larsen0107

5. Opioidy 107

Niewydolność wątroby i nerek

Nawet ciężkie zaburzenia czynności wątroby nie przedłużają czasu działania remifentanylu, ponieważ inaktywacja, niezależnie od funkcji wątroby, odbywa się pod wpływem nieswoistych esteraz. Także niewydolność nerek nie wywiera wpływu na farmakokinetykę (klirens i objętość dystrybucji) remifen-tanylu; kumuluje się co prawda wydalany przez nerki główny metabolit GI90921, to znaczy jego wydalanie ulega znacznemu zwolnieniu (przedłużenie okresu półtrwania z normalnego 1,5 godz. do ponad 26 godz.). Przy znieczuleniu efekt ten nie odgrywa roli; jednakże nie wiadomo, jak dotąd, czy przy długotrwałym uspokajaniu pacjentów z niewydolnością nerek kumulacja metabolitu nie prowadzi do klinicznie istotnego działania opioidowego.

5.4.3 Farmakodynamika

Wobec tego, że remifantanyl jest wybiórczym ago-nistą receptorów p, jego podstawowe działania farmakologiczne odpowiadają działaniom fentanylu, alfentanylu i sufentanyłu:

-    działanie przeciwbólowe i uspokajające,

-    depresja oddychania,

-    bradykardia,

-    spadek ciśnienia tętniczego,

-    sztywność mięśni szkieletowych,

-    nudności i wymioty.

Siła działania przeciwbólowego

W doświadczeniach na zwierzętach remifentanyl wykazał działanie przeciwbólowe 16- do 30-krot-nie silniejsze niż alfentanyl. Siła działania przeciwbólowego remifentanylu odpowiada w przybliżeniu sile fentanylu, sufentanyl natomiast jest 6- do 10-krotnie silniejszy. Aby zahamować wegetatywne i somatyczne reakcje na nacięcie skóry, konieczna jest średnio dawka 0,5 pg/kg/min. Silniejsze bodźce chirurgiczne wymagają większych dawek. Po odstawieniu wlewu remifentanylu działanie analgetyczne bardzo szybko ustępuje, tak że przy licznych zabiegach mogą wcześnie występować bółe pooperacyjne.

Zmniejszenie wartości MAC anestetyków wziewnych

Jak wszyscy agoniści receptorów p, także remifentanyl zmniejsza wartość MAC stosowanych ogólnie anestetyków wziewnych. Na przykład, przy stężeniu remifentanylu w osoczu 1,2 ng/ml wartość MAC izofluranu zmniejsza się o 50%.

Sedacja, działanie nasenne

Remifentanyl powoduje zależną od dawki sedację, nie wyłącza jednak świadomości w sposób niezawodny, nawet pod wpływem dużych dawek. W jednych doświadczeniach z użyciem ogromnych dawek 9 pg/kg tylko u połowy pacjentów uzyskano wyłączenie świadomości. Aby uniknąć przebudzenia w czasie zabiegu, trzeba zatem zazwyczaj remifentanyl kojarzyć z anestetykiem dożylnym lub wziewnym.

EEG, potencjały wywołane

Częstotliwość w EEG. Remifentanyl powoduje zależne od dawki hamowanie częstotliwości w EEG aż do trwałej aktywności 8 po dużych dawkach. Maksymalnego hamowania korowego albo burst suppression nie udaje się jednak spowodować nawet największymi dawkami, podobnie jak w przypadku innych opioidów.

Częstotliwość spektralna kątowa. Spektralna częstotliwość kątowa jest również hamowana przez remifentanyl w stopniu zależnym od dawki. Przy stężeniu w osoczu wynoszącym 14,7 ng/ml spektralna częstotliwość kątowa spada z 25 Hz do 5 Hz.

Potencjały wywołane. W znieczuleniu izoflurano-wym ze stymulacją chirurgiczną lub bez niej remifentanyl zmniejsza w zależności od dawki, przy potencjałach wywołanych akustycznie, odpowiedź audytoryjną o średniej latencji (MLAEP). Tak samo maleje przy potencjałach wywołanych somato-sensorycznie amplituda komponentu P15-N20, natomiast amplituda P25-N35 i N35-P45 wzrasta.

Oceniany według zmian w EEG remifentanyl jest 19-krotnie silniejszy niż alfentanyl: EC₅₀ wynosi 20 ng/ml remifentanylu, ale 376 ng/ml alfentanylu.

Depresja oddychania

Remifentanyl, jak wszyscy agoniści receptorów p, wywołuje proporcjonalną do dawki depresję oddychania aż do bezdechu. Efekt ten jest najsilniejszy po 5 min i utrzymuje się około 10 min od wstrzyknięcia w bolusie dawki 1,5 pg/kg, a 20 min po dawce 2 pg/kg, to znaczy po tym czasie osiągane są znowu wyjściowe wartości (± 10%) gazów we