larsen0101

5. Opioidy 101

Tabela 5.2 Parametry fizykochemiczne i farmakokinetyczne opioidów do celów znieczulenia

Parametr	Morfina	Fentanyl	Sufentanyl	Alfentanyl	Remifentanyl
pKa	7,9	8,4	8		7,1
Frakcja zjonizowana przy	76	91	80	11	33
pH 7,4 (%)
Wiązanie z białkami osocza (%)	35	84	93	92	70
Vdss (1)	224	335	123	27	30
Klirens (ml/min)	1050	1530	900	238	4000
Frakcja ekstrahowana przez wątrobę		0,8-1	0,7-0,9	0,3-0,5	-
Szybki pótokres dystrybucji (min)		1,2-1,9	1,4	1,0-3,5	0,4-0,5
Wolny pótokres dystrybucji (min)	1,5-4,4	9,2-19	17,7	9,5-17	2-3,7
Końcowy pótokres eliminacji t1/2p	1,7-3,3	3,1-6,6	2,2-4,6	1,4-1,5	0,17-0,33
(godz.)
Vdss - objętość dystrybucji w stanie równowagi

Metabolizm i wydalanie. Fentanyl podlega w wątrobie w ponad 90% przemianie do nieczynnych metabolitów, przede wszystkim do norfentanylu i do różnych produktów hydroksylacji. Tylko 6-8% pojawia się w stanie niezmienionym w moczu. Klirens wątrobowy jest wysoki; 60% fentanylu jest inakty-wowane od razu przy pierwszym przejściu, z tego powodu związek jest pozbawiony działania przy podaniu doustnym. Duża ekstrakcja wątrobowa powoduje, że klirens fentanylu zależy od ukrwienia wątroby. Czynniki zmniejszające ukrwienie wątroby mogą więc przedłużyć działanie fentanylu.

Czas działania. Po wstrzyknięciu jednorazowej dawki w bolusie (l-3 pg/kg) czas działania fentanylu zależy od okresu połowicznej dystrybucji i środek działa krótko (tab. 5.3), tzn. działanie dawki 0,1-0,2 mg utrzymuje się zwykle przez czas krótszy niż 1 godz. Przy dużej dawce podanej w bolusie (> 20 pg/kg) stężenie w osoczu nie opada w fazie dystrybucji poniżej terapeutycznego, a zakończenie działania zależy przede wszystkim od powolnych procesów eliminacji: fentanyl staje się środkiem długo działającym. Ponawianie wstrzyknięć w bolusie z powodu długiego końcowego okresu półtrwania również prowadzi do kumulacji i przedłużonego działania.

5.1.2 Farmakodynamika

Farmakodynamika fentanylu jest w dużym stopniu podobna do innych agonistów receptora p. Między działaniem fentanylu a stężeniami w osoczu istnieje, z grubsza biorąc, następująca zależność:

-    lekka analgezja: 0,6-1 ng/ml,

-    od umiarkowanej do silnej analgezji: 1,5-5 ng/ml,

-    zmniejszenie MAC o 50%: 0,5-2 ng/ml,

-    analgezja chirurgiczna z 70% podtlenku azotu: 15-25 ng/ml,

-    utrata świadomości (efekt ten nie jest niezawodny): 15-20 ng/ml,

-    próg dla depresji oddychania: 1 ng/ml,

-    zmniejszenie oddychania o 50%: 1,5-3 ng/ml.

-    bezdech: 7-22 ng/ml.

Duże dawki fentanylu powodują często przy wprowadzaniu do znieczulenia znaczną sztywność mię-

Tabela 5.3 Siła działania przeciwbólowego i czas działania opioidów po dożylnym podaniu w bolusie
	Siła działania przeciwbólowego	Czas wystąpienia maksymalnego działania (min)	Minimalny czas działania (min)	Względny czas działania (min)
Morfina	1	30	90	200-250
Alfentanyl	30-40	1	11	30-60
Remifentanyl	125	1,5-2	10	20
Fentanyl	125	5-8	20-30	60-120
Sufentanyl	1000	2-4	30	100-150