjmujących symwastatynę (p<0,01). Nie

zaobserwowano zmian w poziomie frakcji HDL i trójglicerydów (Tabela XIII).

Parametry

Początek badania Po 3 miesiącach Po 6 miesiącach

Cholesterol

całkowity (mg/dL)

symwastatyna

n=43

placebo

n=43

symwastatyna

n=43

placebo

n=43

symwastatyna

n=43

placebo

n=43

260  28 260  26 203  32*# 256  29 205  31*# 262  30

LDL hholesterol

(mg/dL)

189  32 188  34 127  31*# 179  38 124  29*# 191  36

HDL hholesterol

(mg/dL)

39  5 38  7 41  7 36  7 40  7 36  7

Trójglicerydy

(mg/dL)

173  19 182  27 163  23 176  25 160  29 169  29

Tabela XIII. Zmiany w lipidogramie u chorych przyjmujących symwastatynę i placebo (wg Mondillo

i wsp. [41]).

Wartości średnie  SD

* p<0.01 symwastatyna vs placebo

# p<0.01 symwastatyna po 3 i 6 miesiącach vs symwastatyna - początek badania

Badania po 6 miesiącach wykazały, iż w grupie pacjentów przyjmujących

symwastatynę dystans chromania uległ wydłużeniu zarówno w stosunku do

chorych przyjmujących placebo, jak i w stosunku do wartości wyjściowych

zmniejszenie się rdzenia lipidowego i przebudowę tętnic szyjnych oraz aorty

brzusznej w wyniku terapii statynami prowadzonej przez dwa lata [15]. Crisby

i wsp. porównując materiał pobrany w trakcie trombendarterektomii tętnic

szyjnych od pacjentów stosujących wcześniej przez 3 miesiące prawastatynę

i od nieleczonych statyną stwierdził, że w wyniku leczenia nastąpiły zmiany

wskazujące na stabilizację blaszki [17].

Obiecujące wyniki uzyskano także w innym badaniu z zastosowaniem

techniki rezonansu magnetycznego. Badania MRI prowadzone in vivo u ludzi

wykazały, że po półrocznym podawaniu statyn nie obserwowano zmian

wielkości blaszki miażdżycowej pomimo wyraźnego obniżenia poziomu

cholesterolu całkowitego i frakcji LDL. Dopiero podawanie statyn przez okres

nie krótszy niż jeden rok spowodowało zmniejszenie wymiaru blaszki miażdżycowej

oraz pola powierzchni przekroju ściany naczynia [14]. Część autorów

nie obserwowała wyraźnego wpływu przewlekłego podawania statyn na pole

przekroju światła tętnicy. Wiadomo, iż objawy kliniczne są najczęściej wynikiem

zmian miażdżycowych zwężających światło tętnicy w stopniu łagodnym

lub średnim. Właśnie te zmiany mają właściwość nagłej, dynamicznej przemiany,

której rezultatem jest wystąpienie objawów klinicznych niedokrwienia.

Wykazano, że nawet morfologicznie niewielkie zmiany wsteczne w obrębie

blaszki miażdżycowej przekładają się na wyraźne zmiany w strukturze

biochemicznej takiej blaszki (ulega ona stabilizacji) [14, 17]. Udowodniono

mianowicie, iż długotrwałe podawanie statyny u pacjentów ze stwierdzoną

blaszką miażdżycową w tętnicy szyjnej zmniejsza zawartość lipidów, utlenowanej

frakcji LDL oraz metaloproteinaz, zmniejsza częstość apoptozy, liczbę

makrofagów, a zwiększa za to zawartość kolagenu w macierzy tej blaszki

miażdżycowej [17].

1. Wpływ symwastatyny na chromanie przestankowe

Chromanie przestankowe dotyczy od 2,2% do 5,8% ogólnej populacji ludzi,

a jego częstość nasila się wraz z wiekiem, zwłaszcza wśród palaczy tytoniu

[41]. Dystans chromania można wydłużyć poprzez zmniejszenie wagi ciała,

ćwiczenia fizyczne, zaprzestanie palenia tytoniu oraz poprzez wdrożenie

farmakoterapii. Efekt terapii powodującej obniżenie poziomu cholesterolu

na wydłużenie dystansu chromania nie jest jednoznaczny. Jednak według

opublikowanych ostatnio danych, symwastatyna zmniejsza częstość objawów

zarówno dławicy piersiowej (dusznicy bolesnej), jak i ryzyko wystąpienia

chromania przestankowego lub skrócenia dystansu chromania.

42 43

2

4

6

8

10

Natężenie bólu kończyny dolnej (punkty)

po 3 miesiącach po 6 miesiącach początek leczenia

symwastatyna

placebo

p<0,005 w stosunku do wartości początkowych

p<0,005 w stosunku do placebo.

p<0,001 w stosunku do wartości początkowych

p<0,05 w stosunku do wartości po 3 miesiącach

Rycina 21. Wpływ symwastatyny i placebo na intensywność bólu o typie chromania prze-

stankowego w kończynach dolnych po 3 i 6 miesiącach leczenia; wykres ram-

kowy ilustruje rozstęp kwartylny, poziomy odcinek - mediana (wg Mondillo

i wsp. [41]).

2

4

6

8

10

Czas odpoczynku po wystapieniu bólu

w kończynie(punkty)

po 3 miesiącach po 6 miesiącach początek leczenia

symwastatyna

placebo

p<0,005 w stosunku do wartości początkowych

p<0,005 w stosunku do placebo

Rycina 22. Wpływ symwastatyny i placebo na długość koniecznego odpoczynku po

wystąpieniu bólu o typie chromania przestankowego po 3 i 6 miesiącach

leczenia; wykres ramkowy ilustruje rozstęp kwartylny, poziomy odcinek -

mediana (wg Mondillo i wsp. [41]).

w obrębie własnej grupy (średnio o 126 metrów; p<0,001). Analogiczną

zależność w obu grupach pacjentów wykazała analiza wartości indeksów

kostkowo-ramiennych oraz analiza wyników testów dotyczących wystąpienia

subiektywnych objawów chorobowych (dystans wolny od bólu kończyny,

nasilenie bólu kończyny, czas koniecznego odpoczynku po wystąpieniu

bólu, ograniczenie wydolności fizycznej pacjenta wynikającej z niedokrwienia

kończyn dolnych) (Ryciny 20-23).

0

2

4

6

8

10

Dystans chromania (punkty)

po 3 miesiącach po 6 miesiącach początek leczenia

symwastatyna

placebo

p<0,005 w stosunku do wartości początkowych

p<0,005 w stosunku do placebo

Rycina 20. Wpływ symwastatyny i placebo na dystans chromania po 3 i 6 miesiącach

leczenia; dystans określono wg punktacji: 0 pkt. - dystans poniżej 10 metrów,

10 pkt. - dystans powyżej 500 metrów; wykres ramkowy ilustruje rozstęp

kwartylny, poziomy odcinek - mediana (wg Mondillo i wsp. [41]).

44 45

Grupa

Chorych

Czas wystąpienia bólu kończyny dolnej

po rozpoczęciu marszu (sekundy)

Symwastatyna 225  36 279  38 320  34

231  41 238  37 221  36

Wartości wyjściowe Po 6 miesiącach Po 12 miesiącach

Placebo

Tabela XIV. Wpływ symwastatyny i placebo na czas wystąpienia bólu o typie chromania przestankowego

(wg Arnow i wsp. [2]).

Po 6 miesiącach: p<0,0001 symwastatyna vs placebo

Po 12 miesiącach:p<0,0001 symwastatyna vs placebo

Dotychczas wykazano wyraźne działanie hypolipemizujące statyn, co

w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Ponieważ zaobserwowano jedynie umiarkowany wpływ statyn na zmniejszenie

rozmiarów blaszki miażdżycowej, wydaje się, że to inne czynniki,

stymulowane przez statyny, mają bezpośredni wpływ na poprawę wyników

klinicznych. Wydaje się, iż efekt ten wywołują statyny poprzez stabilizację

blaszki miażdżycowej, zahamowanie aktywności komórek odpowiedzi

zapalnej, płytek krwi, trombogenezy oraz poprzez poprawę funkcji śródbłonka

naczyniowego [41].

Należy również przytoczyć wyniki zakończonych w 2000 roku wieloośrodkowych

badań prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, oceniających

miejsce atorwastatyny w leczeniu chorych z przewlekłym niedokrwieniem

kończyn dolnych [40]. Do badania włączono 354 chorych, randomizowanych

do trzech grup: grupa pierwsza (n=120) otrzymywała atorwastatynę w dawce

10 mg/dobę, grupa druga (n=120) otrzymywała atorwastatynę w dawce 80

mg/dobę, grupa trzecia (n=114) otrzymywała placebo. Stosowanie atorwastatyny

przez 12 miesięcy u chorych z chromaniem przestankowym nie wpłynęło

istotnie na maksymalny czas chodzenia - MWT (tj. do chwili, kiedy z powodu

natężenia bólu chory musiał się zatrzymać; MWT - Maximal Walking Time),

natomiast zwiększyło w sposób statystycznie znamienny (p=0,011) aktywność

fizyczną mierzoną za pomocą kwestionariusza LOPAR, oceniającego

tygodniowy wydatek energetyczny chorego (LOPAR - Low Level Physical

Activity Recall). Ponadto, stosowanie atorwastatyny w dawce 80 mg/dobę

wydłużyło czas chodzenia bez bólu PFWT (PFWT- Pain-Free Walking Time)

w porównaniu z grupą placebo o 81 ± 15 sekund vs 39 ± 8 sekund (p=0,025).

Odpowiadało to wydłużeniu czasu chodzenia odpowiednio o 63% vs 38%

w stosunku do wartości wyjściowych [40].

2

4

6

8

10

Ograniczenie wydolności fizycznej (punkty)

po 3 miesiącach po 6 miesiącach początek leczenia

p<0,005 w stosunku do placebo

p<0,001 w stosunku do wartości początkowych

p<0,05 w stosunku do wartości po 3 miesiącach

Rycina 23. Wpływ symwastatyny i placebo na ograniczenie wydolności fizycznej wynikającej

z niedokrwienia kończyn dolnych po 3 i 6 miesiącach leczenia; wykres

ramkowy ilustruje rozstęp kwartylny, poziomy odcinek - mediana (wg Mondillo i

wsp. [41]).

symwastatyna

placebo

Do innego badania, które przeprowadził Arnow i wsp., włączono 60

chorych z II stopniem niedokrwienia kończyn dolnych wg skali Fontaine'a

i średnim indeksem kostkowo-ramiennym 0,63, spośród których 31 otrzymywało

symwastatynę w dawce 40 mg/dobę, a 29 pacjentów placebo [2].

Zmierzono u tych chorych czas, jaki upłynął od momentu rozpoczęcia marszu

na bieżni ruchomej z prędkością 2 mile/godzinę i kątem nachylenia 12,5%

do wystąpienia bólu o typie chromania przestankowego. Po pół roku przeprowadzono

badania kontrolne, w czasie których okazało się, iż u pacjentów

przyjmujących symwastatynę wydłużył się czas wystąpienia bólu kończyny

dolnej od momentu rozpoczęcia marszu na bieżni o 54 sekundy, to jest o 24%

w stosunku do wartości wyjściowych. Po roku czasu, taki sam test wykazał

wydłużenie czasu o 95 sekund, tj. o 42% w stosunku do wartości wyjściowych.

W grupie kontrolnej, w której pacjenci nie przyjmowali statyny, czas od

rozpoczęcia marszu do wystąpienia bólu kończyn dolnych nie zmienił się po

pół roku i po roku przyjmowania placebo w stosunku do wartości wyjściowych

(Tabela XIV).

46 47

plazji dochodzi w wyniku migracji i proliferacji komórek mięśni gładkich oraz

w wyniku przebudowy macierzy pozakomórkowej. Prezentowany jest pogląd,

iż migrację komórek mięśniówki gładkiej zawsze poprzedza degradacja białek

macierzy, tj. proces, któremu towarzyszy podwyższenie aktywności metaloproteinaz

(MMP). Należy w tym miejscu przytoczyć wyniki badań Porter

i wsp., z których wynika, iż istnieje wyraźny związek przyczynowo-skutkowy

pomiędzy wysokim poziomem metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej,

m.in. MMP-2 (żelatynazy A), a zwłaszcza MMP-9 (żelatynazy B), a gwałtownie

postępującą hiperplazją śródbłonka żyły odpiszczelowej [24, 50, 51].

Kolejne badania in vitro udowodniły, że podawanie inhibitorów metaloproteinaz,

np. marimastatu, spowalniały migrację komórek mięśni gładkich i rozwój

hiperplazji [49, 50].

Niezwykle interesujące są rezultaty badań, z których wynika, iż statyny

mogą odgrywać zasadniczą rolę w hamowaniu procesu hiperplazji poprzez

zahamowanie migracji i proliferacji komórek mięśni gładkich w naczyniach

krwionośnych (Rycina 24) [50].

0

10

20

30

40

Grubość neointimy (µm)

0 0,5 1,0 5,0

Stężenie symwastatyny (µmol/L)

Rycina 24. Wpływ różnych stężeń symwastatyny na grubość neointimy w przeszczepie

żylnym; **p<0,01 (wg Porter i wsp. [50]).

Jak już wcześniej nadmieniono, mewalonian jest niezbędnym substratem

do syntezy cholesterolu, ale odgrywa także zasadniczą rolę jako prekursor

wielu izoprenoidów. Te z kolei uczestniczą w potranslacyjnej prenylacji

Wielu badaczy dopatruje się pewnej analogii między tętnicami wieńcowymi

i obwodowymi. Badania wykazały, że zmiany miażdżycowe w tętnicach

wieńcowych powodują zmniejszenie syntezy, uwalniania i aktywności tlenku

azotu, czego konsekwencją mogą być ostre objawy choroby wieńcowej.

Zaburzenia przepływu przez zwężoną tętnicę wieńcową mogą również

prowadzić do zwiększonej produkcji mediatorów odpowiedzialnych za skurcz

naczyniowy: endoteliny-1, tromboksanu A2, angiotensyny II. Już krótki okres

podawania statyn może przywrócić prawidłową syntezę tlenku azotu, a także

zmniejszyć zaburzenia funkcji śródbłonka naczyniowego i poprawić zależną

od niego wazomotorykę naczyń wieńcowych [37].

Symwastatyna podawana przewlekle pacjentom z miażdżycą zarostową

tętnic kończyn dolnych powodowała znacznie częściej i w znacznie wyższym

stopniu poprawę dystansu chromania niż poprawę indeksu kostkowo-

-ramiennego. Poprawa kliniczna obserwowana u tych chorych wydaje się

być wynikiem działania statyny nie poprzez zmniejszenie nasilenia zmian

miażdżycowych w tętnicach, a poprzez stabilizację blaszki miażdżycowej

oraz aktywację czynników, o których była mowa wcześniej [41].

Wysoce znamiennymi dla dalszych badań okazały się wyniki Hart Protection

Study Collaborative Group (HPS), opublikowane w 2002 roku w Lancecie

(vol. 360: 7-22). Szereg publikacji, opartych na badaniu HPS, które objęło

20 536 pacjentów, dostarcza jednoznacznych dowodów na to, że leczenie

symwastatyną w dawce 40 mg na dobę powinno być obecnie rutynowo

włączane w przypadku wszystkich chorych z dostatecznie dużym ryzykiem

wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego, niezależnie od wyjściowego

poziomu cholesterolu. Autorzy podkreślają, że symwastatyna obniżała

poziom cholesterolu LDL średnio o 1,0 mmol/L i redukowała średnio o 1/3

częstość zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu oraz rewaskularyzacji

naczyń obwodowych [37, 40, 41].

2. Wpływ symwastatyny na hiperplazję śródbłonka naczyniowego

Najlepszym materiałem wykorzystywanym do przeszczepów omijających,

np. aortalno-wieńcowych albo udowo-podkolanowych jest autogenna

żyła odpiszczelowa. Jednak i ona nie zapewnia trwałego dobrego wyniku

odległego. Zwężenie zagrażające drożności przeszczepu żylnego występuje

w około 40% przypadków przeszczepu z żyły odpiszczelowej [50].

Najczęstszą przyczyną zwężenia jest hiperplazja śródbłonka. Dotychczasowe

badania przeprowadzone w warunkach in vitro i in vivo wykazały, iż do hiper-

48 49

Interesujące wyniki badań zostały opublikowane w 2005 roku przez Corpataux

i wsp. [13]. Autorzy obserwowali wpływ statyn na rozwój śródbłonka

hiperplastycznego w żyle pobieranej od pacjentów w czasie wykonywanych

u nich rekonstrukcji naczyniowych za pomocą żyły odpiszczelowej. Pobrany

fragment żyły hodowano w warunkach laboratoryjnych przez 14 dni w środowisku

statyn. Oceniono m.in. wyjściową grubość śródbłonka oraz jego przyrost

w grupie kontrolnej (bez statyny), a także w warunkach ekspozycji na każdą

z sześciu statyn.

Porównano również aktywność żelatynaz MMP-2 i MMP-9 w macierzy

pozakomórkowej przeszczepów żylnych. Okazało się, że wszystkie hodowle

w grupie kontrolnej wykazywały znaczne pogrubienie śródbłonka w porównaniu

do grup statynowych, w których ten wzrost był znacznie mniejszy

(Tabela XV, Rycina 26).

Grupa

Grubość śródbłonka

hiperplastycznego

Mediana

Kontrolna 14-19 17

Symwastatyna 5-10 6

Lowastatyna 5-10 6

Fluwastatyna 5-10 6

Atorwastatyna 6-11 7

Ceriwastatyna 6-10 8

Prawastatyna 7-11 10

Tabela XV. Grubość śródbłonka hiperplastycznego w przeszczepie z żyły odpiszczelowej w grupie

kontrolnej (bez statyny) oraz w grupach eksponowanych na statyny; grubość podano

w .m (wg Corpataux i wsp. [13]).

wielu małych białek, np. białka G, włączając w to rodzinę białek Ras i Rho

(Rycina 17). Okazało się, że hamowanie prenylacji białek jest kluczowym

mechanizmem, dzięki któremu statyny mogą wpływać na funkcję komórek

mięśni gładkich poprzez hamowanie reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-

-glutarylo-koenzymu A [50, 60]. Białka Ras i Rho regulują ekspresję genów,

a dodatkowo Rho odgrywa niezwykle ważną rolę w reorganizacji struktury

komórek mięśni gładkich naczyń. Wykazano, że efekt hamujący statyn

na proliferację i migrację mięśniówki gładkiej tętnic jest wynikiem hamowania

prenylacji zarówno białka Ras, jak i białka Rho [13].

Wiele badań potwierdziło również, że statyny hamują aktywność MMP-9

w monocytach, makrofagach, fibroblastach oraz komórkach mięśni gładkich

(Rycina 25) [50, 60].

W 2001 roku opisano wyniki badań klinicznych, jakie przeprowadzono

po roku u pacjentów otrzymujących symwastatynę przez 3 miesiące przed

i 3 miesiące po przeszczepach aortalno-wieńcowych [12]. Wykazano, iż

grupa chorych otrzymujących symwastatynę ma niższy odsetek zwężeń

w przeszczepach aortalno-wieńcowych z żyły odpiszczelowej niż grupa

kontrolna, w której nie stosowano tej statyny.

0

0,5

1,0

1,5

2,0

Aktywność MMP-9

0 0,5 1,0 5,0

Stężenie symwastatyny (µmol/L)

Rycina 25. Wpływ symwastatyny na poziom MMP-9 w macierzy pozakomórkowej

przeszczepu żylnego; *p<0,05, poziome odcinki odpowiadają medianie

(wg Porter i wsp. [50]).

50 51

0

25

50

75

100

Aktywność proMMP-2 w stosunku do grupy

kontrolnej (% redukcji aktywności)

Statyny

Kontrola Symwastatyna Fluvastatyna Ceriwastatyna Lowastatyna Atorwastatyna Prawastatyna

Rycina 27. Porównanie wpływu różnych statyn na aktywność żelatynazy proMMP-2

w macierzy pozakomórkowej przeszczepu żylnego; p<0,03, poziome

odcinki odpowiadają medianie (wg Corpataux i wsp. [13]).

0

25

50

75

100

Aktywność proMMP-9 w stosunku do grupy

kontrolnej (% redukcji aktywności)

Statyny

Kontrola Symwastatyna Fluvastatyna Ceriwastatyna Lowastatyna Atorwastatyna Prawastatyna

Rycina 28. Porównanie wpływu statyn na aktywność żelatynazy proMMP-9 w macierzy

pozakomórkowej przeszczepu żylnego; p<0,03, poziome odcinki odpowiadają

medianie (wg Corpataux i wsp. [13]).

0

50

100

Procentowa redukcjia grubości

nabłonka hiperplastycznego (%)

Statyny

Kontrola Symwastatyna Fluvastatyna Ceriwastatyna Lowastatyna Atorwastatyna Prawastatyna

Rycina 26. Porównanie wpływu różnych statyn na procentową redukcję grubości

nabłonka hiperplastycznego; p=0,004, poziome odcinki odpowiadają

medianie (wg Corpataux i wsp. [13]).

Wykazano również, iż statyny w sposób wyraźny hamowały aktywność

metaloproteinaz w ścianie żyły odpiszczelowej (Rycina 27, 28). Dane te

potwierdzają wcześniejsze obserwacje przeprowadzone przez innych

autorów. Stwierdzili oni mianowicie, że preparowanie chirurgiczne żyły odpiszczelowej,

nawet bardzo delikatne i precyzyjne, powoduje wzrost aktywności

żelatynaz w macierzy pozakomórkowej przygotowywanego przeszczepu

[24]. Prawdopodobnym skutkiem tego są odległe zmiany morfologiczne

w przeszczepie i powikłania w postaci zwężenia i zakrzepicy przeszczepu.

Jak najbardziej uzasadnione wydaje się zatem podawanie statyny, która

dzięki zahamowaniu aktywności metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej

oraz poprzez zahamowanie proliferacji i migracji komórek mięśni gładkich,

może zredukować postęp hiperplazji śródbłonka naczyniowego.

52 53

nane po roku u tych pacjentów wykazały zmiany w przeszczepie u 16,6%

otrzymujących statynę oraz u 42,3% pacjentów z grupy kontrolnej, w której

statyny nie podawano [12].

Badania prowadzone przez Abbruzzese i wsp. [1] u chorych z przewlekłym

niedokrwieniem kończyny dolnej, którym wykonano żylny przeszczep

udowo-podkolanowy i którym w okresie pooperacyjnym podawano statyny,

wykazują poprawę wyników odległych. Do badania zostali włączeni pacjenci,

u których pierwotnie wykonano wyłącznie żylny przeszczep udowo-podkolanowy.

Jedną grupę stanowili chorzy (88 chorych; 94 przeszczepy), którzy

w okresie pooperacyjnym przyjmowali statyny (64% symwastatynę, 30%

atorwastatynę, 6% inne statyny), a kontrolną grupę ci, u których statyn

nie stosowano (84 chorych; 95 przeszczepów). Grupy były porównywalne

pod względem płci, występowania cukrzycy, nikotynizmu, nadciśnienia

tętniczego, zaburzeń rytmu serca, przewlekłej niewydolności krążenia, przewlekłej

obturacyjnej choroby płuc, przewlekłej niewydolności nerek i choroby

niedokrwiennej ośrodkowego układu nerwowego. W grupie pacjentów przyjmujących

statyny, częściej niż w grupie kontrolnej, występowała przewlekła

choroba wieńcowa i częściej też wykonywano u nich przeszczepy aortalno-

wieńcowe (w okresie przed włączeniem do badania). Nie stwierdzono

statystycznie znamiennych różnic między grupami pod względem wskazań

do leczenia operacyjnego, typu żylnego przeszczepu udowo-podkolanowego

oraz lokalizacji obwodowego zespolenia. Nie stwierdzono także różnic

w śmiertelności okołooperacyjnej, częstości wczesnej zakrzepicy przeszczepu

(do 30 dnia po operacji), wskaźnika uratowania kończyny dolnej

oraz pierwotnej drożności przeszczepu udowo-podkolanowego po dwóch

latach obserwacji. Wykazano natomiast przewagę wskaźnika wtórnej drożności

przeszczepu udowo-podkolanowego po dwóch latach w grupie chorych

otrzymujących statyny w stosounku do grupy kontrolnej (p<0,02) (Rycina 29,

30). Ogólne ryzyko niewydolności przeszczepu było 3,2 razy wyższe w grupie

pacjentów, którzy nie otrzymywali statyn [1].

Wstępne doniesienia, nielicznych jeszcze prac, dotyczące wpływu statyn

na rozwój i postęp zmian miażdżycowych w żylnych przeszczepach omijających,

zwłaszcza z żyły odpiszczelowej, są niezwykle zachęcające. Ma to

szczególne znaczenie w kontekście znanej od dawna predylekcji żyły odpiszczelowej

do zmian wstecznych po włączeniu jej do krążenia tętniczego [12].

3. Wpływ symwastatyny na wyniki odległe przeszczepów

udowo-podkolanowych

Pomimo znacznego postępu, jaki dokonał się w technikach wewnątrznaczyniowych,

chirurgiczna rewaskularyzacja pozostaje nadal podstawowym

sposobem leczenia chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej

w odcinku udowo-podkolanowym. Poprawa wyników odległych po rekonstrukcjach

tętniczych w tym odcinku jest jednym z najważniejszych wyzwań

współczesnej chirurgii naczyniowej. Po 5 latach u około 30-50% chorych

dochodzi bowiem do zakrzepicy przeszczepu udowo-podkolanowego, co

może prowadzić do bezpośredniego zagrożenia kończyny, wymusza dodatkowe

interwencje chirurgiczne, pogarsza jakość życia, czy też może wpływać

na wzrost śmiertelności w tej grupie chorych [1, 12, 13]. Co więcej, wiadomo,

że w przypadku przeszczepów żylnych, w blisko 10% przypadków dochodzi

do zakrzepicy w ciągu pierwszych kilku tygodni po operacji. Z piśmiennictwa

wynika, że po pierwszym roku od wykonania rekonstrukcji za pomocą takiego

przeszczepu, w 20% przypadków dochodzi do zwężenia w proksymalnym

zespoleniu, a u blisko połowy chorych pojawia się zwężenie w zespoleniu

obwodowym (nie zawsze jest ono hemodynamicznie istotne) [12].

Ponad dwadzieścia lat badań nie doprowadziło do wyraźnej poprawy

wyników odległych za pomocą leczenia farmakologicznego. Dopiero ostatnio

uzyskano obiecujące, wstępne wyniki leczenia za pomocą statyn. Badania

kliniczne wykazały, iż stosowanie statyn wpływa na obniżenie częstości występowania

zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z przewlekłą chorobą

wieńcową. Udowodniono także działanie przeciwzapalne, niezależnie od

właściwości obniżających poziom lipidów w surowicy. Wykazano ponadto

wpływ statyn na poprawę czynności śródbłonka naczyniowego, hamowanie

proliferacji i migracji komórek mięśni gładkich naczyń, na zmniejszenie

odczynu zapalnego w endotelium. Wiele badań doświadczalnych udowodniło

hamujący wpływ statyn na ekspresję czynnika tkankowego i na aktywność

metaloproteinaz, które wykazują swój wpływ na powstawanie i przebudowę

blaszki miażdżycowej.

Ostatnio prowadzone przez Christensona i wsp. [12] randomizowane

badania prospektywne wykazały wyraźny spadek powikłań pooperacyjnych

dotyczących przeszczepów żylnych aortalno-wieńcowych u chorych z hipercholesterolemią,

u których obniżono poziom cholesterolu całkowitego za

pomocą podawania symwastatyny. Kontrolne badania angiograficzne wyko-

54 55

IL-6 (interleukina-6) [1, 52]. Niewykluczone, że pewną rolę odgrywa zdolność

statyn do obniżenia poziomu białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy

w sposób niezależny od działania obniżającego poziom lipidów [1, 11, 29]

oraz hamowanie aktywacji limfocytów T oraz ich funkcji prezentacji antygenów

[1, 36].

Badania kliniczne prowadzone u chorych z rodzinną hipercholesterolemią,

u których przez dwa lata podawano symwastatynę, wykazały wyraźne

zmniejszenie grubości warstwy środkowej i wewnętrznej tętnic szyjnych

i udowych u tych chorych [54].

Badania nad hiperplazją śródbłonka naczyniowego ujawniły, iż statyny

hamują proliferację komórek mięśni gładkich, ich zdolność do migracji,

a także stymulują zjawisko apoptozy w tych komórkach [50]. Prawdopodobny

jest również mechanizm hamowania przez statyny chemotaktycznego białka-

1 (Monocyte Chemotactic Protein-1), dzięki czemu zahamowana zostaje

migracja monocytów [1]. Zwraca się także uwagę na zdolność statyn do aktywacji

śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (eNOS) i likwidacji wynikających

z niedoboru tlenku azotu zaburzeń funkcji śródbłonka i wazomotoryki naczyń

tętniczych [37, 41]. Ostatnie badania doświadczalne wykazały, iż statyny

zwiększają liczbę krążących komórek progenitorowych oraz ich zdolność

do różnicowania się w kierunku komórek śródbłonka. Ten mechanizm może

odgrywać rolę naprawczą w przypadku uszkodzenia śródbłonka, np. przeszczepu

żylnego [59].

Wykazano również działanie statyn na regionalne, śródbłonkowe mechanizmy

fibrynolizy poprzez redukcję poziomu inhibitora-1 aktywatora

plazminogenu oraz wzrost poziomu tkankowego aktywatora plazmionogenu

[7].

4. Symwastatyna a restenozy po przezskórnych zabiegach

naczyniowych

Za pomocą przezskórnych zabiegów wewnątrznaczyniowych można

rozszerzyć zwężoną tętnicę lub udrożnić ją, o ile odcinek niedrożności jest

krótki (5-10 cm). Podczas przezskórnej angioplastyki balonowej dochodzi

zwykle do pękania włókien błony wewnętrznej i warstwy środkowej tętnicy,

a także do wciśnięcia w ścianę tętnicy blaszek miażdżycowych i zorganizowanych

skrzeplin ją pokrywających. Takie jatrogenne uszkodzenie śródbłonka

stymuluje procesy zapalne i regenerujące w tej okolicy, prowadząc często do

restenozy [27].

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Skumulowany wskaźnik

drożności przeszczepu (%)

Czas (miesiące)

0 10 20 30 40 50 60

Rycina 29. Skumulowana pierwotna drożność żylnych przeszczepów udowo-podkolanowych

w grupie pacjentów przyjmujących symwastatynę i placebo; p=0,25

(wg Abbruzzese i wsp. [1]).

Grupa kontrolna

Grupa otrzymująca statynę

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Skumulowany wskaźnik

drożności przeszczepu (%)

Czas (miesiące)

0 10 20 30 40 50 60

Grupa kontrolna

Grupa otrzymująca statynę

Rycina 30. Skumulowana wtórna drożność żylnych przeszczepów udowo-podkolanowych

w grupie pacjentów przyjmujących symwastatynę i placebo; p<0,02

(wg Abbruzzese i wsp. [1]).

Nie do końca poznano i wyjaśniono wszystkie mechanizmy działania

ochronnego statyn na przeszczepy żylne w odcinku udowo-podkolanowym.

Wydaje się, iż istotną rolę odgrywają ich właściwości hamujące reakcje

zapalne. Statyny hamują uwalnianie przez leukocyty niektórych cytokin biorących

udział w reakcjach zapalnych, np. TNF (Tumor Necrosis Factor ),

56 57

syntezę MMP-9 hamuje także powstawanie tętniaka aorty. Stąd pogląd, iż

zahamowanie MMP-9 może powstrzymać powstanie tętniaka [56]. Ponieważ

statyny wykazują hamujące działanie na liczne procesy zapalne, w tym na

aktywność MMP, badacze z Japonii przeprowadzili badania mające na celu

wyjaśnić możliwość zastosowania tej grupy leków u chorych z AAA [42].

Dotychczasowe badania wykazały, iż komórki mięśni gładkich, np. w miejscach

hiperplazji śródbłonka żylnego wydzielają duże ilości MMP-9.

Nagashima i wsp., po przeprowadzeniu badań immunohistochemicznych

ściany tętniakowato zmienionej aorty brzusznej, wykazali w niej liczne nacieki

m.in. z makrofagów i neutrofilów, które były źródłem MMP-9, natomiast

komórki mięśni gładkich nie powodowały podwyższonej aktywności tego

enzymu. Badania prowadzone in vitro dowiodły, że ceriwastatyna hamuje

aktywność MMP-9 w hodowli komórek pochodzących ze ściany tętniaka

i zdolność ta wzrasta proporcjonalnie do stężenia statyny w środowisku

(Rycina 32).

Właściwości statyn, obniżające poziom cholesterolu oraz ich zdolność

oddziaływania na mikrostruktury ściany aorty, pozwalają sądzić, że ta grupa

leków posiada potencjalną wartość terapeutyczną i znajdzie także zastosowanie

w leczeniu chorych z tętniakiem aorty brzusznej [42].

0

200

400

600

800

1000

Stężenie MMP-9 (ng/g suchej tkanki)

Ściana aorty

chorych z grupy

kontrolnej A.O.

(n=8)

Ściana aorty

chorych z tętniakiem

aorty AAA

(n=10)

Rycina 31. Poziom metaloproteinazy MMP-9 w ścianie aorty chorego operowanego z po-

wodu tętniaka aorty brzusznej (grupa badana) i w ścianie aorty chorego opero-

wanego z powodu miażdżycy aorty i tętnic biodrowych (grupa kontrolna)

(wg Nagashima i wsp. [42]).

Powszechnie znane są prace wykazujące w badaniach angiograficznych, iż

inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny) mogą zmniejszać częstość restenoz

po przezskórnej angioplastyce tętnic wieńcowych. Zatem na szczególne

zainteresowanie zasługują opublikowane niedawno wyniki badań klinicznych

prowadzonych przez Hagenaarsa i wsp., wskazujące na korzystny wpływ

podawania symwastatyny pacjentom po zabiegach angioplastyki w odcinku

udowo-podkolanowym [27]. Autorzy wykorzystali śródnaczyniowe badanie

ultrasonograficzne do oceny efektu przezskórnej angioplastki po roku stosowania

symwastatyny u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyny

dolnej. Nie stwierdzono różnic między porównywanymi dwiema grupami

chorych (chorzy otrzymujący symwastatynę w dawce 20-40 mg/dobę vs.

grupa kontrolna - bez statyny) pod względem danych demograficznych,

zaawansowania zmian miażdżycowych w naczyniach i wyjściowego efektu

angioplastyki balonowej. Po roku stwierdzono kliniczne cechy restenozy

w miejscu uprzedniej angioplastyki u 36% pacjentów z grupy kontrolnej,

a restenozę w obrazie angiograficznym aż u 73% pacjentów z tej samej

grupy. Nie stwierdzono cech restenozy u żadnego chorego przyjmującego

symwastatynę. W badaniu ultrasonograficznym, wykonanym po roku od

angioplastyki, nie stwierdzono różnic w zakresie wielkości blaszki miażdżycowej

w obu grupach chorych w stosunku do wielkości wyjściowych blaszki.

Stwierdzono natomiast, że u pacjentów przyjmujących symwastatynę pole

przekroju światła naczynia zmniejszyło się tylko o 4% w stosunku do wartości

wyjściowych, podczas gdy w grupie kontrolnej pole to zmniejszyło się średnio

o 25%, p<0,03 [27].

5. Statyny a tętniak aorty brzusznej

Tętniak aorty brzusznej (AAA) występuje u 2-9% ogólnej populacji ludzi

powyżej 65 roku życia. Według obecnego stanu wiedzy, podstawową rolę

w powstawaniu tętniaka odgrywają procesy rozpadu macierzy pozakomórkowej

ściany aorty, a wielu autorów dodatkowo zwraca uwagę na szczególną

rolę metaloproteinaz (MMP), a zwłaszcza MMP-2, MMP-9 i MMP-12.

Podobnie, jak w ścianie żyły odpiszczelowej, która uległa hiperplazji, tak

i w ścianie AAA stwierdza się znaczące podwyższenie aktywności żelatynazy

B, tj. MMP-9 (Rycina 31) [42]. Zaobserwowano również podwyższenie

stężenia tego enzymu w surowicy u chorych z tętniakiem aorty oraz korelację

między aktywnością tego enzymu a średnicą tętniaka. W zwierzęcym modelu

doświadczalnym wykazano, że zablokowanie genu odpowiedzialnego za

58 59

V. Podsumowanie

Symwastatyna należy do grupy najważniejszych leków stosowanych

w zaburzeniach gospodarki lipidowej. Obniża ona stężenie cholesterolu frakcji

LDL o 30-50% a stężenie trójglicerydów o 10-15% [38]. Podwyższa natomiast

stężenie cholesterolu frakcji HDL o 5-8%. W dużych randomizowanych

badaniach klinicznych wykazano, iż stosowanie statyn w ramach prewencji

zarówno pierwotnej (WOSCOP, AFCAPS / TexCAPS HPS), jak i wtórnej (4S,

LIPID, CARE HPS) zmniejsza częstość występowania zdarzeń naczyniowych

i ma korzystny wpływ na przeżycie tak leczonych chorych [46].

Opublikowane w ostatnich latach dane w sposób jednoznaczny sugerują,

iż pacjenci z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych powinni otrzymywać

także statynę, przede wszystkim dlatego, że chroni ich w znacznym

stopniu przed śmiertelnymi powikłaniami miażdżycy. Badania epidemiologiczne

udowodniły, że chorzy ci umierają znacznie częściej niż ich rówieśnicy,

głównie z powodu zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu. U blisko 40%

chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych występują istotne

klinicznie zmiany miażdżycowe również w tętnicach wieńcowych i szyjnych.

Znacząca liczba wieloośrodkowych, międzynarodowych, randomizowanych

badań klinicznych wykazała, iż stosowanie statyn, w tym symwastatyny,

w sposób istotny zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego i/lub udaru

mózgu.

Dotychczasowe badania wykazują korzystne działanie symwastatyny

u chorych z chromaniem przestankowym, u których przewlekłe podawanie

tego preparatu spowodowało wydłużenie dystansu chromania, zmniejszyło

dolegliwości bólowe oraz zmniejszyło ograniczenie wydolności fizycznej

pacjentów.

Ponieważ hiperplazja śródbłonka naczyniowego jest wynikiem migracji,

a także proliferacji komórek mięśni gładkich naczynia krwionośnego, uzasadniona

wydaje się strategia postępowania terapeutycznego hamującego

zarówno migrację tych komórek, jak i ich proliferację. Takie, dwukierunkowe

działanie zapewnia symwastatyna, hamując powstawanie zwężeń w przeszczepach

żylnych stosowanych jako omijające pomosty naczyniowe.

0

200

400

600

800

1000

Stężenie MMP-9 (ng/g suchej tkanki)

Stężenie ceriwastatyny (.M)

0 0,001 0,01 0,1

P<0,001

Rycina 32. Ceriwastatyna wyraźnie obniża poziom MMP-9 w hodowli komórek pochodzących

ze ściany tętniaka aorty brzusznej (wg Nagashima i wsp. [42]).

60 61

VI. Piśmiennictwo

1. Abbruzzese T.A., Havens J., Belkin M., Donaldson M.C., Whittemore A.D.,

Liao J.K., Conte M.S.: Statin therapy is associated with improved patency

of autogenous infrainguinal bypass grafts. J Vasc Surg 2004, 39: 1178-

1185.

2. Aronow W.S., Nayak D., Woodworth S., Ahn C.: Effect of simvastatin

versus placebo on treadmill exercise time untill the onset of intermittent

claudication in older patients with peripheral arterial disease at six months

and at one year after treatment. Am J Cardiol 2003, 92: 711-712.

3. Baumgartner I., Pieczek A., Manor O., Blair R., Kearney M., Walsh K.,

Isner J.M.: Constitutive expression of phVEGF165 after intramuscular

gene transfer promotes collateral vessel development in patients with

critical limb ischemia. Circulation 1998, 97: 1114-1123.

4. Beckman J.A., Creager M.A., Libby P.: Diabetes and atherosclerosis:

epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002, 287:

2570-2581.

5. Beebe H.G., Dawson D.L., Cutler B.S., Herd J.A., Strandness jr. D.E.,

Bortey E.B., Forbes W.P.: A new pharmacological treatment for intermittent

claudication: results of a randomized, multicenter trial. Arch Intern

Med 1999, 159: 2041-2050.

6. Bild D.E., Selby J.V., Sinnock P., Browner W.S., Braveman P., Showstack

J.A.: Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology

and prevention. Diabetes Care 1989, 12: 24-32.

7. Bourcier T., Libby P.: HMG-CoA reductase inhibitors reduce plasminogen

activator inhibitor-1 expression by human vascular smooth muscle and

endothelial cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000, 83: 688-692.

8. Burns P., Gough S., Bradbury A.W.: Management of peripheral arterial

disease in primary care. Br Med J 2003, 326: 584-588.

9. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel

versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet

1996, 348: 1329-1339.

Wykazano również korzystne działanie symwastatyny po radiologicznych

zabiegach wewnątrznaczyniowych takich, jak rozszerzanie, czy stentowanie

tętnicy. Dlatego włączenie symwastatyny do standardowej terapii stwarza

szansę na poprawę wyników odległych u chorych z przewlekłym niedokrwieniem

kończyn dolnych.

Zdolność do hamowania procesu hiperplazji śródbłonka naczyniowego

przez symwastatynę może stać się wskazaniem do jej podania chorym

przewlekle hemodializowanym z powodu schyłkowej niewydolności nerek.

Niezwykle ważnym problemem u tych pacjentów jest utrzymanie stałego

dostępu naczyniowego do dializ. Przetoki tętniczo-żylne zapewniają taki

dostęp, ale nie znano do tej pory skutecznego sposobu ochrony przed

hiperplazją śródbłonka naczyniowego, która stanowi niezwykle ważną przyczynę

odległego powikłania, jakim jest zakrzepica przetoki tętniczo-żylnej.

Być może, iż profilaktyczne zastosowanie symwastatyny u tych chorych,

zapobiegłoby hiperplazji śródbłonka w miejscu zespolenia tętniczo-żylnego

i uchroniło pacjenta przed groźnymi dla życia konsekwencjami nagłego braku

dostępu naczyniowego do hemodializ.

Początkowo, właściwości statyn zdecydowały o ich szerokim zastosowaniu

w kardiologii. Kolejne badania doświadczalne i kliniczne doprowadziły

do rozszerzenia wskazań do stosowania statyn w innych jednostkach

chorobowych i innych specjalnościach, np. w neurologii. Z przedstawionego

materiału wynika także, iż statynę powinno stosować się rutynowo u każdego

chorego z objawami przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Aktualnie

prowadzone badania wskażą zapewne nowe, nieznane jeszcze możliwości

tej grupy leków i spowodują dalsze ich rozpowszechnienie.

62 63

21. Donnelly R., Yeung J.M.C.: Management of intermittent claudication: the

importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002,

23: 100-107.

22. Dormandy J.A. (red.): Second European Consensus Document on

Chronic Critical Leg Ischemia. Circulation (suppl.), Nov., 1991.

23. Falk E., Shah P.K., Fuster V.: Coronary plaque disruption. Circulation

1995, 92: 657-671.

24. George S.J., Zaltsman A.B., Newby A.C.: Surgical preparative injury and

neointima formation increase MMP-9 expression and MMP-2 activation

in human saphenous vein. Cardiovasc Res 1997, 33: 447-459.

25. Gey D.C., Lesho E.P., Manngold J.: Management of peripheral arterial

disease. Am Fam Physician 2004, 69: 525-532.

26. Glagov S., Weisenberg E., Zarins C.K., Stankunavicius R., Kolettis G.J.:

Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries.

N Engl J Med 1987, 316: 1371-1375.

27. Hagenaars T., Gussenhoven E.J., van Sambeek M.R.H.M., Jukema

J.W., Kranendonk S.E., Bom N.: Effect of simvastatin on restenosis

after percutaneous transluminal angioplasty of femoropopliteal arterial

obstruction. Am J Cardiol 2000, 86: 774-776.

28. Hallett jr. J.W.: Trends in revascularization of the lower extremity. Mayo

Clin Proc 1986, 61: 369-377.

29. Harley S.L., Sturge J., Powell J.T.: Regulation by fibrinogen and its products

of intercellular adhesion molecule-1 expression in human saphenous

vein endothelial cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000, 20: 652-658.

30. Harrison E.M., Holdsworth R.J.: How many claudicants should be

prescribed statins? Eur J Vasc Endovasc Surg 2003, 25: 367-368.

31. Hiatt W.: Risk factor modification in intermittent claudication: effect on

life expectancy and walking capacity. Eur Heart J Suppl 2002, 4, suppl.

B, B50-B54.vv

32. Hiatt W.R.: Drug therapy: medical treatment of peripheral arterial disease

and claudication. N Engl J Med 2001, 344: 1608-1621.

33. Hiatt W.R.: Pharmacologic therapy for peripheral arterial disease and

claudication. J Vasc Surg 2002, 36: 1283-1291.

34. Isner J.M., Pieczek A., Schainfeld R., Blair R., Haley L., Asahara T.,

Rosenfield K., Razvi S., Walsh K., Symes J.F.: Clinical evidence of

angiogenesis after arterial gene transfer of phVEGF165 in patient with

ischemic limb. Lancet 1996, 348: 370-374.

10. Carman T.L., Fernandez jr. B.B.: A primary care approach to the

patient with claudication. Am Fam Physician 2000, 61: 1027-

1032.

11. Chester A.H., Morrison K.J., Yacoub M.H.: Expression of vascular

adhesion molecules in saphenous vein coronary bypass grafts. Ann

Thorac Surg 1998, 65: 1685-1689.

12. Christenson J.T.: Pre-operative lipid control with simvastatin

reduces the risk for graft failure already 1 year after myocardial

revascularization. Cardiovasc Surg 2001, 9: 33-43.

13. Corpataux J.M., Naik J., Porter K.E., London N.J.M.: A comparison

of six statins on the development of intimal hyperplasia in a human

vein culture model. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005, 29: 177-181.

14. Corti R., Fayad Z.A., Fuster V., Worthley S.G., Helft G., Chesebro

J., Mercuri M., Badimon J.J.: Effects of lipid-lowering by simvastatin

on human atherosclerotic lesions: a longitudinal study by high-

-resolution, noninvasive magnetic resonance imaging. Circulation

2001, 104: 249-252.

15. Corti R., Fuster V., Fayad Z., Worthley S.G., Helft G., Smith D.,

Weinberger J., Wentzel J., Mizsei G., Mercuri M., Badimon J.J.: Lipid

lowering by simvastatin induces regression of human atherosclerotic

lesions: two years' follow-up by high-resolution noninvasive

magnetic resonance imaging. Circulation 2002, 106: 2884-2887.

16. Criqui M.H.: Systemic atherosclerosis risk and the mandate for intervention

in atherosclerotic peripheral arterial disease. Am J Cardiol

2001, 88 (suppl.): 43J-47J.

17. Crisby M., Nordin-Fredriksson G., Shah P.K.: Pravastatin treatment

increases collagen content and decreases lipid content, inflamation,

metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques: implications

for plaque stabilization. Circulation 2001, 103: 926-933.

18. Darling R.C., Brewster D.C., Hallett jr. J.W., Darling III R.C.: Aorto-

-iliac reconstruction. Surg Clin North Am 1979, 59: 565-583.

19. Davidson M.H., Jacobson T.A.: How statins work: the development

of cardiovascular disease and its treatment with 3-hydroxy-

-3methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Cardiology

Clinical Updates, Medscape, 2001, strona internetowa: http://www.

geocities.com./Heartland/Ridge/4839/statins.html.

20. Davignon J.: The cardioprotective effects of statins. Curr Atheroscler

Rep 2004, 6: 27-35.

64 65

symptoms in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Am J

Cardiol 1998, 81: 333-335.

48. Pedersen T.R., Wilhelmsen L., Faergeman O., Strandberg T.E., Thorgeirsson

G., Troedsson L., Kristianson J., Berg K., Cook T.J., Haghfelt

T., Kjekshus J., Miettinen T., Olsson A.G., Pyörälä K., Wedel H.:

Follow-up study of patients randomized in the Scandinavian Simvastatin

Survival Study (4S) of cholesterol lowering. Am J Cardiol 2000,

86: 257-262.

49. Porter K.E., Loftus I.M., Peterson M., Bell P.R.F., London N.J.M.,

Thompson M.M.: Marimastat inhibits neointimal thickening in a model

of human vein graft stenosis. Br J Surg 1998, 85: 1373-1377.

50. Porter K.E., Naik J., Turner N.A., Dickinson T., Thompson M.M.,

London N.J.M.: Simvastatin inhibits human saphenous vein neointima

formation via inhibition of smooth muscle cell proliferation and

migration. J Vasc Surg 2002, 36: 150-157.

51. Porter K.E., Turner N.A.: Statins for the prevention of vein graft

stenosis: a role for inhibition of matrix metalloproteinase-9. Biochem

Soc Trans 2002, 30: 120-126.

52. Rosenson R.S., Tangney C.C., Casey L.C.: Inhibition of proinflammatory

cytokine production by pravastatin. Lancet 1999, 353: 983-984.

53. Rutheford R.B.: The prevention and management of graft thrombosis.

w: The ischemic leg, Kempczinski R.F. (red.), Yearbook Medical

Publishers, Chicago, 1985, 287-294.

54. de Sauvage Nolting P.R.W., de Groot E., Zwinderman A.H., Buirma

R.J.A., Trip M.D., Kastelein J.J.P.: Regression of carotid and femoral

artery intima-media thickness in familial hypercholesterolemia: treatment

with simvastatin. Arch Intern Med 2003, 163: 1837-1841.

55. Strandness jr. D.E., Eidt J.F.: Peripheral vascular disease. Circulation

2000, 102: 46-51.

56. Thompson R.W.: Basic science of abdominal aortic aneurysms:

emerging therapeutic strategies for an unsolved clinical problem. Curr

Opin Cardiol 1996, 11: 504-518.

57. Tierney S., Fenessy F., Hayes D.B.: Secondary prevention of peripheral

vascular disease. Br Med J 2000, 320: 1262-1265.

58. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC): Management of peripheral

arterial disease (PAD). Section B: intermittent claudication. Eur

J Vasc Endovasc Surg 2000, 19: S66-S114.

35. Katznelson S.: The effect of HMG-CoA reductase inhibitors on chronic

allograft rejection. Contrib Nephrol 1997, 120: 97-104.

36. Kwak B., Mulhaupt F., Myit S., Mach F.: Statins as a newly recognized

type of immunomodulator. Nat Med 2000, 6: 1399-1402.

37. Laufs U., La Fata V., Plutzky J., Liao J.K.: Upregulation of endothelial

nitric oxide synthase by HMG CoA reductase inhibitors. Circulation 1998,

97: 1129-1135.

38. Laws P.E., Spark J.I., Cowled P.A., Fitridge R.A.: The role of statins in

vascular disease. Eur J Endovasc Surg 2004, 27: 6-16.

39. Mohler III E.R.: Peripheral arterial disease: identification and implications.

Arch Internal Med 2003, 163: 2306-2314.

40. Mohler III E.R., Hiatt W.R., Creager M.A.: Cholesterol reduction with

atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial

disease. Circulation 2003, 108: 1481-1486.

41. Mondillo S., Ballo P., Barbati R., Guerrini F., Ammaturo T., Agricola E.,

Pastore M., Borrello F., Belcastro M., Picchi A., Nami R.: Effects of simvastatin

on walking performance and symptoms of intermittent claudication

in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease. Am J

Med 2003, 114: 359-364.

42. Nagashima H., Aoka Y., Sakomura Y., Sakuta A., Aomi S., Ishizuka N.,

Hagiwara N., Kawana M., Kasanuki H.: A 3-hydroxy-3-methylglutaryl

coenzyme A reductase inhibitor, cerivastatin, suppresses production of

matrix metalloproteinase-9 in human abdominal aortic aneurysm wall. J

Vasc Surg 2002, 36: 158-163.

43. Nazarewski S.: Wyniki chirurgicznego leczenia miażdżycy tętnic kończyn

dolnych u chorych z cukrzycą. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna

w Warszawie, 1990.

44. Ouriel K.: Peripheral arterial disease. Lancet 2001, 358: 1257-1264.

45. Parker R.A., Huang Q., Tesfamariam B.: Influence of 3-hydroxy-3-

-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reductase inhibitors on endothelial

nitric oxide synthase and the formation of oxidants in the vasculature.

Atherosclerosis 2003, 169: 19-29.

46. Pasierski T., Gaciong Z.: Rozwój i regresja miażdżycy. w: Angiologia, red.

Pasierski T., Gaciong Z., Torbicki A., Szmidt J., Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa, 2004, 50-58.

47. Pedersen T.R., Kjekshus J., Pyörälä K., Olsson A.G., Cook T.J., Musliner

T.A., Tobert J.A., Haghfelt T.: Effect of simvastatin on ischemic signs and

66

59. Walter D.H., Rittig K., Bahlmann F.H., Kirchmair R., Silver M., Murayama

T., Nishimura H., Losordo D.W., Asahara T., Isner J.M.: Statin therapy

accelerates reendothelialization: a novel effect involving mobilization

and incorporation of bone marrow-derived endothelial progenitor cells.

Circulation 2002, 105: 3017-3024.

60. Wojtowicz-Praga S.M., Dickson R.B., Hawkins M.J.: Matrix metalloproteinase

inhibitors. Invest New Drugs 1997, 15: 61-75.

---